Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en

EN PROFUNDIDAD: MUJER Y TABACO
Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer
S. Alonso Viteri
Servicio Neumología. Hospital La Princesa. Madrid
INTRODUCCIÓN
Desde la llegada del tabaco en el siglo XV a los países
occidentales, han existido opiniones contradictorias sobre
los efectos de su consumo. Sin embargo es, desde mediados del siglo pasado, a raíz de la publicación de artículos
científicos1, cuando la medicina se ha hecho eco de los deletéreos efectos del tabaquismo.
El consumo de labores de tabaco ha ido variando con
el tiempo. Inicialmente el consumo mayoritario era de tabaco mascado y de cigarros, y casi exclusivo del sexo masculino. Desde la aparición de la máquina de fabricar cigarrillos, el consumo de estos ha sido mayoritario, representando hoy más del 90%. Y es desde mediados del siglo XX,
coincidiendo con la incorporación al mundo laboral y con
la independencia económica, cuando el consumo entre las
mujeres va incrementándose de forma progresiva. Así en
España desde 1987 hasta 1997, el porcentaje de fumadoras
se ha incrementado en 4 puntos, situándose en el 27.2% de
la población femenina mayor de 16 años2; es este periodo
de tiempo el consumo entre los congéneres varones se ha
reducido en más de 12 puntos.
Nos encontramos actualmente en una etapa en la que el
tabaquismo tiene gran importancia entre las mujeres, sobre
todo las más jóvenes que inician su consumo antes de los
20 años en más del 90% de los casos. La industria tabaquera se ha valido durante las últimas décadas de una publicidad engañosa dirigida al sexo femenino, en la que no sólo
se incitaba al consumo, sino que se reflejaba la idea de inmu-
Correspondencia: Soledad Alonso Viteri. Unidad de Tabaquismo.
Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid
Recibido: 19 de junio de 2001. Aceptado: 21 de junio de 2001
[Prev Tab 2001; 3(3): 161-164]
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001
nidad de la mujer ante los efectos dañinos del tabaquismo.
Actualmente hoy sabemos que esto no es así. Estamos
comenzando a ver ya en mujeres patologías relacionadas
con el consumo de labores de tabaco y es de prever que
en pocos años asistamos al triste boom de enfermedades
derivada de dicho consumo entre las féminas.
En nuestros días el cigarrillo mata a más de 500000
mujeres al año, siendo la causa de muerte prematura evitable más importante en mujeres de los países desarrollados3. En España en 1995 murieron más de 11000 mujeres
por causas directamente atribuibles al consumo de esta sustancia4.
En el presente capítulo vamos a hacer referencia a los
procesos nosológicos derivados del consumo de tabaco,
centrándonos en aquellos más específicos de las mujeres.
Si bien estas pueden padecer las mismas enfermedades por
dicha sustancia que los varones. No es descabellado tener
en mente que en breve tiempo la lista de morbilidad causada por el tabaco vaya incrementándose entre las mujeres.
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS EN
FUMADORAS
La diferenciación sexual entre mujeres y hombres va
a ser la base de estos trastornos causados por el tabaco, al
actuar sobre los órganos genitales. Por otro lado, debemos tener en cuenta una característica propia de la mujer:
la gestación, a la que se hace referencia en otro de los apartados de este número.
Ya hemos señalado que la mayoría de la fumadoras se
inicia en su hábito antes de los 20 años (muchas antes de los
14 años consumen de forma irregular tabaco). El empleo de
esta sustancia a edades tan tempranas, en las que el sistema
genital está en fase de maduración, lleva asociado un retra-
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so en la edad de la menarquia. Pero, no sólo se retrasa la
aparición de la menstruación y los cambios hormonales asociados, sino que en las mujeres adultas fumadoras se observa un adelanto en la edad de la menopausia. Ello es consecuencia del efecto antiestrogénico5 del tabaco, que podría
deberse a alteraciones en el metabolismo, y a un efecto tóxico directo de esta sustancia sobre los folículos ováricos.
Globalmente lo anterior tiene como consecuencia la reducción del periodo fértil de la mujer fumadora, y de la etapa
con mayores niveles de estrógenos circulantes. Esto no sólo
va reducir la fertilidad, sino que va a tener relación con la
aparición de tumores, como veremos posteriormente.
Se ha objetivado también entre la mujeres fumadoras
una mayor intensidad de síntomas del síndrome de tensión
premenstrual, con dificultad mayor para el control de los
mismos. Así mismo se objetiva mayor incidencia de amenorrea secundaria en ellas.
