Cistitis de repeticion (AMF 2009) A proposito de un caso - amf

A propósito de un caso
Cistitis de repetición
María Campos López-Carrión
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Mar Báltico. Madrid.
Mujer de 23 años, que acude a nuestra consulta diciendo que tiene «cistitis» y pidiendo un
antibiótico. Refiere que ha tenido tres episodios
similares en los últimos 6 meses, y otros con
anterioridad, que se han resuelto con dicho antibiótico. Está preocupada pensando que puede
padecer algún trastorno de base que favorezca la
repetición de las cistitis, y que éstas puedan desencadenar una enfermedad renal. Quiere saber
qué hacer para no tener nuevos episodios.
Presenta disuria y polaquiuria, sin fiebre, dolor
lumbar ni exudado vaginal. Se le hace una prueba colorimétrica rápida, con el resultado de nitritos + y leucocituria 3+, indicios de hematuria.
PUNTOS CLAVE
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Un 5% de las mujeres tiene infecciones del tracto urinario
recurrentes (ITUR), es decir, tres o más ITU sintomáticas en
el último año o bien dos o más en los últimos 6 meses.
Las relaciones sexuales son el factor de riesgo más fuertemente asociado a las ITUR en pacientes jóvenes, y los
antecedentes de ITU y los trastornos urológicos en pacientes posmenopáusicas.
La mayoría de las ITUR en las mujeres son reinfecciones,
nuevas infecciones al menos 2 semanas después de la ITU
inicial.
En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen desórdenes anatómicos, la evaluación urológica tiene una
rentabilidad muy baja y no está indicada.
Los tratamientos de 3 días tienen la misma eficacia que
los de 5-10 días para alcanzar una curación sintomática,
pero el tratamiento de 5 días aumenta la erradicación de
la bacteriuria.
La antibioterapia profiláctica continua o poscoital es la
base del tratamiento de las reinfecciones.
El jugo de arándano para la prevención de las ITUR está
avalado por un grado de recomendación A.
En las recidivas se encuentran alteraciones estructurales o
funcionales en el sistema urinario. Pueden deberse a prostatitis crónica o litiasis renoureteral. Requieren estudio
urológico.
ITU complicadas son las que ocurren con anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario o sobre sujetos
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cuyos mecanismos defensivos no están intactos, requieren
tratamiento durante 7-10 días y a menudo evaluación
urológica.
Más de dos episodios de pielonefritis en mujeres (uno en
varones), ITU con forma de presentación atípica o hematuria en mayores de 50 años constituyen indicación de
cistoscopia.
En varones, todas las ITU se consideran complicadas. Las
ITUR son a menudo consecuencia de una prostatitis crónica. Por lo general requieren evaluación urológica.
¿SON REALMENTE «CISTITIS»
LO QUE TIENE NUESTRA PACIENTE?
La mayoría de los pacientes que presentan disuria de forma
aguda tienen una ITU: como síntoma aislado supone un 25% de
probabilidades de formar parte de esta entidad, un 50% si se
añade polaquiuria o urgencia y un 80% en ausencia de síntomas
de vaginitis.
La prueba de la leucocitoesterasa es muy sensible (sensibilidad
[S]: 94%) y poco específica (especificidad [E]: 78%), con un valor
predictivo positivo (VPP) del 50% y negativo (VPN) del 94%. Sin
embargo, la determinación de nitritos con tiras reactivas tiene un
VPP y E altos (96 y 94%, respectivamente), con una baja S y VPN
(44 y 30%, respectivamente)1. La positividad de esta prueba se traduce en una probabilidad de ITU elevada que justifica el trata-
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miento antibiótico empírico. Si ambos resultados son negativos, la
probabilidad de que se trate de una ITU es del 25%.
En una paciente joven, la anamnesis resulta fundamental para
establecer el diagnóstico diferencial con la vaginitis o la uretritis.
En los casos dudosos debe hacerse una exploración pélvica, y
hasta en un 30% de las pacientes el diagnóstico de certeza no
puede establecerse aun con la ayuda del laboratorio, debiendo
pautarse un tratamiento doble.
¿TIENE NUESTRA PACIENTE INFECCIONES
DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES?
