Propuesta para una clasificación de la alergia a alimentos

Alergol Inmunol Clin 2003; 18: 129-146
C. H. Larramendi
Unidad de Alergia. Hospital
Marina Baixa. Alicante.
España.
Correspondencia:
Carlos H. Larramendi
Unidad de Alergia.
Hospital Marina Baixa.
Partida Galandú 5.
03570 La Vila Joiosa. Alicante.
e-mail: chernandol@seaic. es
Original
Propuesta para una clasificación de la
alergia a los alimentos
Introducción: Aunque parece que el interés por la alergia a los alimentos ha
crecido en los últimos años y que cada vez se diagnostican más pacientes adultos, la mayoría de los conceptos se basan en la alergia a los alimentos que se
ven en los niños. Se propone una clasificación de la alergia a los alimentos mediada por IgE basada tanto en la capacidad de los alimentos para inducir síntomas, en la susceptibilidad de los sujetos para reaccionar a ellos y en sus posibles variaciones con la edad. Clasificación: 1. Alergia a los alimentos
independiente: el alimento es necesario y suficiente por sí mismo para desencadenar una reacción alérgica en los sujetos sensibilizados. 1. 1. Alergia a los alimentos primaria: los alergenos son capaces de sensibilizar a sujetos predispuestos (alergenos completos). 1. 1. 1. Alergia a los alimentos de la infancia:
"alergia a los alimentos clásica". Probablemente la inmadurez (tanto del aparato
digestivo como del sistema inmunitario) favorecen la sensibilización en los primeros contactos con el alimento. 1. 1. 2. Alergia a los alimentos del adulto: pacientes monosensibilizados que comienzan a tener síntomas en la edad adulta.
De existir estos pacientes, la patogenia estaría sin aclarar. 1. 2. Alergia a los alimentos secundaria: los alergenos alimentarios responsables no son capaces de
sensibilizar a través del aparato digestivo (alergenos incompletos). Los síntomas
ocurrirían en pacientes sensibilizados antes por vía respiratoria, cutánea, etc. Incluye el síndrome de la alergia oral, pero también síntomas sistémicos, y podría
deberse a la reactividad cruzada existente entre los alergenos. 2. Alergia a los
alimentos dependiente: el alimento es necesario pero no suficiente para desencadenar una reacción clínica en los sujetos sensibilizados. Los alergenos alimentarios podrían en este caso estar "excluidos" o ser incapaces de contactar
con el sistema inmunitario (alergenos excluidos o protegidos). Sería necesario
algún factor adicional para que ocurriera una reacción clínica. La alergia a los
alimentos dependiente del ejercicio sería el modelo. También podrían ser importantes otros factores menos estudiados (fármacos, infecciones, etc). 3. Alergia relacionada con los alimentos: los alimentos están relacionados con la aparición de los síntomas pero no está claro si son necesarios, importantes o
simplemente espectadores. Se trataría de un grupo observacional en el que poder situar temporalmente a los pacientes mientras se encuentra un diagnóstico
definitivo. Los sujetos con alergia a Anisakis son un ejemplo de pacientes que
debieran haber permanecido en este grupo. 4. Alergia a los alimentos por vía no
digestiva: el alimento es capaz de producir síntomas por inhalación o contacto.
Incluye tanto la alergia grave a los alimentos como las enfermedades ocupacionales provocadas por los alimentos (asma ocupacional, dermatitis proteínica,
etc). Conclusiones: Esta propuesta intenta aumentar nuestra comprensión de la
alergia a los alimentos incluyendo para ello a todos los pacientes con síntomas
sugestivos de alergia a los alimentos mediada por IgE. También podría ayudar a
interpretar algunas de las discordancias que a veces se observan entre la anam129
C. H. Larramendi
nesis y el estudio alergológico. Si la demostración de una
relación causa-efecto entre un alimento y los síntomas es
fundamental para confirmar el diagnóstico, su ausencia
puede no ser suficiente para excluirlo.
Palabras clave: Alergia a los alimentos. Diagnóstico. Clasificación. Alergenos. Alergenos incompletos. Alergenos
completos. Ejercicio. Anafilaxia por ejercicio. Síndrome
de alergia oral. Reactividad cruzada.
Proposal for a classification of
food allergy
Introduction: Although the awareness of food allergy has
increased in the recent years and the number of adults
diagnosed with this condition is growing, most of the relevant notions are based in the food allergy in the childhood. We suggest a classification of IgE-mediated food
allergy, based on the food ability to induce symptoms, the
subject susceptibility to react against them and the possible ago-related variations of this condition. Classification:
1. Independent food allergy: the food is necessary and sufficient to induce the allergic reaction in sensitized subjects. 1.1. Primary food allergy: the allergens are able to
sensitize predisposed subjects (complete allergens). 1.1.1.
Childhood food allergy: ‘Typical food allergy’. Probably,
the immaturity of the digestive tract and the inmune system favours the sensitization in the first exposition to the
food. 1.1.2. Adulthood food allergy: monosensitized patients who start to exhibit symptoms in the adulthood. The
etiology of this condition presently is unknown. 1.2. Secondary food allergy: the responsible food allergens are
not able to sensitize through the digestive tract. (incomplete allergens). Symptoms may appear in previously sensitized patients through respiratory or cutaneous ways. This
type of condition includes the oral allergy syndrome, and
also systematic symptoms, and could be due to crossed reactivity among different allergens. 2. Dependent food
allergy: the food is necessary but not sufficient to prompt
a clinical reaction in sensitized subjects. In this case, the
food allergens could be “excluded” or not be able to contact with the immune system (excluded or protected allergens). Possibly, an additional factor would be essential to
induce the clinical reaction. An example of this type of
130
allergy could be the exercise-dependent food allergy. Other less studied factors could be also important (drugs, infections, etc.). 3. Food related allergy: the food is related
to the developing of the symptoms, but it is unclear if it
plays a necessary, relevant or, merely, a spectator role.
The patients with these characteristics could be temporarily included in an observation group, until a final diagnosis was found. The subject with Anisakis-mediated allergy
are an example of the type of patients that could be included in this group. 4. Food allergy by no-digestive ways:
the food may induce symptoms just by inhalation or contact. This illness includes severe food allergy and professional conditions food-mediated (occupational asthma,
protein dermatitis, etc.). Conclusions: The aim of this proposal is increase our knowledhe about food allergy, including every patient with suspicion of IgE-mediated allergysymptoms. As well, this proposal could facilitate the
partial interpretations of the discrepancy observed between
the anamnesis and the allergy testing. Although to discover a cause-effect relation between a particular food and
the symptoms observed is critical, the lack of this relation
is not enough to exclude the condition.
Key words: Food allergy. Diagnosis. Classification. Allergens. Incomplete allergens. Complete allergens. Exercise.
Exercise-mediated anaphylaxis. Oral allergy syndrome.
Crossed-reactivity.
H
asta hace relativamente poco, hablar de alergia a
los alimentos era prácticamente sinónimo de hablar de niños. Sin embargo, esto está cambiando
en los últimos años. No sólo afecta cada vez más a sujetos
adultos, sino que está adquiriendo una importancia creciente dentro del conjunto de las enfermedades alérgicas.
