Enfermedad tromboembólica en pacientes de cirugía ortopédica

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedad tromboembólica en pacientes de cirugía
ortopédica
Javier Granero Xiberta, José María Soler Minoves y Laura Garcia Nuño
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. España.
Las complicaciones tromboembólicas son muy frecuentes después
de cirugía ortopédica de las extremidades inferiores. Las estrategias
para disminuir su incidencia van desde reconocer los factores de
riesgo a la introducción de nuevos fármacos antitrombóticos, pasando por los cuidados generales del paciente, el uso de anestesia regional y la movilización precoz. En base a estudios epidemiológicos
se determina que la profilaxis debe prolongarse hasta las 4-6 semanas
en la artroplastia total de cadera y de rodilla, y en la cirugía de la fractura de cadera.
Palabras clave: Profilaxis tromboembólica. Factores de riesgo. Nuevos
fármacos antitrombóticos. Movilización precoz. Prolongación de la
profilaxis.
Thromboembolic disease in orthopedic surgery
Thromboembolic complications are frequent after orthopaedic surgery
of the limbs. Strategies to minimize these complications go from recognize the risk factors of the patient to introduce new antithrombotic
drugs, and including general medical care, regional anaesthesia and
early mobilization. Based in epidemiological studies, prophylaxis must
be extended 4-6 weeks in total hip and knee arthroplasty and in surgery of the hip fracture.
Key words: Prophylaxis of venous thromboembolism.
Risk factors. New antithrombotic drugs. Early mobilization.
Extended prophylaxis.
La tromboembolia venosa (TEV) sigue siendo una de las
complicaciones más temibles después de cirugía ortopédica y traumatología y es la causa más común de reingreso
tras una artroplastia de cadera o de rodilla1. En los últimos
10-15 años, la profilaxis antitrombótica en esta especialidad ha mejorado considerablemente, lo que ha permitido ir
disminuyendo la incidencia de dichas complicaciones,
aunque se siga necesitando más estudios, mejores estrategias y nuevos fármacos que permitan mejorar todavía más
la eficacia y la comodidad del paciente en la prevención
primaria de estos eventos. Probablemente, el cambio más
importante haya sido la mentalización y el convencimiento
del especialista traumatólogo de que debe hacer una profilaxis efectiva a los pacientes sometidos a procedimientos
ortopédicos o quirúrgicos de las extremidades inferiores y
del esqueleto axial, y de que esta profilaxis se ha de mantener hasta las 4-6 semanas en la llamada cirugía ortopédica
mayor, que incluye la artroplastia de cadera (PTC), la artro-
Correspondencia: Dr. J. Granero Xiberta.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
18
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
plastia de rodilla (PTR) y la cirugía de la fractura de cadera,
tal como recomiendan la Guía Clínica de la SECOT2 de
2003 y su reciente actualización3 de diciembre de 2007 y
confirma por primera vez la ACCP51 en su último informe
de junio de 2008. Hay que recordar que, en Estados Unidos, menos de un tercio de los pacientes sometidos a prótesis total de cadera o rodilla recibieron profilaxis prolongada entre 1991 y 19934, pero que esta tasa aumentó hasta
el 50% entre 1996 y 2002 después de la publicación de
los ensayos clínicos pivotales de prolongación de la profilaxis5 y actualmente la cifra debe ser ya muy superior. En España, una encuesta de la SECOT de 2005 indicó también
que el grado de cumplimiento de las recomendaciones incluidas en aquella guía era muy alto, lo que prueba que los
datos obtenidos de la práctica clínica pueden llevar a mejorar, efectivamente, dicha práctica clínica.
En este artículo analizaremos precisamente los datos epidemiológicos últimos extraídos de la realidad asistencial
más que de los ensayos clínicos, así como los factores que
han conseguido y pueden seguir consiguiendo disminuir la
incidencia de eventos tromboembólicos que, como veremos, tienen que ver con las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia regional, la movilización precoz y, en general, los mejores cuidados del paciente que, con la
introducción de nuevos fármacos antitrombóticos, han de
permitir mejorar la prevención primaria de la TEV posquirúrgica.
Datos epidemiológicos
Basada en ensayos clínicos comprobados por flebografía,
la prevalencia de tromboembolia venosa profunda (TVP)
en cirugía ortopédica mayor si no se hace profilaxis oscila
entre el 40 y el 60%6, con una media del 25% de TVP
proximal y un 7-11% de embolias pulmonares (EP) asintomáticas7 (tabla 1).
Numerosos estudios de eficacia han demostrado que la
TVP asintomática se reduce significativamente en esta cirugía hasta cifras de un 20-40% con una tromboprofilaxis
efectiva, como las heparinas de bajo peso molecular8, o incluso menos con fondaparinux9. Con todo, los datos obtenidos de los ensayos clínicos prospectivos de tromboprofilaxis en los que se usan métodos objetivos de diagnóstico
para detectar la TEV antes de que aparezcan los signos clínicos son de utilidad relativa en la práctica, dados los estrictos
criterios de inclusión y exclusión con que se selecciona a los
pacientes, los férreos protocolos de administración y dosificación, la dependencia de la trombosis flebográfica y no de
la trombosis clínica en la valoración de resultados, y la poca
consideración de la reducción de la mortalidad como objetivo principal de la profilaxis. Por esto tiene más interés co-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
TABLA 1
Incidencia de trombosis venosa profunda en la cirugía
ortopédica y traumatológica sin profilaxis
PTC
PTR
Fractura de cadera
Artroscopia
Cirugía ortopédica
y traumatología de
extremidades
inferiores
Politraumatismo
Cirugía raquídea
TVP
total (%)
TVP
proximal (%)
TEP
total (%)
EP
fatal (%)
45-57
40-84
36-60
23-36
9-20
17-36
0,7-30
1,8-7
4,3-24
0,34-6
0,2-0,7
3,6-12,9
TVP
total (%)
TEP
total (%)
3,5-8
4,3-16,5
Hasta 67
10
1
0,2-3,6
nocer los resultados de los estudios epidemiológicos que
evalúan la TEV sintomática tanto durante la fase de hospitalización como varias semanas o meses después, lo que lleva a profundizar en el estudio de la TEV tardía y la profilaxis
prolongada tras cirugía ortopédica mayor. Esta estrategia es
más acorde con la realidad, da más valor a la historia natural de la TEV sintomática y la incidencia de EP fatal los primeros 3 meses y permite una mejor evaluación de los sistemas de profilaxis y las estrategias preventivas actualmente
disponibles10.
