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Nuestra mente
O. Pino-López, J.E. Rojo-Rodes y J. Vallejo-Ruiloba
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
La esquizofrenia
Aspectos históricos, etiológicos y descriptivos de la enfermedad
Desde la “demencia precoz” de Kraepelin a finales del siglo XIX, y la
“esquizofrenia” de Bleuler a principios del siglo XX hasta nuestros días,
han sido muchos los avances diagnósticos y terapéuticos de la esquizofrenia,
también conocida popularmente como “locura”. El conocimiento de esta
enfermedad ha corrido paralelo a los avances en la investigación de la
neurofisiología y al desarrollo de las nuevas técnicas de imagen.
a esquizofrenia se ha descrito desde muy antiguamente
pero se ha observado desde el conocimiento científico sólo
desde el siglo XVII. Aún hoy día la locura —paradigma que representa— es un gran reto para la medicina del siglo XXI. Su
comprensión corre de forma paralela al avance en el conocimiento del funcionamiento cerebral. Se trata de una enfermedad devastadora por sus consecuencias sobre el paciente y su
entorno1, su frecuente aparición2 (entre el 0,5 y el 1% de la
población), la temprana edad de inicio3, el estigma que supone4 y los importantes costes que genera y que nuestra sociedad debe asumir5. En los últimos 50 años se ha avanzado en el
tratamiento de los síntomas, lo que ha colaborado a evitar los
largos ingresos nosocomiales y a la consecución de una reintegración parcial del paciente en la sociedad; sin embargo, la recuperación total aún queda lejos.
L
Aspectos históricos
En 1852, Morel creó la denominación demencia precoz para
designar una enfermedad que incidía en sujetos jóvenes y que
evolucionaba hacia un cuadro demencial. En 1871, Hecker
describió la hebefrenia, un cuadro clínico iniciado en la juventud y caracterizado por deterioro mental y conductas regresivas. Tres años más tarde, Kahlbaum hizo lo propio con la catatonía, cuadro que cursaba con trastornos motores y del comportamiento. Emil Kraepelin (1856-1926), observando la
misma evolución de los anteriores cuadros, los agrupó en el
concepto de demencia precoz, como especifica en su Handbuck de 1899, a la vez que estableció criterios sintomatológicos y evolutivos (deterioro) y separó el tipo de trastorno anterior de la psicosis maniaco-depresiva y de la parafrenia6.
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Eugen Bleuler (1857-1939) concede menos importancia al
curso evolutivo, el criterio de agrupación y la definición usados por Kraepelin, y se centra en los síntomas presentes en la
exploración del paciente. De esa forma, en 1911, basándose
en la existencia de una disociación o desconexión entre las
funciones psíquicas, principalmente el pensamiento, introduce
la denominación de grupo de las esquizofrenias (esquizofrenia: del griego skhiz [“escindir”] y phrero [“inteligencia”]. Para Bleuler, los síntomas fundamentales de la esquizofrenia
eran el autismo, la ambivalencia, la afectividad embotada y la
pérdida de la asociación de ideas. Otros síntomas como los delirios y las alucinaciones los consideró accesorios, ya que también se encontraban en otros trastornos.
Kurt Schneider (1887-1967), en su Psicopatología clínica
(1950), diferencia entre síntomas de primer rango, causados directamente por el proceso esquizofrénico, y los de segundo rango, que representan las reacciones al proceso morboso (tabla I).
Los sistemas internacionales de clasificación de enfermedades mentales, como la CIE7 y el DSM3 (sistema de clasificación de la American Psychiatric Association), intentan asumir
los diferentes conceptos existentes: Kraepelin, Bleuler y
Schneider, y dan importancia al diagnóstico transversal y longitudinal del paciente. La CIE-10 y el DSM-IV proponen criterios para establecer el diagnóstico actual de esquizofrenia (tablas II y III).
En los últimos años, contando con mayores y mejores técnicas y conocimientos sobre la fisiología y el funcionamiento cerebral, entre los que se pueden incluir la función cognitiva
(modelos neuropsicológicos)8, las técnicas de neuroimagen9
(resonancia magnética, tomografía computarizada por emisión
de fotón único, RMf...), la anatomía patológica10, los modelos
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Hospital de locos, de Francisco Goya.
neurofisiológicos de coordinación funcional de áreas cerebrales11 y la base genética de la enfermedad12; la comprensión de
esta grave e incapacitante enfermedad que afecta a personas
jóvenes empieza a estar próxima.
Epidemiología
La incidencia se expresa generalmente como el número de casos nuevos en un período dado por cierto número de habitantes. La incidencia de la esquizofrenia oscila entre 10 a 60 por
100.000 habitantes/año13, y no varía sustancialmente en las diferentes regiones geográficas, razas o culturas.