Desde que se separaron las reacciones alérgicas mediadas por IgE de otros tipos de reacciones relacionadas
con alimentos, tanto de carácter subjetivo como objetivo,
pero debidas a otros mecanismos (intolerancia, toxicidad o
reacciones inmunitarias no mediadas por IgE) 1-3, se ha
avanzado mucho tanto en profundidad como extensión en
nuestra comprensión de la alergia a los alimentos.
Esa revolución sirvió efectivamente para delimitar el
ámbito de la hipersensibilidad inmediata a los alimentos,
enfermedades relacionadas con los alimentos y mediadas
por la IgE4, y separarla de otras muchas reacciones con
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
una base inmunitaria (como la intolerancia al gluten) o no,
producidas, atribuidas o simplemente empeoradas por los
alimentos; se excluyeron así reacciones subjetivas, enfermedades sistémicas de causa desconocida, intolerancias5, 6
y otras.
Si dejamos a un lado este tipo de reacciones, parece
que se ha hecho poco en los últimos años para clasificar
las reacciones por alimentos, generalmente inmediatas, en
las que se demuestra o se postula un mecanismo mediado
por IgE. A pesar de la dificultad que supone realizar estudios epidemiológicos que confirmen la prevalencia7, ésta
parece situarse entre un 2% y un 5%8, 9. Es posible, aunque
difícil de demostrar, que el aumento del interés por la alergia a los alimentos se relacione con un aumento de la prevalencia, especialmente en los adultos.
Por otra parte, la aparición de sensibilizaciones cruzadas entre alimentos y otros alergenos, sospechada desde
hace tiempo10-12, es un hecho hoy ampliamente aceptado13-17.
Sin embargo, intentamos encajar esta nueva información en
un marco "infantil" que puede haberse quedado pequeño.
Toda clasificación es excluyente y poco flexible. Es
posible que nuestro concepto de la alergia a los alimentos
esté encorsetado por nuestra propia idea y clasificación de
la alergia alimentaria. Sería pues de gran utilidad disponer
de un nuevo marco clasificatorio que ayude a interpretar
de una manera más abierta los nuevos datos y las nuevas
realidades observadas.
Se propone una clasificación de la alergia alimentaria. Por supuesto esta propuesta es subjetiva y sujeta a todo tipo de críticas. Aunque es posible que algunos planteamientos sean erróneos, hay uno que en sí mismo la
justifica: es necesario reflexionar sobre nuestros conceptos
actuales.
Es de esperar que sirva al menos para abrir un foro
de debate en el que todos puedan exponer sus ideas.
CLASIFICACIÓN
A partir de nuestros conocimientos actuales sobre
el tema se intentan diferenciar, dentro de lo que actualmente llamamos alergia a los alimentos, varios grupos
distintos con características patogénicas definidas, pero
también diagnósticas, pronósticas e incluso terapéuticas
(Tabla 1).
Obviamente, aunque existen bases para proponer esta clasificación, muchas de las características sugeridas sólo pueden suponerse de antemano, ya que no hay estudios
que comparen unos grupos con otros.
En realidad más que de una verdadera clasificación,
Tabla I. Clasificación
1. Alergia a los alimentos independiente
1.1. Alergia a los alimentos primaria
1.1.a. De la infancia
1.1.b. Del adulto
1.2. Alergia a los alimentos secundaria
1.2.a. Síndrome de alergia oral
1.2.b. Sintomatología sistémica o general
2. Alergia a los alimentos dependiente
2.1 U-AE/Anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos
2.2 Alergia mediada por otros factores
2.2.a Fármacos
2.2.b Infecciones
2.2.c Suma de alimentos
2.2.d Factores que modifiquen la composición del propio alimento
2.2.e Exposición simultánea a alergenos de otro origen
2.2.f Otros no identificados
2.3 Alergia a los alimentos mediada por varios factores simultáneamente
3. Alergia "relacionada" con alimentos
3.1. Anafilaxia idiopática con pruebas positivas a alimentos
3.2. Sensibilizaciones subclínicas o con significado clínico incierto a alimentos
3.3. Pacientes con clínica muy sugerente de alergia a los alimentos sin signos de sensibilización
3.4. Pacientes con síntomas tras la ingestión de alimentos en los que los alimentos no son responsables
4.Alergia a los alimentos por vía no digestiva
131
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Tabla II. Características generales de los principales grupos
Tipo de alergia
Independiente primaria
Independiente secundaria
Dependiente
Ejemplo
Vía de sensibilización
Edad
Síntomas preferentes
Cosensibilizaciones
"Clásica"
Digestiva
Niños
Urticaria/AE, digestivos, dermatitis atópica...
Alimentos
Síndrome de alergia oral
Extradigestiva
Adolescentes/adultos
Periorales, urticaria/AE
Aeroalergenos/látex
Factores patogénicos
Reactividad cruzada
Pronóstico
Inmadurez inmunitaria,
permeabilidad intestinal?
Tolerancia
Depende de la sensibilización primaria
Alimentos
Proteínas animales/ legumbres...
Frutas/verduras/frutos secos...
Anafilaxia de esfuerzo
Probablemente digestiva
Adolescentes/adultos
Anafilaxia, urticaria/AE
¿Ninguna?/otros alimentos
aeroalergenos
¿Aumentos transitorios de
inmadurez intestinal
Desconocido/¿Depende de
cofactores?
Cereales/frutos secos...
regida por un criterio único, se trata de una categorización u ordenación, en la que intervienen varios criterios
pero que intenta sobre todo no excluir a ningún sujeto
con clínica sugestiva de alergia alimentaria. Para esta categorización se tienen en cuenta especialmente por un lado las diferencias entre los alimentos en su capacidad para sensibilizar e inducir síntomas y por otro la
susceptibilidad de los sujetos para reaccionar a esos alimentos. Aunque la edad no se considera un argumento
esencial, sí se consideran las diferencias en la edad de
aparición de los síntomas entre los diversos grupos propuestos.
En resumen, las pruebas sugieren la existencia de grupos diferenciados. Aunque estas pruebas son a veces sólidas,
en otros casos es francamente débil pero compatible con el
esquema presentado. La clasificación propuesta se basa entonces en diferencias a veces claras y a veces sutiles, sospechadas a priori, pero que deben corroborarse a posteriori.
Algunas características diferenciales entre los principales
grupos propuestos quedan reflejadas en la Tabla 2.
ALERGIA A LOS ALIMENTOS
INDEPENDIENTE
Es la más fácil de entender y asumir, pues supone
pocos cambios respecto a nuestros conceptos actuales.
Implica que siempre que un sujeto esté en contacto con el
alimento/alergeno frente al que está sensibilizado ocurrirá
una reacción clínica (aunque en realidad puede depender
de varios factores, el más obvio de los cuales es la dosis).
En este caso, el alimento es necesario y suficiente para
producir una reacción clínica en los sujetos sensibilizados.
132
Alergia a los alimentos primaria
En este grupo, el alimento no solo es necesario y suficiente para producir una reacción clínica, sino que también tiene capacidad para sensibilizar.