Clásicamente, la tasa de TEV sintomática después de cirugía ortopédica mayor se situaba entre el 2,9 y el 3,7% y la
de EP fatal, entre el 0,2 y el 1%11, y los estudios retrospectivos de hace pocos años lo confirman. Usando datos
conjuntos de 6.000 pacientes intervenidos de PTC y PTR,
Douketis et al8 encontraron una incidencia de TEV sintomática del 3,2% a los 3 meses de la intervención. En un
estudio noruego12 que analiza los resultados de un total de
5.607 pacientes intervenidos de cirugía ortopédica mayor
entre 1989 y 2001, la tasa de incidencia de TEV sintomática fue del 2,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%,
2,2%-3,1%). Otros dos estudios observaron una incidencia de TEV sintomática entre el 2,1 y el 5,3% en cirugía
electiva de cadera y rodilla4,13, mientras que en un estudio
retrospectivo14 de 44.785 PTC y 27.503 PTR intervenidas
en Escocia entre 1992 y 2001, se encontró una incidencia
de TEV sintomática a los 3 meses del 2,27% en la PTC y
del 1,79% en la PTR, así como una mortalidad por EP a
los 3 meses del 0,22% para la PTC y del 0,15% para la
PTR, similar a la de otros estudios15,16, pero inferior a los
resultados de la revisión de la literatura publicada por
Dahl et al11 en 2005, donde se ponía de manifiesto que,
en los pacientes sometidos a PTC o PTR, la mortalidad en
conjunto oscila entre el 0,4 y el 0,6% en los primeros 3
meses después de la cirugía y que la mortalidad por fractura de cadera es considerablemente superior, un 3-8,5%.
Con todo, la evidencia de la literatura indica que se ha ido
produciendo una reducción progresiva tanto de la TEV
sintomática como de la mortalidad, producto de una profilaxis más eficiente y de una mejora en los cuidados generales del paciente. Un estudio retrospectivo reciente sobre
144.806 pacientes intervenidos de cirugía ortopédica mayor en 509 hospitales norteamericanos demuestra la utilidad del uso en clínica de los diferentes antitrombóticos.
En dicho estudio se encontró una tasa de TEV sintomática
del 1,5% de los pacientes que recibieron fondaparinux, el
2,1% de los que recibieron dalteparina, el 2,3% de los
que recibieron enoxaparina y el 4,2% de los que recibie-
ron todavía heparina no fraccionada, con una mortalidad
del 0,6% con fondaparinux frente al 1,1% con heparinas
de bajo peso molecular (p < 0,001) y el 2,2% con heparina no fraccionada (p < 0,001)17. En el Hip and Knee Registry, que analiza 9.327 PTC y 13.846 PTR, la tasa de
TEV sintomática fue del 1,1%, con una mortalidad también baja (0,1%), 1 muerte cada 1.000 pacientes, aunque
estas cifras pueden ser una subestimación puesto que,
como afirman los propios autores, el seguimiento a los 3
meses fue sólo del 43%5.
En el más reciente estudio epidemiológico (FOTO Study),
observacional y prospectivo sobre 1.000 artroplastias de cadera y de rodilla, destinado a poner al día los datos de las
complicaciones tromboembólicas después de COT mayor en
pacientes sometidos a la práctica asistencial del momento
actual, la incidencia de eventos sintomáticos en los primeros 3 meses fue del 1,8% (IC del 95%, 1%-2,6%), de los cuales el 1,3% correspondía a PTC y el 2,8%, a PTR. En ese
estudio, la mortalidad promedio fue del 0,9% (IC del 95%,
0,4%-1,5%), el 0,7% de los pacientes intervenidos de PTC
y el 1,3% de los intervenidos de PTR18. La explicación que
dan los autores a esta baja incidencia de TEV tiene que ver
con la duración de la profilaxis: en ese estudio, a diferencia
de los trabajos epidemiológicos previos, la profilaxis farmacológica se administró un promedio de 36 días como recomiendan las guías clínicas. Así que uno de los secretos del
descenso actual de los eventos sintomáticos es el mantenimiento de la profilaxis.
Prolongación de la profilaxis
Desde hace tiempo se sabe, por los estudios epidemiológicos que valoran el riesgo de TEV después de cirugía ortopédica mayor, que estos pacientes experimentan diferentes
periodos de riesgo, desde unas 2 semanas hasta los 3 meses4,19. Antes de 1996 no había evidencia para prolongar la
profilaxis, aunque ya se sospechaba su conveniencia20,21,
pero fueron los estudios pivotales que aparecieron después
los que demostraron la necesidad de prolongar la profilaxis,
al menos en la cirugía de cadera. Se publicaron seis ensayos clínicos controlados con placebo que evaluaron la profilaxis prolongada con heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) durante un periodo de hasta 35 días en pacientes
intervenidos de PTC después de una profilaxis corta (7-10
días) con HBPM o con warfarina22-27. Una revisión sistemática de esos seis ensayos clínicos demostró una disminución significativa de la TVP total y proximal con el uso prolongado de HBPM, así como, y esto es lo más importante,
una reducción del riesgo de eventos sintomáticos: las tasas
de TEV sintomática extrahospitalaria fueron del 4,2% con
profilaxis corta y del 1,4% con profilaxis prolongada (riesgo
relativo [RR] = 0,36; IC del 95%, 0,1-0,7; p < 0,001)28.