Las cifras de prevalencia incluyen tanto los nuevos como los
antiguos casos, es decir, se trata del cociente entre el número
de individuos diagnosticados de este trastorno y el número total de personas de la población en estudio. Habitualmente se
expresa como el número de casos por mil habitantes/año. Los
distintos estudios dan una prevalencia anual que varía desde
el 0,6 al 17‰14 (un 0,2% en países como Ghana o Taiwán, un
1,7% en Suecia y un 0,7% en Irlanda o Finlandia). Las cifras
de prevalencia en los países desarrollados son mucho más altas que en los no desarrollados. Se supone que esta discordancia es explicable por una distinta estimación numérica de los
casos, una distinta tasa de mortalidad y un curso diferente.
Numerosos autores han observado que la prevalencia de las
personas con esquizofrenia es mayor en las ciudades que en el
campo15; es decir, el riesgo de desarrollar esquizofrenia se
multiplica por 2 cuando se vive en un entorno urbano, y ha llegado incluso a establecerse, por diversos estudios independientes, que es el centro de las ciudades (casco antiguo) donde se produce una mayor acumulación de personas con esqui-
zofrenia, lo que no ocurre con otras enfermedades de tipo psiquiátrico. La explicación de esta irregular distribución no es
sencilla, y se podría argumentar que estas áreas centrales de
las ciudades corresponden a una mayor densidad de población, un menor estatus social o una mayor cantidad de población inmigrante. En definitiva, se observa un descenso en la
escala social en los sujetos que desarrollan esta enfermedad
tan incapacitante. Por otro lado, también se sabe que las zonas céntricas de las ciudades suelen ser “de paso” y las relaciones personales están más basadas en el anonimato, con lo
que los pacientes pueden tener un clima social más permisivo
para sus conductas extrañas y tener así una tendencia a emigrar hacia el centro de las ciudades16.
Tabla I. Criterios de Kurt Schneider
Síntomas de primer rango
Sonoridad del pensamiento
Voces dialogadas
Voces comentadoras de la propia actividad
Vivencias de influencia corporal
Intervención del pensamiento, divulgación de éste
Percepción delirante
Sentimientos y acciones inferidos o interferidos
Síntomas de segundo rango
Ocurrencia delirante
Perplejidad
Empobrecimiento afectivo
Distimias
Engaños sensoriales
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Tabla II. Criterios CIE-10 para el diagnóstico
de esquizofrenia (F20)
de esquizofrenia
G1. Al menos uno de los síndromes, síntomas o signos de la lista 1, o al
menos 2 de los signos y síntomas de la lista 2, que hayan estado
claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un
mes o más (o algún tiempo durante la mayor parte del día):
1. Al menos uno de los siguientes: a) eco, robo, inserción del
pensamiento o su difusión; b) ideas delirantes de ser controlado,
influencia o pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o
sensaciones concretos y percepción delirante; c) voces alucinatorias
que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra
parte del cuerpo; d) ideas delirantes persistentes de otro tipo que no
son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente
imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidad y
poderes sobrehumanos (p. ej., de ser capaz de controlar el clima, de
estar en comunicación con seres de otros mundos)
2. O al menos 2 de los siguientes: e) alucinaciones persistentes de
cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no
estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante
semanas, meses o permanentemente; f) interpolaciones o bloqueos
en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos; g) manifestaciones
catatónicas, como excitación, posturas características o flexibilidad
cérea, negativismo, mutismo y estupor; h) síntomas negativos, como
la apatía marcada, el empobrecimiento del lenguaje, el bloqueo o la
incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminución de la competencia
social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a
depresión o a medicación neuroléptica
G2. Criterios de exclusión más comúnmente usados: si el paciente cumple
los criterios de episodio maníaco (F30) o de episodio depresivo (F32),
los síntomas esquizofrénicos (listas 1 y 2) deben anteceder claramente
al trastorno del humor (afectivo)
G3. El trastorno no es atribuible a la enfermedad cerebral manifiesta o a la
intoxicación por alcohol o sustancias psicotropas, o una abstinencia a
éstos
La edad de inicio es diferente para el varón, entre los 15 y
los 25 años, y para la mujer, entre los 25 y los 35 años3. La influencia del sexo también se observa en la evolución, más favorable y con menor deterioro en el caso de la mujer, a pesar
de tener la misma prevalencia. El inicio de la esquizofrenia antes de los 10 años o después de los 50 es extraordinariamente
excepcional.
Muchos trabajos destacan la influencia de la estacionalidad
del nacimiento17-19; así, las personas nacidas en invierno o primavera tienen un 5-8% más de posibilidades de desarrollar la
enfermedad. Se aducen aspectos de mala nutrición, clima frío
en la concepción o mayor incidencia de problemas alrededor
del parto, como las infecciones virales, que podrían perturbar
el desarrollo de la concepción.
