Enfermedades de transmisión sexual. Evaluación de los

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Enfermedades de transmisión sexual.
Evaluación de los objetivos del Plan de Salud
de Cataluña para el año 2000
Montserrat Calmeta, Àngela Domíngueza, Irene Barrabeiga, Benicio Sanzb,
Pere Armengolb y Josep Boronatc
a
Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual. SAP Ciutat Vella. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
c
Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual. CAP Tarragonès. Tarragona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
fueron uno de los problemas prioritarios de salud incluidos en el Plan de
Salud de Cataluña en 1991. Se fijaron como objetivos de salud para el
año 2000 la reducción de la incidencia de la sífilis en un 30%; la reducción de la incidencia de la gonococia en un 25%; la reducción de la
proporción de gonococia causada por cepas de Neisseria gonorrhoeae
productoras de β-lactamasa en un 50%; la eliminación de la oftalmía
del recién nacido y de la sífilis congénita, y la reducción de la incidencia
de otras enfermedades de transmisión sexual en un 20%. El objetivo de
este trabajo es evaluar hasta qué punto se han alcanzado los objetivos.
POBLACIÓN Y MÉTODO: Los indicadores de la evolución de la morbilidad de
las ETS utilizados para la evaluación de los objetivos propuestos en el
Plan de Salud han sido los siguientes: tasas de incidencia de sífilis, gonococia, oftalmía del recién nacido, sífilis congénita y otras ETS, y proporción de gonococia causada por cepas de N. gonorrhoeae productoras
de β-lactamasa registradas durante el período 1989-2000.
RESULTADOS: La evolución de las tasas de incidencia de la sífilis y de la
gonococia indica, respectivamente, una disminución del 78% (de 7,1 a
1,5 por 100.000 habitantes) y del 95% (de 78,9 a 3,6 por 100.000
habitantes) durante este período de 12 años, en la primera parte del
cual ya se alcanzaron los dos primeros objetivos formulados. La proporción de gonococia causada por cepas de gonococo productoras de βlactamasa que alcanzaba el 20,4% en 1989 se ha situado por debajo
del objetivo del 10% (el 6,1% en 2000), lo que significa una disminución del 70%. El objetivo propuesto de eliminación de la oftalmía del
recién nacido no se ha alcanzado a pesar de la importante disminución
de su tasa de incidencia. La eliminación de la sífilis congénita se alcanzó en 1995 y este objetivo se mantiene hasta la actualidad. La tasa de
incidencia de la rúbrica de otras ETS muestra una reducción del 42%
entre 1989 y 2000, por lo que el objetivo se considera alcanzado.
CONCLUSIONES: A excepción del objetivo «Del año 1989 al 2000 deberá eliminarse la oftalmía del recién nacido», todos los objetivos se
han logrado, y con anterioridad al año 2000. Durante el período
1989-2000 se han desarrollado diversas estrategias en el ámbito de
la prevención y control de las ETS que pueden haber contribuido a reducir la incidencia de las ETS objeto de evaluación y a que los indicadores se encuentren en los niveles actuales.
Palabras clave: Enfermedades de transmisión sexual. Evaluación.
Incidencia. Planificación sanitaria.
Sexually transmitted diseases. Evaluation of the objectives of
the Health Plan for Catalonia for the year 2000.
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Nowadays sexually transmitted diseases
(STDs) are a priority health problem. Therefore, they were included in
the Framework Document for the Development of the Health Plan for
Catalonia for the year 2000.
Several health objectives were fixed: 30% reduction of siphylis incidence, 25% reduction of gonorhea incidence, 50% reduction of infections caused by β-lactamase producer strains of N. gonorrheae, the
oftalmia neonatorum and congenital siphylis eradication and 20% re-
Correspondencia: Dra. M. Calmet.
Programa de Prevención y Control de las Enfermedades de Transmisión
Sexual. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i
Seguretat Social.
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. España.
duction of other STDs. We have analyzed whether this aims have been
accomplished or not.
SUBJECTS AND METHOD: In order to evaluate the objectives, we have use
these indicators: gonorhea, siphylis, oftalmia neonatorum, congenital
siphylis and other STDs incidence rates and the percentage of gonorhea caused by β-lactamase producer strains of N. gonorrheae ocurred
during the 1989-2000 period.
RESULTS: Siphylis incidence rate decreased from 7.1 to 1.5 (78%) and
gonorhea incidence rate sunk from 78.9 to 3.6 (95%) in 12 months.