Hoy se sabe, además de que tanto la hipercoagulabilidad
inducida como la disminución del flujo venoso tardan 6 semanas en normalizarse, que la profilaxis corta podría, en
cierta medida, retrasar la aparición de TVP y/o EP después
de artroplastia de cadera, creando una especie de trombofilia refleja o efecto rebote por el que la interrupción de la
tromboprofilaxis farmacológica expondría a un estado de
nueva hipercoagulabilidad que podría persistir largo tiempo
después de la cirugía y justificaría la prolongación de la
profilaxis hasta un mínimo de 6 semanas12,14.
También los estudios epidemiológicos confirman esta impresión: en el estudio noruego mencionado anteriormente,
la TEV fue diagnosticada después del alta en el 70% de los
pacientes que tuvieron esta complicación; la TVP se preMed Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
19
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
sentaba en una media de 24 días y la EP, 17 días después
de la fractura de cadera, a los 21 y a los 34 días, respectivamente, después de prótesis de cadera, y a los 20 y a los
12 días después de prótesis de rodilla12. Es interesante señalar que en los pacientes sometidos a cirugía de cadera
(electiva o por fractura), el 75% de los casos fueron diagnosticados después del alta, mientras que en la rodilla sólo
el 40%, lo que indica un período de riesgo más corto en
este grupo de pacientes. También en la evaluación de Colwell et al29 los diagnosticados después del alta fueron aproximadamente el 75% de los eventos, y en los últimos resultados publicados del RIETE el tiempo medio de aparición
de las complicaciones tromboembólicas en cirugía ortopédica fue de 22 días30.
En cambio, en el FOTO Study18 sólo el 35% de todos los
eventos ocurrieron después del alta hospitalaria, probablemente porque en su inmensa mayoría los pacientes ya hicieron profilaxis prolongada. Además, y esto es lo más importante, parece ser que, en comparación con estudios
epidemiológicos previos, los avances en la reducción de incidencias tromboembólicas conciernen más a los pacientes
sometidos a PTC que a los de PTR. Mientras que en estudios comparativos previos la tasa de TEV fue más alta después de PTC (2,4-2,8%) que de PTR (1,7-2,1%)4,31, en el
FOTO Study la incidencia de dichos eventos fue menor en
la PTC (1,3%) que en la PTR (2,8%) y, además, todos los
episodios registrados de EP se observaron en pacientes intervenidos de PTR18. Estas diferencias no pueden atribuirse
a regímenes profilácticos distintos, puesto que eran similares en ambas técnicas, sino que los datos positivos obtenidos en pacientes intervenidos de PTC resultan del amplio
uso de la profilaxis prolongada en esos pacientes y en ese
estudio, tal como preconizan las guías clínicas, que no se
cumplió igual en los estudios previos ni en los enfermos intervenidos de rodilla. Por eso la cifra de eventos después
del alta es tan baja en la PTC y, en cambio, en los pacientes sometidos a PTR, como en ellos no se ha demostrado
todavía el valor de la profilaxis prolongada32, la tasa de
eventos tromboembólicos después del alta no ha variado
significativamente con el tiempo y es del 47% en un estudio previo4 y del 44% en el FOTO Study18. Todo ello induce
a pensar que, aunque no haya evidencia todavía y el efecto
de la profilaxis prolongada con HBPM en la TVP sintomática a los 30-42 días de la intervención es menor en la PTR
(odds ratio [OR] = 0,74; IC del 95%, 0,26-2,15; p < 0,05)
que en la PTC (OR = 0,33; IC del 95%, 0,19-0,56; p <
0,05)4, la prolongación de la profilaxis también en cirugía
de rodilla redundaría en una disminución de los eventos
tromboembólicos tardíos, tal como recomendó en su día la
guía clínica de nuestra especialidad2,3 y ha reconocido ahora la ACCP51.
Valoración del riesgo y diagnóstico precoz
Otra estrategia importante en el objetivo de disminuir las
complicaciones tromboembólicas en cirugía ortopédica ha
de ser el reconocimiento del riesgo en cada paciente individual, la selección de la mejor profilaxis y el desarrollo de
programas de detección precoz de la TVP y la EP. Se sabe
que la mayoría de los pacientes quirúrgicos tienen uno o
más factores de riesgo de TEV, y que la cirugía ortopédica
es en sí misma un factor de riesgo, como lo son la inmovilización después de la cirugía, la edad avanzada, el cáncer,
la obesidad (IMC > 25), los antecedentes tromboembólicos
o las enfermedades médicas trombogénicas como la insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes mellitus, la hipertensión o la broncopatía crónica obstructiva33. Este aspec-
20
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
TABLA 2
Factores de riesgo propios del paciente
Nivel 1
Sin factores de riesgo
Nivel 2
Edad > 40 años
Uso de estrógenos
Insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial
Enfermedad inflamatoria intestinal
Más de 4 días de reposo en cama en el preoperatorio
Viajes de larga duración
Insuficiencia venosa
Arteriopatía de extremidades inferiores
Infección aguda reciente previa a la cirugía
Embarazo
Puerperio (< 3 meses)
Aborto
Obesidad (IMC > 29)
Adicción a drogas por vía parenteral
Catéter vía central
Cirugía reciente
Nivel 3
Enfermedad maligna
Antecedentes de trombosis venosa profunda o de
tromboembolia pulmonar
Parálisis de extremidades inferiores
Síndromes mieloproliferativos
Trombofilia
Síndrome nefrótico (pérdida de antitrombina III)
Sepsis
Trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos)
Estado de coma (puntuación de Glasgow < 7)
Grandes quemados (más del 40% de la
superficie corporal)
to, pues, es importante puesto que no sólo es previsible
que con el envejecimiento de la población y el uso creciente de las artroplastias de cadera y rodilla la demanda asistencial aumente, con lo que va a aumentar la morbilidad
por TEV, sino porque ha de condicionar la selección de la
mejor profilaxis y su duración en cada caso, máxime en el
momento actual y en el futuro inmediato, con la introducción de los nuevos fármacos antitrombóticos de síntesis y
el aumento de las opciones terapéuticas. Se dice que la cirugía electiva de cadera y de rodilla aumentará un 25-35%
en los próximos 30 años34,35, mientras que los pacientes
que sufran una fractura de cadera se triplicarán entre
2030 y 205011, por lo que hay que introducir programas
de detección que puedan aplicarse tanto en el área de urgencias como en el momento de la valoración preoperatoria de la cirugía programada.
