anatomia normal

Dr. Gustavo Pereiro
2003
Dr. Gustavo Pereiro
ANATOMIA NORMAL
• APARATO VALVULAR MITRAL
– VALVAS
– CUERDAS TENDINOSAS
– MUSCULOS PAPILARES
– MIOCARDIO ADYACENTE
Una alteración en cualquiera de estos componentes es capaz
de generar un cierre defectuoso y ser motivo de regurgitación
mitral.
La integridad del aparato valvular mitral contribuye hasta en un
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10% en la FE del VI
1
ANATOMIA NORMAL
• VALVA
ANTERIOR
– 3 VAT
sectores
• VALVA
VST VPT
POSTERIOR
– 3 festones
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Observar la estrecha relación que existe entre
el anillo mitral y aórtico Dr. Gustavo Pereiro
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Válvula Mitral
• La superficie de aposición de ambas
valvas ocurre en el borde valvular (en
los últimos 3 mm)
• La mayor tensión (stress) del aparato
subvalvular se produce al final de la
sístole para evitar la regurgitación hacia
la aurícula izquierda
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Ubicación
de los
anillos
valvulares
en una
Rx de Tórax
de perfil
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3
E
VALVULA
MITRAL
MODO M
A
F
C
Sístole
D
Diástole
Sístole
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4
E
A
DOPPLER PULSADO
MITRAL
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E>A
TD 150-240 ms
THP <60 ms
PRIV 50-90 ms
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INSUFICIENCIA MITRAL
Alteración de la coaptación
de las valvas que permite
un reflujo sistólico hacia la
Aurícula Izquierda
INSUFICIENCIA MITRAL
• Alta prevalencia
• Puede ser severa y asintomática y ya
tener daño miocárdico irreversible
• El pronóstico depende del diagnóstico
temprano y del tratamiento quirúrgico
en el momento adecuado
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INSUFICIENCIA MITRAL
1. Movimiento NORMAL
•
•
•
Dilatación del anillo
Cleft
Perforación
2. Movimiento EXCESIVO
•
•
PVM, RCT
Elongación de CT o MP
3. Movimiento RESTRINGIDO
•
Reumática
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INSUFICIENCIA MITRAL
• ANOMALIA VALVAS
– Aguda – Crónica
– ++ Hombres,
– Fiebre Reumática, Endocarditis Infecciosa,
Trauma
• ANOMALIA DEL ANILLO
– Dilatación (ICC, Miocardiopatía Dilatada)
– Calcificación (idiopática), ++ leve, ++ mujeres, ++
HTA, Diabetes, Estenosis Aórtica
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INSUFICIENCIA MITRAL
• ANOMALIA de CUERDAS
– Rotura Cuerdas Tendinosas: Espontánea,
Prolapso VM, Endocarditis Infecciosa.
• ANOMALIA DE MUSCULOS PAPILARES
– Isquemia (Perfundidos por la porción terminal
del lecho vascular)
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INSUFICIENCIA MITRAL
• MP POSTERIOR
• CORONARIA DERECHA (DP)
• MP ANTERIOR
• DESCENDENTE ANTERIOR (Diagonal)
Y CIRCUNFLEJA (Marginal)
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VALOR DEL ECO-DOPPLER
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico
Etiología
Repercusión funcional
Cuantificación de la gravedad
Performance del VI
Lesiones asociadas
Control intraoperatorio
Seguimiento
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DIAGNOSTICO
• DP Flujo turbulento (aliasing) en AI
• DC Señal negativa (4C) sistólica
• D COLOR
– Mosaico sistólico en AI
– Área absoluta y relativa
– Vena Contracta
– PISA
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Área de Color
DEPENDE DE:
•
•
•
•
•
Ganancia
FRP
Profundidad de campo
Dirección del jet
Condiciones de carga
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ETIOLOGIA
•
•
•
•
Mixomatosa (PVM)
Isquémica (Infarto o isquemia de MP)
Endocarditis Infecciosa
Reumática (engrosamiento, fusión
comisural, compromiso cordal, + EM)
• Congénita (cleft)
• Calcificación
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ETIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
Miocardiopatía Dilatada
Miocardiopatía Hipertrófica
Miocardiopatía Restrictiva
Fibroelastosis Subendocárdica
Miocarditis
Trauma (RCT)
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Repercusión Funcional
•
•
•
•
•
Dilatación AI. Expansión sistólica
Dilatación VI (Sobrecarga de Volumen)
Cierre progresivo de la V. Ao
Hipertensión Pulmonar
Dilatación de Cavidades Derechas
– AD, VD, VCI
– IT funcional