Con respecto a la fertilidad de la mujer fumadora, ya
hemos señalado la reducción de los años para la procreación; sin embargo, existen en ella otra serie de problemas
para la concepción. La existencia de una mayor incidencia
de infecciones genitales en fumadoras parece ser la causa
principal de infertilidad de origen tubarico6, que es más frecuente entre consumidoras de tabaco.
Una vez fecundado el óvulo la existencia de problemas
en la implantación del mismo se presentan también con
mayor frecuencia en fumadoras, en probable relación con
alteraciones en los niveles hormonales o alteraciones en su
funcionalidad, como se sospecha con la hormona luteinizante. De esto modo los embarazos ectópicos6 y los abortos precoces son también mas prevalentes entre estas mujeres.
En la sociedad actual el ritmo de vida lleva a que las
familias no tengan tiempo para los hijos. En un intento de
controlar esta natalidad, es frecuente el consumo de anticonceptivos orales. En las fumadoras que consumen este
tipo de fármacos, existen problemas de salud más frecuentes que entre las no fumadoras. Así la asociación en ellas
del efecto procoagulante de los anovulatorios con la mayor
viscosidad sanguínea de los fumadores, lleva una mayor
incidencia de procesos trombóticos, sobre todo a nivel de
miembros inferiores y en ramas pulmonares. Podemos hablar
de un riesgo de 20 a 40 veces superior para el tromboembolismo pulmonar entre las fumadoras, con el incremento de mortalidad femenina que ello conlleva. Entre ese
grupo de mujeres consumidoras de ambas sustancias también está incrementada la incidencia de enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio y de procesos
cerebrovascualres, siendo la embolia hemorrágica hasta 4
veces más frecuente en ellas7.
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Los riesgos anteriores con la toma de anticonceptivos
orales parecen verse ligeramente reducidos con la nueva
generación de estos fármacos, en los que los niveles hormonales son menores. Sin embargo ninguna mujer, especialmente si es fumadora, debería olvidar que se trata de
fármacos y como tales deben de ser controlados por personal sanitario.
OSTEOPOROSIS EN LA MUJER FUMADORA
La osteoporosis, definida como la pérdida de densidad mineral a nivel óseo, es un proceso cuya frecuencia se
incrementa con la edad, siendo más prevalente entre el sexo
femenino, sobre todo en edad postmenopaúsica. Sus consecuencias pueden ser tan graves como fracturas a nivel de
grandes articulaciones como la cadera o aplastamientos vertebrales, que modifican totalmente la calidad de vida de los
pacientes; si bien, en ocasiones se diagnostica en personas
totalmente asintomáticas.
Se ha observado una mayor incidencia de osteoporosis
entre las mujeres postmenopaúsicas fumadoras8,9, objetivándose una menor densidad ósea nivel de la cabeza del
fémur10. Este hecho puede atribuirse:a) al efecto antiestrogénico5 del tabaco, b) no se puede descartar un efecto
directo del tabaco a nivel del metobolismo fosfo-cálcico,
c) la existencia de unos niveles menores de hormona paratiroidea10 entre las fumadoras, d) la menor masa corporal
que suelen presentar las consumidoras de tabaco,.....
Los estudios sobre el papel del tabaco en la génesis y
evolución de la osteoporosis son escasos y cabe pensar que
su peso aumentará a medida que se vayan incrementando
nuestros conocimientos. Lo que sí podemos afirmar actualmente es la existencia de un correlación inversa entre el
número de cigarrillos consumidos al día y la densidad ósea
medida8.
La frecuencia de fracturas de cadera entre fumadoras es
4 veces más frecuente que sus congéneres no fumadoras;
del mismo modo la prevalencia de aplastamiento es mayor
para las primeras.
Es importante el diagnóstico precoz de la osteoporosis,
con el fin de establecer unas normas higiénico dietéticas,
entre ellas el abandono de tabaco, y un tratamiento eficaz
que pueda evitar la aparición de complicaciones.
CÁNCER POR EL TABACO EN LA MUJER
La relación directamente causal entre tabaco y cáncer es
conocida desde los años 50 del siglo pasado. Conocemos en
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la actualidad más de 5000 sustancias presentes en el humo
del tabaco. Entre ellas muchas tienen efecto cancerígeno,
bien por ser responsables directos de modificaciones celulares o por evitar la acción de las defensas celulares.
El cáncer de pulmón y laringe han sido los más directamente y más precozmente relacionados con el consumo
de tabaco. En la actualidad sabemos que hay un mayor
número de tumores relacionados con el mismo; y hoy podemos decir que no sólo entre los consumidores activos, sino
también entre los pasivos.