Furthermore, these objectives were successful in the early stages of
the study period. In addition, the percentage of gonorhea caused by
β-lactamase producer strains of N. gonorrheae fell from 20.4% in
1989 to 6.1% in 2000 (70% reduction). Oftalmia neonatorum have
not been eradicated yet but its incidence showed a marked downward
trend. Congenital siphylis eradication was achieved in 1995 and this
objective remains unchanged. Other STDs incidence rates showed a
42% reduction.
CONCLUSIONS: All the predicted objectives were achieved except the neoftalmia neonatorum eradication. Several new preventive strategies
have been developed during the study period and this may play a role
in the actual situation of these indicators.
Key words: Sexually transmitted diseases. Evaluation. Incidence. Health
planning.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son aquellas
enfermedades de naturaleza infecciosa para las que la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica, aunque en
algunas de ellas este mecanismo no sea el único o más importante1. Así, el concepto de ETS incluye las enfermedades
conocidas clásicamente como venéreas (sífilis, gonococia,
chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal) y otras causadas por diversos agentes pertenecientes a
virus, bacterias, hongos, protozoos y artrópodos, la más reciente de las cuales es el síndrome de la inmunodeficiencia
humana (sida).
A partir de la década de 1980 las ETS han constituido una
de las principales preocupaciones de los responsables sanitarios de diversos países. La aparición y el incremento de la
infección por el VIH han subrayado la importancia de las infecciones que se transmiten por vía sexual. Además, en
este período el aumento de algunas ETS ha ido acompañado por la disponibilidad de nuevos métodos diagnósticos y
del avance en el conocimiento de la epidemiología y de las
consecuencias clínicas de las ETS. Éste sería el caso de las
infecciones por Chlamydia trachomatis, de los condilomas
acuminados, del herpes genital y de las infecciones por el
virus de la hepatitis B2,3.
Las ETS se encuentran entre las causas más comunes de
morbilidad por enfermedades infecciosas en el mundo, y la
infección por el VIH representa una considerable proporción
de casos de ETS, presentando una letalidad elevada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año
1999 la incidencia global de sífilis, gonococia, infección genital por C. trachomatis y tricomoniasis fue de 340 millones
Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):87-93
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CALMET M, ET AL. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS
DEL PLAN DE SALUD DE CATALUÑA PARA EL AÑO 2000
de nuevos casos en varones y mujeres con edades comprendidas entre 15 y 49 años4. A finales del año 2001 el
número total de personas (adultos y niños) que vivían infectadas por el VIH o con sida se estimó en 40 millones, y la cifra de muertes por sida durante este año, en 3.000.0005.
Algunas ETS pueden presentarse de manera asintomática,
especialmente en las mujeres. Así, solamente de un 10 a
un 30% de las infecciones por C. trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae presentan sintomatología (cervicitis mucopurulenta o salpingitis)6. Estas infecciones pueden ser eficazmente controladas mediante un diagnóstico temprano y tratamiento con antibióticos. Sin embargo, si no se tratan,
pueden producir complicaciones y secuelas que son más
importantes en las mujeres, como es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que puede ser causa de dolor pélvico
crónico, embarazo ectópico e infertilidad7,8. A pesar de la
falta de síntomas, las personas infectadas pueden transmitir
la enfermedad a su pareja sexual.
En la mujer embarazada las ETS también pueden producir
complicaciones que pueden transmitirse al feto durante la
gestación, o bien en el momento del parto o por la estrecha
relación que hay entre la madre y el hijo durante la primera
etapa de vida del recién nacido. Estas enfermedades se asocian a una mayor incidencia de embarazo ectópico, abortos
de repetición, prematuridad e infecciones congénitas y perinatales9.
La sífilis congénita, la conjuntivitis y la neumonía por Chlamydia
del recién nacido, la oftalmía del recién nacido, el herpes del
recién nacido y la infección por el VIH de transmisión vertical
son claros exponentes de la trascendencia que pueden llegar a
tener estas enfermedades, sobre todo si se tiene en cuenta que
las mujeres jóvenes en edad fértil constituyen un colectivo especialmente afectado.
Actualmente está bien establecida la existencia de una firme asociación entre la infección por el virus del papiloma
humano (HPV) y el desarrollo del cáncer de cuello de útero
o su lesión precursora, así como con muchos de los cánceres de vulva y vagina10.
