DIARREA CRÓNICA Hablamos de diarrea cuando

DIARREA CRÓNICA
Hablamos de diarrea cuando se produce un aumento de la frecuencia o bien una disminución de la consistencia de las heces, siendo la diarrea uno de los síntomas más frecuentes
de enfermedad en la práctica médica . Inicialmente suele presentarse como un episodio
agudo y autolimitado. Cuando una diarrea no responde al tratamiento en dos o tres semanas, y persiste la eliminación de heces anormales en cantidad o calidad, recibe la denominación de diarrea prolongada. Este término cronológico es preferible al de diarrea crónica
que se utiliza de modo convencional cuando la misma se prolonga durante más de dos meses. Aunque el incremento de la frecuencia de las deposiciones (más de tres por día) ha
sido considerado parte de la definición de diarrea ,los pacientes no suelen considerarlo así.
Por otra parte la diarrea no debe ir definida en términos del peso de la deposición (la normalidad alrededor de 200g/dia), porque algunas personas tienen aumentado el peso de las
mismas según su peso corporal ,hasta 300g/dia ,pero siendo estas de características normales .
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA
Cuatro son los mecanismos fisiopatológicos de todos los cuadros de diarrea :
- Diarrea Osmótica: Se debe a la presencia en el intestino de cantidades elevadas de
sustancias no absorbibles ,osmóticamente activas ,que arrastran agua hacia la luz intestinal. Suele tratarse de azúcares no absorbidos (malabsorción de carbohidratos , exceso
de ingesta ) o iones divalentes . Se caracteriza porque cede con el ayuno.
- Diarrea Secretora :Es causada por la alteración del transporte de iones por las células
del epitelio intestinal . Se caracteriza por persistir con el ayuno.
- Diarrea por alteración de la motilidad : el transito intestinal acelerado disminuye el
tiempo de contacto del contenido intestinal con el epitelio,produciendo diarrea
(p.ej.:síndrome de intestino irritable ,posvagotomía o posgastrectomía ,neuropatía diabética ) . Asimismo, la reducción de la motilidad puede causar esteatorrea y diarrea por sobrecrecimiento bacteriano.
- Diarrea Exudativa (o inflamatoria ):La pérdida de la integridad de la mucosa por inflamación y ulceración supone la liberación de moco , proteinas séricas y sangre a la luz intestinal , así como malabsorción de agua y electrolitos por la mucosa del colon .
CLASIFICACIÓN FISIPATOTÓGICA DE LA DIARREA CRÓNICA
Alteraciónes en la luz intestinal : insuficiencia pancreática . Síndrome del intestino contaminado . Defectos en la composición o transporte de las sales biliares
Alteraciones específicas de digestión o transporte : Hidratos de carbono. Grasas.Sales.Vitaminas .
Alteraciones inespecíficas : Enfermedad celíaca. Enteropatías inespecíficas. Malnutrición
proteica .
Alteraciones de la motilidad : Malformaciones congénitas .Defectos de la inervación .
Síndromes post cirugía . Síndrome de diarrea crónica inespecífica
Alteraciones de supuesto mecanismo inmunológico: Defectos congénitos de la inmunidad . Reacciones adversas a alimentos . Enfermedades inflamatorias intestinales .
Alteraciones de la ecología intestinal : Síndrome postgastroenterítis . Síndrome de diarrea
grave rebelde .
Variedades más importantes de diarrea crónica
Diarrea crónica inespecífica
La diarrea crónica inespecífica es un cuadro generalmente intermitente y auto limitado de
tres a seis deposiciones diarias ,con moco ; sin que se acompañe de malnutrición malabsorción ni deshidratación .Constituye la causa más frecuente de diarrea crónica durante la infancia .No se conoce la naturaleza exacta de este proceso. Las alteraciones características
del intestino son similares a las de la fase de recuperación del síndrome postenteritis , lo que
apoyaría la hipótesis de que esta enfermedad sea la consecuencia de una infección intestinal aguda .
También se ha sugerido una contaminación bacteriana intestinal como causa del proceso.
La hipótesis más aceptada es la que sugiere un trastorno de la motilidad como responsable
del problema . El diagnostico se realiza por exclusión y por el buen estado general del paciente . El único tratamiento adecuado es la información a los padres ,(al ser la forma más
frecuente la de los niños) , acerca del carácter autolimitado del proceso y su evolución espontanea hacia la curación . Debe indicarse una dieta variada y equilibrada normal para la
edad del paciente . En los casos severos , con gran componente de ansiedad familiar, puede utilizarse la loperamida en ciclos cortos y limitados .
