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Revista Latinoamericana de Psicología
2006, volumen 38, No 2, 299-325
INDICADORES GENÉRICOS DE CAMBIO EN EL PROCESO
PSICOTERAPÉUTICO1
MARIANE KRAUSE2 , GUILLERMO DE LA PARRA, ROBERTO ARÍSTEGUI, PAULA DAGNINO,
ALEMKA TOMICIC, NELSON VALDÉS, ORIANA VILCHES, ORIETTA ECHÁVARRI, PERLA BEN-DOV,
LUCÍA REYES, CAROLINA ALTIMIR E IVONNE RAMÍREZ
Pontificia Universidad Católica de Chile
ABSTRACT
In-session change episodes were studied in four psychotherapeutic processes: a brief
psychodynamic, a psychodynamic-cognitive, a family social-constructionist, and a group
integrative therapy. A qualitative confirmatory methodology was applied to assess observed
and video-recorded sessions. The analysis instrument was a hierarchical list of generic
qualitative indicators, common to different psychotherapeutic modalities, whose presence and
content was determined through an intersubjective consent of the research group, therapists of
different orientations. Results show that it is possible to identify change moments by observation;
the contents of change, evident through the indicators, are generic; and, the change indicators
identify the moment of evolution of the therapeutic process and the antiquity of the consultants,
having a predictive value that is also of practical relevance.
Key words: psychotherapeutic process, psychotherapeutic change, change episodes, change
moment, generic change indicators.
RESUMEN
Se estudiaron episodios de cambio en cuatro procesos de psicoterapia: psicoanalítica breve,
psicoanalítico-cognitiva, familiar construccionista-social e integrativa de grupo. Se aplicó
continúa
1 Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología de Chile y corresponde al proyecto FONDECYT
N° 1030482, efectuado en la Pontificia Universidad Católica de Chile, titulado: “Hacia una Práctica Efectiva de la Psicoterapia: Un
estudio de Episodios de Cambio en diferentes tipos de Psicoterapia y sus Efectos en los Resultados Terapéuticos”.
2 Correspondencia: MARIANE KRAUSE, Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Avda. Vicuña Mackenna
4860, Macul, Santiago de Chile. E-mail: [email protected]
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KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
metodología cualitativa, confirmatoria, a sesiones observadas y grabadas en audio y video. El
instrumento de análisis fue una jerarquía de indicadores de cambio genéricos, comunes a
diferentes modalidades psicoterapéuticas, cuya presencia y contenido se determinó a partir del
consenso intersubjetivo del grupo de investigadores-psicoterapeutas de formaciones teóricas
distintas. Los resultados muestran que es posible identificar los momentos de cambio; los
contenidos del cambio son efectivamente genéricos; y, los indicadores de cambio identifican
el momento de evolución de las terapias y la antigüedad de los consultantes, pudiendo tener
un valor predictivo que es de relevancia no sólo teórica, sino también práctica.
Palabras clave: proceso psicoterapéutico, cambio terapéutico, episodio de cambio, momento de cambio, indicadores genéricos de cambio.
INTRODUCCIÓN
Problemas históricos de la investigación en
psicoterapia
A partir de 1950, a raíz del fuerte
cuestionamiento a la efectividad de los procedimientos terapéuticos que realizara Eysenck (1952),
se comenzó a desarrollar la investigación en psicoterapia en forma sistemática en distintas partes del
mundo. Este tipo de investigación, específicamente
aquella centrada en los efectos de la terapia, proliferó durante la segunda mitad del siglo XX, llegando a conformar una gran masa de estudios empíricos
sobre el tema (Lambert & Bergin, 1994; Meltzoff
& Kornreich, 1970; Parloff, Wolfe, Hadley &
Waskow, 1978; Vandenbos & Pino, 1980).
El auge de la investigación en psicoterapia se
plasmó en gran parte en estudios comparativos
sobre efectos terapéuticos (Goldfried, Greenberg
& Marmar, 1990), cuya cantidad llevó al desarrollo de investigaciones de meta-análisis (Bozok
& Bühler, 1988; Brown, 1987; Wittmann &
Matt, 1986). Los hallazgos de los meta-análisis
dejaron pocas dudas sobre la efectividad de la
psicoterapia (Asay & Lambert, 1999), sin embargo, pusieron de manifiesto un problema que
ya había sido señalado en revisiones anteriores
(Luborsky, Singer & Luborsky, 1975): la carencia de diferenciación entre los distintos sistemas
terapéuticos en relación con su efectividad. De
este modo, los resultados no guardaron relación
con la inversión realizada, permaneciendo importantes incógnitas, en particular sobre qué tipo
de intervenciones terapéuticas producen cuáles
efectos (Roth & Fonagy, 1996; Smith, Glass &
Miller, 1980).
La ayuda profesional parecía tener un tipo de
“efecto homogéneo” (Bozok & Bühler, 1988),
lo que se denominó “la paradoja de la equivalencia” (Meyer, 1990). Este hecho fue interpretado
por algunos (Czogalik, 1990) como problema
metodológico y fue, entonces, motor de nuevas
investigaciones en psicoterapia, dando lugar a
tres líneas de investigación con procedimientos
metodológicos alternativos:
a) El estudio del proceso terapéutico (Bastine,
Fiedler & Kommer 1989; Goldfried et al., 1990;
Hill, 1990; Rees, Hardy, Barham, Elliott, Smith
& Reynolds, 2001; Tschuschke & Czogalik,
1990), que se centra tanto en la interacción
terapéutica como en el proceso de cambio experimentado durante la relación de ayuda, estudiando los “episodios relevantes de cambio
terapéutico”.
b) El estudio de los factores de cambio
inespecíficos (Bozok & Bühler, 1988; Krause, 1998;
Krause, 2005; Meyer, 1990), actualmente llamados
“comunes” (Hubble, Duncan & Miller, 1999), el
cual intenta descubrir qué factores de la terapia o
extra-terapéuticos, transversales a diferentes tipos
de terapia, resultan responsables del cambio.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
c) Los estudios que relacionan tipos de tratamiento con tipos de problema, a partir de los
cuales se han elaborado listas de tratamientos con
apoyo empírico para temas específicos, como
depresión, fobias, bulimia, etc. (Chambless, 1998;
Mustaca, 2004; Winkler, 1999). Sin embargo,
existen opositores a esta línea de investigación,
quienes sostienen que las listas de tratamientos se
basan en la reducción de síntomas, omitiendo los
cambios más importantes que puede producir la
psicoterapia (Henry, 1998), los cuales podrían
ser de tipo más general. Al respecto, se podría
decir que en el último tiempo se está llegando a
un equilibrio respecto a la “paradoja de la equivalencia”, en el sentido de la búsqueda de un
punto equidistante entre el reduccionismo de
“para cada síntoma una terapia” y “cualquier
terapia da lo mismo”. Hoy se habla más bien de
grupos de pacientes que se beneficiarían más
con cierto tipo de terapias que con otras (Roth &
Fonagy, 1996; Blatt & Felsen, 1993), donde la
persona del terapeuta sigue teniendo un rol
fundamental.
En el presente trabajo se combinan las primeras dos líneas de investigación, es decir, la investigación del proceso terapéutico con la de los
factores comunes. El estudio empírico realizado
aborda el problema de lo específico versus lo
inespecífico y de la investigación de proceso
versus la de resultado: a través de la introducción
de “indicadores de cambio” se da cuenta tanto de
lo común a diferentes tipos de terapia, como de lo
propio de cada una; por otra parte, la evolución
del cambio, descrito a través de estos indicadores,
permitirá un acceso al proceso mismo y a su
relación con los resultados terapéuticos.
A fin de facilitar la comprensión de estos
propósitos, se revisará a continuación el estado
de la investigación en los tópicos relevantes al
estudio aquí presentado: (a) investigación de
factores de cambio inespecíficos o comunes; (b)
investigación sobre el proceso psicoterapéutico;
y (c) aportes que ambas líneas de investigación
hacen al descubrimiento de la naturaleza (los
contenidos) del cambio psicoterapéutico.
301
Factores de cambio “inespecíficos” o
“comunes” a diferentes tipos de psicoterapia
A partir de las dificultades para la determinación empírica de los factores de cambio específicos, se comenzó a hablar de “factores de cambio
inespecíficos”, los cuales en un comienzo se consideraron sólo como el producto de métodos de
investigación inadecuados, pero posteriormente
se les fue otorgando un estatus propio, como objeto
de investigación (Bozok & Bühler, 1988; Meyer,
1990; Strupp, 1995), denominándoseles actualmente “factores comunes” (Hubble et al., 1999;
Maione & Chenail, 1999).
En los inicios de esta línea de investigación
se intentó determinar la existencia de factores de
cambio inespecíficos o comunes en forma empírica mediante estudios en los que se compararon
resultados terapéuticos obtenidos por terapeutas
profesionales con resultados obtenidos por legos (personas que no eran terapeutas y tenían
una “empatía natural”, o sólo habían tenido unas
pocas sesiones de instrucción). En estos estudios
se constató que no había diferencia esencial
entre profesionales y legos en lo concerniente a
su efectividad terapéutica (Durlak, 1979; Nietzel
& Fisher, 1981; Strupp & Binder, 1984), al
menos en casos de problemas psicológicos menos graves. De lo anterior se concluyó que la
efectividad dependía de factores inespecíficos,
tales como compromiso y comprensión, que son
independientes de la formación profesional y de
la experiencia en el ejercicio de la psicoterapia.
Hablar de factores comunes, sin embargo,
no significa que haya que renunciar a los factores específicos; por el contrario, así como el
material necesita de la forma, el terapeuta requiere de herramientas específicas para poder
actuar (Bozok & Bühler, 1988). Lo señalado
también concuerda con la línea argumentativa
de Tschuschke y Czogalik (1990, p. 22): “Es
muy plausible que las conceptualizaciones teóricas y las indicaciones terapéuticas que de ellas
se desprenden, posean en sí el rango de condiciones básicas irrenunciables para posibilitar la
302
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
psicoterapia como actividad profesional e
institucionalizada”.