La presencia de determinadas ETS-ETS ulcerativas, como la
sífilis, el herpes o el chancro blando, y ETS supurativas,
como la gonococia, la infección genital por Chlamydia o la
tricomoniasis11-13, incrementa sustancialmente el riesgo de
transmisión del VIH. Por ello, la prevención y el control de
las otras ETS adquieren un papel importante en la estrategia
de prevención de la infección por el VIH14,15.
Por su importancia y por la disponibilidad de medidas eficaces para la prevención, la detección y el control, las ETS se
propusieron en el Plan de Salud de Cataluña como un problema de salud prioritario.
En el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña16 se fijaron los objetivos de salud de disminución de riesgo, orientados a reducir la frecuencia de las
ETS, que se exponen en el cuadro 1. Para alcanzar estos objetivos, los sucesivos planes de salud17-19 establecieron una
CUADRO 1
Objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000
relacionados con las enfermedades de transmisión sexual
Para el año 2000 se debe reducir la incidencia de sífilis en un 30%
Para el año 2000 se debe reducir la incidencia de gonococia en un 25%
Para el año 2000 se debe reducir la proporción de gonococia causada
por cepas de Neisseria gonorrhoeae productoras de β-lactamasa
en un 50%
Para el año 2000 se debe eliminar la oftalmía del recién nacido
Para el año 2000 se debe eliminar la sífilis congénita
Para el año 2000 se debe reducir la incidencia de otras enfermedades
de transmisión sexual en un 20%
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Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):87-93
serie de líneas de actuación para la prevención y el control
de las ETS basadas en la información y la educación sanitaria, la detección y el tratamiento tempranos de los casos, el
control de los contactos y la vigilancia epidemiológica.
En este artículo se realiza una evaluación de los objetivos de
salud que en relación con las enfermedades de transmisión
sexual se formularon en Cataluña para el año 2000.
Si bien la infección por el VIH adquirida por vía sexual es
cada vez más frecuente y se trata de una ETS, el Plan de
Salud aborda este problema separadamente del resto de las
ETS. Éste es también el criterio con referencia a la infección
por el virus de la hepatitis B.
Población y método
Los indicadores de la evolución de la morbilidad de las ETS utilizados para la
evaluación de los objetivos propuestos en el Plan de Salud han sido los siguientes: tasas de incidencia de sífilis, gonococia, oftalmía del recién nacido,
sífilis congénita y otras ETS, y proporción de gonococia causada por cepas de
N. gonorrhoeae productoras de β-lactamasa registradas durante el período
1989-2000.
Las tasas de incidencia se han obtenido del Registro de Enfermedades de
Declaración Obligatoria de Cataluña. Considerando que a partir de 1992 la
infección genital por Chlamydia se notifica por separado, para la correcta
comparación del indicador de la evolución de la morbilidad de la rúbrica de
otras ETS se debe contabilizar la incidencia de la infección genital por
Chlamydia juntamente con la de la rúbrica «otras ETS».
El porcentaje de gonococia causada por cepas de N. gonorrhoeae productoras de β-lactamasa se ha extraído del laboratorio que efectúa los análisis de
los pacientes del Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Transmisión Sexual (actualmente, Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual),
CAP Drassanes, de Barcelona.
Registro de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)
En Cataluña, dicho registro incluye la infección gonocócica, la oftalmía del recién nacido, la sífilis, la infección genital por Chlamydia (desde el año 1992),
la sífilis congénita y las otras ETS.
Para cada una de ellas existen una definición de caso sospechoso y otra de
caso confirmado20. Es suficiente con la sospecha clínica para realizar la declaración, ya que este sistema de información sanitaria se configura como un
sistema de alerta que ha de permitir detectar con rapidez posibles problemas
de salud y adoptar las medidas de control apropiadas. En la tabla 1 se relacionan los criterios de inclusión como caso sospechoso o caso confirmado
para cada una de estas ETS.
Los médicos notifican semanalmente el número de casos diagnosticados de
sífilis, infección genital por Chlamydia (desde el año 1992), oftalmía neonatal,
infección gonocócica (se excluye la oftalmía neonatal), otras enfermedades
de transmisión sexual (excluida la infección genital por Chlamydia, la gonococia y la sífilis). Los datos que se aportan son exclusivamente numéricos.
