2. PROBLEMA La rnusica aparece ligada al hombre desde tiempos

2. PROBLEMA
La rnusica aparece ligada al hombre desde tiempos inmemoriales
como un
componente de curaci6n, comunicaci6n y catarsis, capaz de afectarlo en su ser:
psicol6gico, fisiol6gico, intelectual, biol6gico, social y espiritual.
En la actualidad, distintos estudios corroboran esta creencia sabre el poder de la
rnusica en el estfmulo de la reserva mental, concentraci6n, memoria, retenci6n de
vigilancia, orientaci6n a la realidad, dana del cerebro y enfermedades neurol6gicas,
como en el aumento en el range de movimiento y control corporal entre otras.
(Palmer, M. D., 1977; Wylie, M. E. 1990, Riegler, Jennifer 1980)
Entre las enfermedades del anciano la demencia tipo Alzheimer
actualidad
un importante
exponencialmente
problema
en la poblaci6n
sanitario
de adultos
constituye en la
pues su proporci6n
mayoresy
como
aumenta
resultado
la
enfermedad puede existir durante aries antes de provocar la muerte en el individuo,
que se ve
abocado a sufrir la perdida progresiva de sus funciones mentales y
corporales.
En Colombia no existe aun la aplicaci6n de rnetodos 0 estudios sobre el tema en
el area de Musicoterapia, destin ados a un contexte propio, que permitan al
paciente retrasar los efectos del proceso degenerativo producto de la enfermedad
y conservar por mas tiempo su grade de autonomia, y par ende de autoestima.
LCual seria el resultado de un programa
de Musicoterapia estructurado a traves
de diferentes actividades corpora sonoro musicales, sobre el deterioro progresivo
de la memoria inmediata y remota, la conciencia del
esquema corporaly la
orientaci6n espacio-temporal en pacientes can demencia tipo Alzheimer en fase
leve a moderada de la enfermedad?
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2.1. Problemas subordinados
{,C6mo se relaciona la Musicoterapia con la actividad cognitiva?
{,C6mo las dificultades
ritmicas musicales en la conservaci6n
de pulsoy el
sostenimiento de un ritmo determinado, pueden asociarse con las etapas en la
(EA)?
{,Pueden las dificultades ritmico-musicales encontradas en el paciente con la (EA),
tener correlaci6n con el deficit en algunas funciones cerebrales detectadas por la
neuropsicologia?
{,C6mo se relacionan las nociones espacio - temporales y el esquema corporal
con el mejoramiento de la autonomfa del individuo?
{,Existe relaci6n entre la asistencia a un tratamiento
de veinte sesiones de
Musicoterapia y la conservaci6n en el tiempo de la consciencia de esquema
corporal y nociones espacio-temporales?
2.2. Objetivo General
Determinar el efecto de una intervenci6n musicoterapeutica sobre el deterioro de
la memoria inmediata y remota,
la conciencia del esquema corporal y la
orientaci6n
pacientes
espacio-temporal,
en
que
presentan
demencia
tipo
(caracterizaci6n)
del
Alzheimer en fase leve a moderada de la enfermedad.
2.3. Objetivos Especificos
Realizar
una descripci6n
musical
del comportamiento
paciente con la (EA), en su fase leve a moderada de la enfermedad.
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Explorar las posibilidades de movimiento corporal general y segmentario del
paciente con la (EA), en su fase leve a moderada de la enfermedad.
Proponer intervenciones rnusicoterapeuticas slsternaticas que permitan combinar
el movimiento general y segmentario del paciente con la (EA), con base en una
percepci6n del entorno, del esquema
corporal, la lateralidad y la percepci6n
espacio-temporaL
Diseriar estrategias rnusicoterapeuticas para estimular las funciones mentales
superiores en cuanto a atenci6n, memoria y funciones ejecutivas, mediante
ejercicios de ritmo y coordinaci6n.
Organizar rutinas terapeuticas que permitan favorecer la autonomia personal y
evitar la desconexi6n del paciente del entorno personal, familiar y social.
