SolicitudInca

SOLICITUD PARA RECONOCIMIENTO DE
PRESTACIONES ECONÓMICAS
DE
INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL, ACCIDENTE DE TRÁNSITO, LICENCIAS
DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD.
Municipio y/o
Ciudad:
Fecha:
Señores
EPSS CONVIDA
ATTE: Coordinación Prestaciones Económicas
Carrera 58 No. 9-97 Puente Aranda Bogotá.
Yo, ____________________________________________, identificado(a) con Cédula de Ciudadanía No.
____________________,
de_________________________________________,
en mi calidad de trabajador independiente, y/o afiliado cotizante-aportante en el marco de la movilidad
reglamentado en el Artículo 8º. Decreto 3047 de 2013, de manera atenta me permito solicitar el pago del
Subsidio por Incapacidad o Licencia que a continuación relaciono de conformidad con las normas vigentes y
que rigen sobre el tema
(1)
TIPO DE
DOCUMENTO
(2)
NÚMERO DE
DOCUMENTO
(3)
(4)
FECHA DE INICIO
DE LA
INCAPACIDAD O
LICENCIA
AA/MM/DD
ORIGEN
EG/A.T./R.L.
(5)
(6)
NÚMERO DEL
CERTIFICADO
EXPEDIDO
POR LA IPS
OBSERVACIONES
LM/LP
Datos del Independiente y/o Aportante:
Dirección: _________________________ Municipio y/o Ciudad ___________________________
Correo Electrónico___________________________ Número de folios que acompaña la solicitud:_____ Tipo de
Cotizante______ Actividad Económica________________________ Fuente de Ingresos
____________________________________________________
Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el pago del subsidio por transferencia Electrónica.
Anexa Certificación Bancaria
Cordial saludo,
SI
NO
Firma del Solicitante,__________________________________________________
NOTA: VER INTRUCTIVO AL RESPALDO
Es importante recordar que las prestaciones económicas de las Incapacidades de Origen profesional las reconocen y cancelan
las Aseguradoras de Riesgos Laborales.
Código: GA – FO - 001
Elaboró: Astrid Gracia de Millán.- Profes. Esp. Subgerencia Financiera
Vo. Bo. Dra. Leonor Arias Barreto Subgerente Administrativa y Financiera
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
1. Diligencie los nombres y apellidos completos, el número de identificación, y lugar de
expedición, del solicitante denominado en el Sistema como cotizante trabajador
Independiente o con capacidad de pago
2. Relacione en el recuadro nuevamente el tipo y número de Identificación, fecha de Inicio
de la Incapacidad o Licencia y el Origen.
3. El número del Certificado de Incapacidad o Licencia es el que aparece en el formato
que expide el médico tratante de la Institución Prestadora del servicio.
4. En las observaciones se debe dejar constancia de todas las Inconsistencia que presente
el certificado de Incapacidad o Licencia para efectos del reconocimiento del subsidio.
5. En los datos del Independiente y//o Aportante la dirección y correo debe estar lo más
actualizada posible con el fin de tramitar la solicitud con éxito, el Número de folios
comprende el Original de los certificados a reconocer la prestación económica y el
Original de la Certificación Bancaria.
6. Se debe diligenciar una solicitud por Incapacidades y otra por Licencias
7. Recuerde que la cancelación del subsidio es intransferible, en caso de no
poseer cuenta favor informar al nivel central de Convida-Prestaciones
Económicas.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
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Para iniciar el trámite del reconocimiento de la prestación económica debe adjuntarse el
ORIGINAL DEL CERTIFICADO expedido por la IPS, con el cumplimiento de TODOS LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS por Ley y conforme a las instrucciones impartidas por la
EPS´S CONVIDA; anexando la Planilla Integrada de Autoliquidación de Aportes donde
se verifique el registro de la NOVEDAD por Incapacidad o Licencia.
Agradecemos su colaboración para que se diligencie este formato una vez termine el
período de Incapacidad o licencia, teniendo en cuenta que la cancelación del subsidio lo
hará directamente el empleador con la misma periodicidad de la nómina, y en el caso de las
licencias por la parte causada durante el mes hasta que termine la Licencia. Artículo 121
Decreto 019
Las solicitudes se deben presentar en la Oficina de Convida teniendo en cuenta que usted,
se encuentra radicado en un Municipio o ciudad diferente a Bogotá,
El pago se realizará, mediante giro a la cuenta bancaria certificada. ÚNICAMENTE
a
nombre de quien figura como Trabajador Independiente que en este caso es el mismo
aportante nuestro sistema; no autorizan pagos a terceros.
La Incapacidad o licencia se transcribirá cuando sea otorgada por médicos que estén
fuera de red, para lo cual debe presentar toda la documentación requerida para la
Subgerencia Técnica de la EPS Convida.
Él pago de estos subsidios será realizado directamente por la EPSS CONVIDA a través
de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días
hábiles contados a partir reconocimiento y Liquidación del subsidio.
Para efectos del reconocimiento económico el trabajador independiente deberá haber
cancelado la cotización en los plazos establecidos.
Recuerde que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud el afiliado como INDEPENDIENTE
ejerce la función de cotizante y/o Aportante por lo tanto al iniciar una incapacidad por EG/AT-SOAT
se le reconocerá la prestación económica a partir del tercer día .Dto. 2943 17/12/2013