En términos generales, los factores de cambio comunes incluyen condiciones generales de
la terapia, tales como: la alianza terapéutica; la
estructura de la situación terapéutica; la función
del terapeuta; la forma de interacción; y la forma
en que se organizan y se transmiten los contenidos terapéuticos (Krause, 2005; Orlinsky &
Howard, 1987). A estos se ha agregado últimamente el potencial de autoayuda del cliente
(Tallman & Bohart, 1999).
Por su parte, Asay y Lambert (1999) dividen
los factores comunes de cambio en cuatro áreas
generales, a las cuales asignan un porcentaje en
función de su contribución a la mejoría de las
personas en psicoterapia: factores del cliente y
eventos extraterapéuticos (40%), factores de la
relación terapéutica (30%), expectativas y efecto placebo (15%) y, factores relacionados con
las técnicas y modelos teóricos (15%). Wampold
(2001) incluso afirma que las técnicas específicas son responsables de solo un 8% de la varianza
en el cambio en psicoterapia, dándole a la adherencia a modelo teóricos una importancia relativa a la certeza del “mito” del terapeuta lo que
sería necesario para lograr buenos efectos terapéuticos
De los factores comunes, son los referidos a
la relación terapéutica y que han dado lugar al
concepto “alianza terapéutica” los mayormente
investigados. Ya en 1985, Luborsky, McLellan,
Woody, O’Brian y Auerbach señalaron la “alianza
terapéutica” como determinante esencial del éxito
terapéutico, anticipando con ello casi 20 años de
investigación posterior que ha hecho de este
constructo un factor de cambio común esencial
(Asay & Lambert, 1999; Bachelor & Salamé,
2000; Doucette, Bickman, Boyd & Rumberger,
2002; Horvath, 2000, 2001; Maione & Chenail,
1999; Wright & Davis, 1994) y punto de unión
entre esta línea de investigación, la investigación orientada al efecto terapéutico y la investigación de proceso.
La investigación del proceso psicoterapéutico
En paralelo con la investigación de los factores de cambio comunes surgió la investigación
del proceso psicoterapéutico (Bastine et al., 1989;
Elliott, Slatick & Urman, 2001; Goldfried et al.,
1990; Hill, 1990; Orlinsky, 1994). Esta línea de
investigación se centra tanto en la interacción
terapéutica como en el proceso de cambio experimentado durante la relación de ayuda. Originalmente la investigación del proceso terapéutico
se diferenciaba en forma relativamente clara de
la investigación del efecto terapéutico; sin embargo, ambos campos se están vinculando cada
vez más en investigaciones de “proceso-resultado” (Bastine, et al., 1989; Gaston & Marmar,
1989; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe & Parks;
Walborn, 1996).
Asimismo, estas líneas de investigación se
han ido orientando más a abarcar asuntos de
mayor complejidad, abandonando la premisa de
la homogeneidad del proceso terapéutico, para
entender la terapia como una sucesión variable
de segmentos, períodos o fases (Bastine et al.,
1989). En consecuencia, se han desarrollado
estrategias metodológicas que permiten el análisis de las relaciones secuenciales en los datos
(Kowalik, Schiepek, Kumpf, Roberts & Elbert,
1997; Marmar, 1990; Mergenthaler, 1998).
En la investigación de proceso tradicional
se estudiaban las interacciones terapéuticas y
—dentro de ellas— los aportes específicos del
cliente y del terapeuta. Típicamente se derivaban variables a partir de modelos teóricos del
proceso de cambio, las que luego se contrastaban. Posteriormente el interés investigativo se
fue orientando cada vez más hacia la posibilidad de identificar eventos o episodios relevantes para el cambio (Bastine et al., 1989; Elliott,
1984; Elliott & Shapiro, 1992; Fiedler & Rogge,
1989; Marmar, 1990; Rice & Greenberg, 1984;
Wiser & Goldfried, 1996) o “módulos individuales de variables terapéuticamente relevantes” (Czogalik & Hettinger, 1988).
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
A raíz de este nuevo foco han salido a la luz
algunos “mecanismos” del proceso de cambio.
En el plano metodológico, por su parte, se hizo
evidente la necesidad de una flexibilidad mayor,
lo cual se tradujo en un interés creciente por los
métodos de investigación cualitativos (Elliott et
al., 2001; Gaston & Marmar, 1989; Hill, 1990;
Hill, Thompson & Williams, 1997; Stiles, 1997)
y en un intento por combinar métodos cuantitativos y cualitativos (de la Parra & von Bergen,
2001; Gaston & Marmar, 1989; Marmar, 1990).
En las investigaciones que combinan enfoques
metodológicos, la aproximación cualitativa se
destaca en la recolección de datos, ya que se
considera que la percepción humana es el mejor
“instrumento de recolección” de los patrones y
episodios del proceso terapéutico (Marmar,
1990).
La “investigación de proceso orientada al
descubrimiento” (Elliott, 1984; Elliott & James,
1989; Hill, 1990; Hill et al., 1997; Mahrer, 1988)
es una variante cualitativa de la investigación del
proceso terapéutico. La finalidad de este tipo de
investigación es la descripción de lo que ocurre
en las sesiones terapéuticas para —sobre la base
de la acumulación de nuevos conocimientos—
aportar al desarrollo teórico (Hill, 1990). En esta
aproximación metodológica se desarrollan, a
partir de la observación de las situaciones terapéuticas o del registro de la experiencia de los
participantes, las categorías según las que se
clasifican los sucesos terapéuticos. De este modo,
la observación de los fenómenos clínicos se
traduce en la formulación y contrastación de
hipótesis (que no se desprenden de teorías establecidas), en el afinamiento de estas hipótesis y,
por último, en el desarrollo de modelos teóricos
(Hill, 1990).
En cuanto a conceptos de importancia para
la investigación del proceso terapéutico, la alianza terapéutica —ya mencionada en relación
con los factores comunes— también es considerada por los investigadores del proceso terapéutico el elemento central en el proceso de
cambio y se le atribuye la posibilidad de predecir los resultados de la terapia y ser responsable
303
de gran parte de su efectividad (Bernal, Bonilla,
Alvarez & Greaux, 1993; Horvath, 2001;
Horvath, 2005; Horvath & Luborsky, 1993;
Svartberg & Stiles, 1994). Hasta ahora se han
postulado e investigado diversos mecanismos
de acción y dimensiones de este constructo.
Horvath y Greenberg (1986) —partiendo de
Bordin (1979)— llegaron a tres dimensiones de la
“alianza terapéutica” que pueden tener un efecto
positivo en el resultado de la terapia: el lazo
personal entre el terapeuta y el cliente, el acuerdo de ambos con respecto a las metas y el
acuerdo acerca de las tareas terapéuticas. Sobre la
base de un análisis factorial, Marmar, Gaston,
Gallagher y Thompson (1990, citado en
Goldfried et al., 1990) postulan cinco dimensiones, de las cuales dos se refieren al cliente, dos
al terapeuta y una a la díada terapeuta-cliente.
Las dos primeras dimensiones son la confianza
y la capacidad de trabajo del cliente; la tercera
está compuesta por la comprensión y el compromiso del terapeuta; la cuarta se refiere al aporte
negativo del terapeuta; y la quinta a la desavenencia entre cliente y terapeuta respecto de la
definición de metas y procedimientos.
Por otro lado, Goldfried et al. (1990) le
atribuyen una relevancia especial a los procesos
cognitivos en la explicación de los procesos de
cambio terapéutico, viéndolos asimismo como
un posible punto de contacto para la integración
de distintos sistemas terapéuticos, interés que
comparten con Bastine et al. (1989) y, Barton y
Morley (1999) entre otros. Partiendo de los
trabajos antiguos de Kelly (1955), los autores
subrayan las posibilidades contenidas en conceptos como “estructuras cognitivas profundas”,
“esquemas” o “representaciones cognitivas”,
los cuales no solamente reflejarían el cambio,
sino en los cuales se produciría el cambio (Barton
& Morley, 1999). Este énfasis en la dimensión
representacional es compartido con la línea de
los factores comunes del cambio psicoterapéutico
y por el concepto de cambio subjetivo del presente trabajo.
Desde hace dos décadas y hasta los días actuales se estudia también con mucho detenimiento el
304
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
concepto de episodio de cambio (Bastine et al.,
1989; Elliott & Shapiro, 1992; Fiedler & Rogge,
1989; Helmeke & Sprenkle, 2000; Llewelyn,
Elliott, Shapiro, Hardy & Firth-Conzens, 1988;
Marmar, 1990; Martin & Stelmaczonek, 1988;
Rice & Greenberg, 1984). La meta de la aproximación metodológica del episodio es la identificación y descripción exhaustiva de “momentos
que, en función de ciertos criterios, resaltan
dentro del proceso terapéutico como ‘significativos’, ‘llamativos’ o ‘relevantes para el cambio’” (Fiedler & Rogge, 1989, p. 46). Interesa
especialmente “el lapso de tiempo, el segmento,
o la secuencia dentro de una o muchas sesiones
terapéuticas en las que se espera ocurran cambios significativos, con el propósito de someterlos luego a un análisis amplio tanto en relación
a los cambios, como a sus condiciones previas y
efectos” (Bastine et al., 1989, p. 11). En palabras
de Elliott y Shapiro (1992, p. 164) estos momentos son “ventanas hacia el interior del proceso de
cambio en psicoterapia”.
El episodio de cambio tiene límites temporales variables, pudiendo durar desde un par de
interacciones terapéuticas hasta 20 o 40 minutos
(Rice & Greenberg, 1984) o incluso más de una
sesión (Bastine et al., 1989). La delimitación del
episodio de cambio es compleja, pudiendo ser
realizada desde la perspectiva del consultante,
del terapeuta, desde observadores expertos, a
través de instrumentos de medición psicológica,
o bien utilizando combinaciones de estas alternativas. En su definición y delimitación se utilizan ampliamente métodos de investigación
cualitativos, en particular cuando se trata de
“descubrir” estos episodios o sus componentes
(Hill et al., 1997; Stiles, 1997).