De la infancia
Se trata esencialmente de la alergia a los alimentos
"clásica". Afecta fundamentalmente a lactantes y niños pequeños. Se produciría al entrar el alimento en contacto por
primera vez con el aparato digestivo. Se postula la existencia de una inmadurez tanto en la respuesta inmunitaria18-21 como en la barrera digestiva22-26, que favorecería la
absorción de macromoléculas24, 27 y la sensibilización a estos alimentos18, 27, 28.
Los síntomas son fundamentalmente cutáneos (urticaria, angioedema o dermatitis atópica) y digestivos9, 29, 30 y,
en ocasiones, de anafilaxia; hay escasas formas periorales.
Las pruebas cutáneas con extractos de alimentos comerciales31 y la determinación de IgE específica32, 33 son
útiles en el diagnóstico de los síntomas inmediatos y las
pruebas epicutáneas en los retardados34. La prueba de provocación oral a doble ciego controlada con placebo
(PPCDCP) sería especialmente útil en los casos de dermatitis atópica35, 36, o cuando la sintomatología no estuviera
clara37; en estos casos constituiría la prueba de referencia.
Predomina la sensibilización a los alergenos de origen animal (leche y huevos) y entre los vegetales a las leguminosas29, 38, con variaciones geográficas según las costumbres alimentarias. Así, en España la alergia a pescado
es más frecuente que la alergia al cacahuete u otras leguminosas3.
Los alergenos alimentarios serían suficientes por sí
mismos para inducir una sensibilización, por lo que corresponden a lo que se ha denominado alergeno comple-
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
to39, 40. Ya que este concepto no hace referencia a la integridad estructural de los alergenos, quizás pudiera expresarse
mejor de otra manera: "alergenos alimentarios suficientes"
o "alergenos primarios". Se trataría pues de alergenos ingeridos por vía digestiva y capaces de sensibilizar por ella.
La evolución depende del alimento responsable y en
muchos casos es favorable, con la desaparición definitiva de
los síntomas y de la sensibilización41-43 y la negativización
completa de las pruebas diagnósticas. Puede existir una fase
de tolerancia clínica con pruebas positivas y pueden existir
"diámetros umbral" que sugieren tolerancia31. La negativización de las pruebas y la tolerancia clínica podrían llevar una
evolución paralela, aunque con un retraso temporal. También puede prolongarse en la edad adulta, incluso durante
toda la vida, y hay diferencias en función de los alimentos a
los que se está sensibilizado (pescado y cacahuete más persistentes que leche y huevo)44, aunque la persistencia en el
tiempo puede relacionarse no sólo con los alergenos a los
que se está sensibilizado sino también con los epítopos45, 46.
Sugiere una predisposición a sensibilizarse a otros alergenos47, probablemente en el contexto de atopia.
Del adulto
Aunque existen publicados casos aislados de pacientes monosensibilizados a algún alimento48 en los que los
síntomas se iniciaron en la edad adulta, es difícil suponer
si forman un grupo independiente con características definidas. Probablemente para saberlo habría que aplicar la
clasificación y valorarlos en conjunto; de todas formas
merece la pena tenerlos en cuenta y considerar su estudio
por separado.
Podrían ser sujetos que presentan reacciones generalmente graves (anafilaxia49, broncoespasmo50, etc.) en los
que con frecuencia no se encuentran datos claros de atopia51. En las series en que se especifican los datos clínicos
de los pacientes con sensibilización a los alimentos hay un
grupo en el que no se encuentra ninguna otra sensibilización52 o que presenta sensibilizaciones aparentemente independientes de la que motiva el estudio53-55. Es difícil rastrear en la literatura casos que reúnan éstas características,
bien por ser en realidad una categoría meramente especulativa o por no especificar en la mayoría de las publicaciones datos suficientes para poder incluirlas56-58. Teóricamente podría tratarse, al menos en algunos casos, de
sensibilizaciones primarias a alimentos no habituales (frutas exóticas, etc.) con los que no habrían tenido contacto
previo. Sin embargo, la aparente madurez inmunitaria del
aparato digestivo obliga a plantearse otros mecanismos pa-
togénicos responsables o favorecedores tanto de la sensibilización como de la sintomatología. Quizás deficiencias
transitorias de la inmunidad del aparato digestivo (¿infecciones?)59, 60 pudieran ser un mecanismo favorecedor de la
sensibilización en algunos casos, aunque se han sugerido
otros factores como el embarazo y el estrés52.
Alergia a los alimentos secundaria
En este grupo, el alimento sería necesario y suficiente para producir una reacción clínica, pero no para producir una sensibilización, al menos por vía digestiva.
Síndrome de alergia oral /
Sintomatología sistémica o general
Este tipo de alergia alimentaria afectaría fundamentalmente a niños mayores, adolescentes y adultos que presentan síntomas con alimentos que generalmente han tolerado antes durante mucho tiempo. Suele haber una
sensibilización clínica o subclínica a otros alergenos, habitualmente inhalados, habiéndose demostrado con frecuencia la existencia de estructuras proteicas alergénicas ("epítopos alergénicos") comunes entre los aeroalergenos y los
alimentos a los que está sensibilizado el sujeto.
Los síntomas son en principio similares a los descritos en la alergia primaria, aunque probablemente haya una
menor frecuencia de dermatitis atópica y una mayor frecuencia de síntomas rinoconjuntivales y periorales61; el
ejemplo más claro de este tipo de alergia a los alimentos
es el síndrome de alergia oral (SAO)62, que efectivamente
ha conseguido abrirse un hueco en los esquemas comentados antes6. Aunque existe controversia respecto al significado estricto del término "síndrome de alergia oral"63, en
el contexto de esta clasificación no tiene demasiada relevancia, y se puede interpretar en su sentido más amplio
como síntomas periorales inducidos por alimentos.
Las pruebas cutáneas con extractos comerciales son
con frecuencia negativas, aunque la detección de IgE específica y las pruebas con el alimento fresco (prick-prick)
son a menudo positivas62.
La prueba de provocación a doble ciego controlada
con placebo (PPCDCP) es positiva en un porcentaje muy
variable (aproximadamente entre el 30% y el 80%) de los
casos sospechados64-68, con amplias variaciones que pueden
deberse tanto a los síntomas (SAO, etc.), a la metodología
empleada o al tipo de alimento con el que se realizan las
pruebas.
La intensidad de los síntomas es con frecuencia varia133
C. H. Larramendi
ble. La historia natural no está aclarada pero hay datos que
sugieren que los alimentos pueden llegar a tolerarse69, lo
que en algunos casos puede depender de la sensibilización
primaria (mejoría con inmunoterapia de pólenes70, etc.).
En la práctica clínica se observan con frecuencia casos en los que existe una clara discordancia entre las pruebas cutáneas y los síntomas, con pruebas positivas frente a
alimentos que se toleran o pruebas cutáneas positivas en
una ocasión y negativas en otras. Algunos pacientes incluso toleran el alimento durante algunas temporadas y se
han descrito variaciones estacionales en la intensidad de
los síntomas71.
Predomina la sensibilización a alergenos de origen
vegetal (frutas, frutos secos, verduras, cereales, etc.)62 y
entre los de origen animal a los mariscos72.