Se considera que una paciente presenta infecciones del tracto urinario recurrentes (ITUR) cuando tiene tres o más ITU sintomáticas en el último año o al menos dos en los últimos 6 meses.
Aproximadamente un 5% de las mujeres padece ITUR a lo
largo de su vida, con un pico de incidencia en mujeres jóvenes
sexualmente activas2.
Se calcula que entre el 50 y el 60% de las mujeres adultas tendrá al menos un episodio de ITU en su vida. Tras una primera ITU,
un 20% de las mujeres tiene un segundo episodio durante los
siguientes 6 meses (los episodios normalmente se presentan agrupados en clusters de 2 a 8 episodios y decrecen durante los inviernos) y un 30% durante los siguientes 12 meses3.
Se presenta un episodio de pielonefritis por cada 10 mujeres
con ITUR; el riesgo de padecer un segundo episodio en el año
siguiente es del 9% en mujeres, y del 5,7% en varones.
¿SE TRATA DE UNA REINFECCIÓN
O DE UNA RECIDIVA?
La mayoría de las ITUR en las mujeres son, en realidad, reinfecciones (80% de los casos y 90% en mujeres jóvenes), es
decir, una nueva infección que se produce en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales en el sistema urinario,
después de las primeras 2 semanas de la ITU inicial4. Se producen, como todas las ITU, por la inoculación en la vejiga de los
uropatógenos procedentes del reservorio perirrectal, que colonizan el introito vaginal y el meato uretral y producen, al
ascender por la corta uretra de las mujeres (3-4 cm), más cercana al recto que en los varones, infecciones que pueden afectar desde la uretra hasta el riñón (pielonefritis).
Aproximadamente la mitad de las cepas productoras de
ITUR son indistinguibles de las cepas de la primera ITU, incluso aunque la reinfección tenga lugar meses después, bien por
persistencia del foco rectal, bien porque sólo determinadas
cepas de E. coli están especialmente adaptadas para colonizar
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primero y producir una ITU después1,2. Por el contrario, en las
recidivas se encuentran con frecuencia alteraciones estructurales o funcionales en el sistema urinario que dificultan la
erradicación del microorganismo de la vejiga, por lo que en el
urocultivo sigue apareciendo la misma cepa del microorganismo causal después de finalizado el tratamiento de la infección inicial.
Se producen, bien por la persistencia de un foco de infección en un lugar inaccesible al antibiótico (prostatitis crónica,
litiasis renoureteral en el 10-20% de los casos), bien tras el tratamiento con una pauta antibiótica inadecuada (microorganismo no sensible), excesivamente corta (el 30% de las mujeres
que presentan clínicamente un síndrome cistítico tiene una
pielonefritis subclínica para la que la pauta corta de antibioterapia puede resultar insuficiente), inadecuado cumplimiento
terapéutico o insuficiencia renal (algunos antibióticos no
resultan eficaces)4.
Para diferenciar entre ambos tipos de ITUR (tabla 1), es
imperativo solicitar un urocultivo si reaparecen tempranamente los síntomas, y otro al final del tratamiento para comprobar
si se trata de la misma o distinta cepa que la ITU inicial, aunque, como hemos visto, la reaparición repetida de una bacteriuria por E. coli no permite en muchas ocasiones diferenciar la
recidiva de la reinfección. A veces, una sensibilidad antibiótica
diferente puede hacernos sospechar que se trata de serotipo de
E. coli distinto.
La valoración del urocultivo es diferente en mujeres sintomáticas, donde un recuento igual o superior a 10*2 UFC/ml de
una especie uropatógena se considera diagnóstica de infección
(S: 95%; E: 85%), o asintomáticas (se requieren para el diagnóstico de bacteriuria asintomática 10*5 UFC/ml; S: 50%: E,
95%). Un tercio de mujeres sintomáticas, sobre todo en las eta-
Tabla 1
Diferencias entre recaída y reinfección
Recaída o recidiva
20%
Reinfección exógena
80%
Mismo microorganismo
Diferente microorganismo o cepa
Precoz, en las 2 semanas
tras tratamiento
Tardía, más de 2 semanas
después del tratamiento
Alteraciones estructurales del
Alteraciones estructurales del
riñón y vías urinarias frecuentes
riñón y vías urinarias en menos
Litiasis 10-20%. Prostatitis crónica del 5%
Fallo del tratamiento
Actividad sexual
y otros factores de riesgo
Tratamiento 2-6 semanas
Pautas cortas
Mujeres jóvenes
Mujeres de cualquier edad
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pas iniciales de la ITU, tienen menos de 10*5 UFC/ml. En varones, establecen el diagnóstico recuentos de 10*3 UFC/ml (S:
80%, E: 90%).
