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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(5):222–229
utilidad de esta opción terapéutica en el tratamiento inicial de esta
neoplasia.
Bibliografı́a
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Ana Custodioa,*, Luis Ortegab, Gonzalo Sanzc y Javier Sastrea
a
Departamento de Oncologı´a Médica, Instituto de Salud Carlos III
(ISCIII), Ministerio Español de Ciencia e Innovación, Hospital
Universitario Clı´nico San Carlos, Madrid, España
b
Departamento de Anatomı´a Patológica, Hospital Universitario
Clı´nico San Carlos, Madrid, España
c
Departamento de Cirugı´a Colorrectal, Hospital Universitario
Clı´nico San Carlos, Madrid, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(A. Custodio).
doi:10.1016/j.medcli.2010.01.003
Intoxicación aguda por topiramato: causa de acidosis
metabólica y de hiperventilación central
Acute topiramate intoxication: cause of metabolic acidosis and
central hyperventilation
Sr. Editor:
La frecuencia con que ocurren las alteraciones del equilibrio
acidobásico mixtas, sus significativas implicaciones pronósticas y
su escaso grado de reconocimiento en la práctica clı́nica
habitual1–4 deberı́an movernos a la reflexión.
En el excelente trabajo de Garcı́a Gil et al5, se describe una
intoxicación aguda de evolución favorable por topiramato, que
cursó con acidosis metabólica e hiato aniónico normal. Al tiempo,
los autores revisan el mecanismo de acción del topiramato, sus
efectos en supuestos de intoxicación y el tratamiento de la misma.
Sin embargo, nos gustarı́a hacer algunas consideraciones respecto
de ciertos comentarios que llevan a cabo. En una parte del texto
afirman que «la gasometrı́a arterial puso de manifiesto una acidosis
metabólica con pH de 7,31; presión parcial de dióxido de carbono
de 19 mmHg [. . .]; bicarbonato real de 12 mmol/l». Más adelante
comentan que en casos de intoxicación por topiramato, la acidosis
metabólica es más frecuente y grave, y se manifiesta por
hiperventilación compensadora.
Respecto de esta segunda afirmación se deberı́a matizar que
toda acidosis metabólica se manifiesta, entre otras, por una
hiperventilación compensadora, pero también que la hiperventilación sólo es verdaderamente compensadora si cumple unos
determinados parámetros. De no ser ası́, tanto por exceso como por
defecto, nos encontrarı́amos ante un trastorno acidobásico mixto.
Respecto de la primera afirmación, si aplicamos la fórmula
de Albert et al6 (presión parcial de dióxido de carbono
[PaCO2]=1,54 CO3H þ 8,36 1), o la más habitualmente empleada
para comprobar la coherencia de las respuestas compensatorias (en la
acidosis metabólica, la PaCO2 desciende 1,2 mmHg por cada mmol/l
de descenso del bicarbonato) obtenemos la cifra de PaCO2 que le
corresponderı́a si se tratara de un trastorno simple. En el caso
descrito, el valor compensatorio de PaCO2 osciları́a entre
25,6 – 27,8 mmol/l, en lugar del que presenta el enfermo (19 mmHg).
La disminución de 6,6–8,8 mmol/l de PaCO2 sobre el valor esperable
nos revela que existe una alcalosis respiratoria asociada, es decir, que
el paciente está hiperventilando más de lo que le corresponde en
virtud del trastorno metabólico.
El topiramato, además de potencial generador de acidosis
metabólica, es una causa conocida de hiperventilación neurogénica
central7,8, probablemente, como bien refieren los autores, debido a
su efecto inhibitorio de la anhidrasa carbónica en el cerebro y a la
acidosis subsiguiente del lı́quido cefalorraquı́deo.
Cuando leı́mos el artı́culo de Garcı́a Gil et al desconocı́amos los
efectos del fármaco en cuestión. Fue precisamente el trastorno
acidobásico mixto que presentaba el paciente lo que nos indujo a
revisar la bibliografı́a y a confirmar, en efecto, que puede provocar
tanto acidosis metabólica como alcalosis respiratoria.
En definitiva, en todo trastorno acidobásico se producen
necesariamente respuestas compensatorias que intentan mantener la normalidad del pH y que siguen patrones predeterminados.
Las compensaciones no proporcionadas, por exceso o por defecto,
implican la existencia de un trastorno acidobásico mixto.
Insistimos, por tanto, en que para identificar correctamente un
trastorno acidobásico se necesita, además de conocer la clı́nica del
paciente y de identificar el trastorno acidobásico primario, un
análisis detenido de la coherencia de los mecanismos compensatorios, por si existieran trastornos mixtos. Ya hemos visto que en no
pocas ocasiones esta actuación nos permite llegar al diagnóstico
correcto del proceso causal, hasta entonces insospechado.