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4 formas de cuantificar la IM
•
•
•
•
PISA
Vena Contracta y onda E
Área del Jet
Venas Pulmonares
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Signos de Severidad
Doppler Color
•
•
•
•
•
•
•
Profundidad del jet
Jet excéntrico (Coanda)
Área del jet (< 4 ....... > 8 cm2)
Jet/AI (<20% ....... >40%)
Vena contracta (0.6 cm)
PISA
Venas Pulmonares
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Vena Contracta
• Es la parte más angosta del cuello del
jet de regurgitación, a nivel del orificio
regurgitante
• Puede medirse en jet céntricos o
excéntricos
• Tanto en eco transtorácico como
transesofágico
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Vena Contracta
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Vena Contracta
Área Jet
Área AI
IM
AI
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Signos de Severidad
DC/DP
•
•
•
•
•
Señal intensa y agrupada
VP: onda sistólica reversa
Patrón Restrictivo
E> 1.5 m/s
Pico precoz de la IM (“cut-off”)
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Severidad de la IM
Es muy importante al valorar una IM
indicar a que nivel de post carga
(TA) fue realizada la misma
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Cálculo del VR y FR
Doppler cuantitativo
• Flujo VM – Flujo TSVI = VR
– Área anillo mitral x VTI
– Área TSVI x VTI
• FR = (VR / Flujo VM) x 100
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EM
Método PISA
Área de isovelocidad
proximal
Puede utilizarse en
lesiones regurgitantes o
estenóticas y permite
distinguir entre moderadas
y severas. Tiene la
desventaja de que es
operador dependiente y
lleva mucho tiempo por lo
que su uso rutinario es
controvertido
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Cálculo del VR, FR y ORE
PISA
• Flujo Reg (ml/s): 2π r2 x Vel. Aliasing
• ORE (cm2): Flujo / VP IM
• VR: ERO x TVI IM (ml)
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70 cm/s
PISA
IM MODERADA
2π r2 x Vel. Aliasing
6.28*(0.8)2*30=120cm3/
s
30 cm/s
0.8 cm
120 / 500 = 0.24 cm2
0.24 * 200 = 48 cm3
VP 500 cm/s
VTI 200 cm
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PISA
Método Simplificado
1. Nyquist 0.4 m/s
ORE = r2/2
2. Nyquist 0.4 m/s
r < 5mm
r 5-6 mm
r 7-8 mm
r > 9 mm
GI
GII
GIII
GIV
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PISA
• ORE
• VR
I < 0.10 cm2
II 0,10 – 0.25
III 0,25 – 0.35
IV > 0.35
I < 25
II 25 – 40
III 40 – 55
IV > 55
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Performance del VI
• Fracción de Eyección
• Diámetro de fin de sístole
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Performance del V I
Frecuentemente luego de la cirugía de la IM
crónica disminuye la fracción de eyección
del VI
Esto no ocurre (o lo hace en menor
proporción) cuando se realiza la
reconstrucción valvular o el reemplazo
con preservación del aparato subvalvular
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IM SEVERA
•
•
•
•
•
•
•
•
Área jet > 8 cm2
AI > 5.5 cm
DDVI > 7 cm
E > 1.5 m/s
FSR en VP
VR > 60 ml
FR > 55 %
ORE > 0.35 cm2
• Intensidad señal
• Vena Contracta >
0.6 cm
• Ausencia CE
J. Oh, J. Tajik
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Venas Pulmonares
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Cohen G. JACC. 1996
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Indicación Quirúrgica
• CF III
• Asintomático u Oligosintomático
DD > 75mm
F Ac < 31%
DS > 50 mm
DS > 50 mm
IEPS > 195 mmHg
Hipertensión Pulmonar
Moderada
Cardiología 2000, Bertolasi
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Factibilidad de Reparación
•
•
•
•
•
Degenerativa 80% (VP 90%,VA 60%)
Isquémica
70%
Congénita
65%
Reumática
50%
Endocarditis
50%
• Mortalidad
1-3%
• Mortalidad Reemplazo Valvular 3-7%
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Predicción de la sobrevida
postoperatoria por Eco
Fracción de Eyección
• Una FE
preoperatoria > 60%
indica una sobrevida
a 10 años del 80%
• Una FE < 50%
implica una
sobrevida a 10 años
< 40%
Dr. Gustavo Pereiro
Insuficiencia Cardíaca luego de
la cirugía por IM
• La aparición de Insuficiencia Cardíaca
luego de la cirugía también depende de
la FE preoperatoria, siendo mucho
mayor su incidencia cuando la FE es <
50%
Dr. Gustavo Pereiro
23
Dr. Gustavo Pereiro
PVM
• Es actualmente la causa más frecuente de
IM.