Diarrea secundaria a Malabsorción
Malabsorción de Hidratos de Carbono
Disacáridos : Primarios: Déficit congénito de sacarasa-isomaltasa .Déficit congénito de lactasa. Déficit de lactasa racial o tipo adulto .Déficit congénito de trehalasa .Secundarios: Intolerancia secundaria a disacáridos
Monosacáridos :Primarios:Malabsorción congénita de glucosa-galactosa .Secundarios Malabsorción secundaria de monosacáridos
Malabsorción de la grasa
Malabsorción de los Àcidos biliares
Diarrea resultante de la ingesta de algunos agentes
Diarrea secundaria a fármacos y suplementos nutritivos
Diarrea secundaria a alcohol
Diarrea secundaria a cirugía gastrica y conductos biliares
Diarrea secundaria a desórdenes endocrinos
Diarrea en Diabetes Mellitus
CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA CRÓNICA
Esteatorrea (malabsorción /maldigestión )
Maldigestión
- Insuficiencia biliar: cirrosis colestasis c rónica intrahepática o extrahepática.
- Sobrecrecimiento bacteriano :Síndrome del asa ciega , esteatosis, fístula (poscirugía ).
- Anomalías estructurales :divertículosis yeyunal ,tuberculosis , enfermedad de Crohn.
- Anomalías motoras :diabetes ,esclerodermia .
- Insuficiencia pancreática exocrina :pancreatitis crónica avanzada , fibrosis quística , somatostatinoma .
Malabsorción :
- Fármacos: neomicina ,colchicina, colestiramina, antiinflamatorios (fenamatos).
- Enfermedades intestinales difusas: esprúe tropical, enfermedad celiaca, abetalipoproteinemia, dermatitis herpetiforme, linfoma, hipogammaglogulinemia, enfermedad de Whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, mastocitosis sistémica, enfermedad de
Crohn.
- Infecciones crónicas: amebiasis, giardiasis, strongyloides, cryptosporidium, isospora,
Clostridium difficile.
Obstrucción linfática
- Linfangiectasia intestinal (congénita , trauma , linfoma , carcinoma , enfermedad de Whipple).
- Causas mixtas: Síndrome de intestino corto.
- Causas endocrinas: hipertiroidismo ,insuficiencia suprarrenal , malnutrición proteico –
calórica
Diarrea acuosa que cesa con el ayuno
- Ingesta de solutos no absorbibles : magnesio (antiácidos), laxantes iónicos.
- Malabsorción de azúcares : diarrea por edulcorantes (sorbitol, fructosa), deficiencia de
disacaridasas ,transito intestinal acelerado.
- Diarrea por ácidos biliares : postcirugía ,malabsorción de ácidos biliares, postcolecistectomía.
- Diarrea postvagotomía
Diarrea que puede ceder con el ayuno
- Síndrome de intestino irritable.
- Alergia alimentaria.
- Colitis microscópicas: colitis colágena , colitis linfocitaria.
Diarrea acuosa que no cesa con el ayuno ( Diarrea Secretora ) :
- Tumores neuroendocrinos: síndrome de Werner-Morrison, síndrome de Zollinger–Ellison,
carcinoma medular de tiroides, síndrome carcinoide, mastocitosis.
- Lesiones colónicas : tumores vellosos.
- Diarrea facticia (uso subrepticio de laxantes).
- Diarrea diabética
Diarrea inflamatoria
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Gastroenteritis eosinofílica.
- Enteritis y colítis actínica.
- Otras: isquemia intestinal crónica , poliposis colónica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la diarrea crónica debe basarse en la anamnesis, la exploración física y
los exámenes complementarios . En la anamnesis y el examen físico debe prestarse particular atención, por una parte, a las características y ritmo deposicional y, por otra parte a los
síntomas y signos asociados . En cuanto a las características de las deposiciones hay que
valorar primordialmente la presencia de sangre en estas, lo que sugiere enfermedad
inflamatoria intestinal o neoplasia, si bien en individuos de una edad madura debe
considerarse la posibilidad de una colitis isquémica. La expulsión de moco abundante indica
que puede existir un adenoma velloso de colon (que puede llegar a inducir hipopotasemia),
pero con mayor frecuencia es un acompañante de trastornos de tipo funcional como el
síndrome de colon irritable . Pus o moco purulento se observan en la enfermedad
inflamatoria intestinal y en algunas diarreas crónicas de origen infeccioso como la
El ritmo deposicional es también importante. La alternancia de periodos de diarrea con esamebiasis.