Diseriar
herramientas que permitan registrar y valorar la recuperaci6n de las
nociones trabajadas,
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3. METODOLOGiA
3.1. Diseiio
Se realiz6 un estudio de caso descriptivo de corte transversal, con medici6n inicial
y final, con
intervenciones
paralelas
realizadas
ados
pacientes
en
forma
individual.
3.2. Sujetos
Para el presente estudio se seleccionaron
71 y 65
alios
respectivamente,
nacidos
de
edad,
profesionales
en
Derecho
con un nivel socio econ6mico
en diferentes
(Cundinamarca),
dos pacientes de sexo masculino, de
regiones
respectivamente.
del pais,
y
Biologia
alto, residentes
San
Pedro
(Sucre)
en
Marina,
Bogota,
y Nemoc6n
Ambos casadosy contando actualmente
con
un grupo familiar s61ido en apoyo y colaboraci6n.
La selecci6n fue realizada por el neuroloqo a cargo, Doctor Rodrigo Pardo, de
una lista de treinta pacientes que exhiben un grade de confusi6n, desorientaci6n y
perdida de memoria inmediata y remota, teniendo en cuenta para la selecci6n el
estadio 0 fase de evoluci6n de la enfermedad,
la disponibilidad
horaria de los
pacientes y sus cuidadores y la facilidad de acceso al lugar de las terapias.
Los sujetos fueron remitidos por el grupo de trabajo interdisciplinario
de la Universidad Nacional de Colombia, diagnosticados
en demencias
con la (EA) en fase leve a
moderada para 10cual se utilizaron criterios diagn6sticos de la (NINCDS-ADRDA),
para demencia tipo Alzheimer,
que se encuentran descritos en el marco te6rico.
Se evalu6 su capacidad cognitiva mediante el Mini Examen Cognoscitivo
Se
relacionaron
diagn6stico
diagn6sticos
las
pruebas
realizadas
clinico multidisciplinario
mencionados,
finalmente
con
de consenso
sequn
58
anterioridad,
enmarcado
basad os
(MEC).
en
el
en los sistemas
la historia natural de la (EA) y la
escala de deterioro de Reisberg (GOS), se permiti6
precisar el estadio evolutivo
de la enfermedad ubicando a los pacientes en un estadio leve a moderado.
Los pacientes seleccionados se encuentran en un periodo de evoluci6n de la (EA)
leve a moderado sequn el (GOS), por presentar caracteristicas propias de una y
otra fase:
Sujeto 1 (71 afios): Aumento de olvidos, perdida de la orientaci6n,
deficit en la
evocaci6n de palabras y nombres, retenci6n de material al leer, baja concentraci6n
y capacidad disminuida para las finanzas. No se encuentra en capacidad de
conducir su autom6vil 0 desplazarse solo par la ciudady presenta conocimiento
disminuido de los acontecimientos actuales y recientes, como tarnbien cierto deficit
en el recuerdo de su propia histaria personal.
Sujeto 2 (65 afios): Comparte gran parte de las caracteristicas del Sujeto 1 en 10
referente al aumento de olvidos, deficit en la evocaci6n de palabras y nombres,
retenci6n de material al leer, baja concentraci6n
que Ie impide tener
un
rendimiento laboral y, por 10 tanto, a decidido retirarse del cargo directive que
desernpenaba en su actual
trabajo, capacidad disminuida para las finanzas. Se
encuentra en capacidad de conducir su autom6vil 0 desplazarse s610 par la ciudad
y tiene sentido de la orientaci6n, sin embargo ha presentado episodios de
desorientaci6n
topoqrafica.
Muestra
conocimiento
disminuido
de
los
acontecimientos actuales y recientes, como tarnbien cierto deficit en el recuerdo
de su propia historia personal. Oesde hace alqun tiempo su esposa Ie colabora en
la elecci6n del vestuario diario.
