Capítulo 9: Complicaciones de la Restauración Cutánea Láser

CAPÍTULO NUEVE
Dr. Hilario Robledo
Complicaciones de la Restauración Cutánea
Láser Ablativa Total y Fraccional
Introducción
Como con todos los procedimientos de restauración cutánea, la incidencia de complicaciones está relacionado tanto a la profundidad y porcentaje del área tratada (total o fraccional) y al tipo de pigmento de piel
preexistente del paciente. Recordemos que en los métodos fraccionales la densidad del área tratada es igual al
área tratada/área total (Figura 1). Las complicaciones de la restauración cutánea láser son similares a aquellos
asociados con procedimientos
similares de abrasión de la piel
físicos o químicos: dermabrasión
y peelings químicos, excepto
para incendios inducidos por la
luz láser e impactos láser no intencionados. Las medidas de seguridad de láser apropiadas deberían prevenir fuegos mientras
que deberían evitarse concentraciones altas de oxígeno suplementario y los posibles combustibles secos no deberían estar
en el campo quirúrgico. La utilización segura de los láseres ya
ha sido comentada en el capítulo
quinto. Una atención minuciosa
debería reducir o eliminar los
impactos láser no deseados en el tejido adyacente. Esto es debido a que los tres procedimientos quirúrgicos
implican la creación de una herida en la piel de grosor parcial que puede ser propensa a varias complicaciones
de la cicatrización y secuelas. Las medidas de seguridad apropiadas para los láseres quirúrgicos deberían
prevenir incendios ya que unas altas concentraciones de oxígeno y combustibles secos no tienen que estar
cerca del campo quirúrgico. Se deben utilizar escudos corneales en el caso de incluir los párpados en la restauración cutánea o dentro de los límites óseos de la órbita o de gafas metálicas de acero no reflectante cuando
se trata la cara cerca de los ojos mediante láseres quirúrgicos. El tratamiento de heridas y complicaciones de
la restauración cutánea láser (rcl, laser skin resurfacing-lsr) pueden ser muy dificultosa. En una relativamente
reciente revisión comparando la incidencia de cicatriz residual después de la restauración cutánea asistida
mediante láseres de CO2 Encore Ultrapulse de Coherent o SilkTouch de Sharplan por la Sociedad Americana
de Dermatología Quirúrgica, C. William Hanke ha informado de una incidencia de menos del 1%, que es igual
a la incidencia que resulta después de la utilización de la dermabrasión y de los peelings con ácidos medios y
profundos. A pesar de esta documentación científica, podemos discrepar al menos en cuanto a la utilización
de ácidos profundos (fenoles), con un láser quirúrgico y la ayuda de un scanner (CPG) puede conocerse con
relativa exactitud la profundidad en micras de la ablación efectuada así como el daño térmico residual, en una
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dermoabrasión mecánica o la inducida mediante ácidos, prácticamente es imposible el poder predecir con
exactitud lo anteriormente mencionado. Bien es cierto, que al igual que sucede con el manejo de los peelings
ácidos, que el no conocimiento de la biofísica láser y/o interacción con el tejido, puede aumentar de forma
significativa el número de efectos colaterales, incluso con el conocimiento adecuado y una técnica quirúrgica
correcta pueden ocurrir complicaciones.
Las complicaciones incluyen: infección, alteraciones de la pigmentación, acné y milia, cicatriz y ectropion. La hinchazón y/o edema, eritema, petequias y el prurito son secuelas postoperatorias normales que
pueden ser más importantes en algunos pacientes. Cuando posteriormente nos refiramos a ellas, se habla
cuando se trata la totalidad del área, siendo menor en el caso de los tratamientos fraccionales dependiendo del
área y del grado (micras) de penetración en el tejido.