La sífilis congénita es objeto de declaración individualizada. Este tipo de notificación permite una acción epidemiológica y de control inmediata, y esta declaración se efectúa en el momento en que la enfermedad es detectada.
Registro del laboratorio de los análisis de las muestras clínicas de pacientes
atendidos en la Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual de Barcelona
Este registro recoge el número de los aislamientos de N. gonorrhoeae de las
muestras de pacientes atendidos en la Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual de Barcelona, así como la característica de la cepa como productora o no de la enzima β-lactamasa.
Resultados
Evolución del indicador de morbilidad de la sífilis
La tasa de incidencia de la sífilis experimentó un fuerte descenso desde 1989 hasta 1995 (de 7,1 a 1,4 por 100.000 habitantes); a partir de dicho año y hasta el año 2000 se ha observado una estabilización de la sífilis en Cataluña (tabla 2).
Como se puede observar, el objetivo que se alcanzó en
1994 (disminución del 40%) se ha mantenido en los años
posteriores. La reducción de la tasa de incidencia ha sido
del 78%, según la información generada por el registro de
las EDO (tabla 2).
Evolución del indicador de morbilidad de la gonococia
La infección gonocócica se ha caracterizado por un ininterrumpido descenso en las tasas de incidencia desde 1989
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CALMET M, ET AL. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS
DEL PLAN DE SALUD DE CATALUÑA PARA EL AÑO 2000
TABLA 1
TABLA 2
Definición de caso de las enfermedades de transmisión
sexual de declaración obligatoria
Número de casos de sífilis y tasas de incidencia
por 100.000 habitantes, Cataluña 1989-2000
Sífilis
Caso confirmado: enfermedad clínicamente compatible, confirmada por el
laboratorio. Para la sífilis primaria y secundaria: detección del agente
causal por microscopia de campo oscuro o por inmunofluorescencia
directa de las lesiones primarias o secundarias, o pruebas serológicas
no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas positivas (FTA-ABS,
MHA-TP). Para la sífilis tardía: detección del agente causal por
microscopia de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las
lesiones (gomas), o prueba serológica no treponémica (VDRL) y/o
treponémica positiva en líquido cefalorraquídeo (neurosífilis)
Caso sospechoso:
Sífilis primaria y secundaria: enfermedad clínicamente compatible con
pruebas serológicas no treponémicas positivas
Sífilis tardía: enfermedad clínicamente compatible con este estadio y
pruebas serológicas no treponémicas y/o treponémicas positivas
Se puede sospechar de neurosífilis ante la existencia de: a) proceso de
un año o más de evolución con alteración del líquido cefalorraquídeo
(aumento de leucocitos y proteínas), pero con un VDRL negativo, y b)
síntomas o signos clínicos de neurosífilis que no se puedan explicar por
otras etiologías
Sífilis latente: paciente asintomático con serología treponémica positiva
que no presenta sífilis primaria, secundaria ni tardía
Infección gonocócica
Caso confirmado: enfermedad clínicamente compatible, confirmada por el
laboratorio (aislamiento por cultivo, detección de fragmentos
genómicos específicos, detección de diplococos intracelulares
gramnegativos en exudados de uretra en el varón)
Caso sospechoso: enfermedad clínicamente compatible
Oftalmía del recién nacido
Caso confirmado: enfermedad clínicamente compatible, confirmada por el
laboratorio (aislamiento del agente causal o detección de diplococos
intracelulares gramnegativos en exudados conjuntivales)
Caso sospechoso: enfermedad clínicamente compatible, si hay
antecedentes de infección de la madre
Sífilis congénita
Caso confirmado: enfermedad clínicamente compatible, confirmada por el
laboratorio (detección del agente causal por microscopia de campo
oscuro o por inmunofluorescencia directa de las lesiones, placenta o
cordón umbilical), o prueba treponémica positiva (FTA-ABS IgM)
Caso sospechoso: infección en el momento del parto de un recién
nacido de madre con sífilis que no está tratada o está tratada
incorrectamente, con independencia de que el recién nacido presente
o no signos de enfermedad
Infección genital por Chlamydia
Caso confirmado: enfermedad clínicamente compatible, confirmada por el
laboratorio (aislamiento por cultivo o detección de antígenos o
fragmentos genómicos específicos en los exudados genitales)
Caso sospechoso: enfermedad clínicamente compatible
Otras enfermedades de transmisión sexual
Cualquier enfermedad de origen infeccioso que, a criterio del médico que
la ha diagnosticado, haya sido transmitida por vía sexual y que no sea
infección gonocócica, infección genital por Chlamydia (desde 1992 se
notifica por separado), por los virus de la hepatitis A y hepatitis B,
shigelosis, amebiasis, oftalmía del recién nacido, sífilis o sífilis
congénita
Se incluyen entre otras la infección genital por Trichomonas vaginalis y,
cuando haya sido por transmisión sexual, candidiasis genital (en el
varón), pediculosis púbica, sarna, verrugas genitales, herpes genital y
la infección por Molluscum contagiosum
hasta 1999 (de 78,9 a 3,2 por 100.000 habitantes). Durante el año 2000 la infección gonocócica presentó un comportamiento estacionario si se compara la incidencia de 1999
con la registrada en 2000 (tabla 3).