El hallazgo de una mayor incidencia en grupos de estatus
socioeconómico débil20 parece más debido a las consecuencias de la enfermedad que no a la causa de ella.
La mayor mortalidad de estos enfermos es un hecho empíricamente comprobado. Estudios longitudinales han encontrado un
número de muertes no naturales (suicidio, homicidio, accidentes) superior al esperado tanto en varones como en mujeres, con
un índice elevado también para enfermedades. Globalmente, el
riesgo de muerte es el doble que en la población normal.
Sintomatología clínica
Gráficamente podríamos considerar a la esquizofrenia como
un dragón con 3 cabezas diferenciadas, la primera de ellas se
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Tabla III. Criterios DSM-IV para el diagnóstico
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A. Síntomas característicos: 2 (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un período de 1 mes
(o menos, si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (p. ej.,
descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico
o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (p. ej., aplanamiento
afectivo, alogia o abulia)
Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son
extrañas o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si 2 o
más voces conversan entre ellas
B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde
el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de la actividad,
como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno
(o cuando el inicio es en la infancia o la adolescencia, o hay fracaso en
cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,
académico o laboral)
C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos
6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y
puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales, durante
los cuales los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por
síntomas negativos o por 2 o más síntomas de la lista del criterio A,
presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias
perceptivas no habituales)
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo:
el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos se han descartado debido a: a) no ha habido ningún
episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas
de la fase activa, o b) si los episodios de alteración anímica han
aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha
sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el
trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (p. ej., consumo de alguna droga o un medicamento) o de una
enfermedad médica
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas
delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos
1 mes (o menos si se han tratado con éxito)
caracterizaría por los síntomas positivos, en el que destacan
las alucinaciones, los delirios, las conductas inapropiadas, las
ideas referenciales, etc. Por otro lado, se pueden encontrar los
“síntomas negativos”, como la apatía, la abulia, el afecto embotado o el bloqueo del pensamiento que también presentan los
pacientes. La enfermedad también presenta una tercera característica distintiva, que son los “déficit cognitivos” caracterizados por problemas de atención, de memoria, de las funciones ejecutivas, las capacidades de planificación, la formación
de conceptos, etc. Todos estos aspectos de la enfermedad hacen que sea de pronóstico grave y se produzca una gran incapacidad desde un punto de vista psicosocial.
Síntomas positivos
Son los síntomas más llamativos, en ellos predominan la extravagancia y el simbolismo de la conducta. Son típicas las ideas
delirantes múltiples y extrañas, normalmente de temática autorreferencial o persecutoria, si bien podemos encontrar también delirios de control o de temáticas diversas (religiosa, de
grandiosidad o simplemente ilógicas).
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Pueden aparecer alucinaciones de cualquier modalidad sensorial, aunque las más habituales son las de tipo auditivo, en
forma de voces o conversaciones que se aparecen en el pensamiento (seudoalucinaciones). Finalmente, la alteración del
curso del pensamiento es otra de las características típicas de
la sintomatología positiva, y aumenta la incoherencia del lenguaje y llega a alterar las asociaciones entre este y el contenido semántico de éste.
Síntomas negativos
La segunda expresión de la enfermedad es la que se refiere a
los “síntomas negativos”, que no son tan llamativos como los
comentados anteriormente pero igual de incapacitantes e importantes que los positivos cuando nos referimos a su pronóstico.
Nos encontraríamos con la apatía y la abulia, como una manifestación de la pérdida de voluntad para realizar tareas, un
aumento de las horas de sueño, pérdida de activación a primeras horas de la mañana, etc. También es típico el aplanamiento
afectivo o la anhedonia y la frialdad emocional. Respecto al
lenguaje, en esta fase suele haber un lenguaje pobre con falta
de contenido semántico, que llega al mutismo cinético en algunas de las manifestaciones negativas más graves.
a la hora de desarrollar una esquizofrenia. De todos modos, todavía se desconoce cómo se produce esta transmisión, y quizá
los genes actúan de manera indirecta y es necesario tener una
“predisposición” para la enfermedad, pero no son suficientes
por sí mismos para desarrollarla.
El riesgo de tener esquizofrenia para los descendientes de
un progenitor con esquizofrenia es del 13% y aumenta al 46%
para los descendientes de ambos progenitores con esquizofrenia, y es del 9% para los hermanos, es decir, que los sujetos
con un familiar que padece esquizofrenia tienen más posibilidades de desarrollarla. Otros estudios que han aportado información relevante dentro de este campo son los realizados con
niños adoptados; así, los sujetos que han sido adoptados y tienen un progenitor biológico con esquizofrenia tienen una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad que los niños
adoptados que no tenían un progenitor biológico con la enfermedad28,29.