¿TIENE NUESTRA PACIENTE ALGÚN
FACTOR DE RIESGO PARA TENER ITUR?
En mujeres jóvenes, los factores de riesgo de las ITUR son los
mismos que predisponen a la ITU esporádica. A este respecto,
es imprescindible diferenciar entre mujeres premenopáusicas y
posmenopáusicas (tablas 2 y 3), institucionalizadas o no5.
El 75-90% de las ITU en mujeres jóvenes son atribuibles a
las relaciones sexuales2, que actúan introduciendo uropatóge-
Tabla 2
Factores de riesgo de recurrencias de ITU
en mujeres premenopáusicas6
• Frecuencia de la actividad sexual durante el último año y sobre
todo durante el último mes
— OR: 5,8
para 4-8 coitos/mes
— OR: 10,3
para más de 9 coitos/mes
• Uso de antibióticos en el mes previo (OR: 2)
• Nueva pareja sexual en el último año (OR: 1,9)
• Uso de espermicida en el último año (OR: 1,8)
• Uso de diafragma vaginal
• Historia personal de ITU previas
• Primer episodio de ITU antes de los 15 años (OR: 3,9).
• Historia de ITU en la madre (OR: 2,3).
ITU, infección del tracto urinario. OR: odds ratio.
Tabla 3
Factores asociados a ITUR posmenopáusicas8
• ITU en el año previo (OR: 7 para ITU única; OR: 18,5 para ITUR)
• Diabetes dependiente de insulina (OR: 1,81) o antidiabéticos orales
(OR: 1,44)
• Prurito o sequedad vaginal (OR: 1,63-1,30)
• Paridad (OR: 1,38)
• Mala salud, enfermedades de base (OR: 1,34)
• Incontinencia urinaria de cualquier tipo (OR: 1,51 para IUU)
• Cambios anatómicos (cistocele)
• Vaciamiento vesical incompleto
• Historia de ITU antes de la menopausia
• Cirugía uroginecológica previa (en el 25% de los casos)
• Factores genéticos asociados a la expresión de grupo sanguíneo no
secretor
ITU, infección del tracto urinario; ITUR, infección del tracto urinario recurrente;
IUU, incontinencia urinaria de urgencia; OR: odds ratio.
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nos en la vejiga a través de la penetración; en estas edades, las
prácticas sexuales están fuertemente asociadas con el riesgo de
recurrencia, como lo están en la ITU esporádica. En las mujeres
con ITUR, la bacteriuria transitoria del período poscoital precoz
conduce a colonizaciones más prolongadas y frecuentes, incluso en los intervalos libres de síntomas1,5.
El espermicida con 9-nonoxinol (potente antibacteriano y
antiviral) y los antibióticos, sobre todo betalactámicos, eliminan los lactobacilos vaginales. Normalmente éstos reducen la
colonización por E. coli gracias a la producción de ácido láctico que mantiene el pH ácido, a la formación de tensioactivo
que interfiere con la adherencia de E. coli, a la producción de
agua oxigenada (a través de la hidrógeno peroxidasa) y a la
estimulación de macrófagos, leucocitos, citocinas y otras
defensas del huésped.
La supresión estrogénica tras la menopausia (tabla 3)
supone la desaparición de los lactobacilos y la colonización
vaginal por enterobacterias, especialmente E. coli; a diferencia
de lo que ocurre en premenopáusicas, las relaciones sexuales y
los métodos anticonceptivos no se asocian a mayor riesgo en
posmenopáusicas, pero sí los trastornos urológicos7.