En lo que se refiere a los resultados de las
investigaciones de proceso, existen evaluaciones de clientes tanto en lo referente a efectos
terapéuticos a corto plazo (“impacts”) como a
resultados a largo plazo (“outcomes”). Los efectos a corto plazo fueron clasificados por Elliott y
James (1989) en impactos sobre la resolución de
problemas y tareas (“task/problem impacts”), es
decir, aquéllas que se refieren a problemas y
preocupaciones del cliente, y en impactos
afectivos e interpersonales (“interpersonal/
affective impacts”), en los que la ayuda experimentada depende directamente de la relación
terapéutica.
El resultado más frecuente de la categoría
“impacto sobre resolución de problemas y tareas” es “el entendimiento de sí mismo” (o
“insight”). Otros resultados, también experimentados con frecuencia como ayuda, son “el ser
guiado”, “la autoreflexión” y “el asumir responsabilidad”. Entre los efectos emocionales y de
relación, las formas más comunes halladas (o
estudiadas) son la “expresión emocional” y el
“apoyo emocional”. Además se mencionan el
“alivio” y la “sensación de ser comprendido”
(véase también Krause & Cornejo, 1997). Con
respecto a los efectos emocionales otro trabajo
de revisión (Hill, 1990) muestra que la intensidad de la vivencia en la situación terapéutica se
asocia con la tendencia a la introspección, con
complejidad cognitiva y con “neuroticismo”. La
intensidad de la vivencia parece estar relacionada, además, con la evaluación de cuál de las
intervenciones ayuda en mayor o en menor
medida, así como con los mejores resultados
terapéuticos (principalmente en fases tardías de
la terapia). Asimismo, la evaluación general de
una terapia está relacionada con el compromiso
emocional del consultante (Dreher, Mengele,
Krause & Kämmerer, 2001; Heppner & Claiborn,
1989).
En lo concerniente a los resultados terapéuticos a largo plazo (“outcomes”), Elliott y James
(1989) resumen cinco estudios en los que se
procedió metodológicamente con “orientación
al descubrimiento” (es decir, sin categorías previas), llegando al resultado que el “mejoramiento de la autoimagen” es el efecto más nombrado.
Por su parte, el estudio de episodios y elementos relevantes para el cambio ha contribuido
con nuevos conocimientos a la investigación en
psicoterapia. En primer lugar mostró que los
episodios “existen” desde el punto de vista subjetivo del cliente y del terapeuta, es decir, no se
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
deben considerar como un mero constructo de
la investigación (Hill, 1990; Hill et al., 1997;
Stiles, 1997). Entre los contenidos de los episodios que resultan favorecedores del cambio se
mencionan: los momentos de resolución de
problemas; de conciencia (“awareness”); de
apoyo; momentos de insight (Elliott, et al.,
1994); momentos en los que se tratan temas
personales; en que se exploran y describen
sentimientos; y momentos en los que se ejercitan nuevas formas de comportamiento (Hill,
1990). Estas categorías se superponen en parte
con las propuestas por Mahrer y Nadler (1986).
A partir de una aproximación metodológica en
la que se estudian los “momentos positivos” de
la terapia, Mahrer y Nadler compilaron una lista
de momentos en los que los clientes muestran
avances terapéuticos. Entre los momentos positivos señalan: la exploración de sentimientos,
la afloración de material reprimido, los insights,
la expresión de sentimientos profundos hacia el
terapeuta y la implementación de nuevas formas de comportamiento.
A pesar del hecho que aún quedan muchas
preguntas sin responder, la investigación de
proceso ha contribuido de manera relevante al
conocimiento sobre aspectos esenciales de la
psicoterapia. Además, esta línea de investigación llamó la atención sobre la complejidad del
proceso terapéutico, sobre la relevancia del
contexto de las intervenciones terapéuticas, y
sobre la importancia de los estudios de caso
(Grawe, 1988). A raíz de este desarrollo se
originó un interés por la investigación con
métodos cualitativos.
Por último, la investigación del proceso
terapéutico ha tenido como efecto colateral el
hecho de producir conocimientos que resultan
relevantes para la práctica (Goldfried et al.,
1990; Marmar, 1990; Orlinsky, 1994), lo cual
305
conlleva la siguiente consecuencia: hay un
mayor énfasis en estudiar terapias “reales”, en
investigar problemas que tengan relevancia
para la práctica y en encontrar un lenguaje
común entre investigadores y terapeutas.
Antecedentes sobre los contenidos del cambio
psicoterapéutico
A continuación se presentarán conceptos y
hallazgos empíricos disponibles que permiten
dar contenido a la noción de “cambio
psicoterapéutico genérico”3 .
Tanto la investigación de factores comunes,
como la de proceso terapéutico aportan información valiosa sobre contenidos de cambio, es
decir, información que permite responder la
pregunta ¿qué es lo que cambia? La respuesta a
dicha pregunta se puede buscar en los síntomas,
en las conductas, o en la esfera de lo
representacional; incluye tanto aspectos afectivos
como cognitivos; y se puede elaborar a partir de
la autopercepción del consultante, a partir de la
percepción del terapeuta o a partir de la observación de expertos externos.
Un estudio de Connolly y Strupp (1996)
basado en la percepción de los consultantes,
mostró la existencia de cuatro conglomerados
de cambio: mejoría sintomatológica, en la
autocomprensión, en la autoconfianza y mayor
autodefinición.
Tres de estos cuatro conglomerados son parte de lo que se puede considerar la “esencia” del
cambio psicoterapéutico genérico, que estaría
situado -de acuerdo a estudios previos- (Krause,
1991; Krause, 1992a; Krause, 1992b; Krause,
1993; Krause, Uribe, Winkler & Avendaño,
1994; Krause & Winkler, 1995; Krause & Cornejo, 1997; Krause, 2005; Winkler, Avendaño,
Krause & Soto, 1993) en la esfera de lo
3 Término tomado desde un contexto conceptualmente colindante, el modelo genérico de psicoterapia de Orlinsky & Howard
(1987).
4 Lo “representacional” se entiende en sentido amplio, es decir, incluye aspectos tanto cognitivos, como afectivos y valorativos.
306
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
representacional4 . Estos estudios previos, orientados a la determinación de componentes genéricos del cambio, estuvieron en su mayor parte
basados en narrativas retrospectivas de clientes
y sus terapeutas. Sus resultados refieren al contenido del cambio genérico y a su evolución.
Los primeros, es decir, los resultados sobre el
contenido del cambio psicoterapéutico muestran que este cambio se refiere a la perspectiva
subjetiva de los clientes respecto de sí mismos,
sus problemas y síntomas, y sobre la relación de
éstos con el contexto en que ocurren. Es un
cambio en esencia subjetivo, aunque algunos
elementos que lo propician no sean subjetivos
en sí mismos como, por ejemplo, lo es algún
cambio en un comportamiento específico.
Los resultados sobre la evolución del cambio
muestran que éste es un proceso con etapas sucesivas, que comienza antes de la terapia y continúa
después del término de ésta, y que combina factores intra- y extra-terapéuticos. El proceso se desarrolla en fases que se construyen unas sobre otras
y en las cuales el nivel de complejidad de los
patrones de explicación e interpretación va
incrementando progresivamente. Asimismo, implica una sucesiva “psicologización” de estos patrones de explicación e interpretación.
A partir de estos resultados se desarrolló un
modelo de evolución del cambio psicoterapéutico
genérico, el que se presenta a continuación.
Es habitual en los procesos terapéuticos la
existencia de una etapa de búsqueda de ayuda,
es decir, una etapa previa al inicio de la psicoterapia. Con frecuencia, los cambios comienzan
en esta etapa, pero —cuando ello no ocurre—
son tarea primordial de las primeras sesiones de
psicoterapia. Estos primeros cambios se pueden
sintetizar como: la aceptación de los propios
límites, y la conciencia de la necesidad de ayuda
(Krause, 1993; Krause et al., 1994).
Luego, una vez comenzada la terapia, se
suceden una serie de cambios adicionales. Frank
(1971, 1982), uno de los precursores de la
investigación del cambio psicoterapéutico ge-
neral, señala que todo cliente llega a la terapia en
un estado de “desmoralización”, la cual estaría
conformada por sentimientos de desamparo,
pérdida del control, baja autoestima, dificultad
para encontrar sentido a su vida cotidiana. De
acuerdo con Frank, un primer cambio en cualquier terapia exitosa, es justamente la disminución de esta desmoralización, vivenciada a través
de la esperanza o las expectativas de ser ayudado. Este planteamiento ha sido apoyado por
investigaciones posteriores (Elliott, 1984; Joyce
& Piper, 1998; Snyder, Michael, & Cheavens,
1999) y por el trabajo de Howard, Lueger,
Maling y Martinovich (1993) que hablan de su
teoría fásica del cambio describiendo fases consecutivas de “remoralización”, “mejoría” y “rehabilitación”. Desde otro ángulo, este constructo
ha sido definido también como la construcción
de un sentimiento de competencia (Berg & DeJong, 1996) o como “poder manejar los propios
problemas” (Shilkret & Shilkret, 1993).
Junto con estos cambios afectivamente
reconstructivos, las primeras sesiones
psicoterapéuticas también demandan del cliente
cambios de tipo cognitivo, tales como la
autopercepción crítica (Krause, 1992a) y el
“descongelamiento” de sus patrones de interpretación y esquemas cognitivos (Märtens, 1991). La
autopercepción crítica implica la aparición de la
duda sobre lo que hasta aquí se consideraba verídico, correcto o inmutable. Ella abre el camino a la
primera puesta en cuestión de los modelos explicativos utilizados hasta ese momento. El
“descongelamiento”, por su parte hace las veces de
preparación para los cambios terapéuticos posteriores en el plano cognitivo (Karasu, 1986).