La evolución de las tasas de incidencia pone de manifiesto
una disminución del 95% durante este período de 12 años,
en la primera parte del cual ya se alcanzó el objetivo formulado (tabla 3).
Evolución del indicador de morbilidad de la gonococia
causada por cepas de N. gonorrhoeae productoras
de β-lactamasa
Según los datos generados por el laboratorio, las proporciones de cepas de gonococo aisladas productoras de β-lacta-
Año
N.º total de casos
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Objetivo 2000
424
429
258
284
324
252
84
91
124
121
97
92
Incidencia de sífilis
por 100.000 habitantes
7,1
7,2
4,3
4,8
5,3
4,2
1,4
1,5
2,0
2,0
1,6
1,5
≤ 4,9
TABLA 3
Número de casos de gonococia y tasas de incidencia
por 100.000 habitantes, Cataluña 1989-2000
Año
N.º total de casos
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Objetivo 2000
4.716
3.380
2.546
2.108
1.843
1.061
920
743
416
273
199
220
Incidencia de gonococia
por 100.000 habitantes
78,9
56,5
42,6
34,8
30,4
17,5
15,2
12,2
6,8
4,5
3,2
3,6
≤ 59,2
TABLA 4
Número de casos de oftalmía del recién nacido y tasas de
incidencia por 100.000 habitantes, Cataluña 1989-2000
Año
N.º total de casos
Incidencia de oftalmía del recién
nacido por 100.000 habitantes
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Objetivo 2000
29
24
18
9
8
7
7
8
13
16
8
15
0,48
0,40
0,30
0,10
0,13
0,10
0,10
0,10
0,20
0,30
0,13
0,25
0,00
masa han sido las siguientes: un 20,4% en 1989, un 4,6%
en 1993, un 17,4% en 1995 y un 6,1% en el año 2000.
La proporción de gonococia causada por cepas de gonococo productoras de β-lactamasa, que alcanzaba el
20,4% en 1989, se ha situado por debajo del objetivo del
10% (el 6,1% en 2000), lo cual significa una disminución
del 70%.
Evolución del indicador de morbilidad de la oftalmía
del recién nacido
La tasa de incidencia de oftalmía del recién nacido disminuyó durante los 4 primeros años y desde 1992 ha permanecido con valores entre 0,1 y 0,3 por 100.000 habitantes. En
los últimos años se observa un ligero aumento en el número
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DEL PLAN DE SALUD DE CATALUÑA PARA EL AÑO 2000
TABLA 5
Número de casos de sífilis congénita y tasas de incidencia
por 100.000 habitantes, Cataluña 1989-2000
Año
N.º total de casos
Incidencia de sífilis congénita
por 100.000 habitantes
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Objetivo 2000
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0,00
0,01
0,01
0,00
0,01
0,01
0,00
0.00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TABLA 6
Número de casos de otras enfermedades de transmisión
sexual y tasas de incidencia por 100.000 habitantes,
Cataluña 1989-2000
Año
N.º total de casos
Incidencia de otras ETS
por 100.000 habitantes
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Objetivo 2000
6.769
7.556
10.589
12.497
10.931
8.712
8.640
6.672
5.904
5.208
4.843
3.991
113,2
126,9
177,1
206,2
180,3
143,7
142,6
110,1
96,9
85,5
79,6
65,5
≤ 90,6
de casos; así, en los años 1993-1996 se declararon 30 casos, y en el período 1997-2000, 52 (tabla 4).
La tasa de incidencia de la oftalmía del recién nacido en el
año 2000 ha sido de 0,25 por 100.000 habitantes, y por
tanto no se ha alcanzado el objetivo, a pesar de la importante disminución de la tasa (tabla 4).