La aparición de la restauración quirúrgica ablativa fraccional (RCAF) que combina la ablación de un
láser de CO2 (10.600 nm), erbio:YAG (2,94 µm) o de longitudes de onda infrarrojas absorbidas por el agua intra y extracelular como 1440, 1550, 2790 nm con la un sistema de fototermolisis fraccional (FF) ha disminuido
la aparición de efectos secundarios y el tiempo de recuperación de los pacientes. En nuestra experiencia, la
mayoría de las personas que se someten a un tratamiento de rejuvenecimiento facial, hoy día prefieren los
métodos fraccionales aunque tengan que realizar varias sesiones para lograr unos efectos óptimos, creemos
igualmente que en la actualidad el rejuvenecimiento facial debe pasar por la fototermolisis fraccional y que ha
dejado obsoletas otras técnicas de abrasión de la piel. Personalmente creo que el resurfacing total en una sola
sesión (330 micras de media, en tres pases con el láser de CO2 ultrapulsado o dos pases con un láser erbio:YAG
con capacidad de producir algún grado de coagulación casi similar a los CO2 mediante subpulsos) obtiene los
resultados finales más espectaculares en cuanto a restauración y estiramiento de la piel (disminución de la
laxitud), los inconvenientes de esta técnica es que necesita anestesia general y por tanto un quirófano especialmente equipado para la utilización de los láseres (ya explicado en el capítulo 5) y/o anestesia local (troncular
con tumescencia y algún grado de sedación, el tiempo de recuperación es prolongado y la posibilidad de
efectos colaterales es mayor debido a que se produce una herida del 100% de la superficie tratada de espesor
parcial que cicatriza por segunda intención (curas oclusivas o semioclusivas preferentemente sobre las curas
abiertas). Las ventajas de la RCAF, aún sin lograr, en mi experiencia los resultados de la restauración cutánea
ablativa total (RCAT), es la necesidad solamente de anestesia tópica con o sin sedación oral (lorazepam 1 mg)
por lo que no es necesario ingreso ya sea días u horas (ambulatorio), menor tiempo de recuperación (1-7 días,
dependiendo del área y de la profundidad de ablación y menor tasa de complicaciones y/o efectos colaterales.
Actualmente existen láseres en los que el área (% de superficie) tratada y profundidad de ablación es fija, generalmente los que tienen una longitud de onda de más corta (1440, 1550 nm) y otros láseres en los que estos
parámetros pueden variarse, área tratada de 1-60%, profundidad de 50-1.500 micras y láseres de erbio:YAG
que permiten de forma precisa seleccionar con independencia la ablación (0-200 µ) y la coagulación (0-130
µ), además de los anterior.
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A diferencia de fototermolisis selectiva, donde se daña la totalidad del área seleccionada, la fototermolisis fraccional daña solamente ciertas zonas dentro del área seleccionada (variable en algunas ocasiones
como se ha mencionado anteriormente (producción de pequeñas lesiones, o áreas tratadas parecidas a un pixel
en la piel), dejando las otras zonas dentro de este área absolutamente intactas, por lo que originan un daño
fraccional mediante el calor originado por esta fuente de luz infrarroja. Esto permite que la piel se cure mucho
más rápido que si se tratase la totalidad del área, ya que el tejido no tratado ‘sano’ que rodea las zonas tratadas
ayuda a rellenar el área dañada con nuevas células.
Edema postoperatorio
El edema postoperatorio es generalmente leve o moderado, alcanza su grado máximo en los días 2-3
y la mayoría de ellos se resuelve generalmente al cabo de los días 5-7, en raras ocasiones sucede un edema
exagerado que atemoriza e incomoda al paciente. Aunque no usamos de forma rutinaria los esteroides, en
estas situaciones de edema excesivo puede valorarse la utilización de betametasona (6-9 mg IM) o de prednisona oral (40-60 mg al día durante 3-5 días). También se les aconseja a los pacientes que se laven la cara
frecuentemente y aplicar hielo (bolsas de gel enfriadas) a través de una compresa o paño tantas veces como se
necesite.
Eritema
Ocurre en todos los pacientes en algún grado y refleja el aumento de flujo sanguíneo y la angiogénesis asociada a la cicatrización dérmica (explicada en el capítulo ocho). El grado y la persistencia del eritema
está en relación directa con la profundidad y área de superficie tratada en la restauración cutánea láser y en
la cantidad del daño térmico producido no específico, así como a variables individuales no indentificadas y
posiblemente a regímenes pre y postoperatorios. El protocolo que se describe más adelante parece aumentar la
cicatrización de la herida y disminuye el eritema. Además, la reacción inflamatoria relacionada con la exéresis
del tejido necrótico residual mediante el arrastre efectuado con una gasa húmeda en las cirugías realizadas con
un láser de CO2 puede ser un factor que prolonga el eritema, la vaporización de esta capa mediante un láser de
erbio:YAG ha mostrado ser efectiva en la reducción del eritema, en el aumento del proceso de cicatrización y
la aceleración de su conclusión.