treñimiento es característica del síndrome del colon irritable, aunque no debemos olvidar
que el cambio de ritmo intestinal (personas que habitualmente son estreñidas y, de repente
comienzan con diarrea, o al revés) especialmente en ancianos, nos obliga a descartar una
neoplasia intestinal. Una diarrea que persiste cuando el paciente permanece en ayunas sugiere una diarrea de tipo secretor, mientras que una diarrea que ocurre particularmente por
la noche indica enfermedad celíaca o neuropatía autonómica secundaria a la diabetes .
Es importante verificar en la anamnesis el uso de laxantes y otros medicamentos susceptibles de ocasionar diarrea , en particular antibióticos (colitis seudomembranosa ), antiinflamatorios o diuréticos. La historia de cirugía previa abdominal (vagotomía , colecistectomía, resección intestinal ) es también importante .
En el examen físico cabe destacar la presencia de signos asociados que pueden ayudar a
establecer un diagnóstico presuntivo (ver tabla 1).
Las pruebas complementarias pueden ser necesarias. Algunas son sencillas de realizar ,
pero otras son más complicadas y costosas ,por lo que la selección de cada una de ellas así
como el momento de efectuarlas dependerá del tiempo de evolución de la diarrea ,de las
características de las deposiciones , del estado general y de nutrición del paciente y del dia-
gnóstico de sospecha . Dentro de las pruebas de balance que valoran la utilización de distintos nutrientes en las heces recogidas durante 3 a 5 días, la más utilizada es la determinación de la grasa fecal , mediante el método de Van de Kamer. La determinación del contenido fecal de ácido láctico ,nitrógeno , vitaminas , minerales , etc., sólo va a estar indicada en
casos muy concretos . El estudio incluye en primer lugar analítica general y pruebas destinadas a evaluar procesos asociados , como son la radiografía de torax y abdomen , la ecografía abdominal , etc. Sin embargo la prueba fundamental a efectuar en un paciente con
diarrea crónica es la colonoscopia.
Este examen permite determinar la presencia o ausencia de lesiones inflamatorias o neoplásicas del colon. En ausencia de éstas el enfoque diagnóstico debe dirigirse hacia la diarrea
de tipo funcional asociada con el síndrome de colon irritable o hacia la diarrea originada en
intestino delgado, o bien por causas extraintestinales.
Una vez excluida la enfermedad colónica orgánica, estructural, mediante colonoscopia ,el
diagnóstico de la diarrea crónica se basa en la evaluación de la cantidad y el contenido del
excremento . Si se dispone de laboratorio apropiado , debe medirse la la excreción fecal de
grasa , que normalmente no debe exceder 7g/dia. Excreciones superiores corresponden a
esteatorrea, es decir, síndromes malabsortivos, y la investigación debe dirigirse entonces de
forma principal hacia la valoración del intestino delgado y del páncreas. Esteatorreas discretas aparecen tambien en sindromes de maldigestión posquirúrgica, biliar o por sobrecrecimiento bacteriano.
Las diarreas no esteatorréicas voluminosas (más de 500 ml./día), corresponden a las llamadas diarreas secretoras, cuya evaluación incluye en primer lugar la observación del paciente en ayunas ( con administración de fluidos intravenosos). La persistencia de la diarrea
en estas condiciones indica una diarrea secretora de origen hormonal, facticia ( por ingestión
subrepticia de medicamentos laxantes) o rara vez por bacterias toxigénicas. Las diarreas
funcionales del tipo del colón irritable solo excepcionalmente alcanzan estos volúmenes.
Las diarreas no esteatorréicas frecuentes y poco voluminosas (menos de 500 ml/día), con
exámen colonoscópico normal, corresponden en la mayoría de los casos a un síndrome del
colon irritable, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad de disfunción anorrectal, en la que
la urgencia y la incontinencia obligan al paciente a defecar pequeñas cantidades repetidamente. Este tipo de diarrea es frecuente en neuropatías pélvicas de tipo diabético o postraumático .