El estado no secretor para el grupo sanguíneo ABO, presente en niñas y mujeres con ITUR, condiciona la presencia en las
células uroepiteliales y vaginales de glucoesfingolípidos específicos para la fijación de E. coli, cuya expresión puede variar
con la edad y el estado hormonal, y muestra una asociación
más potente con las ITU en mayores de 35 años7,8,11.
En mujeres ancianas institucionalizadas existen otros factores asociados a ITUR (tabla 4).
La longitud de la uretra y determinados hábitos, como retrasar la micción, rutinas de higiene corporal (limpieza perineal,
baño en lugar de ducha), uso de determinadas prendas, de anticonceptivos orales o condones, e índice de masa corporal no mostraron asociación significativa con las ITU2,4. Se ha sugerido, en un
estudio de caso y control, la posible acción protectora de la micción poco después del coito, pero esto no se ha confirmado en un
estudio prospectivo posterior y mayor4. Algunos autores han
encontrado una asociación entre ITUR y un episodio previo de
enfriamiento9 o una ingesta inadecuada de líquidos.
Tabla 4
Factores asociados a ITUR en ancianas institucionalizadas
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Sonda urinaria permanente
Incontinencia urinaria
Tratamiento con antibióticos
Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria
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Por último, hay una serie de factores ligados a los uropatógenos que favorecen las recurrencias. Si la primera infección está
causada por E. coli, hay una mayor probabilidad de recurrencia
que si ha sido producida por otro germen10. El factor de virulencia más importante es la fimbriae tipo P de algunas E. coli1,2,4,
que aumenta la capacidad de adhesión y penetración en el epitelio vesical, en el cual pueden reproducirse. Hay autores que
atribuyen la capacidad para producir ITUR a un número pequeño de serogrupos de E. coli con ciertos factores de virulencia2,11.
La intensidad de la respuesta inflamatoria por parte del huésped
también determina la gravedad de la infección1,2.
¿CÓMO SABEMOS SI LA PACIENTE
TIENE UNA ITU COMPLICADA?
Se consideran ITU no complicadas, las cistitis y pielonefritis
que afectan a individuos sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario y cuyos mecanismos de defensa
para la infección y de respuesta a los antimicrobianos se
encuentran intactos12. Son muy frecuentes en atención primaria (más de la mitad de las ITU) y es importante su reconocimiento para su adecuado manejo (tabla 5).
¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS PAUTAR?
¿QUÉ DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA
ES LA MÁS ADECUADA?
En la elección de antibióticos de primera línea debe considerarse, en primer lugar, el espectro de los agentes etiológicos,
que es el mismo en las reinfecciones que en las ITU esporádicas, y no difiere en las cistitis de las pielonefritis. En España, en
el medio extrahospitalario, E. coli y Proteus constituyen el 7580% (66-80% E. coli; 5,5-13% Proteus mirabilis; 0-3%
Staphylococcus saprophyticus; 0,7-2,7% Streptococcus aga-
Tabla 5
lactiae), y ocasionalmente otras enterobacterias como Klebsiella o Enterococcus13. En un 10-15% de los pacientes no se
puede detectar bacteriuria por los métodos rutinarios2. La
única característica predictiva de aislar un germen distinto de
E. coli es la edad superior a 65 años1.
S. saprophyticus es el segundo agente etiológico de ITU
adquirida en la comunidad; debe sospecharse ante una ITU no
complicada en una mujer joven con actividad sexual, sobre
todo en las que practican natación y usan espermicidas, durante el verano. Es raro en varones, aunque un 5% de varones y
mujeres sanos tiene un bajo recuento periuretral de colonias de
S. saprophyticus.
Por otro lado, el espectro de gérmenes que causan ITU complicada es mucho más amplio que el de la ITU no complicada:
la instrumentalización en estos pacientes predispone a ITU por
bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o
Pseudomonas, lo mismo que en los pacientes diabéticos.
S. saprophyticus es excepcional (sugiere contaminación, pero
debe eliminarse si se va a efectuar cualquier manipulación). En
el medio hospitalario, E. coli también es el germen más frecuente, aunque sólo representa el 50% de las cepas aisladas.