En la actualidad, no queda claro qué cromosoma estaría
más vinculado con la herencia de la predisposición a la enfermedad, de este modo se han relacionado cromosomas diversos: 1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 15, 22 y X. Todo ello demuestra
que es un conocimiento en expansión que todavía ha de aportar muchas respuestas30.
Componente ambiental
Síntomas neuropsicológicos
La tercera de las caras de la enfermedad es la disfunción de tipo cognitivo que presentan estos pacientes, el deterioro o defecto psicótico, menos espectacular pero mucho más devastador para el paciente; éste es uno de los campos más interesantes de la actualidad científica, ya que se identifican como
anteriores al desarrollo y el diagnóstico de la enfermedad y se
presentan también en los familiares de primer grado de sujetos con esquizofrenia que no han desarrollado la enfermedad21,22.
Los déficit neuropsicológicos son considerados como una
expresión clara de un mal funcionamiento cerebral e inclusive
se han relacionado con una disfunción metabólica de los lóbulos frontales (circuito frontosubcortical dorsolateral)23, con
los endofenotipos específicos que precederían al desarrollo de
la enfermedad o con el grado de adaptación psicosocial que
presentan los pacientes.
Como aspectos que cabe comentar, se sabe que en la esquizofrenia los pacientes tienen una limitación general de la capacidad atencional, con una disponibilidad mermada para responder a estímulos relevantes durante un período
prolongado24. También presentan problemas de memoria teniendo la memoria semántica más deficitaria que la memoria
episódica, que se encuentra preservada25.
Otra de las funciones cognitivas que se encuentran afectados es la alteración de las tareas de fluidez verbal y de la velocidad de procesamiento de la información26. Finalmente, también se encuentran alteradas las funciones ejecutivas, con
problemas a la hora de realizar tareas orientadas a metas, reconocimiento de patrones de prioridad, planificación, etc.27.
Etiología
Herencia genética
En la actualidad, uno de los campos en los que está surgiendo
más producción científica dentro de este ámbito es el estudio
de los genes, y se dispone de evidencias de que el ADN influye
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Estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos demuestran
que el ambiente, por sí mismo, no es suficiente para producir
la enfermedad; así, en diversos estudios los gemelos monocigóticos tienen un 46-53% de posibilidades de desarrollar esquizofrenia, mientras que los gemelos dicigóticos tienen un
14% más de posibilidades, a pesar de que ambos tipos de gemelos comparten un ambiente común31,32.
Las primeras teorías que intentaron describir la esquizofrenia relacionaron la problemática familiar con el desarrollo de
la enfermedad, y llegan incluso a plantear la denominación de
madre esquizofrenogénica como causante directa de la enfermedad de sus hijos. En la actualidad, se plantean los términos ambientales de una forma más indirecta, de manera que
pueden influir externamente y producir un impacto en el
desarrollo biológico del niño.
Así, se han identificado como factores ambientales relacionados con la aparición de la enfermedad los factores prenatales y perinatales estresantes33, las complicaciones obstétricas34, el estrés familiar35,36, la pérdida parental37, las infecciones virales durante el parto o las alteraciones conductuales en
la primera infancia.
En la actualidad, la hipótesis que mejor explica la etiología
de la enfermedad es que se podría desarrollar en 2 fases: en la
primera, nos encontraríamos con el componente genético-biológico, que sería necesario pero no suficiente para desarrollarla, y en la segunda, el ambiental, que afectaría a la aparición
de la enfermedad, pero solamente en presencia del primer
componente40.
De este modo, la vulnerabilidad genética ante la enfermedad se contemplaría como un rasgo persistente, que se inicia
antes de cualquier tipo de sintomatología clínica y que se modela según las experiencias ambientales que vaya teniendo cada persona a lo largo de su desarrollo vital.
De todos modos, aunque ésta sea la hipótesis que mejor explicación ofrece a la etiología de la enfermedad, ésta no está
del todo resuelta, y puede tratarse de un síndrome con diferentes causas, por lo que la investigación debe aportar un mayor conocimiento que desvele cómo influyen los factores am-
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bientales en el desarrollo cerebral de los infantes y qué hace
que se active el interruptor que desencadena esta enfermedad
crónica en la edad adulta.
nidad; para ello se han desarrollado programas de rehabilitación neuropsicológica para el tratamiento combinado de los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Aspectos psicosociales
de la enfermedad
Tratamiento y rehabilitación
La principal consecuencia de esta enfermedad es la falta de
ajuste psicosocial que presentan los pacientes con esquizofrenia y la mala adaptabilidad a la sociedad. A lo largo de los
años, se ha enfatizado el papel de las conductas bizarras que
solían presentar los pacientes (debido a sus síntomas de tipo
positivo), con lo que el resto de las personas recelaban del sujeto y lo aislaban. Con el paso de los años y la aparición de la
farmacopea antipsicótica clásica, se pudo observar que el control de las conductas y estos síntomas positivos no era suficiente para introducir al paciente en la comunidad.