Prurito
El picor es una secuela postoperatoria común, con frecuencia se desarrolla poco después de la reepitelización completa, particularmente en la segunda semana del postoperatorio (en la RCAT - resurfacing
total). Los pacientes habitualmente se pueden resistir a rascarse durante el día pero durante el sueño es posible que lo hagan y se ocasionen lesiones por rascado. En general esta condición dura dos semanas. Factores
agravantes incluyen la sequedad en la piel y la utilización de medicaciones tópicas como la tretinoína, hidroquinona y los alfa-hidroxi ácidos, que pueden originar irritación de la piel y prurito. También puede indicar
una infección especialmente una candidiasis, pero esta se acompaña con frecuencia por otros signos, como un
retraso en la cicatrización, un gran eritema en parches y exudado. También se debe consderar una dermatitis
por contacto, especialmente si se está utilizando cualquier tipo de medicación tópica. Si se excluyen estas dos
consideraciones previas, generalmente el prurito responde bien a un antihistamínico como la ebastina oral
(sublingual) 10-20 mg/día o la difenhidramina 10-25 mg, o la loratadina 10 mg, o un esteroide tópico como la
hidrocortisona (1-2.5%) o el prednicarbato.
Infección
Las heridas de la restauració cutánea ablativa son similares a otras heridas producidas por quemadu-
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ras de grosor parcial y son una puerta abierta para el desarrollo de infecciones por bacterias, virus y hongos.
Cuanto mayor es la superficie tratada, más posibilidades tiene de infectarse.
En un estudio multicéntrico, la incidencia combinada de infecciones bacterianas, víricas y micóticas
ha sido de un 4.7%; en un estudio restrospectivo del 4.3%, 12% en el estudio realizado por Burns, del 7.6% en
estudios realizados recientemente y del 8.4% en los estudios realizados por Waldorf y cols. Se han encontrado
Figura 9-2. Infección bacteriana postresurfacing. Esta paciente presentó cuadro con aumento del eritema y supuración 8 días después de la intervención. El diagnóstico
clínico fue el de infección. Se realizaron cultivos, comenzón con antibioterapia oral, los resultados de los cultivos
mostraron un Staphylococcus aureus. La paciente respondió
rápidamente a la terapia antibiótica y a los cuidados locales
de la herida y la infección se resolvió sin secuelas.
múltiples organismos y los microorganismos identificados (especies de Staphylococcus y de Pseudomonas) son
similares a los que se han encontrado en las heridas por
quemadura. Las infecciones bacterianas pueden originarse
por organismos gram positivos y gram negativos. Los signos y síntomas comienzan habitualmente a los 4-5 días del
postoperatorio, con menos frecuencia la infección puede
empezar dentro de las 24 horas del procedimiento (figura
9-2). Las infecciones pueden estar precedidas por la
aparición de dolor, quemazón o escozor en la herida. Adicionalmente puede haber malestar, fiebre y linfadenopatía
regional. Clínicamente la herida puede mostrar eritema
o ser purulentacon costras gruesas de color amarillento.
Ocasionalmente el drenaje purulento es verdoso y maloliente. El organismo causante más frecuente es el el estafilococo aureus. En las infecciones estreptocócicas el
comienzo es mucho más rápido desarrollándose los signos
y síntomas dentro de las primeras 24-48 horas. La infección por pseudomonas se ve de forma ocasional. Pueden
estar presentes otras infecciones causadas por organismos
gram negativos. El cuidado húmedo de la herida y la capa
de necrosis térmica proporcionan un ambiente propicio
para el crecimiento bacteriano y de cándidas. La ausencia
de la barrera protectora epidérmica propicia la infección y permite la diseminación de la infección a través de
la superficie del área tratada. Los vendajes biooclusivos complican además la situación por el atrapamiento
bacteriano y aumentando la incidencia de infección.
Una infección debería sospecharse en las siguientes situaciones:
1. El/la paciente se queja de dolor persistente o comienzo de nuevo dolor.
2. Sensación de quemazón o prurito intenso después del día 2-3 del postoperatorio.
3. El/la paciente tiene un intenso eritema desigual, exudado amarillento o la formación de costras, pápulas,
pústulas o erosiones.
4. Observación de una cicatrización inversa, es decir, una herida previamente reepitelizada que comienza con
áreas erosionadas. El 80% de las infecciones son sintomáticas dentro de los primeros 7 días y el dolor es la
queja más común, reportada por el 50% de los pacientes. Sin embargo, como se ha mencionado previamente,
la utilización de antibióticos pueden alterar este marco y los antibióticos utilizados durante 10-14 días pueden
eliminar la infección bacteriana postoperatoria. Una sensación de de quemazón y picazón es el segundo síntoma más común en un tercio de los pacientes.