En cirugía ortopédica, el riesgo tromboembólico se ha dividido en dos grandes grupos con objeto de estratificar a los
enfermos por categorías de riesgo: el propio del enfermo y
el derivado del procedimiento ortopédico (tablas 2 y 3), y su
interrelación permite confeccionar una tabla de cuatro categorías de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto (tabla 4),
que se corresponde con la estratificación del riesgo basada
en la evidencia proporcionada por la ACCP en sus últimos
Consensos Internacionales7,33 (tabla 5). Como puede observarse, en cirugía ortopédica resultan determinantes los procedimiento, que en su mayoría están en los niveles 2 y 3.
Igualmente, se considera de riesgo la traumatología de la
extremidad inferior que necesite descarga y/o inmovilización, así como el politraumatismo, en el que el riesgo de TVP
si no se hace profilaxis es superior al 50%36. De acuerdo con
todo ello, se recomienda profilaxis a todos los pacientes excepto aquellos con nivel de procedimiento ortopédico 1 asociado a riesgo del paciente 1 y 2, lo que significa que, en cirugía ortopédica, debe hacerse profilaxis en las categorías de
riesgo moderado, alto y muy alto, y la duración de la profilaxis es el elemento diferencial entre ellas3.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
TABLA 3
TABLA 4
Factores de riesgo derivados del procedimiento ortopédico
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Cirugía de las extremidades superiores
Artroscopia diagnóstica
Procedimientos diagnósticos invasivos
Cirugía del pie
Cirugía de la hernia discal
Inmovilización de extremidades inferiores
Cirugía de la columna sin afección neurológica
Artroscopia terapéutica de extremidades inferiores
Cirugía con anestesia general y duración
superior a 60 min
Cirugía de la cadera y cirugía de la pelvis
Traumatología de extremidades inferiores
Cirugía de la columna con afección neurológica
Politraumatismo
Cirugía ortopédica larga y complicada
Cirugía específica que precise manipulación de
grandes vasos
Cirugía específica que precise fresado endomedular
y/o cemento
Retraso > 48 h de la cirugía traumatológica de
extremidades inferiores
Artroplastia de grandes articulaciones
Cirugía oncológica
El riesgo trombótico de cada paciente individual debe
complementarse con el riesgo hemorrágico, nada desdeñable, máxime cuando en la vida real no hay criterios de
exclusión para los pacientes con alto riesgo de sangrado
como en los ensayos clínicos. El riesgo hemorrágico de un
enfermo puede ser evaluado a través de una cuidadosa
historia clínica dedicada a determinar si han ocurrido previamente episodios de sangrado, tanto espontáneo como
quirúrgico o por extracciones dentales. También se buscará información de posibles alteraciones hepáticas o tratamientos concomitantes con fármacos que puedan interferir
con la hemostasia normal, como los antiagregantes plaquetarios. La exploración física deberá buscar hematomas,
púrpura y esplenomegalia, mientras que el estudio analítico deberá contar, como mínimo, con el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)37.
Capítulo aparte merece la valoración de la sospecha clínica
de complicación tromboembólica, especialmente considerando que el diagnóstico es difícil, puesto que las manifestaciones clínicas de la TVP y la EP son muy poco sensibles
y, cuando aparecen, muy poco específicas. Los signos y
síntomas individuales tienen poco valor: por ejemplo, el
Guía clínica para la profilaxis antitromboembólica
por categorías de riesgo
Niveles de riesgo del
procedimiento ortopédico
Nivel de riesgo
del paciente
Categorías de riesgo
tromboembólico
1
2
Bajo
1
3
1
2
Moderado
2
3
Alto
1
3
2
3
Muy alto
signo clásico de Homans, incluso en pacientes de alto riesgo, sólo tiene una sensibilidad y una especificidad que no
llegan al 50%38, y el edema es habitual después de un
traumatismo o la cirugía de extremidades inferiores. Además, estudios flebográficos han demostrado que sólo el
40% de los enfermos con TVP presentan algún signo clínico de esta entidad y que aproximadamente la mitad de los
enfermos diagnosticados clínicamente de TVP tenían realmente trombosis, lo que significa que los signos y síntomas
clínicos tienen un error de más del 50% de falsos positivos39. Por eso se necesitan métodos instrumentales o analíticos para confirmar o descartar la sospecha clínica de
trombosis, aunque siempre quedarán por diagnosticar los
enfermos asintomáticos, puesto que no se considera justificado, hoy por hoy, cribar sistemáticamente a todos los
enfermos de alto riesgo intervenidos de cirugía ortopédica.
En los últimos años se ha puesto gran interés en el dímero
D, un producto de degradación de la fibrina por la plasmina. Aunque insuficientemente específico para un diagnóstico positivo, tiene un alto valor predictivo negativo cuando
se usa conjuntamente con los índices de probabilidad clínica o la ultrasonografía38. Después de traumatismo o cirugía, un test del dímero D negativo no excluye la TVP o la
EP, pero sí más tarde, cuando se ha normalizado la hipercoagulabilidad inducida, por lo que es muy útil para descartar una EP tardía. En un estudio clarificador, ningún paciente con TVP o EP tardía tuvo un test del dímero D
negativo40.