En muchos casos los alergenos responsables podrían
ser los que se han denominado alergenos incompletos40, 73:
alergenos que no son capaces de sensibilizar por vía digestiva pero sí de producir síntomas una vez sensibilizado
el sujeto por otras vías, lo que corresponde al subgrupo
que Aalberse denominó como "alergenos desencadenantes
no sensibilizantes" 39. Este autor contrapone este concepto
al de los "alergenos no desencadenantes" (alergenos incompletos, pero sin capacidad de sensibilizar ni de provocar respuesta clínica), que en la mayoría de los casos parecen ser glucoproteínas 74 , con escaso o incierto
significado clínico, y que quizás podrían denominarse
"alergenos inocentes", aunque su verdadero significado
está todavía por dilucidar; quizás no sean tan inocentes
como parecen75.
Para denominar al otro tipo de alergenos incompletos, que parecen más relevantes en este caso, y siguiendo
los criterios expuestos previamente (puesto que estos
"alergenos incompletos" son en realidad alergenos estructuralmente íntegros y por tanto "completos") se podría utilizar otra nomenclatura, como por ejemplo "alergenos alimentarios insuficientes", que quiere expresar su
incapacidad para sensibilizar por vía digestiva, o "alergenos alimentarios secundarios", que expresa su relación
con una sensibilización primaria.
Serían claramente responsables del síndrome de alergia oral76 y explicarían los síndromes látex-frutas77, polenalimentos vegetales13, 78, plumas-pollo16, etc. En algunos casos podría explicarse por la reactividad cruzada entre
alergenos presentes tanto en los pólenes como en las frutas76 o por la exposición al mismo alergeno por diversas
vías (síndrome plumas–pollo79, 80, por ejemplo).
Las diferencias entre el síndrome de alergia oral y
134
otras expresiones clínicas probablemente revelen únicamente diferencias en los propios alergenos. Aquéllos que
se degradan fácilmente en el aparato digestivo por la acción de las enzimas proteolíticas producirían sobre todo
síntomas periorales o de contacto, mientras que los que se
absorbieran por la mucosa digestiva de una manera más
íntegra podrían producir síntomas sistémicos14.
ALERGIA A LOS ALIMENTOS DEPENDIENTE
En este grupo, el alimento por sí mismo no es capaz
de producir una reacción clínica. En este tipo de reacciones, probablemente infravaloradas por las dificultades
diagnósticas, el alimento sería un factor necesario pero no
suficiente para desencadenar síntomas en los sujetos sensibilizados. En principio se trataría de pacientes que necesitan un factor o estímulo añadido, además del propio alimento, para que se desencadenen los síntomas.
Estos factores podrían actuar bien como amplificadores de una respuesta subclínica, bien como "interruptores",
sin los cuales la respuesta clínica no se produciría. Es posible que estos dos mecanismos no sean equivalentes y
que este grupo no sea homogéneo, pudiendo existir más
subdivisiones. Por el momento, como se comenta más
adelante, la ubicación de algunos de los subgrupos propuestos en este apartado puede ser dudosa.
El modelo de este tipo de alergia secundaria es la
anafilaxia de esfuerzo mediada por alimentos.
U-AE/Anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos
Se conoce bien la existencia de la anafilaxia mediada
por el ejercicio. Aunque se sigue clasificando con frecuencia dentro de las urticarias físicas81-83, cada vez se reconoce
más la importancia de la alergia a los alimentos en el desencadenamiento de este cuadro 84, 85. Está ampliamente
aceptado el subgrupo de "anafilaxia por ejercicio mediada
por alimentos"86-89, y en algunos casos se sospecha una relación con alimentos por la relación temporal con la ingestión, aunque no sea posible identificar ningún alimento
concreto90. Recientemente, se ha comunicado la necesidad
de consumir dos alimentos de manera simultánea para que
se desencadenen los síntomas91. Es posible que la anafilaxia por esfuerzo sea sólo un tipo especial de alergia a los
alimentos y no un tipo especial de síndrome físico, aunque
obviamente existe o puede existir solapamiento con las urticarias colinérgicas. Es probable, aunque meramente especulativo, que un nuevo estudio de los pacientes diagnosti-
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
cados de anafilaxia por esfuerzo en el pasado revelara una
relación posible o probable con algún alimento en una
gran mayoría de los casos.
Estos pacientes podrían estar sensibilizados a otro tipo de alergenos: alergenos "protegidos o excluidos". Serían aquéllos que en condiciones normales se ingieren pero por algún motivo no llegan a ponerse en contacto con
el sistema inmunitario, probablemente por formar parte de
proteínas escasamente digeribles o de péptidos no absorbibles. Serían alergenos no digeribles en condiciones habituales, ocultos en la estructura terciaria de las proteínas o
protegidos por la naturaleza "poco digerible" del alimento
(semillas, etc.). Determinadas circunstancias favorecerían
bien la absorción o digestión de la proteína o el alimento
en fragmentos no habituales, lo que podría ponerles en
contacto con el sistema inmunitario. De esta manera se explicaría la respuesta clínica únicamente "ocasional". Parece que podría estar más frecuentemente relacionada con
los cereales92, 93 (causa sorprendentemente poco frecuente
de alergia alimentaria inmediata por ingestión fuera del
ejercicio) y los frutos secos84, aunque se ha descrito con
las frutas 94, 95, las verduras85, el marisco96 y otros muchos
alimentos.
Alergia a los alimentos mediada por otros factores
Puede que, además del ejercicio, existan otros factores o estímulos asociados capaces de condicionar la aparición de síntomas únicamente en determinadas circunstancias97.
Fármacos
La posible participación de algunos fármacos, especialmente de los AINE, en la aparición de reacciones a
alimentos es un hecho conocido. Sin embargo, la bibliografía al respecto es muy escasa. Los autores franceses hablan del posible papel favorecedor/desencadenante de algunos fármacos, entre ellos los AINE, en la aparición de
reacciones clínicas, generalmente graves, frente a determinados alimentos en estudios poblacionales9, 98. También
existen algunas descripciones de casos aislados de síntomas desencadenados o exacerbados por AINE99-101. De hecho su importancia se comenta de forma marginal en alguna revisión reciente sobre la alergia a los alimentos102.
La participación de otros fármacos, como los IECA
y los β-bloqueantes9, parece más relacionada con un aumento de gravedad de cualquier reacción alérgica, incluidas lógicamente las reacciones a los alimentos, De todas
las maneras, siempre es necesario tenerlos en cuenta.
Infecciones
Se ha postulado (y comentado anteriormente)59, 60 la
posible participación de las infecciones, especialmente del
aparato digestivo. Nuevamente no queda claro si es favoreciendo la sensibilización o la aparición de síntomas en
los pacientes sensibilizados.
Suma de alimentos
También se ha sugerido el posible efecto de sumación producido por la ingestión de varios alimentos a los
que un sujeto está sensibilizado, y al menos en teoría parece un mecanismo atractivo. Hay estudios en animales
que señalan el papel favorecedor de un alergeno alimentario en la absorción de otro alimento103, 104. En esta línea, ya
se ha comentado el caso publicado de anafilaxia de esfuerzo que requiere la ingestión simultánea de dos alimentos91.