• Significa desplazamiento anormal de las
valvas con respecto al anillo.
• Desplazamiento sistólico en la AI de 1 o
ambas valvas por encima del plano del
anillo en el eje largo paraesternal.
• Evolución “a saltos” por RCT.
Dr. Gustavo Pereiro
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PVM
El anillo
mitral
tiene una
compleja
forma
en silla de
montar
con doble
curvatura
Dr. Gustavo Pereiro
PVM
• MAYOR RIESGO
ECOCARDIOGRAFICO
– Engrosamiento > 5 mm
– Desplazamiento > 5 mm
– Participación de 1 sola valva
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25
PVM
• Repercusión sobre cavidades
• Dilatación AI – VI
• Complicaciones
• Endocarditis
• Progresión de la Insuficiencia Mitral
Dr. Gustavo Pereiro
PVM
• PROLAPSO
CLASICO
• PROLAPSO NO
CLASICO
– Valvas redundantes
y engrosadas
(Mixomatosas)
– Idiopáticos,
familiares, a veces
asociados a Enf.
Tejido conectivo
(Marfán) o reumática
– Peor pronóstico
– No mixomatosos
– Más frecuentes (80%)
– Con desplazamiento
pero “sin”
engrosamiento
– Pronóstico benigno
– Incluyen los
“hemodinámicos”
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ANATOMIA Ecocardiográfica
Valva Anterior
Valva
Posterior
Eje Largo
Paraesternal
Parte Anterior
A2
Festón central
P2
4 Cámaras
Apicales
Parte Posterior
A1
Festón lateral (P1)
o borde ant del
festón central
5 Cámaras
Apicales
Parte Medial
A2
Festón lateral
P1
2 Cámaras
Apicales
Parte Lateral
A3 Dr. Gustavo Pereiro
Festón medial
P3
PVM
Valva
Anterior
F. Central
Posterior
F. Medial
F. Lateral
Dirección
del jet
Posterior y
lateral
Anterior y
– lateral
Lateral
Medial
(SIA)
Dr. Gustavo
Pereiro
Frecuencia
++
++++
+++
+
27
PVM
M Color
IM telesistólica
Dr. Gustavo Pereiro
PVM
de
ambas
valvas
con
jet
central
Dr. Gustavo Pereiro
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La presencia de un llenado mitral
de alta velocidad y con predominio
de onda E en el escenario de una IM
nos pone en la pista de una
regurgitación
Dr. Gustavo Pereiro
severa
La dirección del jet de IM
se opone a la valva que
prolapsa
IM por prolapso
de la valva anterior
Dr. Gustavo Pereiro
29
VI
En ocasiones el jet de
regurgitación puede
ser doble
Dr. Gustavo Pereiro
IM Leve
IM Severa
Dr. Gustavo Pereiro
30
IM severa
(Coanda)
IA Moderada
Dr. Gustavo Pereiro
Enfermedad Mitral
Dr. Gustavo Pereiro
31
Distintos grados de IM y
diferente orientación del jet
Dr. Gustavo Pereiro
PVM
MD
Dr. Gustavo Pereiro
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LA IM en la Miocardiopatía
Hipertrófica
• La valva anterior es anormalmente grande
traslada el punto de coaptación hacia la parte
media lo que sumado al desplazamiento
anterior de los músculos papilares genera una
discapacidad funcional del aparato valvular
• El MAS es habitualmente la causa de la IM y
genera un jet característicamente
posterolateral o medial a través de una suerte
de túnel que se forma entre ambas valvas
Dr. Gustavo Pereiro
LA IM en la Miocardiopatía
Hipertrófica
• La secuencia de fenómenos es
la siguiente:
Eyección
Obstrucción
Regurgitación
Dr. Gustavo Pereiro
33
Dr. Gustavo Pereiro
LA IM en la Miocardiopatía
Hipertrófica
• Una dirección anterior del jet de IM debe
hacer pensar en alteración estructural de la
valva posterior como prolapso o valva flail
• La Endocarditis Infecciosa parece confinarse
a los pacientes con obstrucción en el TSVI y
cuando ocurre asienta sobre la cara
ventricular de la valva anterior
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Desplazamiento anterior
del Músculo Papilar
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IM severa con
área del jet
que ocupa
más del 50%
del área de la
AI
Dr. Gustavo Pereiro
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