Los cambios representacionales posteriores
derivan de la necesidad de construir un ámbito
de significados compartidos entre cliente y terapeuta, en particular referido a la interpretación
de los problemas y/o síntomas por los que consulta el primero. Dado que el consultante se
encuentra en una posición de necesidad de ayuda —por lo tanto en una relación asimétrica—
esta necesidad de significado común lo lleva a
una resignificación de los propios problemas y
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
síntomas, a fin de que éstos calcen con la teoría
terapéutica y la definición del ámbito de competencia profesional del terapeuta (Krause, 2005).
Cuando esto no sucede, a menudo se produce un
abandono temprano de la terapia (Krause et al.,
1994). En términos muy generales este momento de cambio significa aceptar que los problemas
por los cuales se ha consultado han de ser
interpretados psicológicamente (y no son, por
ejemplo, producto de una afección física). Por lo
tanto, significa aceptar el contexto de significado psicológico como marco apropiado para el
tratamiento de los propios problemas (Krause,
1991; Krause, 2005).
De la resignificación de problemas y síntomas
derivan dos cambios adicionales, que son: la
redefinición de expectativas y metas terapéuticas
y la aceptación del terapeuta como un profesional
competente en relación con la propia problemática (Krause, 2005; Thompson & Hill, 1993). Esta
aceptación incluso se ve reflejada en representaciones internalizadas del terapeuta, a las que se
recurre en situaciones problemáticas (Geller &
Farber, 1993). En paralelo con esto último, y
como base para el trabajo terapéutico posterior, el
cliente deberá asumir su propia participación o
responsabilidad en diferentes situaciones de vida,
en particular en las que se relacionan con sus
problemas (Bittner, 1981).
Ya más avanzado el proceso terapéutico,
serán las nuevas representaciones, tanto
cognitivas (Krause, 1992a), como afectivas
(Greenberg, Rice & Elliott, 1993) las que formarán parte importante del cambio terapéutico genérico, con los consecuentes cambios en la
expresión de sentimientos en el encuadre terapéutico y en las valorizaciones de aspectos de la
vida personal, incluyendo las que dicen relación
con los problemas y síntomas. Así, por ejemplo,
un síntoma que originalmente era percibido y
definido como “disfunción corporal” ahora puede ser redefinido y revalorizado como “señal del
cuerpo que es útil porque me ayuda a no someterme al exceso de trabajo” (Krause, 1992b),
pudiendo llevar a una expresión emocional diferente. Constructos asociados, mencionados en
307
otras investigaciones son: “insight”, “ganar una
nueva perspectiva”, o “darse cuenta de un problema” (Hanna & Ritchie, 1995). En particular,
el concepto de “insight”, en su acepción inclusiva
de elementos cognitivos, afectivos y valorativos,
ha recibido abundante apoyo empírico (Elliott et
al., 1994).
También la percepción de autoeficacia
(Bandura, 1977) es parte de los cambios genéricos a diferentes tipos de terapia, en tanto forma
parte de la auto-representación.
Por último, resulta central la construcción de
esquemas conceptuales, o teorías, los cuales
denominen y expliquen los síntomas y problemas del cliente (Polkinghorne, 1988). Estos nuevos esquemas conceptuales serán un mayor
aporte de cambio en tanto posibiliten experiencias exitosas al cliente, ya sea “insights”, expresión de sentimientos, nuevas formas de
comportamiento u otros, que —en el marco de la
teoría terapéutica respectiva— signifiquen un
avance. Al interior de la construcción de esquemas conceptuales se pueden distinguir tres momentos sucesivos (Krause, 1992a): a)
establecimiento de conexiones entre síntomas,
experiencias vitales, (actuales y pasadas) motivaciones, afectos y conductas; b) la elaboración
de constructos subjetivos sobre sí mismo, la propia biografía y la relación con otros; y c) la
construcción de “teorías” sobre sí mismo y la
relación con el mundo, incluyendo la propia
historia de vida (Krause, 1998).
En términos teóricos, estos cambios en la
esfera de lo representacional (Fonagy, 2001)
han sido conceptualizados como cambios en
“teoría subjetivas” (Groeben, Wahl, Schlee &
Scheele, 1988; Krause, 1991, 1992a, 1992b,
1998; Krause & Winkler, 1995; Krause & Cornejo, 1997); en los “marcos de referencia”
(Duncan & Moynuhan, 1994); o en los
“constructos personales” (Anderson, 1997b).
Desde la perspectiva de los enfoques que
enfatizan los aspectos narrativos en la psicoterapia, este cambio es conceptualizado como una
“re-autoría” de aspectos de la propia historia
308
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
(McLeod, 1998; McLeod & Balamoutsou, 1996),
o —en la vertiente postmoderna— como cambio
en los sistemas de lenguaje y comunicación
(Anderson, 1997a). Como fuere su denominación o estatus epistemológico, estas transformaciones gozan de abundante apoyo empírico y
teórico.
Para efectos de este estudio, los cambios
representacionales son comprendidos en el marco conceptual de las teorías subjetivas. El concepto “teoría subjetiva”, el cual ha tenido su
mayor presencia en la psicología europea, ha
sido definido por sus autores (Groeben et al.,
1988, p. 19) como “cogniciones de la visión de
sí mismo y del mundo, que se pueden entender
como un conjunto complejo que tiene una estructura argumentativa, al menos implícita, y
que cumple las funciones de explicación, predicción y tecnología, contenidas también en las
teorías científicas”. Sobre la base de una recopilación posterior de estudios sobre el tema, Flick
(1991) llega a la conclusión de que el concepto
actualmente se utiliza —en forma mucho más
amplia que en sus orígenes— simplemente para
hacer referencia al hecho que las personas desarrollan modelos explicativos acerca de sí mismas y de su mundo circundante, los que las
orientan en su acción.
El cambio genérico se puede entender, entonces, como un cambio en los patrones subjetivos de interpretación y explicación que lleva al
desarrollo de nuevas teorías subjetivas. Y, visto
en términos de proceso, se entenderá como
etapas (sucesivas) del proceso de construcción
de nuevos modos de interpretación y representación, los cuales incorporan en forma importante la teoría terapéutica del terapeuta (Krause,
2005).
Evidentemente el anterior es un patrón de
cambio “ideal”, el cual ocurre de este modo en
terapias definidas por sus terapeutas y clientes
como exitosas y que podría ser de utilidad para
analizar la evolución de psicoterapias, durante
su ejecución. Para tal efecto se construyó una
lista de indicadores de cambio que, al mismo
tiempo de referirse a la dimensión representacional,
fueran susceptibles de ser observados externamente. El objetivo del presente trabajo es, en
primer lugar, presentar dichos indicadores de
cambio genéricos, mostrar cómo son verificables
empíricamente, para luego ilustrar su aplicación
en cuatro terapias de diferente orientación, a fin
de analizar tanto su carácter genérico, como su
sensibilidad a la especificidad de cada una de
ellas.
MÉTODO
Definición del diseño metodológico general
En la presente investigación se aplicó una
metodología cualitativa, confirmatoria, basada
en la observación y análisis de sesiones de
psicoterapia tras espejo de visión unilateral, de
los correspondientes videos y, de las transcripciones de grabaciones en audio. Un criterio de
rigor metodológico de importancia fue el logro
de acuerdo intersubjetivo en un equipo de investigadores-observadores de diferente orientación
teórica en psicoterapia.
Muestra
Son habituales en esta área de investigación
los estudios de caso (p.ej., Dreher et al., 2001;
Grawe, 1988; Rees et al., 2001), o bien aquéllos
—como el estudio aquí presentado— en que se
trabaja con un número reducido de procesos
terapéuticos (Levitt, 2001). Esto, sin embargo,
no implica que la cantidad de datos sea reducida.
En la presente investigación se trabajó con un
total de 78 sesiones correspondientes a los siguientes cuatro procesos psicoterapéuticos: 23
sesiones de una Terapia Psicodinámica Breve5 ,
18 sesiones de una Terapia Psicodinámica-
5 El terapeuta es psicoanalista titular de la Asociación Psicoanalítica Chilena, reconocido por la Asociación Psicoanalítica
Internacional.
309
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
Cognitiva6 , 20 sesiones de una Terapia Familiar
Construccionista-Social7 y 17 sesiones de una
Terapia de grupo, integrativa, para adictos8 .
Las diferentes orientaciones teóricas y de
modalidad terapéutica son esenciales a la metodología del estudio que requiere de heterogeneidad, a fin de extremar las posibles diferencias y,
en ese contexto, poder validar las confluencias
(véase Tabla 1).
Recolección y registro de datos
Los datos se recogieron y registraron de tres
maneras: a) Observación directa de sesiones
psicoterapéuticas y registro de momentos de
cambio en un protocolo de observación, b)
Grabación de todas las sesiones terapéuticas en
vídeo, y c) Grabación en audio y posterior
transcripción de las terapias completas.
TABLA 1
Terapias estudiadas
Terapia
Sexo
Edad
Actividad
Estado Civil
Foco de la Terapia
Psicodinámica
Breve, Individual
(I)
F
29
Técnico
Paramédico
Casada
Disminuir ansiedad de
separación; funcionamiento
autónomo; expresión
de necesidades
Psicodinámica
Cognitiva, Individual
(II)
F
38
Profesora
Separada
Elaboración del duelo
por separación y
pérdidas recientes
Construccionista
Social,
Familiar
(III)
F
M
M
38
40
13
Vendedora
Comerciante
Estudiante
Separada
Separado
Soltero
Resolver conflictos
relacionales entre la madre
y el hijo y entre los padres
De Enfoque
Integrativo,
Grupal
con Adictos
(IV)
M
M
M
M
M
M
19
23
32
34
36
52
Estudiante
Ninguna
Médico
Vendedor
Computación
Profesor
Soltero
Soltero
Soltero
Soltero
Casado
Casado
Reconocimiento del
problema de adicción;
establecimiento de
límites; identificación de
situaciones de riesgo;
abstinencia.
6 El terapeuta recibió una formación de postítulo en el New York Hospital-Cornell Medical Center, en las unidades de personalidad
lideradas por O. Kernberg y M. Linehan respectivamente, integrando comprensiones psicodinámicas con técnicas cognitivoconductuales.