En segundo lugar deben considerarse las tasas de resistencia
a antibióticos en el área geográfica e institución en la que se
trabaje, que han experimentado importantes variaciones en los
últimos años. Nunca deben utilizarse datos de otros países.
Concretamente, en Estados Unidos el espectro de agentes etiológicos es mucho más estrecho porque E. coli constituye el 8095% y S. saprophyticus el 5-15%; la resistencia de E. coli a
quinolonas es excepcional, y a cotrimoxazol sólo recientemente ha alcanzado el 10-20%. En España13, el porcentaje de E. coli
sensible a fosfomicina es del 80%; a ampicilina, del 41%; a
amoxicilina-ácido clavulánico, del 91%; a cefuroxima, del
91%; a cefixima, del 96%; a cotrimoxazol, del 66%; a nitrofurantoína, del 94%; a ácido pipemídico, del 67%, y a ciprofloxacino del 77% (mayor en varones que en mujeres). La tasa de
resistencias a amoxicilina, ácido pipemídico y cotrimoxazol son
más elevadas que la media europea, y deben obviarse como
tratamiento empírico (se desaconseja el uso de un antibiótico
cuando la prevalencia de resistencia es superior al 20%).
Factores de riesgo de ITU complicada
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Anomalías del tracto urinario funcionales o anatómicas
Inmunosupresión
ITU en la infancia
Varones, sobre todo mayores de 50 años
Embarazo
Ancianidad
Diabetes mellitus
Instrumentación urinaria reciente
Sondaje vesical permanente
Infección nosocomial u hospitalización reciente
Tratamiento antibiótico reciente
Fiebre o dolor en fosa renal de más de 7 días de duración
La revisión de la Biblioteca Cochrane del año 2008 analizó
32 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban duración del tratamiento antibiótico en ITU no complicada14. Se
analizaron, entre otros resultados, el fracaso sintomático y
bacteriológico a corto plazo (persistencia o recurrencia de los
síntomas urinarios o de un urocultivo positivo hasta 2 semanas
después del comienzo del tratamiento) y a largo plazo (síntomas o urocultivo positivo hasta 8 semanas después del comienzo del tratamiento). Aunque los tratamientos de 3 días tienen
la misma eficacia que los de 5-10 días para alcanzar una curación sintomática, a pesar de la mayor tasa de efectos adversos,
debe considerarse, con un grado de recomendación A, el tra-
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tamiento de 5 días en las ITUR, porque aumenta de manera
significativa la tasa de erradicación de la bacteriuria (la bacteriuria asintomática se asocia a un mayor riesgo de ITU sintomática en mujeres jóvenes); esta diferencia fue más significativa durante el seguimiento a largo plazo y parece ser independiente del tipo de antibiótico elegido14.
En ITU complicadas deben considerarse antibióticos de
amplio espectro durante pautas de al menos 7-10 días, dependiendo del trastorno de base (excepto en ancianas, donde debe
seguirse la misma pauta que en mujeres más jóvenes15) y obtener un urocultivo posterior.
S. saprophyticus debe tratarse con cefalosporinas de primera generación, o quinolonas, pero siempre en pautas de 7 días.
Las pacientes con recidivas documentadas deben recibir tratamiento antibiótico durante un período de 2 a 6 semanas.
Otros factores a tener en cuenta son la concentración del
fármaco excretado en orina (las quinolonas alcanzan elevadas
concentraciones), efectos del fármaco sobre los reservorios
fecal y vaginal (las quinolonas esterilizan el primero sin alterar
el segundo, con lo que producen menos vaginitis candidiásicas
que la amoxicilina-ácido clavulánico o las cefalosporinas de primera generación, que esterilizan ambos), seguridad, coste, etc.
¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DEBEMOS SOLICITAR A NUESTRA PACIENTE
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?
¿CUÁNDO DERIVARLA?
En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen desórdenes anatómicos; la evaluación urológica tiene una rentabilidad muy baja y no está indicada. Incluso corrigiendo las anomalías aparecidas en el estudio, el beneficio para la paciente es
incierto16.