TABLA 5
Categorías de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes quirúrgicos
Riesgo
Situación clínica
TVP distal
TVP proximal
EP sintomática
2
0,4
0,2
0,002
Cirugía menor en mayores de 40 años o con factores de riesgo
Cirugía mayor en menores de 60 años sin factores de riesgo
10-20
2-4
1-2
0,1-0,4
Alto
Cirugía mayor en mayores de 60 años o en mayores de 40 años
con factores de riesgo
20-40
4-8
2-4
0,4-1
Muy alto
Cirugía mayor en mayores de 40 años con ETEV previa, trombofilia o neoplasia
Cirugia ortopédica mayor de extremidades inferiores
Fractura de cadera
Politraumatismo
Lesión medular
40-80
10-20
4-10
0,2-5
Bajo
Cirugía menor en menores de 40 años sin factores de riesgo
Moderado
EP fatal
EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Las cifras expresan porcentajes.
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
21
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
La ultrasonografía dúplex (eco-Doppler) es el test no invasivo más común, y quizá el mejor, para el diagnóstico de
TVP en las extermidades inferiores, y ha sido evaluado
frente a la flebografía en varios estudios en los que se ha
demostrado una sensibilidad y una especificidad promedio
del 97% para la TVP proximal33, aunque tiene zonas oscuras como el canal de Hunter, no permite examinar las venas de la pelvis y es poco sensible para detectar TVP en
las pantorrillas. Con todo, es la primera prueba que se
debe solicitar ante la sospecha de una TVP postoperatoria
porque es fácil de efectuar, no es invasiva y es repetible y
barata.
Se ha intentado introducir nuevos métodos de diagnóstico
cuya utilidad todavía no está bien determinada. La fotopletismografía digital, introducida recientemente como actualización de la pletismografía clásica, capta los cambios en
el tamaño de la extremidad debido al edema tisular o a la
acumulación de sangre en las venas. En un estudio se ha
visto que tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 47%41. La flebografía tomográfica espiral de la
pierna (spiral computed tomography venography o fleboTC) se ha mostrado prometedora para el diagnóstico de
TVP en pacientes con edema en las extremidades inferiores38. La angiorresonancia es otra opción para identificar
una trombosis venosa, especialmente proximal y de las venas pelvianas; tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%42, pero su uso todavía no está generalizado. La flebografía endovenosa sigue siendo el estándar
en el diagnóstico de la TVP, aunque es un método invasivo, puede causar morbilidad y debe reservarse para los casos de gran sospecha clínica y eco-Doppler negativo.
Cuidados perioperatorios y postoperatorios
Quizá el aspecto más importante que mejorar en el futuro
sea el de los cuidados generales del paciente, que incluyen
la preparación operatoria, la anestesia regional, una técnica
quirúrgica rápida y atraumática y unos cuidados postoperatorios que promuevan especialmente la movilización precoz. Es muy importante la buena hidratación del enfermo y
el control exquisito de las enfermedades concomitantes,
sobre todo las más trombogénicas mencionadas con anterioridad (insuficiencia cardíaca congestiva, HTA, diabetes,
broncopatía crónica obstructiva, etc.), antes de acometer
una intervención quirúrgica de cirugía ortopédica o de traumatología de las extremidades inferiores.
Como medidas generales perioperatorias, se consideran la
anestesia regional y la propia técnica quirúrgica. Probablemente por estos dos factores, más que por la introducción
de nuevos fármacos, en los últimos años han ido disminuyendo la presentación de complicaciones tromboembólicas
en el periodo intrahospitalario y la mortalidad. La anestesia
regional (epidural, intradural o bloqueo periférico) se considera un método más de profilaxis antitromboembólica, capaz por sí sola de reducir el riesgo relativo de TVP postoperatoria en un 40-50% respecto a la anestesia general43.
Tanto en cirugía electiva de cadera (anestesia general, el
73% de TVP; anestesia regional, 20%)44 como en cirugía
electiva de rodilla (anestesia general, el 62,5% de TVP;
anestesia regional, 15,4%)45 o en fractura de cadera (anestesia general, el 76% de TVP; anestesia regional, 46%)46,
las diferencias son muy significativas, independientemente
del tipo de profilaxis farmacológica utilizada. Una reciente
revisión sistemática de la literatura47 ha determinado sin lugar a dudas las ventajas de la anestesia regional respecto a
la anestesia general tanto para disminuir la incidencia total
de TVP (el 28 frente al 42,6%; odds ratio del 53% de redu-
22
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
ción; IC del 95%, 37%-64%; p < 0,001), como de TVP
proximal (el 5 frente al 17,8%; odds ratio del 77% de reducción) y de EP (reducción relativa del 43%). Este efecto
antitrombótico es particularmente útil en cirugía ortopédica
y tampoco depende de la técnica quirúrgica empleada.
Por cierto, una técnica quirúrgica cuidadosa y atraumática,
el control del sangrado operatorio, la coordinación en el
quirófano, la protocolización de las intervenciones y el menor tiempo quirúrgico son buenas maneras de disminuir el
riesgo de TVP postoperatoria. Un estudio retrospectivo en
cirugía electiva de cadera mostró que, si el tiempo quirúrgico no sobrepasaba los 70 min, la tasa total de TVP era del
10%, pero si duraba más de 70 min, ascendía al 35,5%,
con una tasa de TVP proximal del 3,3% en el primer caso y
del 13,3% en el segundo48. Esta relación se ha puesto también de manifiesto en cirugía de rodilla49.
Los cuidados postoperatorios son los más importantes:
mantener una buena hidratación del enfermo, evitar la
anemización del paciente senil transfundiéndolo precozmente, controlar el dolor y las enfermedades concomitantes, evitar la hemodilución excesiva con soluciones fisiológicas y fomentar la autotransfusión49 disminuyen el riesgo de
trombosis venosa. Sin embargo, la bipedestación y la carga
precoz son, indudablemente, el mejor método profiláctico
postoperatorio. Se ha demostrado que la deambulación iniciada antes de las 48 h de la cirugía es un factor protector
contra la TVP31. Otro estudio destinado específicamente a
demostrar la eficacia de la carga precoz en pacientes sometidos a artroplastia de cadera no cementada concluyó
que ésta disminuye significativamente la tasa de TVP proximal y de EP a medio-largo plazo (de 3 a 8 semanas después de la cirugía), lo que es importante incluso para la eficiencia de la profilaxis prolongada50.