7 La terapeuta completó sus estudios de formación de postítulo como Terapeuta Familiar en el Instituto Chileno de Terapia
Familiar, en Santiago de Chile y continuó su formación con Kenneth Gergen, Harlene Anderson y Tom Andersen.
8 El terapeuta representa una formación integrativa, es decir, pone en acción elementos terapéuticos provenientes tanto de la
orientación psicodinámica, como de la sistémica y la conductual-cognitiva.
310
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
Análisis de Datos
El análisis de datos de las observaciones y las
sesiones grabadas en vídeo y audio fue de tipo
cualitativo, intersubjetivo y confirmatorio, es
decir, un grupo de observadores entrenados psicoterapeutas de diferente orientación teórica
registró y analizó los momentos de cambio en
función de los indicadores genéricos a diferentes modalidades terapéuticas.
4. Expresión de esperanza (“remoralización”
o expectativa de ser ayudado o de superar
los problemas).
5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de
formas de entendimiento, comportamientos
y emociones habituales (“fisura”). Puede
implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrítica y/o redefinición de
expectativas y metas terapéuticas.
6. Expresión de la necesidad de cambio.
Proceso de análisis. El análisis se realizó en tres
etapas: a) Observación de todas las sesiones
psicoterapéuticas a través del espejo de visión
unilateral, realizada por dos observadores con
formación psicoterapéutica y entrenados en la
observación de indicadores de cambio, quienes
seleccionaron potenciales momentos de cambio;
b) Observación de los fragmentos de videos que
contenían los momentos de cambio previamente
seleccionados, realizada por el equipo de investigación en pleno, compuesto por 10 investigadores
con formación psicoterapéutica correspondiente a
las siguientes escuelas: terapia psicoanalítica, terapia sistémica, terapia construccionista-social, terapia conductual-cognitiva y terapia gestáltica, a fin
de aceptar o descartar los momentos de cambio
preseleccionados. La aceptación se realizó sobre la
base del consenso intersubjetivo; y c) Análisis de
las transcripciones de los fragmentos con momentos de cambio, a fin de determinar el contenido del
cambio, y asignar, en función de éste un determinado indicador a cada uno.
Instrumentos de análisis. Sobre la base de los
antecedentes empíricos relativos al cambio subjetivo se construyó una lista de indicadores de
cambio sucesivos, la que se presenta a continuación, en orden jerárquico, desde cambios iniciales hacia cambio de períodos más avanzados de
la terapia:
7. Reconocimiento de la propia participación
en los “problemas”.
8. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí
mismo.
9. Manifestación de un comportamiento o de
una emoción nuevos.
10. Aparición de sentimientos de competencia.
11. Establecimiento de nuevas conexiones
entre:
- Aspectos propios (creencias, conductas,
emociones, etc.).
- Aspectos propios y del entorno (personas o sucesos).
- Aspectos propios y elementos biográficos.
12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas.
13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros.
15. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno,
incluyendo problemas y síntomas.
16. Enraizamiento de los constructos subjetivos
en la propia biografía.
1. Aceptación de la existencia de un problema.
17. Autonomía en cuanto al manejo propio del
contexto de significado psicológico.
2. Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda.
18. Reconocimiento de la ayuda recibida.
3. Aceptación del terapeuta como un profesional competente.
19. Disminución de la asimetría entre paciente y
terapeuta.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
20. Construcción de una Teoría Subjetiva,
biográficamente fundada, sobre sí mismo y
la relación con el entorno (indicador “global”).
Criterios de selección de momentos de cambio. Se seleccionaron momentos de cambio intrasesión y extra-sesión, los cuales debían cumplir
con los criterios correspondencia teórica,
verificabilidad, novedad y consistencia.
La correspondencia teórica se refiere a que
los contenidos del momento de cambio deben
corresponder a alguno de los indicadores genéricos de la lista previamente expuesta. La
verificabilidad indica que el cambio debe observarse en sesión o, en caso de los cambios extrasesión, deberá ser mencionado en sesión y poder
ser referido a la terapia. La novedad significa
que el fenómeno debe manifestarse por primera
vez. Por último, la consistencia se refiere a la
concordancia del cambio expresado verbalmente con las claves no-verbales, tanto generales
como idiosincrásicas de cada paciente y, al
hecho que los momentos posteriores de la sesión
o de la terapia no deben contradecirlo.
Delimitación de episodios de cambio. Considerando el episodio un segmento más extenso
de la sesión terapéutica, el cual incluye el momento de cambio como “punto culminante”, se
utilizó un criterio temático para la delimitación
de episodios. Específicamente, a partir del tema
central del momento de cambio se rastreó retrospectivamente el comienzo del diálogo terapéutico pertinente. Esta delimitación también fue
validada en forma intersubjetiva, vale decir, en
la discusión de investigadores-terapeutas de diferente orientación teórica.
RESULTADOS
En términos generales, los resultados confirman la posibilidad de establecer en forma empírica indicadores de cambio en diferentes
modalidades psicoterapéuticas y en diferentes
momentos de las terapias. Asimismo, muestran
que es posible determinar el indicador a través
311
de una verbalización de la o el paciente. Esta
verbalización es indicativa del contenido del
momento de cambio, es decir, permite ser asociada a un indicador de cambio específico (teniéndose en consideración el contexto de la
interacción terapéutica y del proceso de terapia).
A continuación se mostrarán, en primer lugar, ejemplos de verbalizaciones correspondientes a los diferentes indicadores, para luego mostrar
la secuencia completa de indicadores encontrados en cada uno de los cuatro procesos terapéuticos. Cabe señalar, sin embargo, que estas
ilustraciones son solamente parciales, en la medida que excluyen los componentes no verbales.
Ejemplos de momentos de cambio y sus
indicadores
Los ejemplos de momentos de cambio que se
presentan a continuación incluyen tanto aquellos ocurridos y observados en sesión, como los
ocurridos fuera de las sesiones, asociados a la
psicoterapia. En el caso de los primeros, se
indica el número del episodio de cambio; en los
segundos se especifica su carácter extra-sesión.
Asimismo, cada momento está asociado a un
indicador de cambio, que da cuenta de su contenido y que hace las veces de título del ejemplo.
Indicador 1: Aceptación de la existencia de
un problema. Cambio intra-sesión observado
durante la sesión 1 de la Terapia IV, cuando el
paciente, luego de la confrontación por parte de
otro miembro del grupo, reconoció lo siguiente:
P4: “igual me van a dar ganas de... consumir”.
Y en la sesión siguiente, el mismo paciente
durante el episodio de cambio 2, afirmó:
P4: “tengo la lucha de consumir… no consumir”.
Indicador 2: Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda.
Cambio extra-sesión relatado durante la sesión 1
312
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
de la Terapia IV, cuando el paciente expresó lo
siguiente:
P2: “yo por ejemplo sé que si yo me tomo un trago voy
por el otro y rápidamente voy por el otro. Lo que pasa
es que mi tema fuerte era la coca, pero sin darte cuenta,
cuando tu consumes coca empiezas a consumir mucho alcohol”.
Indicador 3: Aceptación del terapeuta como
profesional competente. Cambio intra-sesión
observado durante la sesión 3 de la Terapia I,
cuando la paciente responde a la intervención
del terapeuta:
T: “y por otro lado qué es lo otro que vemos, usted
controlando la situación y ayudando a otras personas, preocupándose de los pacientes, preocupándose
de su hija, preocupándose de su esposo, de su mamá,
… por mencionar a algunas personas, pero llegar y
venir acá a una situación en la cual usted es la
paciente, y tiene que volver a pensar que es posible
que yo la entienda, es muy difícil … porque es venir
a ubicarse en una posición … que a lo mejor anteriormente le ha provocado muchas frustraciones”.
P: “Sí, el venir para acá, o sea, de todas las sesiones
que hemos tenido eh, la … la sensación que me queda
es diferente, al intento que yo tuve en el consultorio.
Como le explicaba la vez pasada, o sea, me he sentido
diferentemente acogida, o sea, es muy distinto porque yo comentaba la vez pasada que, cuando yo
entraba, la otra persona se preocupaba más de hacer
docencia que de uno, o sea, lo cual yo consideraba
una falta de respeto, y se lo dije en una oportunidad,
o sea, muy diferente, o sea, se pueden hacer quizás las
dos cosas, pero haga docencia después que salga uno,
por ejemplo, entonces he sentido que esto ha sido, ha
sido diferente …, no sé, la sensación que me queda a
mi es diferente…”.
Indicador 4: Expresión de esperanza
(remoralización). Cambio extra-sesión relatado
durante la sesión 3 de la Terapia IV, cuando el
paciente expresó lo siguiente frente a un comentario previo realizado por el terapeuta:
P4: “Es como pasar de curso, se siente un poco eso –
como cuando estás en el último año de la universidad
… que ya estás ahí … como lo que dice – es súper
alentador lo que dice Juan, que ya de aquí a marzo mis
deseos de consumo van a bajar bastante más”.
Indicador 5: Descongelamiento (o
cuestionamiento) de formas de entendimiento,
comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Cambio intra-sesión observado durante
la sesión 9 de la Terapia III, cuando la madre,
después de haber narrado que su hijo de 13 años
ha vivido desde hace varios años con otros
familiares y sin ella, expresó:
P1: “Quizás él se sienta abandonado y lo … y él …
no sé … lo manifiesta de esta forma … de esta forma
tan agresiva”.
Indicador 6: Expresión de la necesidad de
cambio. Cambio extra-sesión relatado durante
la sesión 5 de la Terapia IV, cuando el paciente
expresó lo siguiente:
P4: “Ya llevo la mitad del tiempo en tratamiento …
o sea ¿qué me cuesta otra mitad más? Para salir de lo
que estaba y recoger lo sembrado … es todo; entonces dan más ganas de seguir con esto”.
Indicador 7: Reconocimiento de la propia
participación en los problemas. Cambio intrasesión observado durante la sesión 8 de la Terapia III, cuando la paciente afirmó lo siguiente
con respecto al comportamiento de su hijo:
P1: “A lo mejor yo le digo ‘te quiero’ y no se lo
demuestro”.