Posteriormente, con la aparición de los antipsicóticos atípicos se pensaba que mejorando la actividad de los pacientes, es
decir, atacando a la apatía y la abulia (tan propia de la sintomatología negativa) haría que los pacientes se integraran de
una manera más activa en la sociedad. Si bien esta afirmación
es cierta también se observó que no era suficiente para mejorar su adaptación social.
La consideración general actual es que son los síntomas de
tipo cognitivo los que comprometerían al paciente en su correcto funcionamiento psicosocial. El defecto o deterioro psicótico impide a los pacientes acabar con éxito su preparación
académica o profesional, a la vez que les dificulta enormemente su vida diaria, que debe ser apoyada y soportada por el núcleo familiar. La edad temprana de inicio, entre 15 y 25 años,
hace que la mayoría de los pacientes no hayan llegado a cotizar el tiempo mínimo dentro de nuestro sistema de salud público que, por otro lado, apenas dispone de recursos para esta
enfermedad, iniciada en la más reciente juventud pero crónica
y devastadora, tanto como cualquier demencia o enfermedad
neurodegenerativa desarrollada en épocas más tardías.
Algunos estudios han mostrado que los problemas de atención estarían directamente relacionados con los aspectos interpersonales de relaciones socio-familiares produciendo que
el paciente no pudiera mantener la atención de una manera
mantenida durante un período continuado de tiempo (p. ej.,
en una cena familiar, en una conversa o durante una entrevista laboral). Incluso la función ejecutiva se ha correlacionado
con el grado de inclusión laboral que presentan los pacientes39, y se ha llegado a establecer que según el grado de categorías que alcanzaban los pacientes en prueba de WCST40 podíamos predecir el nivel de empleo que desarrollaban; así, los
que lo hacían a jornada completa llegaban a las 6 categorías,
mientras que los que sólo alcanzaban 2 o menos categorías se
encontraban desempleados.
Desde otro punto de vista, la memoria también se ha relacionado con la calidad de vida que tienen los pacientes. Así,
los que presentan un mayor índice de memoria (obtenida con
la Wechler Memory Scale)41 gozaban de mayor calidad de vida
(puntuando más alto en las escalas de calidad de vida)42.
Estas disfunciones cognitivas que sufren podrían aumentar
la vulnerabilidad al estrés, con lo que cada vez tendrían más
problemas para el afrontamiento de situaciones nuevas o de
tipo social y se producirían más problemas psicosociales, con
lo que aumentaría su aislamiento en la comunidad y agnosognosia, con lo que se entraría en una espiral negativa que podría exacerbar incluso los síntomas de tipo positivo. Todo ello
impediría el correcto funcionamiento del paciente en la comu-
La esquizofrenia es una enfermedad crónica cuya sintomatología más florida responde al tratamiento con neurolépticos. Estos fármacos han demostrado su eficacia para atajar el brote
psicótico y prevenir nuevos episodios. Sin embargo, en el tratamiento de estos pacientes deben considerarse, también, la
psicoterapia familiar y la rehabilitación psicosocial, y en ocasiones, la terapia electroconvulsiva. Estos distintos métodos
se indicarán de forma diferente según se trate del abordaje de
un episodio agudo o de la terapia de mantenimiento de los
cuadros crónicos.
Psicofarmacología
Los neurolépticos, o antipsicóticos, son el principal tratamiento de la esquizofrenia. En 1950, Paul Charpentier sintetizó la
clorpromazina. Su diseño fue inspirado por el cirujano francés
Laborit, que buscaba una sustancia capaz de disminuir la reacción de estrés desencadenada por el acto quirúrgico. Dada la
falta relativa de efectos secundarios y el éxito en calmar la
respuesta al estrés, se postuló su utilización en cuadros de
agitación y psicosis. Delay y Deniker presentaron, en 1952, a
la Societé Medico-Psychologique, la eficacia de esta sustancia
en pacientes psicóticos. Su utilización se extendió rápidamente a todos los hospitales de París. Los efectos secundarios fueron, inicialmente, menospreciados, dada su eficacia, su facilidad de aplicación y las alternativas terapéuticas existentes, de
aplicación más complicada, menos eficaz o más agresiva, como
la reserpina, el absceso de trementina, los procedimientos quirúrgicos o las terapias convulsivas.