Pruebas Especiales :
Enzimáticas
Glucolíticos
Ecológicas
Microflora duodenoyeyunal
Sales biliares en duodeno y heces
Prueba de coliglicina marcada con C13
Prueba de Shilling con vitamina B12 marcada
Inmunológicas
Convencionales
Anticuerpos IgE (PricK,Rast)
Autoanticuerpos séricos
Anticuerpos en mucosa y heces
Radiológicas
Convencionales
Duodenografía hipotónica
Doble contraste
Ecografía
Angiografía
Linfografía
Endoscopia
Duodenoyeyunal
Colonoscopia
Otras Técnicas
Registro de motilidad
Perfusión intestinal
Permeabilidad intestinal
PRUEBAS DIRIGIDAS
Datos de laboratorio: son útiles la determinación de colesterol, albúmina, hierro, folato y
vitamina B12, cuya disminución puede indicar malabsorción .En la diarrea acuosa es util la
determinación de fenoftaleína en heces (laxantes).
Radiografía de contraste : el estudio baritado gastroduodenal y el tránsito intestinal pueden
detectar la presencia de cirugía gastrica previa ,fístulas gastrocólicas , asas ciegas o divertículos , así como engrosamiento de pliegues intestinales en enfermedades difusas o focales
.En el caso de diarrea acuosa esta prueba puede descartar la presencia de tumores ( carcinoide , adenoma velloso).
Estudios endoscópicos : La realización de biopsia intestinal mediante gastroscopia está
indicada en caso de esteatorrea , en que se sospeche enfermedad intestinal. La rectosigmoidoscopia o colonoscopia completa debe realizarse en pacientes con diarrea secretora
(para descartar adenoma velloso o colitis microscópica ) o ante la sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal.
Casos especiales
1.-Diarrea malabsortiva
Determinación de la grasa fecal : El estudio cualitativo mediante tinción de Sudán detecta
una esteatorrea que sea mayor de 6 g/24 horas . El método de Van de Kamer (cuantitativo)
es la prueba más sensible para establecer la presencia de esteatorrea . Debe tenerse en
cuenta que cantidades pequeñas de grasa (hasta 13 g. en 24 horas ) pueden aparecer en
cualquier diarrea no malabsortiva , por alteración de la absorción
Test de la D-xilosa : En caso de esteatorrea debe explorarse la integridad de la pared intestinal (capacidad absortiva) mediante lel test de absorción de la D-xilosa , un monosacárido que se absorbe por difusión pasiva , independientemente de la función renal .
Biopsia intestinal :permite el diagnóstico de enteropatías difusas
Pruebas de función pancreática : En caso de esteatorrea sin patología intestinal ,debe
estudiarse la función pancreática. El test de la bentiromida explora la presencia de quimiotripsina pancreatica . Esta prueba se altera en caso de enfermedad intestinal y hepatopatía
grave , y es poco sensible a la disfunción pancreática leve . Las pruebas de estimulación
pancreática permiten el análisis del jugo pancreático estimulando su secreción con distintas
sustancias
Pruebas para valorar el sobrecrecimiento bacteriano (cultivo del aspirado duodenal ,
prueba respiratoria de ácidos biliares)
2.-Diarrea Acuosa
Test de tolerancia a la lactosa y pruebas respiratorias
Niveles de hormonas en sangre y orina :serotonina y sus metabolitos urinarios , niveles séricos de gastrina ,VIP y otras hormonas
3.-Diarrea inflamatoria
Gammagrafía con leucocitos marcados :cuando la inflamación intestinal no es evidente en la
endoscopia
Detección de pérdida intestinal de proteínas: Los tesat de aclaramiento de albúmina y alfa –
1-antitripsina son útiles para detectar pérdidas protéicas , que indican la presencia de inflamación o erosión de la mucosa intestinal
ALGORITMO DE APROXIMACION AL DIAGNOSTICO DE DIARREA CRONICA.-
DIARREA CRONICA
⇓
⇓
Historia clínica y Exploración
(Considerar: cirugía abdominal previa, radiación previa, ingesta de fármacos
intolerancia a la lactosa)
⇓
⇓
⇓
Coprocultivo y parásitos en heces
Sangre oculta en heces
Enema opaco
Rectosigmoidoscopia
⇓
⇓
⇓
⇐⇐⇐⇐
⇒⇒⇒⇒
⇓
⇓
⇓
⇓
⇓
⇓
Normales
Patológicos
⇓
Sd. Obstructivo
⇓
Enf. Infl.Intestinal
