Seizure Description

PATIENT
INFORMATION
SHEET
/
HOJA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Directions:
Please check (9) what happens (or happened) during your child’s seizure and bring this sheet to
your child’s neurology appointment.
Direcciones: Por favor marque (9) lo qué sucede (o sucedio) durante la convulsión de su niño(a) y traiga
esta hoja con usted a la cita de neurología del niño.
⎯ DESCRIPTION OF SPELL OR SEIZURE / DESCRIPCIÓN DEL ATAQUE O CONVULSIÓN ⎯
Body /
Cuerpo
F right/
F wh o l e /
F can’t tell
F left
lado derecho
entero
lado izquierdo
no sabría decir
?
Movement/
Movimiento
JF jerking/
espasmos
JF stiffness/
JF jerking and stiffness/
espasmos y rigidez
rigidez
F can’t tell
no sabría decir
?
&
F up/
Eyes
Ojos
↑
F closed/
en blanco
F stare and blink/
F stare/
mirada fija
mirada fija y parpadeo
→
Skin Color
Color de piel
F right/
cerrados
F blue/
→
a la derecha
F no change/
sin cambio
³
a la izquierda
F can’t tell/
no sabría decir
?
→
F no change/
morada
F left/
F can’t tell/
sin cambio
no sabría decir
?
Accident
Accidente
JF pee – pee
orina
JF poop
popo
JF none
ninguno
F can’t tell/
no sabría decir
?
Mouth
Boca
JF dry
seca
JF drool
babea
JF foam
JF bite tongue
F can’t tell/
le sale espuma
se muerde la lengua
no sabría decir
?
How Often /
Frecuencia
JF daily
J F we e k l y
JF other
JF monthly
:
diariamente
semanalmente
mensualmente
otro
⎯ AFTER SEIZURE OR SPELL / DESPUÉS DEL ATAQUE O CONVULSIÓN ⎯
JF asleep/
se duerme
J F d r o ws y /
soñoliento
JF alert/
alerta
JF confused/
confundido
J F p a r a l yz e d
paralizado
PATIENT
Directions:
Direcciones:
INFORMATION
SHEET
/
HOJA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Please check (9) the medications that your child takes and write in the daily dosage.
Por favor marque (9) los medicamentos que su niño(a) toma y escriba la dosis diaria.
⎯ MEDICATION / MEDICAMENTOS ⎯
Drug name /
Nombre del
medicamento
How supplied /
Forma del medicamento
for example: 3 times/day
por ejemplo: 3 veces/día
Carbatrol
F 200 mg
(Carbmazepine)
Depakene
F 125 mg
(Divalproex Sodium)
Sprinkle
Gabitril
(Tiagabine HCL)
Keppra
(Levetiracetam)
Klonopin
(Clonazepam)
Lamictal
(Lamotrigine)
Neurontin
(Gabapentin)
Phenobarbital
Syrup 6
F 250 mg
Tegretol
Topamax
F 30 mg
Infatabs
F 100 mg
125 6
F 50 mg
F 2 mg
F 4 mg
F 250 mg
F 12 mg
F 500 mg
F 16 mg
F 20 mg
F 100 mg / mL
F 1mg
F 25 mg
F 100 mg
Chewables
F 2 mg
F 100 mg
F 300 mg
F 2 mg
F 150 mg
F 200 mg
F 5 mg
F 400 mg
Liquid 6
F 25 mg
F 600 mg
F 800 mg
F 250 mg / 5 mL
F 15 mg
F 30 mg
F 60 mg
F 100 mg
F 20 mg / 5 mL
F 100 mg
F 200 mg
F 100 mg - XR
Liquid 6
F 200 mg - XR
F 800 mg - XR
F 100 mg / 5 mL
F 25 mg
Sprinkle
F 125 mg / 5 mL
Liquid 6
F 750 mg
F 0.5 mg
(Topiramate)
Trileptal
F 500 mg - ER
F 125 mg
Liquid 6
(Carbamazepine)
F 200 mg/ 5 mL
F 500 mg
∴
∴
Dilantin
(Phenytoin Sodium,
Phenytoin)
F 300 mg
F 250 mg
(Valproic Acid)
Depakote
Frequency /
Frequencia
∴
∴
F 100 mg
F 15 mg
F 150 mg
F 200 mg
F 25 mg
F 300mg
F 600 mg
(Oxcarbazepine)
Liquid 6
Zarontin
(Ethosuximide)
Zonegran
(Zonisamide)
F 300 mg/5 mL (60 mg/mL)
F 250 mg
Syrup 6
F 250 mg/ 5 mL
F 100 mg
⎯ QUESTIONS & CONCERNS / DUDAS Y PREGUNTAS ⎯
This publication was developed with funding from the federal Maternal and Child Health Bureau, Health Services and Resources
Administration under grant #H98MCO 3905-03-01 funded to the USC UCEDD Children's Hospital Los Angeles, through its initiative, Project
Access: Improving Care for Children with Epilepsy. Support was also provided by two other partners in Project Access: The National
Initiative for Children’s Healthcare Quality (NICHQ), under grant #U23MC038893 and The Epilepsy Foundation, under grant # U23MC03909.