Factores que modifiquen la composición del propio
alimento
La composición alérgenica de los alimentos no es necesariamente estable y puede haber diversos factores que
modifiquen su composición en la propia naturaleza105, en la
manipulación del alimento antes del consumo (tostado106,
etc.) o en la preparación culinaria107. La importancia teórica
de este factor se ha considerado especialmente en el caso de
las semillas108, pero también desde un punto de vista más
amplio109. Estas modificaciones podrían tener consecuencias
clínicas muy distintas y ser importantes no sólo en la alergia dependiente, sino también en la alergia independiente
secundaria (justificando síntomas de intensidad variable, como se ha comentado antes, en relación por ejemplo con variaciones en la expresión de los alergenos110).
Exposición simultánea a alergenos de otro origen
También se ha sugerido la importancia de la exposición simultánea a alergenos de otro origen, por ejemplo el
polen111. Quizás este grupo, por sus características, debería
estar incluido también dentro de la alergia independiente
secundaria, aunque si esta asociación es realmente necesaria, debería estar también en este apartado, lo que resalta
nuevamente la dificultad de hacer una clasificación que
obliga a separar conceptos que probablemente no son excluyentes; y especialmente cuando la clasificación se hace
sobre pruebas no siempre sólidas.
Otros no identificados
Evidentemente existe la posibilidad de que alguno de
estos factores no tenga relevancia real y que, sin embargo,
135
C. H. Larramendi
puedan existir otros factores importantes no identificados
Por ejemplo, se han sugerido los cambios hormonales, el
estrés97 o el consumo de alcohol9. La necesidad de contar
con cofactores para que aparezcan los síntomas podría explicar la existencia de pacientes con síntomas de intensidad variable o inexistente en diversas situaciones.
Alergia a los alimentos mediada por varios factores
simultáneamente
En los últimos años han aparecido varias publicaciones, preferentemente de autores japoneses, que ponen en
evidencia la necesidad de unir varios de los factores mencionados para que se desencadenen los síntomas. La mayoría de los casos publicados se refieren a pacientes con anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos pero en los que es
necesario algún factor más para desencadenar los síntomas,
como la necesidad ya comentada de ingerir dos alimentos
simultáneamente91, la aparición de los síntomas sólo al añadir aspirina112, el agravamiento de los síntomas con la aspirina85, 90 o incluso la validez de la aspirina como sustituto del
ejercicio para desencadenar los síntomas113. También hay referencias a factores ambientales85, 114 y a la menstruación85, 90.
Estas pruebas escasas podrían sugerir que quizás varios de estos factores pudieran ser equivalentes o complementarios en la aparición de este tipo de "alergia secundaria". Esto implica la existencia de un mecanismo
patogénico desconocido en la actualidad en el que quizás
podría encajar el concepto de alergenos excluidos comentado previamente. Se han sugerido entre otros mecanismos
patogénicos las alteraciones de la permeabilidad intestinal92, que podrían ser transitorias. Aunque se ha demostrado un aumento de la absorción de alergeno tras el ejercicio en un modelo múrido de alergia a los alimentos 115,
algunos estudios preliminares realizados en seres humanos
en esta línea 116-118 son inconcluyentes.
En este grupo de alergia secundaria, las PPCDCP
podrían ser negativas si no se controla o incluye el cofactor necesario 109, 119. En caso de realizarse pruebas de provocación, sería muy importante especificar la inclusión o
no de cofactores potencialmente importantes a la hora de
expresar los resultados (p. ej.: "prueba de tolerancia con
determinado alimento y ejercicio"). Quizás algunos pacientes que podrían clasificarse en este grupo no se lleguen a diagnosticar como alérgicos a los alimentos, probablemente por emplear métodos diagnósticos inadecuados o
insuficientes.
Es posible que pueda existir algún tipo de solapamiento en esta clasificación, como se ha sugerido antes.
136
Quizás algunos casos de pacientes con síndrome de alergia
oral, que ocasionalmente presentan síntomas sistémicos,
puedan estar condicionados por alguno de estos factores, lo
que complica las cosas (¿"alergenos incompletos habitualmente excluidos"?) al producir algún tipo de variación en
las características del alergeno o en la capacidad del sujeto
para degradar el alergeno que favorezca la aparición de síntomas sistémicos o generales. Sin embargo, también es posible que un mismo sujeto pueda presentar respuestas distintas frente a diferentes alergenos o, de manera teórica,
pueda estar sensibilizado a otros alergenos (o incluso epítopos) de un mismo alimento con una respuesta clínica distinta (síndrome de alergia oral, anafilaxia por esfuerzo, etc.).
"ALERGIA RELACIONADA CON ALIMENTOS"
Sería el cajón de sastre de la alergia a los alimentos,
en el que podrían incluirse todos los pacientes en los que
se sospecha la relación de los alimentos con los síntomas
presentados, aunque no puedan encajarse en ninguno de
los grupos anteriores. No se trata de volver al pasado e incluir todo tipo de sintomatologías difusas, sino, por el
contrario, de incluir pacientes con claros síntomas de alergia, pero en los que la relación con alimentos sea posible
o sospechosa, pero en ningún caso demostrada (puesto que
en ese caso pasaría a alguno de los grupos anteriores).
Deberían incluirse en este apartado todos los pacientes en los que no se puede establecer una relación causal
entre los alimentos y los síntomas, o en los que el alimento, siendo necesario, no es la causa.
Sería fundamentalmente una zona de observación.
De algún modo se trataría de un grupo "provisional" que
habría que reevaluar periódicamente. La vigilancia estrecha de estos pacientes como grupo podría ayudar a comprender el significado real de esa sensibilización.
Anafilaxia idiopática y pruebas cutáneas positivas
frente a alimentos
Forman un grupo concreto de pacientes con síntomas
graves cuya clasificación actual causa por lo menos desasosiego. En las series de anafilaxia idiopática120-122 existe
un porcentaje no despreciable, entre un 20% y un 50%, de
sujetos sensibilizados a alimentos sin relación aparente o
al menos sólo parcial con los episodios de anafilaxia y sin
clara concordancia clínica en la mayoría de los episodios.
Parece razonable incluirlos en este grupo de alergia relacionada con alimentos. Quizás una reevaluación estrecha o
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
la consideración de algunos factores comentados antes,
que pueden haber pasado inadvertidos hasta ahora o que
se desconozcan, podría conducir a una final reclasificación
de algunos de estos pacientes ("alergia secundaria dependiente de cofactores", por ejemplo).
Pacientes con pruebas positivas a alimentos con
significado clínico incierto
En este grupo destacaría la ausencia de síntomas o la
discordancia clara entre éstos y la sensibilización a los alimentos. Los sujetos con estas características en este momento sólo podrían agruparse en el epígrafe de alergia relacionada con alimentos. Evidentemente en este grupo
estarían y los pacientes con fijación de la IgE a los hidratos
de carbono14, 74, 123, 124, los sensibilizados a "alergenos inocentes" y otras "falsas sensibilizaciones". Sin embargo, algunos podrían formar nuevamente parte del grupo de alergia
a los alimentos mediada por otros factores y, en todo caso,
podría merecer la pena tener a estos pacientes en observación. Además, muchos pacientes con alergia bien definida
a algún alimento podrían simultáneamente estar clasificados aquí con sensibilizaciones asintomáticas a otros alimentos, como se observa frecuentemente en la clínica.