⇓
Colitis Isquémica
⇓
Diverticulosis
⇓
Grasa en heces
⇓
⇐
⇐
⇒
⇒ Negativa: Colon irritable
⇓
Intolerancia alimentaria
Positiva
Neuropatía diabética
Hipertiroidismo,etc
⇓
Test de la D-xilosa
Rx Intestino delgado ⇒
⇒
⇒
⇒
Normal: Estudio pancreático
Eco, TAC, CPRE
⇓
Pancreatitis crónica
Patológica: Biosia yeyunal, Test de Katz,
Cáncer de páncreas
Búsqueda de Giardia, linfoma
Enf. Celiaca, Whipple, Amiloidosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diarrea crónica es fundamentalmente, el del proceso causante. Los medicamentos de tipo antidiarreico son útiles como adyuvantes, pero su uso prolongado se
reserva únicamente para aquellas diarreas de tipo claramente funcional, en las que se pretende alcanzar una mejoría sintomática. Los antidiarreicos son en general sustancias que
estimulan los receptores opiáceos. Actualmente, para reducir el riesgo potencial de adicción,
se prefiere utilizar opiáceos asociados con sustancias anticolinérgicas como el difenoxilato
(el anticolinérgico previene, por sus efectos secundarios, contra la ingestión desmesurada )
o bien opiáceos que atraviesan con dificultad la barrera hematoencefálica como la loperamida (que, por tanto, constituyen agentes de acción principalmente local ).
SINTOMAS ASOCIADOS QUE SUGIEREN LA ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CRÓNICA
Fiebre : Enfermedad inflamatoria intestinal , linfoma , amebiasis , colitis seudomembranosa,
enfermedad de Whipple.
Taquicardia, Sudación :Síndrome de colon irritable con ansiedad , deshidratación , tirotoxicosis .
Pérdida de peso : Malabsorción, insuficiencia pancreática, neoplasia.
Anemia : Neoplasia, malabsorción .
Cambios de pigmentación cutanea (hipo o hiper): Enfermedad de Addison , Enfermedad
celíaca , Enfermedad de Whipple, Amiloidosis.
Artritis : Enfermedad inflamatoria intestinal ,enfermedad de Whipple ,amiloidosis .
Ictericia : Colangitis esclerosante (enfermedad inflamatoria intestinal) ,neoplasia .
Proteinuria: Amiloidosis
Linfadenopatía: Linfoma ,Enfermedad de Whipple ,SIDA.
Neuropatía : Diarrea diabética , amiloidosis .
Esclerodermia : sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Conclusiones .1.-La diarrea crónica es aquella que dura más de 3-4 semanas , tiempo en el que la
mayoría de las diarreas agudas infecciosas o de otras causas deben haberse resuelto
espontáneamente .
2.-En lo referente a las pruebas complementarias , algunas son sencillas de realizar ,
pero otras son más complicadas y costosas ; por lo que la selección de cada una de
ellas , así como el momento de efectuarlas dependerá del tiempo de evolución , de las
características de las deposiciones , del estado general y nutricional del paciente ,y
del diagnóstico de sospecha .
3.-El tratamiento de la diarrea crónica es fundamentalmente el del proceso causante .
BIBLIOGRAFÍA .1.- Gastrointestinal and liver disease .Sleisenger & Fordtrna’s.vol.1 (128-49) 6ªed.
Chronic Diarrhea: identifying a new syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2140-1
Excelente actualización sobre el tema que nos ocupa, con la introducción de conceptos innovadores en lo referente a tiempo de evolución, pruebas diagnósticas, etc.
2.-Chronic Diarrhea in adults .Diagnostic orientation. Rev. Prat. 1994 Jan 15;44(2):255-8
Muy buen artículo, aunque , como su título indica, centrado en la diarrea del adulto y en la
serie de prubas complementarias necesarias para la obtención de un diagnóstico correcto
3.-Chonic Diarrhea in adult. Diagnostic approach. Rev Prat 2000 Apr 1; 50(7) : 799-808.
Es una especie de “continuum” del artículo anterior, aunque éste mucho más actual
4.-Manual de Diagnóstico y terapéutica Médica 12 de Octubre; 40: 461-472
El Manual del 12 de Octubre, sigue siendo una “joya” por su claridad en la exposición, sus
excelentes algoritmos, y su tremenda sencillez de manejo. También, por supuesto, en lo
referente a nuestra última revisión