Actualmente es mayor es número de varones afectos
que encontramos, sin embargo es de prever que esto cambie en pocos años. Muchas de las mujeres consumidoras
van a padecer de procesos tumorales, pero comenzamos ya
a ver a las sufridoras del tabaquismo de los cónyuges con
este tipo de patología.
Hay más de una veintena de procesos malignos relacionados con el tabaquismo. Vamos a revisar aquellos que
presentan peculiaridades entre las féminas, si bien referiremos al final una lista de los más importantes.
1. Neoplasias ginecológicas. Se ha observado una mayor
prevalencia de cáncer de cérvix11 entre las fumadoras frente a las no consumidoras; si bien hay pocos datos al respecto, esta relación si parece tener una base causal. Lo
mismo ocurre con el cáncer de mama, más frecuente en
fumadoras sobre todo en aquellas que se iniciaron de forma
precoz en el consumo y que este se ha mantenido durante
más de 30 años12. Con respecto al cáncer de endometrio
existen datos que sugieren una reducción de riesgo entre
las fumadoras13; sin embargo este hecho no está comprobado y, desde luego, no justificaría el consumo de tabaco
ya que las consecuencias deletéreas de este es mucho mayor
que el producido por el tumor endometrial.
2. Cáncer de pulmón. Hasta nuestros días es más frecuente su diagnóstico entre varones, sin embargo, comienza a incrementarse entre las féminas fumadoras. En países como Estados Unidos es actualmente el tumor maligno más frecuente en mujeres, por delante del cáncer de
mama. Esta parece ser la tendencia en los países desarrollados, en los que la incorporación de la mujer al tabaquismo ha sido masiva desde hace treinta años.
3. Otros tumores: laringe, cavidad oral, labio, esófago, estómago, páncreas, vejiga, uréter, pelvis renal14, ...
PATOLOGÍA RESPIRATORIA ENTRE LAS
FUMADORAS
Es una de las principales patologías y de las que más
precozmente da síntomas entre los fumadores. En nuestros
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días las salas de los servicios de neumología se encuentran
llenas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). A este grupo de pacientes observamos una
progresiva incorporación de mujeres, sin presentar diferencias sintomatológicas.
Otros procesos como las disfonías, bronquitis agudas,
infecciones vías respiratorias altas, otitis medias, etc, son
también más frecuentes en fumadores, no encontrándose
grandes diferencias por sexo.
Es preocupante el inicio tan precoz en el tabaquismo de
los jóvenes; en ellos la función pulmonar no se encuentra
totalmente desarrollada ni madura. Se observa en ellos una
obstrucción de forma precoz a nivel de la pequeña y mediana vía aérea, objetivable mediante espirometría15. Adoptando la edad de los 18 años como la edad en la que se completaría la función pulmonar y estudiando la misma entre
adolescentes podemos observar una reducción de los valores espirométricos, sobre todo del FEV1 y del FEF25-7515.
Esta reducción es más marcada entre las adolescentes fumadoras, lo cual supone una menor reserva funcional. Es de
prever que esto tenga importancia en el desarrollo de patología en la edad adulta cuando no se abandona el consumo.
PATOLOGÍA VASCULAR ENTRE LAS
FUMADORAS
Se conoce la existencia de lesión en los vasos del organismo de los fumadores, como consecuencia de los efectos
de la carboxihemoglobina y la nicotina entre otras sustancias del humo de tabaco.
La frecuencia de ateroesclerosis entre los fumadores es
mayor que entre los congéneres no fumadores. Asociando
esto a un menor calibre en los vasos por efectos de las catecolaminas y a una menor capacidad sanguínea para el aporte de oxígeno, podemos entender la aparición de patología
vascular a cualquier nivel del organismo. En esto va a contribuir además de las lesiones locales, la mayor incidencia
de hipertensión arterial entre los consumidores de tabaco.
Cabe destacar la mayor frecuencia de cardiopatía isquémica entre las mujeres fumadoras, sobre todo a partir de la
menopausia, que va contribuir a incrementar la mortalidad
femenina. En es estudio Framinghan16 ya se concluyó la
existencia de una relación directa entre el número de cigarrillos y el riesgo de enfermedad coronaria.
En cuanto a la patología cerebro vascular, se ha observado una mayor incidencia de hemorragia subaracnoidea
entre las mujeres fumadoras, llegando a ser esta patología
hasta 10 veces más frecuente que entre las no fumadoras.
Se conoce además la existencia de una relación causal entre
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el tabaquismo y la aparición de embolia cerebral17, viéndose incrementado este riesgo si hay un consumo concomitante de anticonceptivos orales7.