Indicador 8: Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo. Cambio intra-sesión observado durante la sesión 1 de la Terapia II, cuando
la paciente responde a la intervención del terapeuta:
T: “pareciera que usted, pensando en esto que me
contaba que era precavida, que le gustaba cuidar su
imagen, hubiera como susto suyo de parecerse a su
papá en algún momento y por eso cuida su imagen …
porque también uno podría relacionar esto que me
decía, que trató de ser lo más formal posible y seguir,
y someterse a lo que su marido hacía, cierto, porque
pensó que a él le gustaba y de alguna forma a usted
parece que le gusta la formalidad o poniéndolo de
otra forma a usted le asusta la informalidad, por
decirlo así”.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
P: “A lo mejor, y yo se lo atribuyo a él … a lo mejor
soy yo la más formal que él, no sé, a lo mejor puede
que sí, puede que sí, puede que sí, no lo había mirado
desde ese punto de vista”.
Indicador 9: Manifestación de un comportamiento o emoción nuevos. Cambio intra-sesión
observado durante la sesión 18 de la Terapia II,
cuando la paciente logró expresarle al terapeuta
algo que había estado evitando durante toda la
terapia:
P: “...mmm hay algo que yo no me atrevía a decir aquí,
no sé si me estaré evadiendo o no me estaré escapando
de esto, pero, es algo que yo … he sentido aquí, y que
no me he atrevido a decirle porque … yo dije como
me analiza todo lo que digo, quizás qué me va a decir,
y lo voy a decir porque me vino, cuando yo entro aquí,
siento un olor extraño, extraño y que yo conozco ese
olor, es un olor a cementerio”.
Indicador 10: Aparición de sentimientos de
competencia. Cambio intra-sesión observado
durante la sesión 22 de la Terapia I, cuando la
paciente responde a la intervención del terapeuta:
T: “yo estaba pensando… que es interesante lo que
está pasando acá… usted está más preocupada por la
reacción de su esposo que por sus sentimientos y
resulta que el que está preocupado por los sentimientos suyos y con lo que va a pasar con usted soy yo y
no usted… a mi me preocupan sus sentimientos y de
repente da la impresión que estoy yo mas preocupado
de sus sentimientos que lo que puede estar usted de
lo que va a pasar cuando se separe de él, de lo que va
a pasar con usted cuando no siga viniendo para acá,
no se si me entiende?”.
P: “Sí, para mi venir acá todas las semanas es como un
desahogo, así lo siento y la verdad no sé que va a pasar
conmigo cuando no siga viniendo pero espero no
sentirme tan mal, espero … pero yo creo que puedo
… sí yo puedo seguir sola”.
Indicador 11: Establecimiento de nuevas
conexiones. Cambio intra-sesión observado durante la sesión 4 de la Terapia II, cuando la
paciente, después de la intervención del terapeuta, logró conectar aspectos propios y elementos
biográficos:
313
P: “… debe ser como que yo me censuro sola …
porque desde chica yo estuve sola, sin mi papá
digamos de chica porque yo me vine a estudiar a
Santiago de Kinder, yo tuve esto de que me tenía que
cuidar y para mí ser seria era sinónimo de cuidarme,
eso he pensado, cuando estaba en la universidad me
acuerdo que me dije que podría haberme cuidado y
no haber sido tan seria. Me acuerdo de una vez que
un amigo me dijo, ‘¿a quién vas a morder?’ Entonces
yo me acuerdo, el hecho de que yo me tenía que
cuidar, que no me tenía que pasar nada, que nadie me
tenía que hacer daño, yo siempre manejé un rango de
distancia y sería porque para mí ser seria era sinónimo
de respeto, de cuidado conmigo”.
Indicador 12: Reconceptualización de los
propios problemas y/o síntomas. Cambio
extraterapéutico relatado durante la sesión 8 de
la Terapia IV, cuando el paciente expresó lo
siguiente:
P1: “yo me di cuenta en la última recaída que volver
al tema de la droga está muy lejos de aportarme algo,
de volver a lo que todos sentimos antes con la droga,
está muy lejos de eso ... que uno sigue así hasta que
muere pero nunca logras el objetivo de sentirte bien
... este placer que puede haber detrás del alcohol ya
nunca más va a volver a ocurrir, ni ahora ni en diez
años más ni nada. O sea, tomar un trago para ti o para
mi o para todos los que estamos acá tiene un solo final
que es, la depresión, la angustia, y que no va a traer
nunca una situación de placer”.
Indicador 13: Transformación de las valoraciones y emociones en relación a sí mismo u
otros. Cambio intra-sesión observado durante la
sesión 19 de la Terapia III, cuando la paciente,
refiriéndose a la situación de su hijo, expresó lo
siguiente:
P1: “En la perspectiva que él no está ni con su papá
ni con su mamá… entonces ha estado con otras
personas y en cierto modo él está abandonado —en
un hogar de protección… Sí la gente que está en un
lugar en que hay muchas personas que lo quieren
mucho pero no está con sus papás… a mi me consta
… es un hogar de protección”.
Indicador 14: Formación de constructos
subjetivos respecto de sí mismo. Cambio intra-
314
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
sesión observado durante la sesión 11 de la
Terapia II, cuando la paciente expresó lo siguiente:
P: “O sea … que esto que estoy pensando ahora, no
lo había pensado antes, porque yo no pensaba que
tenía la autoestima por el suelo, sabiendo sí … que fui
criticada y no me gustaron las críticas y eso, de hecho,
de alguna u otra manera debe haber afectado la
relación del matrimonio, sin encontrarme … a ver …
tan mal no era la mujer perfecta”.
Indicador 15:Enraizamiento de los constructos
subjetivos en la propia biografía. Cambio extrasesión relatado durante la sesión 22 de la Terapia
I, cuando la paciente al final del proceso expresó
lo siguiente:
P: “Que, claro, yo creo que ahí hay como dos puntos
ahí que igual he analizado”.
T: “A ver”.
P: “Por una parte estaba analizando la separación, el
hecho que, a ver, qué pasa que yo me voy de la casa
con mi hija, a hacer otra vida en otro lugar, qué va a
pasar, ¡bien!, o sea … no sé… para mí significa
crecimiento, otros proyectos, muchas cosas buenas
… mirada para el otro lado… mi papá, extrañando a
la niña, un montón de cosas, entonces … era como la
sensación, vuelvo a lo mismo, de no poder partir, o
tener que hacerlo como ha sido todo, estudiar, terminar enseñanza media, prepararse en la vida, siempre
con trancas, porque ¡así ha sido!. Es hacerlo pero no
hacerlo en buena, es como el agotamiento de eso, es
como ‘¡hasta aquí!’ —como usted decía recién, entonces una vez, después de haber partido, hacerlos
que entiendan, de que, en buena, ¿por qué yo no
podría ir a poder visitarlos en la casa? rico, a tomar té
o almorzar, o que ellos vayan a mi casa a alojar, en eso,
que para mí es pleno, yo me siento plena así, yo sé que
ellos no lo van a poder tomar así por una parte, con
Juan— —no sé creo que voy hacer—, yo creo que voy
a tener que buscar el minuto para decírselo, pero ahí
juega, el sentido netamente de culpabilidad,
netamente eso, el día que yo le diga ‘¡ya!, ¡quiero que
te vayas!’ igual voy a sentir un alivio ¡para qué le digo
cómo! pero a la vez, dentro a lo mejor de unos
minutos, voy a sentirme enormemente angustiada
porque sé lo que viene, es más, le digo, si pasara
alguna desgracia, no sé cómo lo tomaría, a lo mejor
me lo reprocharía, ¡sin ser culpable! como me lo hace
ver mucha gente, pero yo lo siento así, a lo mejor me
voy a recriminar el por qué no me quedé con él, si era
lo que me tocaba en el fondo, a lo mejor, no sé”.
Indicador 16: Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico. Cambio extra-sesión relatado durante la
sesión 20 de la Terapia I, cuando, en el día la
paciente expresó lo siguiente:
T: “Y ésta decisión de separarse de él, ¿él no sabe
nada?”.
P: “No”.
T: “Y usted ¿cuándo la tomó?, ¿ en estos días?”.
P: “Si, la he ido, la he ido meditando…la he ido
pensando…Ya me cansé, me cansé de hablar, me
cansé de entender…yo creo que ahora es mi mundo
o sea…eh…no!…tengo derecho a tener otra vida, no
estoy hablando de…de tener otra pareja ni mucho
menos, a tener otra calidad de vida (murmura)…así es
que…yo creo que ahora la cosa es sentirme menos
culpable. Porque ¡me va a hacer sentir culpable!, eso
yo ya…¡eso yo lo tengo súper claro!”.
Indicador 17: Reconocimiento de la ayuda
recibida. Cambio extra-sesión relatado durante
la sesión 20 de la Terapia III, cuando la paciente
en esta última sesión al despedirse comentó lo
siguiente:
P1: “Muchas gracias, muchas gracias. En algún momento, doctora, yo le hablé de desesperación, como
... no sé si usted recuerda, si alguna vez le pregunté
doctora ¿de qué me sirve esto? ... entonces yo vivo el
momento en que yo me sentía encerrada en un cuarto
oscuro, yo no veía la luz por ningún lado, pero ahora
que lo veo todo claro, es como increíble ... entonces
es como que usted ha dado las herramientas, me ha
enseñado a utilizar las herramientas, yo no sabía usar
las herramientas, entonces eso como que a mi …
como que rico, ¡sirve!.”
Indicador 18: Disminución de la asimetría
entre paciente y terapeuta. Cambio intra-sesión
observado durante la sesión 17 de la Terapia II,
cuando la paciente expresó lo siguiente:
P: “…bueno y todas las cosas que, que tienen término
deben ser duelo ... entonces yo ahora voy a necesitar
otra terapeuta para elaborar este duelo ”.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
T: “ claro, es una cosa que se podría evaluar no?”.