Cuando se sospecha una infección, se deben tomar muestras y cultivos para bacterias, levaduras y virus
herpes ya que los hallazgos físicos de infección pueden ser atípicos, con la ausencia de epitelio y la presencia
de una capa necrótica y edema. El diagnóstico correcto requiere una identificación apropiada del agente infeccioso.
Todos los paciente deben tomar una medicación antivírica apropiada comenzando antes de la cirugía,
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e nuestro caso junto a antibiótico, generalmente ciprofloxacino 500 mg o cefixima 400 mg 1 comprimido al
día durnate 10 días comenzando la noche antes de la cirugía, en pacientes no alérgicos y por encima de los 18
años, también utilizamos otros antibióticos de amplio espectro como la amoxicilina con ácido clavulánico 1g a
hora antes de la cirugía que siguen una pauta durante 6-7 días a una dosis de 500 mg/12 horas 10 días posteriores a la cirugía o en el caso de la amoxicilina con clavulánico 1 g/12 horas vía oral durante 6-7 días post, junto
a la desinfección del área tratada con desinfectantes no combustibles, igualmente inciamos terapia antivírica
ya que la restauración cutánea ablativa total o parcial puede ser una potente factor en la reactivación de las
reactivaciones herpéticas. Favorecemos el aciclovir 2 comprimidos de 200 mg 1 horas antes de la cirugía continuado con dos comprimidos de 200 mg cada 12 horas (aciclovir vía oral en envases de 25 comprimidos de 20
mg), es suficiente la ingesta de dos comprimidos cada 12 horas durante 12 días. El Famvir® (famciclovir), en
nuesra experiencia no ha mostrado una superioridad respecto al aciclovir, salvo la comodidad de de tomar una
solo dosis diaria, en la disminución de la infecciones herpéticas siendo este último mucho más económico. La
mayoría de los pacientes tienen virus herpes simple latentes (98%). El virus puede estar presente incluso en
pacientes que no han tenido historia previa de infección. Muchos adultos han olvidado infecciones por virus
herpes en la infancia. Existe también la posibilidad de una nueva inoculación del virus perioperatoriamente.
Algunos autores han observado casos de infecciones virales herpéticas en los días 11-12 del postoperatorio,
por lo que emplean una pauta de 15 días de duración en el tratamiento antivírico. Puede igualmente utilizarse
el valaciclovir en dosis de 500 mg/12 horas (Valtrex®) durante 10 días, comenzando la noche antes a la
cirugía.
Aunque controvérsica, la utilización profiláctica de antibióticos está justificada. Un solo caso informado en la literatura de un síndorme de shock tóxico por estafilococo ayuda a justificar su empleo. En la
actualidad, la mayoría de los médicos que realizan restauraciones cutáneas ablativas utilizan una profilaxis
antibiótica. Debido a que el 25% de las personas son portadores de estafilococo aureus y el oido externo es un
lugar común de pseudomonas, un periodo de tratamiento de al menos 5 días con ciprofloxacino parece adecuado. Las cefalosporinas orales y la eritromicina son también elecciones aceptables. Otros autores favorecen
la utilización de un período corto de profilaxis antibiótica de 24-48 horas.
No utilizamos proxilaxis con antifúngicos sistemáticamente de forma rutinaria en el preoperatorio,
dada la rareza de este tipo de infección, no creemos justificado la utilización en todos los casos. Los pacientes
que adquieren una infección micótica se tratan con fluconazol a dosis de 400 mg y se debería discontinuar los
regímenes tópicos oclusivos.
Figura 9-3. Candidiasis. Esta paciente mostró en el día 7 del
postoperatorio un dolor con quemazón y tenía una erupción
pustulosa sobre una piel roja brillante. Nótese las lesiones satélites en la región cervical. Se realizó una preparación de KOH
de una de las pústulas que estaba cargada de formas de levaduras que fueron vistas en el microscopio.
En el caso de las restauraciones cutáneas ablativas fraccionales, actualmente estamos utilizando profilaxis mediante un antivírico como el aciclovir 400 mg VO y antibiótico: amoxicilina con clavulánico 1 g VO
o ciprofloxacino 1 g, 1 hora antes del tratamiento en dosis única, igualmente utilizamos una ligera sedación
oral como el lorazepam 1 mg que carece a esta dosis de depresión respiratoria, junto a anestesia tópica ocluida
cuya fórmula es: lidocaína al 1%, prilocaína al 1% y tetraciclina al 4%, puede añadirse en su preparación alcohol bencílico al 6% para aumentar penetración y rapidez de acción.