Las pruebas de imagen, radiografía de abdomen y ecografía
renal (para excluir la presencia de nefrolitiasis o uropatía obstructiva), no son invasivas, pero tienen un bajo VPP (26%) si se
compara con la cistoscopia (muchos hallazgos patológicos en las
pruebas de imagen no se confirman con la cistoscopia) y un alto
VPN (cuando la imagen es normal, rara vez hay hallazgos en la
cistoscopia16). La mayoría de los autores recomiendan hacerlas a
los pacientes de riesgo indicados en la tabla 6 y restringen las
indicaciones de la cistoscopia a mayores de 40 años con hematuria macroscópica, presentación atípica de la ITUR y pielonefritis recidivante17. La mayoría de los hallazgos diagnosticados con
la cistoscopia fueron estenosis o divertículos ureterales o uretrales, cistitis intersticial y cálculos (en conjunto, 8% en pacientes de
riesgo mayores de 50 años), todos ellos muy infrecuentes en
mujeres entre 20 y 40 años o sin ningún factor de riesgo16.
458
¿QUÉ MEDIDAS PROFILÁCTICAS
PODEMOS ADOPTAR?
La antibioterapia profiláctica es la base del tratamiento de las
reinfecciones. Reduce el número de recurrencias clínicas y
microbiológicas en comparación con placebo en mujeres pre
y posmenopáusicas con ITUR18. Puede hacerse de forma continua, con una dosis diaria administrada por la noche, durante 612 meses (la aparición de resistencias a los antibióticos usados
para la profilaxis es relativamente poco frecuente, incluso aunque se alargue hasta 5 años, en mujeres que continúan con
infecciones sintomáticas2,19). No obstante, no modifica el curso
natural de las ITUR y el 50% de las mujeres recaen en el curso de
los 3 meses siguientes a la finalización del tratamiento4,18.
Debido a que se han descrito abandonos hasta en el 20% de los
casos18 y a que el factor más importante asociado al éxito de la
profilaxis es el cumplimiento terapéutico, en las mujeres con
ITUR relacionadas con la actividad sexual, además de evitar el
uso de espermicida, se utiliza la profilaxis poscoital, mejor aceptada, con los mismos antibióticos que en la profilaxis continua
en el rango inferior de la dosificación. La elección del antibiótico debe hacerse en función de los gérmenes causantes de las
infecciones previas, la sensibilidad, la existencia de alergias y los
posibles efectos adversos. Antes del comienzo de un tratamiento preventivo, debe erradicarse la ITU previa y negativizarse el
urocultivo. Se ha demostrado la eficacia y buena tolerancia con
trimetoprima-sulfametoxazol 80/400-160/800 mg/día; nitrofurantoína, 50-100 mg/día; norfloxacino, 200 mg/día; ciprofloxacino, 250 mg/día; cefalexina, 125-250 mg/día; fosfomicina, 500
mg/día; fosfomicina-trometamol, 3 g/7-10 días2,4. La Biblioteca
Cochrane no identifica ECA que permitan determinar si algún
antibiótico es mejor que otro.
Tabla 6
Circunstancias ante las que debe realizarse
evaluación urológica en ITUR
• Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales
• Más de dos episodios de pielonefritis
• ITUR que no ceden con tratamientos antibióticos prolongados
(recidivas documentadas)
• ITUR que no ceden a pesar del tratamiento profiláctico
• Mujeres con deterioro de la función renal inexplicado
• Diabéticas con sospecha de trastorno urológico
• Ancianas
• Litiasis
• ITUR causadas por Proteus
• Enfermedad diverticular
• Hematuria persistente
• Proceso pélvico o abdominal maligno, radiación o cirugía previa
a este nivel
• Presentación atípica de ITU
• Síntomas obstructivos
ITU, infección del tracto urinario.
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Cistitis de repetición
Figura 1
Algoritmo de actuación ante la ITUR
Recaída
Reinfección
Corrección de la causa
> 3 ITU al año
Relación con el coito
< 3 ITU al año
Sin relación con el coito
Autotratamiento
Tratamiento prolongado
(2 a 6 semanas)
Cambio de anticonceptivo
Profilaxis poscoital
¿Posmenopáusica?
Estrógenos tópicos
Profilaxis diaria
o 3/sem 6-12 meses
Valorar
consulta telefónica
Arándanos
En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuación ante
la ITUR.