Pacientes con clínica muy sugerente de alergia a los
alimentos sin signos de sensibilización
Este grupo de pacientes representa el extremo contrario de la clasificación. Probablemente en algunos casos
se trate de reacciones seudoalérgicas o de intolerancia,
aunque otros casos podrían corresponder a alergias específicas de órgano en las que no hay pruebas de sensibilización fuera del órgano diana125, 126 o en los que los extractos
utilizados para el diagnóstico fueran inadecuados.
En este apartado deberían haber permanecido, si esta
clasificación hubiera existido en el pasado, los pacientes
con reacciones anafilácticas tras la ingestión de pescado pero sólo con síntomas ocasionales y con pruebas negativas
frente a todos los pescados probados. Hoy sabemos que
esos pacientes están sobre todo sensibilizados a Anisakis,
pero durante muchos años han formado un grupo, no reconocido como tal. Es posible que la inclusión de otros pacientes que "no encajan" pueda ayudar a estudiar características comunes y a facilitar un posible diagnóstico posterior.
Pacientes con síntomas tras la ingestión de alimentos en
los que los alimentos no son responsables
En este grupo estarían los pacientes sensibilizados a
alergenos no alimentarios pero que presentan síntomas tras
la ingestión de un alimento. Sería el grupo en el que podríamos clasificar en la actualidad a los pacientes alérgicos a Anisakis127-129, pero también el de los pacientes con
síntomas tras la ingestión de harinas contaminadas con
ácaros130, sensibilizados a colorantes131 y otros alergenos
ocultos de origen no alimentario (látex 132, 133, fármacos,
hongos, etc.).
ALERGIA A LOS ALIMENTOS POR VÍA NO
DIGESTIVA
Es un grupo importante de alergia a los alimentos,
pero que por sus peculiaridades no suele clasificarse dentro de la alergia alimentaria. Se trata de la alergia a los alimentos por vía no digestiva (cutánea, inhalada, etc.). En
muchos casos podría ser una manifestación grave de alergia independiente134. Sólamente en el caso de que los síntomas por otra vía se acompañaran de tolerancia por vía
digestiva al alimento, podría ser útil su separación como
grupo específico. Muchos de estos casos tendrían un origen ocupacional (asma, dermatitis proteínicas, urticarias
de contacto, etc.) y probablemente deberían incluirse en
un capítulo aparte, el de la alergia ocupacional.
DIAGNÓSTICO
El reto a la hora de lanzar una clasificación es cómo
conseguir adaptarla o qué criterios deben emplearse para
incluir a los pacientes en uno u otro grupo.
En este caso el principal reto es:
1. Valorar si los métodos diagnósticos actuales pueden o podrían diagnosticar a todos estos sujetos como
alérgicos a alimentos y en ese caso si serían capaces de incluirlos en algún grupo concreto.
2. En el caso de no ser así, evaluar las técnicas diagnósticas que sería necesario incluir para poder considerar a
estos sujetos como alérgicos a los alimentos.
Respecto a los medios actuales, algunas pequeñas diferencias apuntadas antes pueden ser importantes:
Anamnesis
El único cambio, sutil pero importante, a la hora de
valorar la anamnesis parece de carácter semántico, pero
supone un cambio de enfoque importante: en vez de preguntar ¿siempre que toma un determinado alimento tiene
síntomas?, se debería considerar si siempre que tiene sín137
C. H. Larramendi
tomas ha tomado un determinado alimento. Este cambio
ya se ha visto favorecido por las pruebas actuales, y la
alergia a Anisakis es el principal responsable. Con este
concepto en la mente, se debe intentar situar al paciente
de forma preliminar y según la anamnesis en alguno de
los grupos anteriores.
cipio podrían ofrecen información importante sobre los
alergenos a los que un sujeto está sensibilizado, aportando
como en la actualidad información complementaria a las
pruebas cutáneas y en el mismo sentido de lo comentado
sobre éstas (información en dos direcciones, tanto sobre
los alimentos como sobre los alergenos).
Pruebas cutáneas
Ya se ha comentado antes la posible existencia de diferencias entre varios de los grupos propuestos, aunque
con valor probablemente más estadístico que diagnóstico.
Aunque su papel no debería modificarse sustancialmente,
es de esperar que la mejoría en la calidad de los extractos
comerciales135 (estandarización, incorporación de alergenos
"perdidos" en métodos previos de preparación, etc.), especialmente en el caso de la "alergia secundaria", disminuya
la dependencia de un método tan poco estandarizado como
el prick-prick.
Las pruebas cutáneas podrían proporcionar una idea,
tanto de los alimentos (pruebas con alimentos tradicionales) como de la clase de alergenos frente a los que está
sensibilizado el sujeto (pruebas con extractos de mezcla de
alergenos purificados o recombinantes136). Puesto que alergenos similares, pertenecientes a especies distintas y con
la misma función biológica, tienden a mantener la misma
estructura y características (termoestabilidad, digestibilidad, etc.)137-139, podría sospecharse el tipo de respuesta clínica esperable e incluso cuál podría ser su evolución.
Este planteamiento supone algo así como hacer pruebas cutáneas en dos direcciones: una vertical, intentando
identificar el alimento responsable y otra horizontal, intentando identificar los alergenos o proteínas implicados.
Aunque su utilización en la práctica diaria parece lejana,
quizás con los medios actuales ya podamos empezar a
comprobar o valorar la utilidad de esta estrategia.
Dietas de eliminación
Su importancia limitada pero innegable se mantendría. Esta claro que sea cual sea el caso si un alimento tiene relación con la aparición de determinados síntomas, su
evitación debe traducirse en una desaparición o disminución de los síntomas presentados por el paciente. Desgraciadamente la existencia de varias sensibilizaciones, la
sensibilización a alimentos de consumo poco frecuente, la
aparición de síntomas de manera ocasional y otros problemas hacen que este método sea poco práctico para el diagnóstico.
Pruebas de laboratorio
La determinación de IgE específica no debe cambiar
de manera sustancial, aunque probablemente la información obtenida en los trabajos recientes sobre las concentraciones de IgE específica como predictores de tolerancia33, 43
deba reservarse a la "alergia primaria de la infancia".
La posible incorporación de otras técnicas (immunoblotting, etc.) al diagnóstico habitual podría ofrecer información esencial para "afinar" la clasificación propuesta.
Las nuevas técnicas en desarrollo (microarrays140, etc.),
aunque de momento no muy centradas en el campo de la
alergia, podrían ser útiles para detectar alergenos. En prin138
Pruebas de tolerancia/provocación
A pesar de seguir siendo consideradas la prueba de
referencia en el diagnostico de la alergia a los alimentos,
especialmente la PPCDCP141, sus limitaciones, riesgos y
problemas técnicos están conduciendo en la actualidad a
replantear su uso142, 143, incluso por parte de alguno de sus
principales valedores33. Si reevaluamos su papel, mantendrían la vigencia completa para la que fueron diseñadas en
sujetos con alergia independiente primaria, especialmente
con síntomas que no fueran inmediatos (dermatitis atópica)35, 37, 144.