La evaluaci6n que permiti6 la linea base inicial en 10 referente a la descripci6n
musical del comportamiento (caracterizaci6n) del paciente con (EA), en su fase
leve a moderada indic6 que:
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Sujeto 1 (71 afios): Es receptivo a la musica, siente y expresa su emoci6n al
escucharla 0 hacer interpretaciones corporales 0 instrumentales,
disposici6n
hacia las actividades
que desde esta
presenta gran
se propongan,
expresa
verbalmente su gusto por la rnusica y dice identificarse con rnusica de las "Band as
Pelayeras", propias de la regi6n geografica de la Costa Atlantica Colombiana de
donde es originario.
Con relaci6n a la melodia, presenta facilidad para la entonaci6n, se preocupa por
"coger" el tone de las canciones e identifica cuando no 10 logra. Tiene habilidad
para imitar melodias
en instrumento,
con muestra
de esquemas
0
frases
mel6dicas sencillas, compuestas por tres 0 cuatro sonidos consecutivos 0 en
intervalos cortos de dos 0 tres sonidos.
Tiene dificultad al cantar el texto de las
canciones debido al olvido y confusion de palabras; en la comprensi6n del
lenguajey en la dificultad
fonol6gica. Tararea fragmentos de
canciones de su
acervo cultural, en especial los corosy puede realizar improvisaciones con sonidos
vocales.
En 10 referente a ritmo, logra marcar par imitaci6n el pulso musical y sostenerlo
durante lapsos cortos de tiempo. Imita
esquemas ritmicos de 4 sonidos con
palmas e instrumentos. Logra mantener durante cortos lapsos de tiempo el pulso
de las melodias que canta. Camina
y
marcha siguiendo
el ritmo con un
instrumento de percusi6n, hacia la derecha-izquierda, arriba-abajo, adelante-atras,
sequn la indicaci6n, por imitaci6n. Su "ritmo interno" es
normal. Responde a
cambios de intensidad y velocidad. Presenta problemas de coordinaci6ny por
momentos no independiza movimientos de pies-palmas, pies-rnuslos.
Tiene facilidad de ubicaci6n respecto a la fuente sonora. Su relaci6n con los
instrumentos es proxima y abierta.
60
Sujeto 2 (65 ai'ios): Es distante en relaci6n a la rnusica, timido hacia las
actividades que desde esta se propongan, expresa verbalmente su falta de interes
por la rnusica, sin embargo dice sentir agrado par la Musica Colombiana, Andina y
Clasica.
Respecto al aspecto mel6dico presenta dificultad para la entonaci6n, sin embargo
identifica su dificultad en "coger" el tone de las canciones e identifica cuando no 10
logra. Logra reproducir melodias con muestra de esquemas
0
frases mel6dicas
sencillas de cuatro a cinco sonidos consecutivos, cuando se realiza el misrno
ejercicio en intervalos (saito de una placa a otra del instrumento), la reproducci6n
disminuye en cantidad, es decir logra realizar esquemas de tres sonidos. No
presenta mayor dificultad al cantar el texto de las canciones, sin embargo, olvida
palabras
0
partes del mismo. Se Ie dificulta tararear fragmentos de canciones de
su acervo cultural, como tam bien realizar improvisaciones con sonidos vocales.
Utiliza el silbido como herramienta musical.
Con relaci6n al ritmo presenta gran dificultad en
introducirse en una estructura
rnetrica, quiere decir que no logra encajar dentro de una ritmica preestablecida y
aunque logra sostener el pulso durante lapsos cortos de tiempo, presenta gran
dificultad
en sostenerlo
desplazamientos.
Tiene
con palmas
la
instrumentos
0
capacidad
de
imitar
cuando
realiza
esquemas
0
ritmicos
no
con
instrumentos. Su ritmo interne es lento. No responde a cam bios de velocidad e
intensidad.
independiza
Presenta
problemas
movimientos
de
coordinaci6n,
de pies-palmas,
pues
pies-muslos.
por
momentos
Tiene
facilidad
no
de
ubicaci6n respecto a la fuente sonora. Su relaci6n con los instrumentos es distante,
timida.