Evolución del indicador de morbilidad de la sífilis congénita
Entre los años 1989 y 1994 se observaron 4 casos de sífilis
congénita (tasa media de incidencia inferior a 0,01 por
100.000 habitantes) y a partir de 1995 no se ha notificado ningún caso en el sistema de declaración obligatoria. El objetivo se
alcanzó en 1995 y se mantiene hasta la actualidad (tabla 5).
Evolución del indicador de morbilidad de otras
enfermedades de transmisión sexual
La tasa de incidencia de estas enfermedades aumentó durante los primeros años, y desde 1992 y hasta la actualidad
la rúbrica de otras ETS ha experimentado un descenso sin
interrupción, con una tasa de incidencia en el año 2000 de
65,5 por 100.000 habitantes frente a 206,2 en 1992. La
evolución de las tasas de incidencia entre 1989 y 2000
pone de manifiesto una reducción del 42%, por lo que se
considera alcanzado el objetivo (tabla 6).
Discusión
La evolución de las ETS objeto de evaluación en el período
1989-2000 se ha caracterizado por una importante disminución de la tasa de incidencia en todos los casos. A excep-
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Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):87-93
ción del objetivo «del año 1989 a 2000 deberá eliminarse la
oftalmía del recién nacido», todos los otros se han logrado, y
con anterioridad al año 2000; así, para la gonococia se alcanzó en el año 1990; para la sífilis, de forma estable, en
1994; para la sífilis congénita, en 1995, y para la rúbrica
«otras enfermedades», en 1998.
Paralelamente, también en España la evolución de la sífilis y
de la gonococia, según datos del registro de EDO, se ha caracterizado por un continuado descenso en su incidencia
desde 1984 hasta 2000. Aunque la sífilis presentó ese último
año un número similar de casos a los registrados en el año
anterior (700 casos notificados; tasa de 1,77 por 100.000 habitantes en 2000, frente a 682 casos, tasa de 1,73 por
100.000 habitantes, en 1999), la infección gonocócica continúa descendiendo (1.045 casos notificados; tasa de 2,65 por
100.000 habitantes en 2000, frente a 1.469 casos, tasa 3,73
por 100.000 habitantes, en 1999). En el período 1999-2000,
para la gonococia los descensos más importantes se produjeron en las comunidades autónomas/provincias de Ceuta, Melilla, Canarias y Galicia, y el mayor incremento lo registró Cantabria. Para la sífilis los mayores descensos se registraron en
Ceuta, Melilla, Baleares y Galicia, y el mayor incremento en
Asturias, Baleares y Navarra1. En cambio, en Cataluña estos
últimos años las tasas de ambas enfermedades se han estabilizado. En el año 2000 la gonococia en las comunidades
autónomas de Asturias y Navarra (con tasas de incidencia de
3,14 y 2,82 por 100.000 habitantes, respectivamente) y la sífilis en Andalucía y Navarra (con tasas de incidencia de 1,53
y 1,51 por 100.000 habitantes, respectivamente) han presentado incidencias similares a las de Cataluña21.
En la década de 1990 las tasas de la oftalmía del recién nacido registradas en Cataluña fueron similares a las observadas en España22,23.
En España la sífilis congénita se incluyó en 1997 como enfermedad de declaración mediante sistemas especiales de
registro. Ese año se notificaron 5 casos, y en 2000, 9 casos
en 6 comunidades autónomas21,24. Durante este período en
Cataluña no se registró ningún caso.
La rúbrica «otras ETS» es de declaración obligatoria sólo en
algunas comunidades autónomas: Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, Madrid, Murcia y
País Vasco. Las tasas de incidencia presentan gran variabilidad. Así, Castilla y León registró en 2000 una tasa de 0,88
por 100.000 habitantes, y Cataluña, del 65,5%25.
La proporción de cepas de N. gonorrhoeae productoras de
β-lactamasa (6,1%) registrada en el año 2000 en el centro
de prevención y control de ETS de Barcelona es similar a
las observadas en países europeos. Así, la prevalencia en el
Reino Unido alcanzó de junio a agosto de 2000, en los pacientes atendidos en clínicas genitourinarias, el 5%, si bien
se observaron diferencias entre regiones; las mayores prevalencias se detectaron en la ciudad de Londres (5,8%) y
en la región este (8,2%)26.