Sin embargo, en otros casos, especialmente ante la
sospecha de "alergia secundaria", "alergia dependiente"
(mediada por cofactores) o ambas (probablemente más difíciles de encuadrar y diagnosticar en el momento actual;
la idea subyacente sería "como no se pueden diagnosticar
no existen"), las pruebas de provocación tanto abiertas como a doble ciego pueden no ser capaces de reproducir la
cadena de factores que ha provocado la reacción clínica y
dar lugar por tanto a falsos negativos145. Además deben
considerarse las posibles modificaciones de la alergenicidad del alimento durante su procesamiento, lo que pudiera
dar lugar a resultados negativos146. La posible existencia de
factores que podrían conducir a un falso resultado negativo se ha discutido en el plano teórico109.
En resumen, las pruebas de tolerancia, especialmente
a doble ciego, pasarían a ser pruebas muy útiles para confirmar un diagnóstico pero no tanto para excluirlo. Los pacientes con una prueba de tolerancia negativa a pesar de
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
Tabla III. Características diagnósticas de los distintos grupos: Aproximación al diagnóstico diferencial
Alergia independiente
primaria
Alergia independiente
secundaria
Alergia dependiente
Alergia "relacionada
con alimentos"
Otras reacciones
con alimentos
Sospecha
inicial
Clínica
Relación temporal
Ingestión previa a
los síntomas
Síntomas tras
la ingestión
Pruebas cutáneas
Alergia a un alimento
concreto
Compatible
Muy sugestiva
Siempre
(monosensibilizados)
Siempre
"Alergia alimentaria"
Alergia. ¿Origen
alimentario?
Compatible
Sugestiva
Ocasional
No alergia
No compatible
Poco sugestiva
Ocasional
Ocasionales
Ocasionales
Positivas (dudosa
relevancia inicial)
Variables
Negativas
IgE específica
Positiva
Alergia a un alimento
concreto
Compatible
Muy sugestiva
Siempre
(monosensibilizados)
Casi siempre
(intensidad variable)
Variables (más
positividades con
alimento fresco)
Positiva
Variable
Negativa
PPDCCP
Positiva
Positiva/variable
Positiva (dudosa
relevancia inicial)
Variable
No/ocasionales
Sí: definidos/probables
Positivas
Presencia de cofactores No
presentar síntomas compatibles, o en los que esté contraindicada (anafilaxia) deberían incluirse en el grupo de "alergia relacionada con alimentos". Una recogida activa y específica de este grupo de pacientes, probablemente poco
descritos en la actualidad, permitirá comprobar si encajan
en alguno o varios de los apartados propuestos, por ejemplo en el apartado de "alergia primaria en adultos" o de
"alergia secundaria por cofactores no identificados".
Compatible
Sugestiva
Siempre
(monosensibilizados)
Ocasionales
Variable
Variable:
Negativa/dudosa/
positiva "no alergia"
Posibles/ desconocidos Indeterminada
Por otra parte, el estudio de las circunstancias que
pueden modificar la aparición de síntomas (cofactores) podría sugerir caminos indirectos pero potencialmente importantes para el diagnóstico.
Una aproximación al diagnóstico diferencial de algunos de los diferentes grupos se recoge en la Tabla 3.
TRATAMIENTO
Otras consideraciones
Los métodos diagnósticos actuales, no hay que olvidarlo, son útiles para el diagnóstico clínico de la mayoría
de los pacientes y probablemente lo sean también para su
clasificación. La utilidad de esta clasificación y de los métodos actuales para clasificar o "reclasificar" a un indeterminado número de sujetos sigue siendo especulativa. La
posibilidad de que nuevas técnicas diagnósticas puedan ser
útiles pasa evidentemente por un mayor conocimiento de
la patogenia de la alergia a los alimentos. Además, un mejor conocimiento de la historia natural de los diversos tipos de alergia a los alimentos también podría ayudarnos a
interpretar los resultados, puesto que la extrapolación de
datos (p. ej., sobre la tolerancia y las concentraciones de
IgE específica33, 43) podría originar confusión. Quizás el intento de aplicar métodos diagnósticos con alergenos completos a alergenos incompletos y especialmente a alergenos excluidos pueda justificar muchas discordancias vistas
en la clínica.
Esta propuesta de clasificación también puede tener
implicaciones terapéuticas.
Hasta el momento, el único tratamiento posible de la
alergia a los alimentos es la dieta de exclusión, no siempre
fácil de realizar. Sin embargo, ya hay datos, todavía indiciarios o preliminares, de que en algunos casos la alergia a
los alimentos va paralela a la sensibilización a los aeroalergenos70, 147. Lógicamente estos datos podrían referirse a
la "alergia a los alimentos secundaria", en la que la alergia
a los alimentos sería consecutiva y probablemente consecuencia de la sensibilización a los aeroalergenos.
La posible importancia de la inmunoterapia con alimentos148 debería investigarse de manera separada en los
diferentes grupos, pues es posible que pueda ser eficaz en
algunos tipos de alergia a los alimentos pero no en otros
(posibilidad especulativa, pero como se ha comentado antes algunas de las discordancias observadas entre distintas
series de pacientes pueden corresponder a diversos tipos
139
C. H. Larramendi
Tabla IV. Características probables de los alergenos en los principales grupos
Tipo de alergia
Independiente primaria
Independiente secundaria
Dependiente
Alergenos
Función de los alergenos
Termoestabilidad
Hidrólisis enzimática
Alimentos
Completos
¿Nutrición?
Estables
Estables
Proteínas animales/legumbres...
Incompletos
¿Defensa?
Lábiles
Lábiles
Frutas/verduras/frutos secos/marisco...
Excluidos/protegidos
¿Protección?
Muy estables
Muy estables
Cereales/frutos secos...
de sensibilización a un mismo alimento, lo que probablemente se relaciona con la fuente primaria de sensibilización).
La posibilidad de manipular los alimentos para reducir su alergenicidad136, 149-151 es un camino muy atractivo.
Una visión más amplia de las posibles vías por las que un
mismo alimento puede sensibilizar y producir síntomas
puede llevar a estrategias más seguras en este sentido.
Por otra parte, en los casos de "alergia a los alimentos dependiente" (mediada por cofactores), la dieta de eliminación podría no ser el único tratamiento, incluso podría no existir, siempre que se evitara el factor necesario
para el desencadenamiento de los síntomas (ejercicio, AINE, etc.).
albúmina157, que se caracteriza por no tener acción inhibidora, al menos en condiciones normales158, o las caseínas,
a las que se atribuye una función antioxidante159.
En general, estos alergenos son proteínas abundantes
en los alimentos y con un alto poder nutritivo, pero con
una reactividad cruzada que se relaciona fundamentalmente con la proximidad filogenética de las diversas especies
y que es sorprendentemente escasa 160, 161, por lo que no
puede hablarse de panalergenos.
Es llamativa la estabilidad de muchos de estos alergenos (de la leche, el huevo, el pescado o las legumbres) a
las condiciones térmicas habituales en que se preparan para su consumo (temperaturas, tiempos de cocción, etc.) así
como su resistencia (variable, pero en muchos casos elevada) a la digestión por las enzimas proteolíticas del aparato digestivo162, 163.
PERSPECTIVAS
Es posible que muchas de las consideraciones expresadas aquí queden obsoletas antes mismo de que puedan
desarrollarse; porque puede que dentro de muy poco no
hablemos de alergia a los alimentos o aeroalergenos como
tales, sino de sensibilización a determinados alergenos con
tal o cual expresividad clínica.