La valoración del riesgo, los cuidados del paciente, la anestesia regional, la movilización precoz y la prolongación de la
profilaxis serán, conjuntamente con la introducción de nuevos fármacos antitrombóticos más eficaces y cómodos de
usar, los elementos determinantes en la disminución futura
de los eventos tromboembólicos después de cirugía ortopédica.
Nuevos fármacos antitrombóticos
Recientemente se han publicado los resultados de los estudios pivotales en fase III de dos nuevos fármacos antitrombóticos que pueden administrarse por vía oral y pueden revolucionar la profilaxis en cirugía ortopédica mayor, puesto
que combinan eficacia y comodidad para su uso tanto hospitalario como en profilaxis prolongada después del alta.
Dabigatrán etexilato es un profármaco que tras su absorción se convierte en su forma activa, dabigatrán, un inhibidor directo y reversible de la trombina que ya ha recibido
la autorización de la EMEA para ser utilizado en la profilaxis después de prótesis total de cadera y de rodilla. Al actuar directamente en su lugar activo, bloquea tanto la
trombina libre como la unida al coágulo y está disponible
para la actividad hemostática natural52. La biodisponibilidad de dabigatrán etexilato después de su administración
oral es de aproximadamente el 6,5%, no está afectada por
la ingestión de alimentos y tiene un perfil farmacocinético
lineal, lo que permite que su efecto sea predecible a pesar
de su baja disponibilidad absoluta.
Los estudios RE-MODEL y RE-NOVATE fueron los ensayos
clínicos europeos en los que se usaron dos dosis de dabigatrán (220 y 150 mg/día por vía oral) para compararlas
con 40 mg de enoxaparina subcutánea una vez al día en
2.101 pacientes sometidos a cirugía de prótesis total de ro-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
TABLA 6
TABLA 7
Resultados de los estudios de eficacia y seguridad
de dabigatrán etexilato en cirugía ortopédica mayor
Resultados de los estudios de eficacia y seguridad de
rivaroxaban en cirugía ortopédica mayor
Estudio RE-MODEL (2.076 pacientes, prótesis total de rodilla)53
Dabigatrán 220 mg Dabigatrán 150 mg
TVP total
TVP proximal
TEP clínica
Hemorragia mayor
Hemorragia menor
36,4
2,6
0
1,5
5,9
40,5
3,4
0,1
1,3
6,8
Estudio RECORD-1 (4.541 pacientes, prótesis total de cadera)57
Enoxaparina
37,7
3,1
0,1
1,3
8,3
Estudio RE-NOVATE (3.494 pacientes, prótesis total de cadera)54
Dabigatrán 220 mg Dabigatrán 150 mg
TVP total
TVP proximal
TEP clínica
Hemorragia mayor
Hemorragia menor
4,6
2
0,4
2
6,1
7,2
3,2
0,1
1,3
6,2
TVP total
TEP clínica
Hemorragia mayor
Hemorragia menor
Rivaroxaban
10 mg
Enoxaparina
p
RRR
1,1
0,2
0,3
5,8
3,7
2
0,1
5,8
< 0,001
< 0,001
0,178
1
70
88
—
—
Estudio RECORD-3 (2.531 pacientes, prótesis total de rodilla)58
Enoxaparina
6,3
3,5
0,3
1,6
6,4
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Las cifras expresan porcentajes.
dilla y 3.494 de prótesis total de cadera respectivamente.
En el primero de ellos (estudio RE-MODEL en PTR), el tratamiento se mantuvo de 6 a 10 días, al cabo de los cuales
se practicó una flebografía sistemática y se observó TVP total en el 36,4% de los pacientes que recibieron 220 mg de
dabigatrán etexilato, en el 40,5% de los pacientes que recibieron 150 mg y en el 37,7% de los pacientes que recibieron enoxaparina53. En el segundo (RE-NOVATE en PTC)
el tratamiento se mantuvo hasta los 28-35 días, y después
de la flebografía sistemática se observó TVP total en el 6%
de los pacientes que recibieron 220 mg de dabigatrán etexilato, en el 8,6% de los que recibieron 150 mg y en el
6,7% de los que recibieron enoxaparina54. En ambos casos
se demostró la no inferioridad estadística de dabigatrán
etexilato respecto a la heparina de bajo peso molecular,
con una mayor tendencia a disminuir los eventos tromboembólicos sintomáticos (tabla 6) y un perfil de seguridad
parecido, con una tasa de complicaciones hemorrágicas
baja (el 1,8% en los grupos a 220 mg; el 1,3% en los de
150 mg, y el 1,5% en los grupos a enoxaparina) y un riesgo de disfunción hepática también bajo y comparable al de
enoxaparina.
Rivaroxaban es un inhibidor directo y selectivo del factor
Xa (es decir, que no necesita de la intermediación de la
antitrombina III como fondaparinux y las heparinas), capaz
de inhibir tanto los complejos de factor Xa libres como los
unidos al coágulo y el complejo protrombinasa, que se administra por vía oral y tiene un perfil farmacocinético y fármacodinámico muy favorables, con una biodisponibilidad
muy alta (más del 80%) y un efecto predecible dependiente de la dosis. Su absorción no se modifica por los cambios
en el pH gástrico, lo que es importante en enfermos seniles que toman diversos fármacos, entre ellos inhibidores de
H255, o antiagregantes plaquetarios como la aspirina, lo que
permite su uso en pacientes con una enfermedad arterial
concomitante56.
Este nuevo antitrombótico ha mostrado una clara superioridad sobre la enoxaparina en los ensayos clínicos en fase III
realizados en cirugía ortopédica mayor electiva (tabla 7).
NOTA: Datos preliminares de este estudio fueron comunicados en un estudio
sobre la enfermedad tromboembólica venosa en España del Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en España accesible en www.fesemi.org.