Criterios de inclusion
61
Se seleccionaron pacientes en edades entre 65 y 75 anos, residentes en Bogota,
vinculados al Programa de Evaluaci6n en Demencias del grupo de trabajo
interdisciplinario
en
demencias
de
la
Universidad
Nacional
de
Colombia,
diagnosticados con la (EA) en grade leve a moderado, de acuerdo a valoraciones
neurol6gicas realizadas por el grupo antes mencionado. Los pacientes deb ian
obedecer a un
nivel de
estudios profesionales, sin conocimientos previ6s de
musica, 0 antecedentes de participaci6n en programas de Musicoterapia,
presentaran
problemas de hipoacusia y
hubieran
que no
side enterados previa e
individualmente de la experiencia y firmado el formato de consentimiento. (Ver
Anexo A)
3.3. Instrumentos
En el aspecto rnusicoterapeutico
evaluaci6n
se realizaron
corporo-sonoro-musical,
test
pruebas por medio de una
musical
y
(Ver Anexo B) proporciona
la
de evaluaci6n
cognitivo
protocolos e informes de sesi6n, al igual que registro de audio y video.
La evaluaci6n vincular c6rporo-sonora-musical
posibilidad de entablar una relaci6n con el terapeuta,
aspectos sonoros del paciente, relativos a su
sonoras e instrumentales,
manipulaci6n,
mientras se evaluan
herencia y cultura, preferencias
forma
y caracter en la ejecuci6n
instrumental, lenguaje sonoro y corporal e interacci6n verbal y no verbal, que
en
forma general expresan parte de la historia personal de la vida del paciente
(Benenzon, 2000). En cuanto a
para el presente trabajo se
la evaluaci6n cognitiva-musical (Ver Anexo C),
realiz6 una adaptaci6n basad a en una evaluaci6n
cognitiva rapida realizada con Minimental Parkinson por el "Centro de Estudio de
los Trastornos del Movimiento" de la Facultad de Ciencias Medicas de la
Universidad de Santiago de Chile. ( [email protected].)
62
EI Mini-Mental Parkinson (MMP) consiste en siete subtest (orientaci6n, registro de
memoria visual, memoria visual de evocaci6n, calculo, fluencia verbal, set de
cambios y semejanzas), a los cuales se
adjudica un puntaje por respuesta
correcta, que varia si la respuesta se da en un primer, segundo 0 tercer intento.
EI maximo total del puntaje es de 32, siendo el punta de corte para serialar
deterioro cognitivo 24 puntos. La prueba consiste en una serie de cartones donde
se encuentran dibujos de figuras que deben ser visualizadas por el paciente, para
luego establecer su nivel de recuerdo del total de las
figuras, diferencias de
tarnano, orientaci6n, fondo, el orden en que se presentany en caso de suprimir
alguna establecer cual fa Ita, asociaci6n de palabras (tren-bolso-bote), categorias
de palabras que comienzan por una letra especifica para realizar en un tiempo
dado y sustracciones progresivas, entre otras.
Como la prueba presentada por la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad
de Santiago de Chile, esta disenada para la Enfermedad de Parkinson donde se
involucra
la funci6n ejecutiva mas que la alteraci6n rnnesica, a diferencia de la
(EA) cuya principal alteraci6n cognitiva es la perdida de memoria,
la adaptaci6n
propuesta para Este trabajo incluy6 la ampliaci6n de subtest de orientaci6n
temporal y espacial con relaci6n a 10musical, asi como los relativos a memoria
inmediata, evocativa, de asociaci6n y fluencia verbal.
Finalmente se lIev6 un registro de audio y video sesi6n tras sesi6n,
asi como
protocolos e informes de sesi6n diaries (Ver Anexo 0), con el fin de
lograr una
descripci6n rapida de los acontecimientos que se sucedian en cuanto a expresi6n
sonora, expresi6n corporal, expresi6n emocional, orientaci6n temporo-espacial,
proceso cognitivoy expresi6n verbal. Esto permiti6 categorizar y jerarquizar
informaci6n,
direccionar
acomodandose
y orientar el
la
a datos precisos de tal forma que permitiera
proceso
musicoterapeutico.