Bibliografı́a
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Silvia Franco Hidalgoa,* y José Marı́a Prieto de Paulab
a
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia,
Palencia, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de
Valladolid, Valladolid, España
* Autor
para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Franco Hidalgo).
doi:10.1016/j.medcli.2009.12.011
Trombosis venosa portal y mesentérica asociadas a hiperhomocisteinemia y anemia perniciosa en un paciente heterocigoto para la mutación C677T del gen de la MTHFR
Portal and mesenteric vein thrombosis associated with
hyperhomocysteinemia and pernicious anemia in a patient
heterozygous for the MTHFR C677T mutation
Sr. Editor:
La trombosis espontánea del sistema venoso portal (TSVP)
constituye una entidad infrecuente, con un amplio espectro de
manifestaciones clı́nicas de naturaleza generalmente subaguda
(dolor abdominal, fiebre, diarrea o ascitis), y que en ausencia de
tratamiento puede evolucionar hacia diversas complicaciones
potencialmente mortales (isquemia mesentérica o rotura de
várices esofágicas)1. Entre sus asociaciones etiológicas figuran
factores locales (pancreatitis aguda, diverticulitis, traumatismos o
cirugı́a) y factores sistémicos (gestación, procesos mieloproliferativos, consumo de anticonceptivos orales o anomalı́as hereditarias
o adquiridas de la cascada de coagulación)1,2. En relación con éstas
últimas se han documentado casos de TSVP en pacientes con factor
V de Leiden, mutación G20210A del gen del factor II, mutación
V617F del gen JAK2, sı́ndrome antifosfolipı́dico o deficiencia de
proteı́nas C y S1–4. La hiperhomocisteinemia, a través de un
mecanismo de lesión y disfunción endotelial, constituye un factor
de riesgo bien documentado para el desarrollo de vasculopatı́a
aterosclerótica y enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)5. Sin
embargo, la literatura médica describe escasos ejemplos de TSVP
relacionada con esta condición2–4,6–9. Presentamos un caso de
trombosis espontánea de las venas porta y mesentérica superior en
un paciente con hiperhomocisteinemia y niveles elevados del
factor VIII, en el que el estudio posterior reveló la presencia de
anemia perniciosa asociada a un estado heterocigoto para la
mutación C677T del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa
(MTHFR).
Se trata de un varón de 62 años, sin antecedentes personales de
interés ni hábitos tóxicos, que consultó por un cuadro de evolución
insidiosa durante el último mes consistente en dolor abdominal de
localización periumbilical, intermitente, que empeoraba con la
ingesta y se acompañaba de febrı́cula diaria y pérdida ponderal
estimada en 5 kg. Al examen fı́sico el paciente presentaba buen
estado general y constantes vitales conservadas (temperatura de
36,5 8C; presión arterial de 120/77 mmHg y frecuencia cardı́aca de
91 lpm), con una exploración abdominal sin hallazgos relevantes.
Analı́ticamente, destacaba una discreta anemia normocı́tica y
normocrómica (hemoglobina: 13,2 g/dl), en tanto que el resto del
hemograma, la bioquı́mica y el estudio básico de coagulación
fueron normales. La velocidad de sedimentación globular (47 mm
en la primera hora) y la proteı́na C reactiva (6,59 mg/dl; normal:
0,0 – 0,8) resultaron elevadas. La tomografı́a computarizada
abdominopélvica informó de una masa con densidad de partes
blandas localizada en el proceso uncinado pancreático, de
contornos mal definidos, acompañada de trombosis de la vena
mesentérica superior que se extendı́a hasta la vena porta y las
venas cólicas derechas. Este último hallazgo se confirmó mediante
una ecografı́a Doppler color abdominal, que demostró signos de
trombosis crónica de la vena mesentérica superior con amplio
desarrollo de circulación colateral; el resto de los ejes venosos
explorados aparecı́an permeables. Una resonancia magnética
nuclear abdominal reveló igualmente un moderado engrosamiento
del proceso uncinado pancreático, con aumento de señal en la
grasa circundante. Con el propósito de filiar esta imagen se realizó
una ecoendoscopia digestiva con toma de biopsia, cuyo resultado
histológico no fue representativo para el diagnóstico, y una
tomografı́a por emisión de positrones con 18-fluoro-2-desoxi-Dglucosa, que no obtuvo resultados indicativos de enfermedad
neoplásica. Tanto la colonoscopia como la determinación de
marcadores tumorales fueron normales. Se asumió el diagnóstico
de TSVP, y una vez descartada razonablemente la concurrencia de
un proceso neoplásico pancreático, se introdujo tratamiento
anticoagulante mediante heparina de bajo peso molecular
(nadroparina en dosis de 171 UI/kg/24 h), con notable mejorı́a
indicativa por parte del paciente en los siguientes dı́as. Al cabo de 2
meses se solicitó un estudio completo de hipercoagulabilidad, que
observó niveles elevados de homocisteı́na (25,3 mmol/l; normal:
5 – 14) y de factor VIII (el 282%; normal: 65 – 150), sin hallazgos en
el resto de las determinaciones practicadas (proteı́nas C y S,
antitrombina III, anticuerpos anticardiolipina y anti-b2 glucoproteı́na, factor V de Leiden y mutaciones V617F y G20210A). El
estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo
real mostró un estado heterocigoto para la variante termolábil
C677 T del gen de la MTHFR. Los niveles séricos de vitamina B12 se
encontraban disminuidos (132 pg/ml; normal: 200 – 753), con
normalidad en los de ácido fólico (14,7 ng/ml; normal: 2,6 – 18,7).
En ese momento se inició la administración en dosis elevadas de
suplementos orales de piridoxina, cianocobalamina y ácido fólico y
se solicitó una gastroscopia, que mostró imágenes de gastritis
atrófica activa de localización fúndica (tipo A). El estudio
histológico (metaplasia intestinal e hiperplasia de las células
neuroendocrinas) y la determinación de anticuerpos anticélula
parietal gástrica (positiva a tı́tulos de 1/160) confirmaron el
diagnóstico de anemia perniciosa. En una segunda resonancia
magnética nuclear abdominal practicada al cabo de 4 meses
persistı́a la trombosis mesentérica superior, con disminución del
tamaño del proceso uncinado pancreático en el seno de hallazgos
compatibles con regresión de cambios inflamatorios previos. La
determinación de vitamina B12 (328 pg/ml) retornó a rangos