¿SE CONSIDERA MALA PRAXIS DARLE
A NUESTRA PACIENTE EL ANTIBIÓTICO PARA
QUE LO TOME CUANDO TENGA SÍNTOMAS?
Para las mujeres con ITUR no complicadas documentadas,
no muy frecuentes y con buena respuesta al tratamiento previo, sin riesgo de enfermedades de transmisión sexual, con
buen nivel cultural y aleccionadas previamente, los estudios
sobre autotratamiento han demostrado su seguridad y una
efectividad del 85% con el tratamiento2); además es barato y
disminuye el tiempo de duración de los síntomas y el absentismo laboral20. Otra opción válida es el tratamiento previa consulta telefónica con el médico2,19.
dios, dos en mujeres con ITU bajas recurrentes, uno en hombres
y mujeres de edad avanzada y otro en vejiga neurógena. Los
dos primeros son ECA con un número de pacientes distribuidos
aleatoriamente de 150; combinando los pacientes con productos de arándano y comparándolos con placebo/control, el riesgo relativo fue de 0,61. Puede recomendarse, por tanto, el jugo
de arándano para la prevención de las ITU sintomáticas en
mujeres, con un grado de recomendación A. La reducción de
las recurrencias es aproximadamente del 30%, frente al 9095% conseguida por los antimicrobianos2.
La revisión de la Biblioteca Cochrane de 200821, incluye diez
estudios, en general de calidad metodológica buena. Sólo pudo
realizarse el metaanálisis utilizando los datos de cuatro estu-
Por el contrario, hay una débil evidencia (no concluyente)
de que pueden disminuir la bacteriuria y la piuria (no las ITU
sintomáticas) en personas mayores (hombres y mujeres), y
sugieren que no son efectivos en vejiga neurógena. El gran
número de abandonos de algunos de los estudios indica que
posiblemente las tabletas o el jugo de arándano (zumo puro de
arándano, de sabor desagradable, que los pacientes tienden a
tomar diluido en forma de cóctel y edulcorado con fructosa,
que también tiene propiedades terapéuticas sobre las ITU) no
sean aceptables durante períodos prolongados. Además,
no existe evidencia de la cantidad y concentración ni tiempo
que se deben consumir. Algunos estudios sugieren que el efecto aparece a las 4-8 semanas de la ingesta de arándanos y continúa durante el mismo tiempo una vez suspendido21.
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LOS ARÁNDANOS, ¿SON REALMENTE ÚTILES?
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Cistitis de repetición
¿TIENE ALGUNA EVIDENCIA CIENTÍFICA
EL USO DE PRODUCTOS
QUE CONTIENEN LACTOBACILOS?
Aunque administrados vaginal u oralmente, los lactobacilos
han demostrado colonizar la vagina, un metaanálisis reciente22
muestra que de los cuatro ECA en los que se utilizan lactobacilos en el tratamiento de las ITU, sólo uno con una pequeña
población obtuvo una reducción en los episodios de ITUR respecto del año previo, por lo que hoy por hoy no hay suficiente
evidencia para la recomendación de su utilización. Futuros
ensayos deben además aportar información, hasta hoy insuficiente, sobre el tipo de cepas específicas, número de colonias por
dosis y forma de administración (supositorios vaginales, bebidas).
¿SON ÚTILES LOS ESTRÓGENOS
EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON ITUR?
La prevalencia de las ITU en mujeres aumenta con la edad.
Muestran bacteriuria el 5% de mujeres menores de 60 años, el
10-15% entre 65-70 años, el 15-20% en mayores de 80 años,
sobre todo si son dementes o con incontinencia urinaria.
Teniendo en cuenta la implicación del déficit estrogénico en la
patogenia, la Biblioteca Cochrane23 examina cuatro ECA en los se
comparan estrógenos orales con placebo, dos ECA pequeños que
comparan estrógenos vaginales con placebo y, por último, otros
dos ECA en los que se compara estrógenos orales con antibioterapia (esta última comparación obtuvo diferentes resultados). Se
concluye que en mujeres posmenopáusicas con ITUR asociada a
falta de estrógenos, con signos y síntomas de atrofia vaginal, los
estrógenos vaginales son una intervención válida para reducir
recurrencias incluso meses después de finalizado el tratamiento;
no está claro el tipo de estrógeno que debe utilizarse y en ningún caso son tan efectivos como la profilaxis antimicrobiana2.