P: “… pero … yo creo que soy capaz de … sé que soy
capaz”.
Indicador 19: Construcción de una Teoría
Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí
mismo y la relación con el entorno (indicador
“global”). Este indicador se encuentra predominantemente en estudios retrospectivos, ya que
la construcción de una teoría subjetiva es un
proceso y no un momento. Por lo tanto, en el
presente estudio no ha sido posible encontrar
ejemplos de este indicador. Sin embargo, se
puede encontrar verbalizaciones correspondientes a este indicador en otros estudios.
Distribución de indicadores de cambio a lo
largo de las terapias
A continuación se mostrará la distribución
de los momentos de cambio —y sus correspondientes indicadores— a lo largo de los cuatro
procesos psicoterapéuticos. Los números en el
eje vertical indican la posición del indicador en
la jerarquía de indicadores, vale decir, un punto
ubicado a la altura del 3, en el eje vertical,
equivaldría a un indicador N° 3, que sería más
básico que uno ubicado en el 8, indicativo de un
mayor estado de avance en el progreso del
cambio terapéutico. Por su parte, los números
del eje horizontal dan cuenta de las sesiones
terapéuticas. Entonces, si aparece un punto sobre el tres del eje horizontal, esto significa que
hubo un momento de cambio en la sesión tres de
la terapia. La combinación de los dos ejes significa que la figura da cuenta, simultáneamente, de
la sesión en que aparece un momento de cambio
y del nivel jerárquico del indicador del mismo.
Por lo tanto, si aparece un punto en el número
tres horizontal, con una altura de 8 en el eje
vertical, esto significa que tenemos un indicador
de cambio N° 8 en la tercera sesión de la terapia.
A esto se agrega un tercer elemento, que es, si los
momentos de cambio han ocurrido durante la
sesión terapéutica (cambios intra-sesión, indicados con cuadros color negro) o si ocurrieron
entre sesiones (cambios extra-sesión, indicados
con cuadrados color gris).
315
En la Terapia Psicodinámica Breve, como se
puede apreciar en la Figura 1, los indicadores de
cambio tienen —en términos gruesos— el orden
jerárquico esperado, es decir, aparecen indicadores
de cambio de niveles jerárquicos más bajos al
comienzo de la terapia y más altos hacia el final.
Así, por ejemplo, el indicador Nº 3, denominado
“aceptación del terapeuta como profesional competente” aparece tempranamente en la terapia
(sesión 3), en tanto el indicador Nº 15,
“enraizamiento de los constructos subjetivos en
la propia biografía”, aparece en forma tardía
(sesión 22).
Asimismo, la Figura 1 muestra una mayor
frecuencia de cambios extra-sesión a medida
que avanza el proceso psicoterapéutico.
La Figura 2 corresponde a una paciente que
comienza la terapia con un indicador relativamente alto (Nº 8: “descubrimiento de nuevos
aspectos de sí mismo”). No obstante, la paciente muestra una evolución global similar al caso
anterior, o sea, va aumentando —a lo largo de
la terapia— el nivel jerárquico de los indicadores
y presentando una mayor frecuencia de
indicadores extra-sesión en las etapas finales
de la misma. Termina la terapia con indicadores
de muy alto nivel, tales como el Nº 17: “reconocimiento de la ayuda recibida” (sesión 16), o el
Nº 18: “disminución de la asimetría” (sesión 17
y 18).
El indicador de cambio relativamente alto
en la primera sesión puede ser interpretado
como efecto de sus encuentros con un psiquiatra en forma previa al inicio de la terapia observada. De hecho, en las primeras tres sesiones de
la terapia analizada se observan expresiones de
la paciente que dan cuenta de que los indicadores
iniciales del proceso de cambio fueron logrados, en buena medida, antes de iniciar la psicoterapia. Por ejemplo, la paciente reconoce una
diversa gama de conflictos o problemas (indicador 1), se conduce desde la posición de
requerir ayuda (indicador 2) y muestra disposición a escuchar y dar crédito a lo que le dice el
terapeuta (indicador 3).
316
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
Nivel de indicador de cambio
6HVLRQHV
IC intra-sesión
IC extra-sesión
Figura 1. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia I: Psicodinámica Breve.
Nivel de indicador de cambio
Por ejemplo, en la sesión 3 ella dice: “...es
que yo en un minuto me sentí muy mal, me sentí
que tocaba fondo...porque me sentía como
sola... como que me zumbaban los oídos, me
sentía como extraña... porque después fui al
psiquiatra y me dio medicamentos, me sentí
igual como me había sentido la semana anterior, con una pesadez en el cuerpo, con ganas
de dormir, pero sabiendo que no iba a poder
dormir, una cosa así. Para mí eso era estar
tocando fondo... miedo a quedar sola, a todas
las situaciones que significaba la separación.”
(Indicador 2, sesión 3, párrafo 22). Expresiones como esta, en tiempo verbal pasado, denotan el proceso previo al comienzo de la
psicoterapia.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
6HVLRQHV
IC intra-sesión
IC extra-sesión
Figura 2. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia II: Psicodinámica – Cognitiva.
18
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
La Figura 3 muestra la evolución de la
Terapia Familiar Construccionista Social, a la
que en un principio asistieron varios miembros
de la familia, pero al cabo de la sesión 13
solamente la madre. Inicialmente un hijo adolescente hacía las veces de “paciente índice”, es
decir, la definición de problema estaba centrada en él. Esto es coincidente con los indicadores
de cambio en la Figura 3 en tanto recién en la
octava sesión aparecen indicadores de la madre, quien se convierte finalmente en protagonista y paciente única de la terapia. En este
contexto resulta particularmente interesante que
su primer indicador sea el N° 7: “reconocimiento de la propia participación en los pro-
317
blemas”. A partir del momento en que aparece
este primer indicador, la terapia muestra una
evolución similar a las anteriores, con un aumento progresivo del nivel jerárquico de los
indicadores y una mayor proporción -aunque
leve- de momentos de cambio extra-sesión
hacia el final de la terapia. En la última etapa de
ésta, la paciente de hecho logra dos indicadores
de avanzado nivel: un N° 14: “formación de
constructos subjetivos respecto de sí mismo a
través de la interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y
síntomas” y un N° 16: “autonomía en cuanto al
manejo propio del contexto de significado psicológico”, en la última sesión.
Nivel de indicador de cambio
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6HVLRQHV
IC intra-sesión
IC extra-sesión
Figura 3. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia III: Familiar Construccionista.
La Figura 4 muestra la evolución de los
indicadores de cambio, por paciente, a lo largo de la
terapia de grupo para adicciones. Llama la atención
que, tratándose de una evolución grupal, se reproduzca el mismo fenómeno observado en los pacientes individuales de las terapias anteriores. Sin duda
ello avala la noción de que el grupo pasa a constituir una nueva entidad, cuya evolución no solamente se compone de las evoluciones individuales. Es
posible apreciar, al igual que en los casos individuales, que al comienzo se concentran indicadores
iniciales de la jerarquía y al final los más altos.
Asimismo, los indicadores intra-sesión son más
frecuentes al comienzo, mientras al final se observan exclusivamente indicadores extra-sesión.
Cabe señalar también que, por ser un grupo
abierto, los consultantes estaban en diferentes
momentos de su evolución individual cuando se
comenzó a observar la terapia. Sin embargo, hubo
inclusión de algunos nuevos integrantes solamente al comienzo del período de observación, lo que
puede explicar que se observe la evolución global
arriba aludida.
318
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
La Figura 4 permite apreciar además la evolución de los momentos de cambio intra y extrasesión, con sus respectivos indicadores, para
cada uno de los participantes. En primer lugar,
resulta evidente que el nivel jerárquico de los
indicadores de cambio distingue la antigüedad
de los participantes: un paciente nuevo (paciente
4), quien al inicio de la observación llevaba
solamente dos semanas participando en el grupo, presenta indicadores de nivel jerárquico más
bajo que un paciente antiguo, como es, por
ejemplo, el paciente 1.
Por su parte, los pacientes 3 y 6 registran
solamente cambios extra-sesión, correspondiendo el indicador de nivel jerárquico N° 2 a un
paciente nuevo y los otros, de nivel más alto, a
un paciente más antiguo. El paciente 5, uno de
los más antiguos, no presentó indicadores de
cambio durante el período de observación, lo
que habla de estabilidad en su evolución.
Nivel de indicador de cambio
3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
6HVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
Figura 4. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia IV: Grupal Integrativa, con adictos.
DISCUSIÓN
Se presentaron resultados de una investigación cualitativa abocada al estudio de los contenidos del cambio psicoterapéutico y su evolución,
proponiéndose una conceptualización de proceso de cambio genérico, vale decir, común a
diferentes modalidades terapéuticas, tanto en
términos de orientación teórica, como en lo que
se refiere a su constelación (individual, familiar
o grupal). La noción de cambio genérico tiene
sus raíces en la propuesta de factores de cambio
inespecíficos o comunes (Bozok & Bühler, 1988;
Hubble et al., 1999; Krause, 1998; Krause, 2005;
Maione & Chenail, 1999; Meyer, 1990; Strupp,
1995), que sostiene que las condiciones responsables del cambio son aquellas generales de la
psicoterapia, tales como la estructura de ésta, la
alianza que se establece entre paciente y terapeuta, la función de este último y, algunas modalidades generales del ejercicio psicoterapéutico
(Krause, 2005).
En la investigación aquí presentada, esta noción general de factores de cambio comunes se
extrapola, por una parte, a los contenidos del
cambio y, por otra, a su evolución. En cuanto al
contenido, se sostiene que el cambio
psicoterapéutico es en esencia subjetivo, vale decir, que dice relación con transformaciones de la
representación de sí mismo y de las relaciones con
el entorno. En cuanto al segundo, al proceso, se
afirma que este cambio subjetivo se compone de
una secuencia de cambios sucesivos, en que los
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
cambios posteriores se basan en los anteriores y
los engloban.