La industria farmacéutica se volcó en este nuevo tipo de fármaco, y surgieron nuevos productos, como la tioridazina o la
flufenazina, y nuevas clases de neurolépticos, como las butirofenonas y los tioxantenos. Flügel, en 1953, relacionó el efecto terapéutico y el efecto extrapiramidal, y Haase, en 1954, postuló
que la mínima dosis eficaz era aquella que provocaba rigidez e
hipocinesia, el llamado umbral neuroléptico, teoría que contó
con algunos oponentes desde el principio y que ha sido claramente desechada posteriormente. Mientras, el número de familias de antipsicóticos, con una eficacia clínica cada vez mejor
demostrada, va creciendo y, con ello, las diferencias entre ellos,
que alcanzan al tipo de efectos secundarios: unos muy sedativos, otros más incisivos; unos con problemas sobre el sistema
extrapiramidal y otros sobre el sistema nervioso autonómico.
La llegada de la clozapina, utilizada por los alemanes en los
años sesenta, con una clara eficacia y sin efectos secundarios
de tipo extrapiramidal, hundió el postulado que asociaba el
efecto neuroléptico al extrapiramidal. Su utilización era común
a mediados de los años setenta, pero la aparición de 8 casos
mortales de agranulocitosis provocó su retirada. Las características de la clozapina abrieron paso a la síntesis de nuevos compuestos (antipsicóticos atípicos) que buscan la eficacia de este
fármaco, evitando los efectos hematológicos y extrapiramidales;
entre ellos podemos citar la risperidona, el amisulpride, la quetiapina, la olanzapina, la ziprasidona y el aripiprazol.
La indicación de un fármaco en concreto deberá tener en
cuenta la respuesta previa y el perfil de efectos secundarios.
Aunque la absorción oral suele ser buena, la vía intramuscular
suele ser una buena alternativa en el caso de rechazo o mal
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neurocognitiva mejora sensiblemente el nivel y la calidad de
vida de los pacientes46.
Tabla IV. Principales fármacos antipsicóticos
Fase aguda (mg/día)
Mantenimiento (mg/día)
Haloperidol
10-80
3-9
Trifluoperacina
15-50
4-15
Clorpromacina
300-2.000
50-400
Levomepromacina
300-2.000
50-400
Flufenacina
2-20
1-5
Perfenacina
12-64
8-16
Pimozide
Zuclopentixol
Clozapina
Amisulpride
4-12
1-3
20-150
20-50
50-600
50-300
400-1.200
100-800
Risperidona
3-12
3-6
Olanzapina
10-30
10-20
Quetiapina
300-600
300-750
Ziprasidona
120-160
80-160
Aripiprazol
15-30
10-30
cumplimiento terapéutico, sobre todo en los neurolépticos
que tienen formas depot, que proporcionan valores plasmáticos aceptables entre 1 y 4 semanas. En el caso de ausencia de
respuesta a una dosis adecuada en el plazo de 4 a 6 semanas
se deberá utilizar un segundo o tercer antipsicótico o asociarse a la terapia electroconvulsiva. Si el paciente sigue sin mostrar respuesta estará indicado el tratamiento con clozapina.
El objetivo del tratamiento del cuadro psicótico agudo es la
remisión rápida de la sintomatología, que se obtiene con una
dosis diaria de 10 a 80 mg de haloperidol o 3 a 12 mg de risperidona (tabla IV), muchas veces asociados a benzodiazepinas
para tranquilizar desde un inicio al paciente, mientras se espera la respuesta a los neurolépticos, entre 1 semana y 4 después de su introducción.
Los tratamientos de mantenimiento evitan la reaparición de
los síntomas; de esa forma, los pacientes con medicación continua tienen una tasa de recaídas del 23%, que se eleva al 63%
en los pacientes tratados sólo en el episodio agudo. Actualmente se recomienda un período de entre 1 a 2 años de tratamiento tras un único episodio, que llegará hasta los 5 años en
el caso de múltiples episodios43, aunque indudablemente estas
recomendaciones estarán en función de la gravedad y riesgo
que conlleva cada episodio. Las dosis de mantenimiento suelen ser inferiores a las prescritas en la fase aguda (tabla IV).
Terapias psicosociales
El estudio piloto de la OMS sobre la esquizofrenia mostró que el
pronóstico de la esquizofrenia en los países en vías de desarrollo
era mejor que en los países industrializados, lo que parece relacionarse con la mayor importancia de los lazos familiares; de hecho los niveles altos de emoción expresada contraria al paciente,
en forma de crítica y menosprecio continuo por parte de sus familiares, supone un claro factor favorecedor de la recaída44. Este
punto ha conducido a la indicación de la terapia de familia, dirigida a los familiares de pacientes esquizofrénicos que muestran
alta expresividad emocional. La terapia de familia junto con la
medicación antipsicótica es el método combinado más valioso
para evitar recaídas45, a la vez que aumenta el cumplimiento de
la medicación y mejora el ajuste social y laboral.
