Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar

Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar Cuestionario Antes de la Clase para Dejar de Fumar USO ACTUAL DE TABACO 1. ¿Aproximadamente hace cuánto tiempo que usted ha usado tabaco? ________año(s) ________meses 2. ¿Qué clase de productos del tabaco usa usted? † Cigarrillos † Tabaco que no se fuma (que se aspira o se mastica) † Otra (por favor describa): ___________________ 3. ¿Cuántos cigarrillos fuma usted generalmente al día? (1 cajetilla = 20 cigarrillos) ___cigarrillos 4. ¿Cuánto tabaco que no se fuma (que se aspira/mastica) usa usted generalmente al día? ____pizcas (dips) 5. ¿Qué tan pronto después de que se despierta usa usted tabaco? † Antes de 30 minutos † Después de 30 minutos 6. ¿Cuántas personas en su hogar usan tabaco? ________ personas CÓMO DEJAR DE USAR TABACO 7. ¿Cuántas veces ha intentado usted dejar de usar tabaco en el pasado? _______veces 8. ¿Cuál es el mayor tiempo que ha pasado usted sin usar tabaco? _______año(s) ______mes(es) ______día(s) _____hora(s) 9. Si usted ha intentado dejar de usar tabaco en el pasado, ¿qué le ayudó? † Acupuntura † Me ayudó † No me ayudó † Parche de Nicotina † Me ayudó † No me ayudó † Goma de mascar de nicotina † Me ayudó † No me ayudó † Me ayudó † No me ayudó † Atomizador nasal de nicotina † Zyban o Wellbutrin † Me ayudó † No me ayudó † Hipnosis † Me ayudó † No me ayudó † Programa para dejar de usar tabaco † Me ayudó † No me ayudó † Asesoramiento individual † Me ayudó † No me ayudó † Asesoramiento colectivo † Me ayudó † No me ayudó † Dejar de usar tabaco de golpe † Me ayudó † No me ayudó † Ejercicio † Me ayudó † No me ayudó Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar † Cambiar de hábitos † Me ayudó † No me ayudó † Voluntad † Me ayudó † No me ayudó † Nada † Me ayudó † No me ayudó † Otra cosa:____________________ † Me ayudó † No me ayudó 10. ¿Quiere usted dejar de usar tabaco? † Sí † No † No estoy seguro/a 11. ¿Cuál es la razón MÁS IMPORTANTE por la que usted quiere dejar de usar tabaco? (Marque UNA) † Salud † Dinero † Familia † Trabajo † Huele mal † Aceptación social † Otra (por favor describa) __________________________________________________ 12. ¿Cómo calificaría usted su motivación el día de hoy para dejar de usar tabaco? † No estoy motivado/a † Hasta cierto punto motivado/a † Muy motivado/a 13. ¿Se está usted recuperando de un problema de alcohol o de drogas? † Sí † No a. Si la respuesta es sí, ¿hace cuánto que está limpio/a y sobrio/a? ____años ____meses ____días 14. ¿Cómo se enteró acerca de esta clase? † Amistad † Familiar † Compañero/a de trabajo † Anuncio en periódico † Volante † Internet † Doctor † Otro: _________________________________________________ INFORMACIÓN SOBRE USTED Nombre: _____________________________________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________________________ Teléfono del hogar: ______________________________ Teléfono del trabajo:____________________ Teléfono celular: _______________________Correo electrónico (Email): _________________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Sexo: † Hombre † Mujer † Trasgénero Por favor, seleccione la raza/identidad étnica que le describa mejor (elija una): † Asiática: China/Japonesa † Isleña del Pacífico: Vietnamita, Samoana, Filipina, etc. † India del Este † Negra/Afroamericana † Hispana/Latina † Nativa Norteamericana † Blanca ¿Cuál es el año escolar más alto que usted ha completado? † Octavo año o menos † Algo de secundaria † Terminó la secundaria u obtuvo su GED Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar † Algunos cursos universitarios † Título asociado † Título universitario † Titulo de estudios superiores (ej. Maestría, Doctorado) NOMBRE: ___________________________________________________________________ 1) ¿Quiere usted dejar de usar tabaco? † Sí † No † No estoy seguro/a 2) ¿Cuál es la razón MÁS IMPORTANTE por la que usted quiere dejar de usar tabaco? (Marque UNA) † Salud † Dinero † Familia † Trabajo † Huele mal † Aceptación social † Otra (por favor describa) __________________________________________________ 3) ¿Cómo calificaría usted su motivación el día de hoy para dejar de usar tabaco? † No estoy motivado/a † Hasta cierto punto motivado/a † Muy motivado/a 4) ¿Cuánta de su motivación para dejar de usar tabaco cambió como resultado de esta clase? † Poca † Alguna † Mucha † Muchísima † Ninguna 5) ¿Qué COSA aprendió usted hoy que le ayudará a dejar de usar tabaco? 