Esta noción coincide con la línea de investigación de los eventos o episodios de cambio
(Bastine et al., 1989; Czogalik & Hettinger,
1988; Elliott, 1984; Elliott & Shapiro, 1992;
Fiedler & Rogge, 1989; Helmeke & Sprenkle,
2000; Llewelyn et al., 1988; Marmar, 1990;
Martin & Stelmaczonek, 1988; Rice & Greenberg,
1984; Wiser & Goldfried, 1996), que se definen
como momentos significativos o relevantes para
el cambio. En términos generales, se habla de
eventos o episodios significativos (Bastine et al.,
1989) no haciéndose una distinción entre el
momento puntual y el segmento completo del
cual este momento es parte. En relación a este
problema la presente investigación aporta una
clara distinción entre los momentos y los episodios de cambio. La literatura pertinente no propone criterios para su distinción ni para la
delimitación de los últimos. A diferencia de esto,
en el estudio realizado se utilizan criterios precisos para la determinación de los momentos de
cambio y para la delimitación de los episodios,
mostrándose que tanto los primeros como los
segundos son identificables.
Como se señalara en la sección metodológica,
los momentos de cambio fueron determinados a
partir de criterios que incluyeron, por una parte,
su coincidencia con conceptualizaciones teóricas —coincidencia que se estableció a partir de
una lista de indicadores de cambio— y, por otra,
su novedad (es decir, su cualidad de cambio); su
actualidad (la posibilidad de ser observado); y su
consistencia en cuanto a elementos no verbales
y al proceso terapéutico posterior. Esto constituye un avance en relación con estudios previos, el
cual, sin embargo deberá ser contrastado con las
perspectivas de pacientes y terapeutas en trabajos futuros.
Los resultados sobre momentos de cambio
muestran que los indicadores preestablecidos
fueron efectivamente observables en las sesiones, a excepción del último, “construcción de
una teoría subjetiva”, el cual es un indicador
319
que, por su cualidad, debe ser determinado a
partir de una evaluación retrospectiva de la
terapia, es decir, no por medio de la observación
sino a través de entrevistas en profundidad. El
indicador “construcción de una teoría subjetiva”, consistente con las evaluaciones retrospectivas de la terapia, además, es factible de ser
considerado “coherente” —en el sentido de articular teoría y evidencia— con los indicadores
previos que lo implican, constituyendo un salto
de síntesis analógica, a nivel teórico; en este caso
específico, de construcción de una teoría subjetiva (Avendaño, Krause & Winkler, 1993).
En cuanto a su transversalidad, se puede
apreciar que algunos indicadores aparecen con
mayor frecuencia, en las diversas terapias, que
otros. Sin embargo, dado que en este estudio
fueron incluidas solamente cuatro terapias, su
transversalidad deberá continuarse contrastando en futuras investigaciones con diferentes
modalidades terapéuticas.
En lo que se refiere a los episodios de cambio, es decir, la unidad de análisis de mayor
envergadura, se puede afirmar, en primer lugar,
que es posible determinarlos no solamente desde la perspectiva de los involucrados —que es lo
más frecuente en la investigación psicoterapéutica
(Bastine et al., 1989; Helmeke & Sprenkle, 2000;
Kivlighan & Gayle Arthur, 2000; Martín &
Stelmaczonek, 1988; Wiser & Goldfried, 1996)sino también desde la perspectiva de observadores externos (Marmar, 1990). Históricamente se
definen los episodios de cambio como segmentos de duración variable (Bastine et al., 1989)
existiendo serias dificultades para su delimitación temporal. Buscando reducir este problema,
en la investigación presentada se aplicó la noción de unidad temática, para su delimitación, la
cual fue realizada desde la perspectiva de observadores externos. Cabe recordar que,
específicamente, a partir del tema central del
momento de cambio se rastreó retrospectivamente el comienzo del diálogo terapéutico pertinente. Si bien con este criterio se ratificó la
noción de duración variable del episodio de
cambio, se le agregó una posibilidad de delimi-
320
KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
tación ajena a la perspectiva de los involucrados
en el proceso terapéutico. Los episodios fueron
delimitados a partir de un acuerdo intersubjetivo
de investigadores de distintas orientaciones teóricas.
A partir de su delimitación temática, los episodios de cambio se constituyen como contextos de
significado, en los cuales aparecen, al observador, verdaderos juegos de lenguaje (Arístegui,
2000), construidos intersubjetivamente para el
establecimiento del significado compartido. En el
análisis de los episodios, los observadores constituyen una perspectiva de tercera persona respecto del diálogo terapéutico entre la primera
persona (paciente) y segunda persona (terapeuta), lo cual introduce un marco metodológico para
la comprensión hermenéutica, —interpretativo y
explicativo— del proceso de diálogo terapéutico.
En la ejecución del estudio también se hizo la
distinción entre cambios intra y extra-sesión.
Estos últimos, si bien no podían ser observados
directamente, debían ser referidos por los pacientes durante alguna sesión y cumplir con los
restantes criterios establecidos para momentos
de cambio. Esta diferenciación abrió una nueva
perspectiva que deberá retomarse en estudios
futuros, ya que los resultados, al concentrar los
cambios extra-sesión en etapas avanzadas de las
terapias, parecen establecer una relación con la
sucesiva autonomía del paciente o, puesto en
términos de algunos estudios recientes (Arnold,
Farber & Geller, 2004; Keinänen, 1999), con la
progresiva internalización del terapeuta y de los
procedimientos terapéuticos.
En cuanto a la jerarquía de indicadores, los
resultados de la observación de los momentos de
cambio muestran dos fenómenos de relevancia: a)
las terapias evolucionan desde indicadores de menor jerarquía hacia indicadores jerárquicamente
superiores; y b) hacia el final de las terapias, o bien,
en el caso de la terapia de grupo, en los pacientes más
antiguos, aumentan los indicadores extra-sesión.
Ambos resultados son importantes ya que, el
primero, confirma la evolución del proceso de
cambio subjetivo, tal como fuera planteado sobre la base de antecedentes previos (Krause,
1992a, 1992b); y el segundo muestra un aspecto
de relevancia para etapas finales del proceso
terapéutico, cual es la internalización de los
patrones de interpretación psicológicos, la disminución de la asimetría y, por ende, la adquisición de autonomía en el manejo del contexto de
significado psicológico (Krause, 2005). Importante, en este sentido, es que los indicadores de
cambio no solamente son distintivos de un momento en el avance del proceso terapéutico sino
que, también, logran distinguir la antigüedad de
los pacientes en una terapia de “grupo abierto”.
Por su parte, el aumento de la autonomía es
consistente con los hallazgos que en las fases
finales de los procesos psicoterapéuticos refieren sentimientos de competencia (Berg & DeJong, 1996), o habilidad para el manejo de los
propios problemas (Shilkret & Shilkret, 1993).
En cuanto a las evidencias empíricas previas,
la evolución del proceso terapéutico a través de
la concatenación de indicadores de nivel jerárquico creciente apoya los estudios de Fiedler y
Rogge (1989) o de Shoham-Salomon (1990).
Por su parte, el hecho de que se entrelacen
momentos de cambio ocurridos en sesión con
los que acontecen en el contexto de la vida
cotidiana externa a la terapia, coincide con los
planteamientos de Hanna y Ritchie (1995).
Ante la pregunta ¿qué cambia cuando se
cambia?, el presente trabajo propone que lo que
cambia es la teoría subjetiva, la narrativa interna,
que se construye progresivamente a medida que
se van ensamblando los nuevos significados,
que se hacen visibles al observador a través de
los indicadores de cambio descritos. Sin embargo, posiblemente estos indicadores no abarquen
“todo lo que cambia”, sino que también sean el
resultado de una focalización específica. Esto no
es más que el dilema no evitable de todo quehacer científico: el método determina los resultados, y, en el mejor de los casos al menos establece
el marco para que algunas evidencias emerjan
en tanto otras permanezcan ocultas.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
Sin embargo, y expresada la consideración de
las limitantes, es interesante observar la coincidencia de los resultados con otros estudios muy
recientes, como por ejemplo el de Connolly
Gibbons (2004) quien, al elaborar estadísticamente
90 cambios discretos obtenidos a través de entrevistas retrospectivas a 67 pacientes, decanta cuatro dominios de cambio: mejoría en los síntomas,
mejoría en la comprensión de los patrones
interpersonales, mejoría en la confianza en sí
mismo y, mejoría en la “definición de sí mismo”.
De estos cuatro, tres pueden vincularse teóricamente con la noción de cambio subjetivo desarrollada en el presente trabajo, quedando pendiente
la conceptualización de la mejoría sintomática la
que, en principio, es un fenómeno de otra dimensión de análisis.
Por último, una crítica permanente de los
clínicos hacia la investigación en psicoterapia es
que ésta no respondería las preguntas que para
ellos son relevantes. Esto redunda muchas veces
en una falta de interés de los clínicos en los datos
que aporta la investigación, resultando casi un
lugar común hablar de la “brecha entre la inves-
321
tigación y la clínica” (el libro de Talley, Strupp
y Butler, 1994, se aboca justamente a este problema). Frente a esta crítica, pensamos que trabajos como el aquí presentado aportan a tender
puentes entre estas dos orillas. Para el clínico
puede resultar relevante, por ejemplo, estar atento a: la emergencia de los indicadores de cambio
descritos; al orden de aparición de éstos, lo que
marca un factor pronóstico; o a la aparición de
indicadores de cambio extra-sesión conforme
avanza la terapia.
En cuanto a desarrollos futuros de la línea de
investigación a que corresponde el presente
trabajo, corresponderá evaluar la evolución del
cambio en terapias menos exitosas que las aquí
presentadas; y se deberá triangular la información cualitativa con los datos cuantitativos arrojados por un instrumento que mide resultados
terapéuticos (OQ-45 de Lambert, Hansen,
Umpress, Lunnen, Okiishi & Burlingame, 1996,
validado para población chilena por De la Parra
& von Bergen, 2001) y con entrevistas de seguimiento en profundidad realizadas a terapeutas y
consultantes.
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Recepción: Mayo de 2005
Aceptación final: Marzo de 2006