Por otra parte, cuando la sintomatología aguda ha remitido,
quedan en evidencia, en el paciente, déficit importantes en
múltiples tareas y habilidades sociales, cuyo abordaje mediante el entrenamiento en habilidades sociales y la rehabilitación
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JANO EXTRA NOVIEMBRE 2005. N.º 1.583
.
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Conclusiones
La visión de la esquizofrenia no se debe limitar a la aparición
de alucinaciones o conductas extrañas. Los conocimientos actuales y el avance de las neurociencias obligan a una visión
holística y multidisciplinaria de la enfermedad, enfatizando el
tratamiento de los síntomas positivos y negativos, la detección
del deterioro neuropsicológico y el abordaje de la situación familiar y social del paciente.
Finalmente, cabe destacar que, desde un punto de vista puramente científico, en las próximas décadas se pueden producir numerosas respuestas, en el campo de las neurociencias y
la genética, a los numerosos interrogantes que todavía plantea
esta enfermedad tan devastadora que, por otra parte, ayudará
a desvelar muchísimos interrogantes sobre el funcionamiento
cerebral.J
Bibliografía
1. Keefe RSE, Goldberg TE, Harvey PD, Gold JM, Poe MP, Coughenour L. The
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia: reliability, sensitivity, and
comparison with a standard neurocognitive battery. Schizophrenia Res.
2004;68:283-97.
2. Tsuang MT, Faraone SV, Green AI. Schizophrenia and other psychotic disorders. En: Armand M, Nicholi J, editors. The Harvard Guide to Psychiatry.
Cambridge: Harvard University Press; 1999.
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision
(DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
4. Fuller Torrey E. Superar la esquizofrenia; manual para familias y terapeutas.
Barcelona: SENY Schizophrenia Research Foundation; 2002.
5. Rojo JE, Pino O. Cognitive function and rehabilitation in patient suffering from
schizophrenia, farmacoeconomic view of schizophrenia and antipsychotics. Valencia: World Psychiatric Association Thematic Conference; 2005.
6. Costa i Molinari JM. Manual de psiquiatría. Barcelona: Manuals de la Universitat Autónoma de Barcelona; 1994.
7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor;
1992.
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision
(DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
9. Harvey PD, Sharma. Understanding and treating cognition in schizophrenia.
London: Martin Dunitz; 2002.
10. Kinderman SS, Karimi A, Symonds L, Brown GG, Jeste DV. Review of functional magnetic resonance imaging in schizophrenia. Schizophrenia Res.
1997;27:143-56.
11. Arnold SE, Trojanowski JQ. Recent advances in definig the neuropathology
of schizophrenia. Acta Neuropathol. 1996;3:217-31.
12. Kasai K, Iwanami A, Yamasue H, Kuroki N, Nakagome K, Fukuda M. Neuroanatomy and neurophysiology in schizophrenia. Neurosci Res. 2002;43:
93-110.
13. Stone W. Early clinical intervention and prevention in schizophrenia. Totowa: Humana Press; 2004.
14. Jablensky A, Sartorius N, Emberg G, Anker M, Korten A, Cooper JE, et al.
Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures: A
Wold Health Organization tencountry study. Psychol. Med Monogr.
1992;Suppl 20:1-97.
15. Torrey EF. Schizophrenia and civilitation. New York: Jason Aronson; 1980.
16. Faris REL, Dunham W. Mental disorders in urban areas. An ecological study
of schizophrenia and other psychosis. Chicago: University of Chicago Press;
1969.
17. Martínez Hernáez A. ¿Has visto cómo llora un cerezo?: pasos hacía una antropología de la esquizofrenia. Barcelona: Publicacions de la Universitat de
Barcelona. Estudis d’Antropologia Social I Cultural; 1998.
18. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision
(DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
19. Bradbury TN, Miller GA. Season of brith in schizophrenia; a review of evidence, methodology, and ethiology. Psychol Bull. 1985;98:569-94.
20. Hafner H, Haas S, Pfeifer-Kurda M, Eichhorn S, Michitsuji S. Abnormal seasonality of schizophrenic births. A specific finding? Eur Arch Psychiatry
Neurol Sci. 1987;236:333-42.
21. Kendell RE, Adams W. Unexplained fluctuations in the risk for schizophrenia
by month and the year of birth. Br J Psychiatry. 1991;158:758-63.
3 La esquizofrenia
4/11/05
13:47
Página 7
22. Link, BG, et al. Socio-economic status and schizophrenia: noisome occupational characteristics as a risk factor. Am Soc Rev. 51:242-58.
23. Erlenmeyer-Kimling L, Rock D, Roberts SA, et al. Attention, memory and
motor skills as chilhood predictors of schizophrenia-related psychoses: the
New York High Risk Project. Am J Psychiatry. 2000;157:1416-22.