TVP total
TVP mayor
Hemorragia mayor
Hemorragia menor
Rivaroxaban
10 mg
Enoxaparina
p
RRR
9,6
1
0,6
4,3
18,9
2,6
0,5
4,4
< 0,001
0,01
NS
NS
49
62
—
—
Las cifras expresan porcentajes.
En el estudio RECORD-1 se aleatorizó a 4.541 pacientes
sometidos a prótesis total de cadera para comparar 10 mg
de rivaroxaban 6-8 h después del fin de la cirugía con 40
mg de enoxaparina durante 35 días, con unas diferencias
estadísticamente significativas y unas tasas totales de TVP
del 1,1% con rivaroxaban y del 3,7% con enoxaparina
(RRR, 70%; IC del 95%, 49%-82%; p < 0,001)57. También
en el estudio RECORD-3, en 2.531 pacientes intervenidos
de prótesis total de rodilla, rivaroxaban mostró su superioridad respecto a enoxaparina, con unas tasa total de TVP
del 9,6% con el nuevo fármaco frente al 18,9% con heparina de bajo peso molecular (RRR, 49%; p < 0,01) y
una disminución considerable de TVP mayor y eventos sintomáticos (el 1 frente al 2,6%; RRR, 62%; p = 0,01) y
unas cifras de seguridad muy similares, tanto de complicaciones hemorrágicas como de elevación de las enzimas
hepáticas58. Esperemos que cuando estos fármacos estén
ya comercializados contribuyan también, junto con las demás estrategias referidas en este artículo, a la disminución
futura de los eventos tromboembólicos después de cirugía
ortopédica.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Seagrott U, Tan HS, Goldacre M, Bulstrode C, Nugent I, Gill L. Elective
total hip replacement: incidence, emergency readmission rate and postoperative mortality. BMJ. 1991;303:1431-35.
2. Granero J. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en la cirugía ortopédica y traumatología. Guía clínica. Madrid: SECOT; 2003.
3. Granero J. Guía de profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica y
traumatología. Madrid: SECOT; 2007.
4. White RH, Romano PS, Zhou H, Rodrigo J. Incidence and time course
of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty.
Arch Intern Med. 1998; 158:1525-31.
5. Anderson FA Jr, Hirsh J, White K, Fitzgerald RH Jr. Hip and Knee Registry Investigators. Temporal trends in prevention of venous thromboembolism following primary total hip or knee arthroplasty 1996-2001:
findings from the Hip and Knee Registry. Chest. 2003;124 Suppl:34956.
6. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin-Maghit M, Bruder N,
Doubler JD, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and
obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:95116.
7. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr,
et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2001;119 Suppl
1:132-75.
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
23
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GRANERO XIBERTA J ET AL. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
8. Douketis JD, Eikelboom JW, Quinlan DJ, Willan AR, Crowther MA. Shortduration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or
knee replacement: a meta-analysis of prospective studies investigating
symptomatic outcomes. Arch Intern Med. 2002; 162:1465-71.
9. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI. Fondaparinux vs enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism in major orthopaedic surgery: a
meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med.
2002;162:1833-40.
10. Lotke PA. Risks vs benefits for thromboembolic disease after total joint
surgery. Chest. 2005;127:2297-8.
11. Dahl OE, Caprini JA, Colwell CW Jr, Frostick SP, Haas S, Hull RD, et al.
Fatal vascular outcomes following major orthopaedic surgery. Thromb
Haemost. 2005;93: 860-6.
12. Bjornará BT, Gudmundsen TE, Dahl OE. Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery. J Bone Joint
Surg. 2006;88-B:386-91.
13. Eikelboom JW, Mazzarol A, Quinlan DJ. Thromboprophylaxis practice
patterns in two Western Australian teaching hospitals. Haematologica.
2004;89:586-93.
14. Howie C, Hughes H, Watts AC, Scottish Arthroplasty Project. Venous thromboembolism associated with hip and knee replacement over a tenyear period. J Bone Joint Surg. 2005;87-B:1675-80.
15. Fender D, Harper WM, Thomson JR, Gregg PJ. Mortality and fatal pulmonary embolism after primary total hip replacement: results from a regional hip register. J Bone Joint Surg. 1997;79-B:896-9.
16. Warwick D, Williams MH, Bannister GC. Death and thromboembolic disease after total hip replacement: a series of 1162 cases with no routine
chemical prophylaxis. J Bone Joint Surg. 1995;77-B:6-10.
17. Shorr AF, Kwong LM, Sarnes M, Happe L, Farrelly E, Mody-Patel N. Venous thromboembolism after orthopaedic surgery: Implications of the
choice for prophylaxis. Thromb Res. 2007;121:17-24.
18. Samama CM, Ravaud P, Parent F, Barré J, Mertl P, Mismetti P. Epidemiology of venous thromboembolism after lower limb arthroplasty: the
FOTO study. J Thromb Haemost. 2007;5:2360-67.
19. Dahl OE, Gudmundsen TE, Haukeland L. Late ocurring clinical deep
vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthop Scand.
2000;71:47-50.
20. Scurr JH. How long after surgery does the risk of thromboembolism persist? Acta Chir Scand. 1990;556:22-4.
21. Huber O, Bounameaux H, Borst F, Rohner A. Postoperative pulmonary
embolism after hospital discharge. An underestimated risk. Arch Surg.
1992;127:310-3.
22. Bergqvist D, Benoni G, Bjorgell O, Fredin H, Hedlunch V, Nicolas S, et
al. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis after total
hip replacement. N Engl J Med. 1996;335:696-700.
23. Planès A, Vochelle N, Darmon JY, Fagola M, Bellaud M, Huet Y. Risk of
deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of
enoxaparin versus placebo. Lancet. 1996;348:224-8.
24. Hull RD, Pineo GF, Francis C, Bergqvist D, Felbenius C, Sodeberg K, et
al. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended
out-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplasty patients: a double-blind, randomized comparison. North American Fragmin Trial Investigators. Arch Intern Med. 2000;160:2208-15.
25. Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, Whitsett TL, Johnson GJ, Gardiner Jr
GA, et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial
Group. J Bone Joint Surg. 2001;83-A:336-45.
26. Dahl OE, Andreassen G, Aspelin T, Muller C, Mathiesen P, Nyhus S, et
al. Prolonged thromboprophylaxis following hip replacement surgery: results of a double-blind, prospective, randomised, placebo-controlled
study with dalteparin (Fragmin). Thromb Haemost. 1997;77:26-31.
27. Lassen MR, Borris LC, Anderson BS, Jensen HP, Skejo Bro HP, Andersen G, et al. Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a
low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty. The
Danish Prolonged Prophylaxis (DaPP) Study. Thromb Res. 1998;89:
281-7.
28. Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AM, MacIsaac SM, Dahl OE, et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against
deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.
29. Colwell CW Jr, Collis DK, Paulson R, McCutchen JW, Bigler GT, Lutz S,
et al. Comparison of enoxaparin and warfarin for the prevention of venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty: evaluation during hospitalization and three months after discharge. J Bone Joint Surg.
1999;81-A:932-40.
30. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, Gutiérrez J, Soto MJ, Núñez MJ, et al.
Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: Results from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;99:
546-51.
31. White RH, Gettner S, Newman JM, Trauner KB, Romano PS. Predictors
of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total
hip arthroplasty. N Engl J Med. 2000;343:1758-64.
32. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis
against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a
meta-analysis of the randomized trials. Lancet. 2001;358:9-15.
24
Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):18-24
33. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et
al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126 Suppl
3: S338-400.
34. Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert WJA, Schrijvers AJP, Verbout
AJ. The epidemiology of total hip replacement in The Netherlands and
Sweden: present status and future needs. Acta Orthop Scand. 2002;
73:282-6.
35. Robertsson O, Dunbar MJ, Knutson K, Lindgren L. Past incidence and
future demand for knee arthroplasty in Sweden: a report from the Swedish Knee Arthroplasty Register regarding the effect of past and future
population changes on the number of arthroplasties performed. Acta
Orthop Scand. 2000;71:376-80.
36. Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of
venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994;
331:1601-6.
37. Pini M, Spyropoulos AC. Prevention of venous thromboembolism. Semin
Thromb Hemost. 2006;32:755-66.
38. Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation and management of deep vein
thrombosis. BMJ. 2003;326:1180-4.
39. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet. 2005;365:1163-74.
40. Owings JT, Gosselin RC, Batistella FD, Anderson JT, Petrich M, Larkin
EC. Whole blood D-dimer assay: an effective noninvasive method to rulr
out pulmonary embolism. J Trauma. 2000;48:795-9.
41. Tan YK, Da Silva AF. Digital photoplethysmography in the diagnosis of
suspected lower limb DVT: is it useful? Eur J Vasc Endovasc Surg.
1999;18:71-9.
42. Evans AJ, Sostman HD, Witty LA. Detection of deep venous thrombosis:
prospective comparison of MR imaging and sonography. J Magn Reson
Imaging. 1996;6: 44-51.
43. Prins MH, Hirsh J. A comparison of general anesthesia and regional
anesthesia as a risk factor for deep vein thrombosis following hip surgery: a critical review. Thromb Haemost. 1990;64:497-500.
44. Modig J, Hjelmstedt A, Salmstedt B, Maripuu F. Comparative influences
of epidural and general anesthesia and deep venous thrombosis and
pulmonary embolism after total hip replacement. Acta Chir Scand.
1982;147: 125-9.
45. Nielsen PT, Jorgensen LN, Albrecht-Beste E, Leffers AM, Rasmussen
LS. Lower thrombosis risk with epidural blockade in knee arthroplasty.
Acta Orthop Scand. 1990;61:29-35.
46. Davis FM, Woolner DF, Framton C, Wilkinson A, Grant A, Harrison RT, et
al. Prospective, multi-centre trial of mortality following general or spinal
anaesthesia for hip fracture surgery in the elderly. Br J Anaesth. 1987;
59:1080-4.
47. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health
Technol Assess. 2005;9:49.
48. Sharrock EW, Go G, Harpel PC, Ranawat CS, Sculco TP, Salvati EA. Thrombogenesis during total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1995;319:16-27.
49. Anders MJ, Lifeso RM, Landis M, Mikulsky J, Meinking C, McCracken
KS, et al. Effect of preoperative donation of autologous blood on deep
vein thrombosis folowing total joint arthroplasty of the hip or knee. J
Bone Joint Surg. 1996;78-A:574-80.
50. Buehler KO, D’Lima DD, Petersilge WJ, Colwell Jr CW, Walker RH. Late
deep venous thrombosis and delayed weightbearing after total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1999;361:123-30.
51. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JH, Samama CM, Lassen MR,
Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
edition). Chest. 2008;133:381-453.
52. Di Nisio M, Middeldorp S, Büller HR. Direct thrombin inhibitors. New
Engl J Med. 2005;353:1028-40.
53. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP,
et al. Dabigatran etexilate vs. enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized
trial. J Thromb Haemost. 2007;5:2178-85.
54. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP,
et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous
thromboembolism after total hip replacement: a randomised, doubleblind, non-inferiority trial. Lancet. 2007;370:949-56.
55. Kubitza D, Becka M, Zuehlsdorf M, Mueck W. Effect of food, an antiacid
and the H2 antagonist ranitidine on the absorption of BAY 59-7939 (rivaroxaban), an oral, direct factor Xa inhibitor, in healthy subjects. J Clin
Pharmacol. 2006;46:549-58.
56. Kubitza D, Becka M, Mueck W, Zuehlsdorf M. Safety, tolerability, pharmacodynamics and pharmacokinetics of rivaroxaban —an oral, direct
factor Xa inhibitor— are not affected by aspirin. J Clin Pharmacol.
2006;46:981-90.
57. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK,
et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip
arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75.
58. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel
TJ, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-86.