¿SON ÚTILES LAS VACUNAS?
La administración oral, transdérmica o intravaginal de vacunas que emplean combinaciones de cepas uropatógenas, inactivadas mediante calor, tienen una eficacia transitoria (algunas
semanas) en la prevención de las ITUR, pero los estudios no
permiten extraer conclusiones de su eficacia a largo plazo. El
desarrollo de una vacuna basada en la utilización de proteínas
con capacidad adhesiva de las fimbrias tipo 1 (FimH) que reduce la colonización de la mucosa urinaria por uropatógenos ha
mostrado resultados prometedores en animales4.
porque el meato uretral se encuentra a considerable distancia
del ano, rodeado del epitelio seco del glande y la uretra es
mucho más larga (15-20 cm), lo que dificulta el ascenso de los
microorganismos25. Todas las ITU en varones se consideran
ITU complicadas porque la mayoría ocurren en el recién nacido, la infancia o la ancianidad, y están asociadas con anormalidades urológicas, obstrucción del tracto urinario o instrumentación urológica. Las ITU en varones sanos entre los 15 y
los 50 años son muy infrecuentes y casi siempre debidas a una
cateterización preoperatoria. Al margen de esta circunstancia,
deben considerarse ITU no complicadas (las cepas de E. coli
responsables de pielonefritis en mujeres jóvenes también pueden producir ITU no complicadas, generalmente cistitis, en
varones19) y no requieren evaluación urológica. Aunque la
urografía intravenosa y ecografía muestran hallazgos patológicos en la cuarta parte de los casos, la mayoría de las veces
éstas no alteran el enfoque terapéutico. Factores de riesgo son
la homosexualidad (exposición a E. coli a través del coito anal),
la falta de circuncisión (favorece la colonización de glande y
prepucio por E. coli) y tener una pareja sexual con uropatógenos vaginales.
El tratamiento con dosis única es inadecuado. Los regímenes
antibióticos deben tener un mínimo de 7 días2,10.
En niños, adolescentes, varones con pielonefritis o ITUR,
mala respuesta al tratamiento, aparición en el urocultivo de
un microorganismo poco frecuente, o ante cualquier factor
que represente un riesgo de complicación de la infección,
debe hacerse una evaluación urológica que incluya urografía
intravenosa, medición del volumen residual y, en mayores de
40 años, cistoscopia.
El síndrome más frecuente en varones es el de una prostatitis crónica (que se produce presumiblemente por migración
retrógrada de los gérmenes desde la vejiga hasta los conductos
prostáticos) que se traduce en ITUR; el foco es difícil de erradicar y requiere 6-12 semanas de tratamiento. Además, los
cálculos prostáticos son frecuentes en hombres mayores y contribuyen al desarrollo de la infección. Las ITU complicadas en
varones difieren de las de las mujeres en que un número significativo de éstas se asocia a invasión prostática.
La incidencia anual de ITU en los varones (3%) es muy inferior en todos los grupos de edad a la de las mujeres (12%)24
Dado el aumento de tamaño prostático, el volumen de
orina residual y la disminución con la edad de la capacidad
antibacteriana de las secreciones prostáticas, la incidencia de
ITU en varones experimenta un marcado ascenso a partir de
los 60 años, de forma que por encima de esta edad, y en individuos institucionalizados, la prevalencia es equivalente en
varones y mujeres. En estos pacientes, sólo una cuarta parte
de las ITU está producida por E. coli, y el resto por otros gramnegativos o grampositivos (enterococo, estafilococo coagulasa negativo), por lo que conviene contar con un urocultivo
pretratamiento.
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¿QUÉ OCURRE EN LOS VARONES?
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María Campos López-Carrión
Cistitis de repetición
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Las tres revisiones mencionadas a continuación constituyen un resumen
completo y actualizado sobre las infecciones urinarias en general, y sobre las
recurrencias de las mismas en particular.
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