Diversas causas han contribuido a reducir la incidencia de
estas enfermedades y a que los indicadores se encuentren
en los valores actuales. De hecho, la epidemia de la infección por el VIH ha contribuido a concienciar a muchos sectores de la población sobre el riesgo de transmisión de ETS y
ha influido, mucho más que otras razones, en la adopción
de medidas preventivas. También el reconocimiento de que
las ETS facilitan la transmisión del VIH ha llevado a un mejor
control de las ETS como componente de los programas de
prevención del VIH en los países desarrollados27,28. Esto ha
favorecido la disminución de ciertas ETS de etiología bacteriana, como la sífilis primaria y secundaria y la gonococia29,30.
Además, durante estos años se han desarrollado diversas estrategias en el ámbito de la prevención y control de las ETS.
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La información y la educación sanitaria, la detección y el
tratamiento tempranos de los casos, el control de los contactos y la vigilancia epidemiológica han demostrado su eficacia y efectividad en la prevención y control de las ETS31.
Muchas de las medidas preventivas y sanitarias propuestas
serán efectivas para combatir el conjunto de ETS, puesto
que en general son las mismas conductas de riesgo las implicadas en la aparición de una o más ETS. Las ETS van
unidas al comportamiento humano, por lo que es necesaria
una actuación intersectorial (escuelas, medios de comunicación, puestos de trabajo, entre otras), juntamente con un
papel activo de los servicios sanitarios y de sus profesionales para la prevención, la detección y el control de estos
procesos patológicos32,33.
Por ello, el Plan de Salud ha establecido que se utilicen todos los dispositivos asistenciales implicados (centros de planificación familiar, servicios de ginecología y obstetricia, centros de ETS y especialmente los centros de atención
primaria) en una acción coordinada a fin de optimizar los recursos existentes y facilitar los dispositivos de diagnóstico y
seguimiento. Así, la atención primaria se ha configurado
como el marco idóneo para desarrollar las actividades de
prevención, detección y control. La introducción de los consejos para la prevención de las ETS a través de los contactos
de los individuos con la atención primaria de salud ha sido
uno de los objetivos prioritarios a desarrollar, juntamente con
la mejora de los procedimientos de detección y control. Otro
ámbito de especial interés para la información y la educación sanitaria es la escuela. Por este motivo se ha propuesto
una intervención específica para promover hábitos saludables en relación con las ETS. Por otra parte, se debía mejorar
la capacidad de intervención de los diversos profesionales
mediante actividades de formación continuada. Finalmente
la mejora de la vigilancia epidemiológica y, especialmente, la
sensibilización de los profesionales en relación con la notificación obligatoria de las ETS han sido otros de los objetivos
que se han planteado respecto a este problema de salud.
En estos años, las actividades de información y educación
sanitarias han hecho hincapié en los centros de educación
secundaria obligatoria (ESO), bachillerato y enseñanza superior, y también en el ámbito sanitario, especialmente dirigidas a jóvenes y grupos con comportamientos de riesgo, a
través de los centros de prevención y control de las ETS (actualmente unidades de infecciones de transmisión sexual),
de los programas de atención a la mujer de los centros de
asistencia primaria y de recursos de información juvenil.
Asimismo se ha encauzado un programa específico en los
centros penitenciarios para la detección temprana, el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Para las mujeres embarazadas y las personas con comportamiento de riesgo se ha
impulsado el cribado de algunas ETS de acuerdo con las directrices establecidas en la Guia per a la prevenció i control
de les malalties de transmissió sexual34-38.
En este sentido, uno de los principales instrumentos de intervención ha sido la elaboración y difusión, por parte del
Departament de Sanitat i Seguretat Social, de la guía de
prevención y control citada, dirigida a los profesionales sanitarios.
También se han redactado y difundido los criterios mínimos
para el abordaje de estas enfermedades, que han permitido
una homogeneización de pautas de prevención y control
tanto en la atención primaria como en la especializada39-41.
Otras acciones, como la formación de los profesionales de
la salud, la mejora de la vigilancia epidemiológica o la implementación de protocolos específicos en las regiones sanitarias, han contribuido a la mejora de la situación de estas
enfermedades36-38.