63
En Musicoterapia
la
importancia de los protocolos radica en que soportan, documentan y testimonian
10 sucedido durante la sesi6n, en 10 verbal como en 10 no verbal. (De Toro, 2000)
3.4. Procedimiento e lntervencion
La intervenci6n se realiz6 de manera individual a los dos pacientes. Se trabaj6 a
10 largo de cuatro semanas, en sesiones diarias de una hora de duraci6n por
sesi6n, para un total de veinte sesiones para cada paciente.
Las experiencias en sesi6n se enfocaron a propiciar la participaci6n activa del
paciente, se realizaron de forma continua y sistematizada, con intenci6n adernas
de que fueran estimulantes y significativas
para los pacientes,
y asi reforzar e
incrementar aquellas actividades que pudieran incidir con mayor efectividad sobre
su cotidianidad, adecuandolas para ellos a sus capacidades y deficit cognitivos.
De acuerdo a 10 anterior se desarroll6 un programa de Musicoterapia basado en
psicoestimulaci6n y estimulaci6n
cognitiva, empleada ampliamente por su utilidad
y eficacia, por la mayoria de los autores que trabajan en Este campo de terapia
cognitivas (Sacks
1992 citado en Gonzalez, M. R 2000; Riegler, Jennifer 1980),
especialmente en los casos de la Enfermedad de Alzheimer en estadios
leve a
moderado. (APA, 2001)
La intervenci6n se aborda desde una orientaci6n te6rica,
humanista existencial,
que contemplan al paciente en la totalidad de su ser y estar en el mundo, con
capacidad de desarrollarse y surgir en ambientes positivos que favorezcan
sus
propias expectativas, sequn planteamientos de Abraham Maslow y Carl Rogers,
entre otros; y Gestaltica, que tiende a movilizar y redirigir las energias internas
del paciente para la resoluci6n de conflictos presentes, acorde a sus capacidades,
sequn Franz Perls y Joseph Zinder.
64
A 10 largo del tratamiento se conserve una misma estructura de sesion, con el fin
de facilitar el recuerdo de 10 sucedido 0 bien la incorporacion de las secuencias
por
habituacion.
despedida
De tal manera,
enmarcaron
la sesion
intercalaron las actividades
Cada
una cancion de saludo
donde
desarrollaron
las
rutinas
que
expuestas en parrafos posteriores.
sesion se centro en actividades
interpretaciones
se
y una cancion de
vocales,
musicales, que involucraron
corporales
0
instrumentales,
al
audiciones,
igual
que
improvisaciones. Adernas del repertorio musical propio del paciente, el tratamiento
incluyo piezas de repertorio .de diversos
qeneros:
Musica Clasica,
(Pachelbel y T. Albinoni), Musica Popular Colombiana
piezas de
(bolero, cumbia, pasillos),
Jazz y Latin (Nina Simone, Kenny G., Mongo Santamaria),
rnusica del mundo
(Cuecas, temas para bandone6n e infantil espanola). (Ver Anexo E).
La intervencion
rnusicoterapeutica
corporo-sonoro-rnusical
antecedentes
(Ver
y preferencias
se inicio a partir de una evaluacion
AnexosB,
H, I), donde
musicales,
manipulaci6n,
vincular
se establecieron
forma y caracter
los
de la
ejecucion instrumental asi como los elementos del lenguaje sonoro utilizados por
el paciente.
(Timbre,
volumen,
ritmo, melodias,
velocidad,
entre
otros).
Esta
evaluacion se realize durante una sesion previa a la evaluacion cognitiva musical.