24. Ott Sl, Spinelli S, Rock D, Roberts SA, Amminger GP, Erlenmeyer-Kimling L.
The New York High-Risk Project: social and general intelligence in children
at risk for schizophrenia. Schizophr Res. 1988;31:1-11.
25. Goldman-Rakic PS, Selemon LD. Functional and anatomical aspects
of prefrontal pathology in schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1997;23:43758.
26. Shakow D. Segmental set: a theory of the formal psychological deficit in
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1962;6:1-17.
27. Saykin AJ, Gur RC, Gur RE, Mozley PD, Mozley LH, Resnick SM, et al. Neuropsychological function in schizophrenia. Selective impairment in memory
and learning. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:618-24.
28. Goldberg TE, Weinberger DR, Berman KF. Further evidence for dementia of
the prefrontal type in schizophrenia? A controlled study of teaching the Wisconsin Card Sorting Test. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:1008-14.
29. Keefe RSE, Lees-Roitman S, Dupre RL. Performance of patients with schizophrenia on a pen and paper visuoespatial working memory task with short
delay. Schizophrenia Res. 1997;26:9-14.
30. Gottesman II. Schizophrenia genesis: the origin of madness. New York: Freeman; 1991.
31. Gottesman II. Origins of Schizophrenia: past as prolongue. En: Plomin R,
McClearn GE, editors. Nature, nurture and psychology. Washington DC:
American Psychological Association; 1993. p. 231-44.
32. Stone W. Early clinical intervention and prevention in schizophrenia. Totowa: Humana Press; 2004.
33. Kendler KS. Overview: a current perspective on twin studies of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1983;140:1413-25.
34. Gottesman II. Origins of Schizophrenia: past as prolongue. En: Plomin R,
McClearn GE, editors. Nature, nurture and psychology. Washington DC:
American Psychological Association; 1993. p. 231-44.
35. Cannon TD, Mednick SA, Parnas J, Schulsinger F, Praestholm J, Vestergaard
A. Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers. I. Contributions of genetic and perinatal factors. Arch Gen Psychiatry.
1993;50:551-64.
36. Neumann CS, Walker EF. Chilhood neuromotor soft signs, behaviour pro-
blems, and adult psychopatology. En: Ollendick T, Prinz R, editors. Advances
in clinical child psychology. New York: Plenum; 1996. p. 18.
37. Marcus J, Hans S, Nagler S, Auerbach J, Mirsky A, Aubrey A. Review of the
NIMH Israeli Kibbutz-City Study and Jerusalem Infant Development Study.
Achiz Bull. 1987;13:425-38.
38. Schiffman J, LaBrie J, Carter J, et al. Perception of parent-child relationships in high-risk families, an adult schizophrenia outcome of offspring. J
Psychiatry Res. 2002;63:41-7.
39. Cannon TD, Mednick SA, Parnas J. Antecedents of predominantly negative
and predominantly positive symptom schizophrenia in a high-risk population. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:622-32.
40. Mednick SA, Watson JB, Huttunen M, et al. A two-hit working model of the
etiology of schizophrenia. En: Lenzenweger M, Dworkin RH, editors. Origins
and development of schizophrenia: advances in experimental psychopathology. Washington DC: American Psychological Association; 1988.
41. McGurk SR, Meltzer HY. The role of cognition in vocational functioning in
schizophrenia. Schizophr Res. 2000;45:175-84.
42. Heaton, et al. Wisconsin Card Sorting Test. Spanish version. Madrid: TEA
Ediciones; 1997.
43. Wechsler D. Wechsler Memory Scale 3. WMS-III manual. Spanish version
2004. Madrid: TEA Ediciones; 2004.
44. Buchanan, RW, Holstein C, Breier A, et al. The comparative efficacy and
long-term effect of clozapine treatment on neuropsychological test performance. Biol Psychiatry. 1994;36:717-25.
45. Kissling W. The current unsatisfactory state of relapse prevention in schizophrenic psychoses—suggestions for improvement. Clin Neuropharmacol.
1991;14 Suppl 2:S33-44.
46. Falloon IR, Boyol JL, McGill CW, Williamson M, Razani J, Moss HB, et al. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Clinical outcome of a two-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:887-96.
47. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Komblith SJ, Greenwald DP, Ulrick RF,
et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. II. Two-year effects
of a controlled study on relapse and adjustment. Environmental-Personal Indicators in the Course of Schizophrenia (EPICS) Research Group. Arch Gen
Psychiatry. 1991;48:340-7.
48. Penadés R, Gastó C, Boget T, Catalán R, Salamero M. Deficit in schizophrenia: the relationship between negative symptoms and neurocognition. Comprehensive Psychiatry. 2001;42:64-9.