ESTÉTICA Y TABACO
En pleno siglo XXI, en una sociedad donde la imagen
corporal tiene gran importancia, es frecuente que las jóvenes
consuman tabaco “con el fin de permanecer delgadas”; esta
es la respuesta que más frecuentemente dan las adolescentes
cuando se las preguntan por el motivo que tienen para fumar
y sobre todo el principal motivo para no dejarlo.
Este concepto erróneo sobre el tabaco parte de la gran
influencia que tienen los medios audiovisuales y la publicidad en los jóvenes. Las industrias tabaqueras venden su
producto enfocado hacia los jóvenes, sobre todo mujeres,
asociándolo con conceptos como la mejor imagen corporal, el éxito social y laboral, el atractivo físico residente en
el consumo de una determinada marca o la equiparación a
los congéneres varones.
Debemos dar a conocer a nuestras jóvenes que ese mensaje no es correcto. El fumar no mantiene delgada: mata.
No es un buen método para adelgazar o para mantener el
peso; se trata de una droga y como tal con carácter adictivo. Esta idea debe de cambiar entre las mujeres.
Por otro lado, y teniendo en cuenta la importancia de la
imagen en la sociedad, se debe tener en cuenta que el consumo de tabaco conduce a un mayor y más rápido deterioro de la piel, con aparición precoz de arrugas sobre todo
faciales. La aparición de halitosis, la coloración amarillenta de dedos y dientes18 por la nicotina, son determinantes
estéticos que siempre suelen tener presentes las mujeres.
Sin embargo, las fumadoras parecen olvidarlos y siguen
viendo mejor el mantenimiento del consumo de tabaco.
Todas estas alteraciones mejoran a medida que se mantiene la abstinencia.
BIBIOGRAFÍA
1. US Department of Health and Human Services. Reducing the
health consequences of smoking: 25 years of progress. A report
of the Surgeon General. Atlanta. CDC 90- 8416. Office on smoking or health. 1988.
164
2. Encuesta Nacional de Salud. Dirección General de Salud Pública. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1997.
3. Amos A. Women and smoking. Br Med Bull 1997; 52: 74-89.
4. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thon M, Heath C. Mortality from
tobacco in developped countries 1950-2000. Indirect stimates
from national vital stadistics. Revised Oxford, Oxford University Press; 1998.
5. Michnovicz JJ, Hershcopf RJ, Nayanuma H, Bradlow HL, Fishman J. Increased 2-hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-estrogenic effect of cigarette smoking. N Engl
J Med 1986; 315: 1305-1309.
6. Stergachis A, Scholes D, Dailing JR et al. Maternal cigarette
smoking and the risk of tubal pregnancy. Am J Epidemiol 1991;
13: 332-337.
7. Petitti MD, Stephen MD, Allon MD, Sheldon MD, Charles Ph
D, Harry MD. Stroke in users of low-dose oral contraceptives.
N Engl J Med 1996; 335: 18-115
8. Jensen J, Christiansen C, Rodbro P. Cigarette smoking, serum
estrogens and bone loss during hormone-replacement therapy
early after menopause. N Engl J Med 1985; 313: 973-975.
9. Law MR, et al. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect.
BMJ 1997; 315: 841-846.
10. Llewelyn Hopper J, Seeman E. The bone density of females
twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994; 330: 387392.
11. Bartechi CE, Mackenzic TD, Shirier RW. The human cost of
tobacco. N Engl J Med 1994; 330: 907-912.
12. Benicke K, Conrad G, Sabroe S, Toft Sarensun H. Cigarette and
breast cancer. BMJ 1995; 310: 1431-1433.
13. Lesko SM, Rosenberg L, Kaufman DW, Helminch SP, Miller
DR, Strom B, Schottenfeld D, Rosenshein NB, Knapp RC, Lewis
J, et al. Cigarette smoking and the risk of endometrial cancer. N
Engl J Med 1985; 313: 593-596.
14. Sasco AJ. World burden of tobacco related cancer. Lancet 1991;
338: 123-124.
15. Diane R, Gold MD, Xiaobin Wang MD, David Wypig PD, Frank
E, Speizer MD et al. Effects of cigarette smoking on lung function
in adolescent boy and girls. N Engl J Med 1996; 335: 931-937.
16. Trent J, Cornifield J, Kannel W. A multivariant analysis of the
risk of coronay heart disease in Framingham. J Chron Dis 1967;
20: 511-524.
17. Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willent WC, Bosner B,
Speizer FE, Hennekens CH. Cigarette smoking and risk of stroke in middle-age vomen. N Engl J Med 1998; 318: 937-941.
18. González JM, Romero A. Tabaco y otros problemas de salud..
Becoña E, ed. Libro blanco sobre el tabaquismo en España. Barcelona: Glosa; 1998. p. 79-88.
Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en la mujer. S. Alonso Viteri