La consecución de los objetivos de salud de las ETS se basa
en el análisis de indicadores generales que no tienen en
cuenta variables tan importantes como la edad, el sexo, la
orientación sexual, el país de origen o la relación con la
prostitución. Estudios epidemiológicos realizados en grupos
de población de Cataluña ofrecen resultados de la evolución
de la incidencia para ciertas ETS (especialmente para la sífilis y la gonococia) distintos de los presentados en este trabajo. Así, en los últimos años el número de casos de sífilis
precoz y de gonococia se ha incrementado apreciablemente
entre las personas atendidas en los centros de control y prevención de ETS de Cataluña42. Desde 1998 los diagnósticos
de sífilis primaria y secundaria en los centros de Barcelona
y Tarragona han superado el cuádruple (de 4 casos en
1998 a 25 casos en el 2001). La mayoría de los pacientes
afectados en el período comprendido entre enero de 2001 y
abril de 2002 han sido varones homosexuales, algunos de
ellos coinfectados por el VIH, y personas relacionadas con
el sexo comercial (mujeres trabajadoras o varones usuarios
del sexo comercial) de origen extranjero43.
También en varios Estados miembros de la Unión Europea
desde mediados de la década de 1990 se ha incrementado
significativamente la incidencia de las infecciones de transmisión sexual bacterianas y recientemente se han observado brotes de sífilis44-46.
Así, en el Reino Unido los brotes de sífilis en Bristol se han
asociado con la transmisión heterosexual de la infección,
ejercicio de la prostitución y uso de la cocaína crack, mientras que los brotes en Brighton, Manchester y Londres fueron entre varones homosexuales, algunos de ellos coinfectados por el VIH47-49.
Estos brotes, al igual que los ocurridos en EE.UU., han surgido
en áreas con una prevalencia previa baja o entre subgrupos
de población en que la enfermedad había sido en gran parte
eliminada. Además, estos brotes se caracterizan por un rápido
incremento en los grupos de riesgo con una alta proporción de
cambios de pareja, relaciones (viaje o migración) con áreas de
alta incidencia, y por el predominio creciente de la transmisión
homosexual con una alta proporción de coinfección por el VIH
entre los casos incidentes. Esto puede reflejar la concentración de la infección dentro de subgrupos con altas tasas de
cambio de pareja, pero otros factores pueden haber influido
en el incremento de la sífilis y coinfección con el VIH. Así, los
tratamientos antirretrovirales efectivos han incrementado la
prevalencia de los individuos infectados con el VIH. Al mismo
tiempo se han incrementado las prácticas de sexo no seguro
entre varones homosexuales, particularmente con parejas sexuales con estatus VIH desconocido. Además, se ha incrementado la oportunidad de adquirir nuevos compañeros sexuales (a través de Internet, apertura de nuevas saunas)50.
Finalmente hay que señalar que hasta ahora no se han realizado estudios específicos sobre la implementación y adecuación de las actividades de cribado diagnóstico y tratamiento
temprano de las ETS en los servicios sanitarios distintos de
las unidades de infecciones de transmisión sexual, si bien se
conoce que diversos programas de cribado-detección de
Chlamydia en mujeres asintomáticas, cribados regulares
de ETS en trabajadoras del sexo comercial, etc., realizados
en áreas distintas de Cataluña, han resultado efectivos51-54.
Tampoco se conoce cuál ha sido la evolución de los conocimientos, actitudes y hábitos de la población en relación con
las ETS en estos años. Este último aspecto es de difícil valoración, pero es indudable que su estudio tendría un gran interés dado que, en diversos países, distintas intervenciones
en la educación de la salud para promover comportamientos que reduzcan el riesgo de transmisión de las ETS han
demostrado ser eficaces y efectivas55-57.
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DEL PLAN DE SALUD DE CATALUÑA PARA EL AÑO 2000
Por otro lado, debería conocerse mejor si la disminución de
las tasas de incidencia es debida a las medidas de prevención establecidas, y si la captación y cobertura de las personas
con comportamiento de riesgo alcanza niveles suficientes. La
vigilancia y los estudios epidemiológicos son componentes
esenciales de los programas de control para las ETS. Mientras que otras formas de investigación básica biomédica
añaden a nuestra comprensión el porqué una exposición o
comportamiento causa o previene la enfermedad, sólo la
epidemiología permite la cuantificación de la exposición-enfermedad58.
Agradecimiento
A la Dra. Gloria Roig (Laboratorio de Análisis Clínicos, CAP Manso,
ICS; Barcelona) por su contribución en la aportación de los datos
necesarios para realizar este trabajo.
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