6) ¿Cuál fue la parte MÁS ÚTIL de esta clase? 7) ¿Cómo podría ser mejor esta clase? 8) ¿Le recomendaría usted esta clase a un/a amigo/a o compañero/a de trabajo que esté † Sí † No † No estoy seguro/a intentando dejar de usar tabaco? 9) Por favor, coloque una “X” en la casilla que represente más cercanamente su opinión. 8a. El material era fácil de entender. 8b. Aumenté mis conocimientos acerca de cómo dejar de usar tabaco. 8c. Estoy más motivado/a para dejar de En desacuerdo enfática‐ mente En desacuerdo Ni estoy de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo De acuerdo enfática‐ mente Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar usar tabaco. 8d. Aprendí nuevas herramientas para que me ayuden a dejar de usar tabaco. 8e. Usaré nuevas ideas para dejar de usar tabaco. 8f. En general, la clase fue útil. 10) Por favor, coloque una “X” en la casilla que represente más cercanamente su opinión de las capacidades del líder de la clase. Capacidad del líder de la clase para… 9a.
9b.
9c.
9d.
Explicar nuevos conceptos. Lograr la participación de todos. Ser sensible a distintas culturas. Entender las necesidades de un grupo diverso. 9e. Comunicarse eficazmente. 9f. Responder a las necesidades e inquietudes del grupo. Muy mala Mala
Buena Muy buena Excelente
11) ¿Hay algo más que a usted le gustaría compartir? Encuesta de Seguimiento para Dejar de Fumar Nombre del/de la cliente: _______________________________________________ Período de seguimiento: † 1 mes † 3 meses † 6 meses ¿Está usted usando tabaco actualmente? † Sí † No SI LA RESPUESTA ES NO SI LA RESPUESTA ES SÍ 1. ¿Hace aproximadamente cuánto 1. Después de su/s intento/s para dejar tiempo desde que usted dejó de usar tabaco COMPLETAMENTE? ___días ___semanas ___meses ___años 2. ¿Ha usado usted tabaco desde que tomó la clase para dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé a. Si la respuesta es sí, ¿cuántas veces? _____ 3. ¿Qué ha hecho usted desde la clase que le ha ayudado a dejar de usar tabaco? ______________________ ______________________________ ______________________________ 4. ¿Qué fue lo que le ayudó MÁS a dejar de usar tabaco? _________________ ______________________________ ______________________________ 5. ¿Le ayudó la clase a dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé de usar tabaco, ¿cuáles fueron las razones por las cuales usted comenzó a fumar de nuevo? __________________ _________________________________ 2. ¿Cuánto tabaco usa usted al día? ______cigarrillos ______pizcas (dips) 3. ¿Usa usted menos tabaco desde que tomó la clase para dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé 4. ¿Ha intentado usted dejar de usar tabaco de nuevo desde la clase para dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé 5. ¿Ha hecho usted algo desde la clase para ayudarle a dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé a. Si la respuesta es sí, ¿qué? ________ ________________________________ 6. ¿Está usted interesado/a en asistir a otra clase para dejar de usar tabaco? † Sí † No † No sé 7. ¿Hay alguna manera en que podamos ayudarle a intentar dejar de usar tabaco de nuevo? † Sí † No † No sé a. Si la respuesta es sí, ¿qué? _______ ______________________________
Encuesta de Seguimiento para Dejar de Fumar Pregunta final para todas las personas que responden: ¿Recomendaría usted esta clase para dejar de usar tabaco a un/a amigo/a o compañero/a de trabajo que esté intentando dejar de usar tabaco? † Sí † No † No estoy seguro/a GRACIAS POR SU TIEMPO