Sin embargo, también es posible que esa "alergia a
alergenos", que parece avecinarse, no sea excluyente con
los criterios expuestos. Se está empezando a conocer la importancia de la estructura y función biológica de los alergenos138, 152, 153. Estos factores podrían ser muy importantes a la
hora de determinar un tipo de sensibilización u otro.
Alergia independiente primaria: alergenos completos
Los alergenos más relevantes en este grupo, especialmente en los niños, se conocen bien desde hace años.
Pueden ser proteínas de transporte como la β-lactoalbúmina154, proteínas ligadoras de calcio como la parvalbúmina
del pescado, lipocalinas como la β-lactoglobulina155 o proteínas pertenecientes a la familia de los inhibidores de las
proteasas de serina con actividad enzimática como el ovomucoide156 o con función todavía poco clara como la ovo-
140
Alergia independiente secundaria: alergenos
incompletos
Los alergenos que se están identificando parecen
esencialmente proteínas de defensa137, 164, 165, en muchas ocasiones con actividad enzimática. Pueden encontrarse en
una misma planta en cantidades muy variables105 dado su
papel fundamental en la respuesta a agresiones, lo que a
su vez podría explicar al menos en parte la variabilidad de
la respuesta clínica al ingerir un mismo alimento.
Son proteínas ampliamente distribuidas y conservadas en la evolución y presentes en multitud de tejidos sobre todo vitales (cubiertas, pólenes, etc.)166, lo que favorece que una vez sensibilizado el sujeto pueda presentar
síntomas al tener contacto con alergenos similares de
fuentes diversas.
Es posible que la propia actividad biológica pueda
condicionar de manera directa o indirecta los síntomas.
Muchas de estas proteínas de defensa son termolábiles y
fácilmente digeribles por enzimas163, incluso salivales, lo
que explica que estos alimentos se toleren cocinados en
muchos casos y que sea difícil que produzcan síntomas
sistémicos.
Pero algunos de los alergenos que podrían incluirse
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
en este grupo, como las quitinasas del síndrome látex–frutas, producen con frecuencia síntomas graves a pesar de su
labilidad a las enzimas digestivas40, lo que sugiere que
puede haber otros factores implicados. La relativa resistencia de estos alergenos a las enzimas pancreáticas puede
sugerir que si por algún motivo la degradación gástrica no
es completa, podrían absorberse péptidos intactos que produjeran síntomas sistémicos.
Respecto a las proteínas transportadoras de lípidos
(difíciles de encuadrar por el momento, que quizás están,
al menos en algunos casos, relacionadas con la "alergia independiente primaria del adulto" más que con la "alergia
secundaria"), son bastante más resistentes a la digestión,
lo que sorprendentemente no se asocia a una mayor frecuencia de síntomas sistémicos.
Alergia dependiente de cofactores: alergenos protegidos
o excluidos
Aunque está mucho menos claro el espectro de sensibilización, al menos en el caso del ejercicio, podría sugerirse una sensibilización a proteínas estructurales o de almacenamiento encargadas de la conservación de la estructura,
como sucede con las semillas (p. ej., las gliadinas)92, 167. En
general se trata de proteínas difícilmente digeribles y termoestables168. Su incapacidad para ser digeridas en condiciones habituales explicaría la aparición de síntomas sólo
cuando alguna circunstancia favorece su absorción.
En el caso de los frutos secos y otras semillas, se ha
sugerido la existencia de interacciones estructurales entre
las proteínas de almacenamiento que podrían así formar
una matriz más estable que las propias proteínas aisladas.
Actuarían como capas de cebolla que protegerían algunos
alergenos y les permitiría resistir condiciones más adversas. Los factores que facilitaran la disolución de estas matrices (por ejemplo, la hidratación de las legumbres o los
tiempos prolongados de cocción) podrían ser importantes
en la inducción de respuestas alérgicas frente a estos alimentos108. Interacciones de este tipo podrían ser otro camino útil para comprender la variabilidad de la respuesta en
la alergia a los alimentos.
Otros aspectos
Es posible que un mayor conocimiento de los alergenos nos lleve a modificar, mejorar o cambiar esta clasificación. Una parte importante de esta clasificación es especulativa, ya que buena parte de los estudios publicados sobre
alergenos proporcionan escasa información clínica sobre
las características de los pacientes y es difícil averiguar si
los datos están extraídos de grupos de pacientes homogéneos. En muchos casos se trata de estudios de laboratorio
realizados con sueros de sujetos que no están bien descritos169-173. Sería importante incluir en estos estudios, publicados con frecuencia en revistas con enfoques alejados de la
alergología clínica (tecnología de alimentos, biología, etc.),
una referencia más completa de las características clínicas
de los sujetos que permitiera comprender e interpretar mejor los resultados. De este modo podrían por una parte ser
más reproducibles e inteligibles y por otra parte ayudarían
a aclarar algunas de las lagunas sugeridas aquí.
Aunque quedan muchos aspectos sin comentar, si
que merece la pena recordar el posible papel que pueden
desempeñar los alimentos transgénicos en el futuro de la
alergia a los alimentos; por una parte, como fuente de
alergenos ocultos, pero también como un factor (todavía
no bien definido) que pueda modificar las "reglas del juego" que apenas comenzamos a entender.
CONCLUSIONES
Es posible que el entorno actual para referirnos a la
alergia a los alimentos sea inadecuado. Existen múltiples
casos y publicaciones de casos anecdóticos que no encajan
bien en las clasificaciones actuales.
Además muchos pacientes que acuden por problemas
relacionados con alimentos y que no son clasificables pueden quedar en un oscuro cajón de sastre en los archivos de
los Servicios de Alergia.
Se propone una nueva clasificación más amplia y
menos restrictiva en la que puedan situarse todos los pacientes con sospecha de alergia a los alimentos y que permita separar la alergia a los alimentos en varios cuadros
clínicos, para los que podrían existir no sólo mecanismos
patogénicos distintos sino incluso métodos diagnósticos y
terapéuticos específicos.
La interpretación de los trabajos de investigación podría ser más coherente al evitar extrapolar un tipo de alergia a los alimentos (p. ej., primaria) a otros tipos de alergia a los alimentos con los que muy probablemente
comparta pocas cosas.
En todo caso, la clasificación propuesta no pretende
ser excluyente ni exhaustiva, aunque intenta por lo menos
estimular una visión más amplia del problema.
En algunos aspectos, la alergia a los alimentos continúa con el traje de primera comunión, a pesar de su extraordinario desarrollo en los últimos años. El presente tra141
C. H. Larramendi
bajo intenta tomar nuevas medidas al problema, esperando
que este primer paso pueda servir para diseñar un traje
más acorde a su desarrollo actual.
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Quiero agradecer a los pacientes del área 15 del Servicio Valenciano de Salud, especialmente a RAPL y FPD,
que me han obligado a replantearme los esquemas y pensar, siendo por tanto el origen y justificación principal de
este artículo. También quiero agradecer sus revisiones críticas del manuscrito y sus siempre interesantes sugerencias
a B. Bartolomé, E. Chiner y J. L. García-Abujeta, así como a I. Tomás por su paciencia.
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