La evaluacion
cognitivo-musical
(Ver anexo C, H1, 11), se efectuo durante dos
sesiones con el fin de explorar la capacidad de orientacion temporal y espacial con
relacion a dia, fecha, hora, lugar, capacidad de ubicacion sequn la fuente sonora,
marcha con pulso en instrumento 0 palmas, cambio de direccion sosteniendo
pulso,
secuencias
desplazamientos
sencillas
de
movimiento
laterales entre otros,
sobre
la consciencia
diferentes partes del cuerpoy de Este con relacion
el
propio
eje,
y discrirninacion
de
con
de las
al entorno personal y cercano
en 10 referente al esquema corporal. En cuanto a memoria inmediata se trabajo
65
sobre el reconocimiento
de sonidos de secuencias
textos
juegos
de
canciones,
reproducci6n
de esquemas
ejercicios de reminiscencia
de
canciones
ritmicos.
de instrumentos,
de
sin6nimos
y
En memoria de. evocaci6n
de canciones por libre asociaci6n,
completar
ant6nimosy
se plantearon
y con pista al ser
tarareadas, 0 cantadas. En memoria asociativa se realizaron ejercicios de relaci6n
de pares sonoros. Un ultimo item incluia la capacidad de fluencia verbal mediante
rimasy
un complemento
provenientes
de
una
de textos
misma
de canciones
inicial.
Ejercicios
0
que
categorias
de palabras
se escogieron
por
ser
pertinentes para la estimulaci6n de las areas de trabajo sobre las cuales se bas6
la intervenci6n.
Luego de las mediciones rnusicoterapeuticas
iniciales correspondientes
conciencia del esquema corporal y nociones espacio-temporales
a memoria,
de los pacientes,
las cuales sirvieron como linea de base, al finalizar el periodo de intervenci6n
hizo un seguimiento
experiencia,
realizado
acorde al paciente,
entre
20 y 25 dias despues de terminada
con el fin de valorar
la conservaci6n
se
la
de las
nociones trabajadas y considerada como una medida 0 linea de base final, con el
fin de establecer la efectividad de la intervenci6n
realizada y su permanencia en el
tiempo.
Para su implementaci6n,
incluyeron
un
espacio
la propuesta
amplio
para
requiri6
ejercicios
de instalaciones
fisicas
de
con
iluminaci6n, ventilaci6n y un setting de instrumentos
movimiento,
que
buena
(guitarra, xil6fono, octoblock,
tubos, claves, maracas, guacharaca, trianqulo, platillo, lIamador, conuno, tambora,
bombo),
adecuado en cuanto a sonoridad, varied ad y calidad, como tarnbien una
parte tecnica ajustada en 10 referente
a audio y video.
La propuesta se lIev6 a cabo en cuatro grandes fases: una primera
y exploraci6n
de selecci6n
que tuvo una duraci6n de cuatro semanas, donde se observ6 el
66
comportamiento de diferentes pacientes can la (EA), en sesiones seman ales de
Musicoterapia individual; se examinaron sus necesidades en area emotiva,
cognitiva y conductual;
se recogi6 informacion apta para la elaboraci6n de
hip6tesis; se plantearon
temas susceptibles
revision biblioqrafica sabre
a
investigar,
se elabor6 una
los conceptos involucrados en el tema.
En una
segunda fase de cuatro semanas de duraci6n se seleccionaron los pacientes que
participarian en el estudio, se adecuaron los instrumentos necesarios para la
recolecci6n de la informaci6n mediante los instrumentos, y tecnicas descritas con
anterioridad; se
permitieron
perfilaron los patrones de observaci6n,
y los indicadores que
la valoraci6n de las nociones trabajadas en diferentes etapas de la
intervenci6ny se realiz6 la evaluaci6n corporo-sonoro-musical. La tercera fase de
intervenci6n a desarrollo del programa, incluy6 la prueba correspondiente a la
toma de la linea de base inicial del tratamiento (Ver Anexo C), se recolect6 la
informaci6n de cada una de las veinte sesiones para su procesamiento posteriory
paralelo a esta practica se
profundiz6 en la parte conceptual del proyecto.
Finalmente, en una cuarta fase de procesamiento y comparaci6n, se seleccion6,
c1asific6y analiz6 el material recopilado.
67