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En el caso de infección, otras medidas locales incluyen la discontinuación de ungüentos o apósitos
oclusivos y aplicar compresas húmedas co suero fisiológico o ácido acético al 0.25% 4-5 veces al día, posteriormente cualquier detritus en la herida debe ser eliminado con suavidad, debe prevenirse la deshidratación
de la herida aplicando con frecuencia una hidratante hipoalergénica, con pH neutro, débilmente mineralizada,
con oligoelementos con propiedades calmantes, como el agua termal (Avene®). Por lo tanto para el tratamiento de noche y cuando las compresas han limpiado la herida, por lo general en uno o dos días, se pueden utilizar
cremas hidratantes hipoalergénicas y no comedogénicas.
Las infecciones por virus herpes simple pueden desarrollarse muy inicialmente, desde el 2º día del
postoperatorio o ser tardías, a las dos semanas de la cirugía. Usualmente representan una reactivación del
virus durmiente en el núcleo de las células nerviosas del paciente (ganglios posteriores). Por otra parte, son
posibles las inoculaciones primarias, siendo el origen el personal sanitario, familiares o visitas. Los signos y
síntomas incluyen un aumento de dolor seguido dentro de las 24 horas por la aparción de lesiones en la piel.
Suelen estar presentes el malestar, fiebre y linfadenopatía. Ya que la epidermis cicatricial es inmadura y no
se ha desarrollado todavía el estrato corneal protector, no puede identificarse la lesión primaria característica
del herpes que es la vesiculación intacta. En su lugar se ven grupos de erosiones epiteliales en la piel sobre un
fondo eritematoso.
Figura 9-4. Infección por virus herpes simple. La paciente tomó
famciclovir durante 9 días. En el día 11 las lesiones de la piel
hicieron erupción y la fotografía se tomó en el día 13. Estaba
afectada la totalidad de la piel tratada mediante láser excepto los
párpados, con erosiones agrupadas teniendo un eritema rosáceo
de fondo.
Si se diagnostica una infección herpética, se deben iniciar altas dosis de terapia antivírica. Existen autores que favorecen la utilización de las nuevas medicaciones antiherpes como el famciclovir o el valaciclovir,
pero hasta ahora no existen estudios definitivos que demuestren una superioridad en eficacia del famciclovir
o del valaciclovir sobre el aciclovir. El diagnóstico puede ser confirmado mediante el raspado de la base de
estas lesiones y realizando una tinción de Tzanck. Adicionalmente, hay disponibles kits diagnóstico para su
utilización en consulta. Si se desarrolla una infección por viris herpes, los tratamientos orales recomendados
actualmente incluyen el famciclovir 500 mg dos veces al día o el valaciclovir 1.000 mg tres veces al día.
En la mayoría de los pacientes, con el tratamient antivírico, la cicatrización es habitualmente rápida
sin el desarrollo de cicatriz residual. El tratamiento profiláctico se indica por la mayoría de los médicos. En
el pasado se prescribía un tratamiento durante 10 días comenzando en la mañana de la cirugía, pero recientemente se han visto dos pacientes que desarrollan infecciones virales tipo herpes después de los 10 días de la
cirugía, uno de ellos desarrolló lesiones clínicas en el día 12 y otro en el día 11 posterior a la cirugía. Por lo
que uno de los autores ha adoptado un régimen de tratamiento profláctico utilizando famciclovir 125 mg b.i.d.
comenzando en la mañana de la cirugía y continuando durante 15 días. El otro autor comienza la profilaxis
antivírica 48 horas antes de la cirugía para optimizar la oportunidad de mantener el virus inactivado, continúa
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posteriormente la medicació antivírica durante 8-10 días después del procedimiento.
Las infecciones fúngicas con cándidas pueden estar asociadas al tratamiento sistémico antibiótico, ungüentos antibióticos tópicos o la utilización de curas (apósitos) oclusivas. Los signos y síntomas son el desarrollo de pequeñas pústulas en la piel eritematosa con pústulas periféricas o satélites en la piel eritematosa fuera
de los límites de la herida. Usualmente los pacientes tienen la sensación de quemazón, escozor o prurito. El
diagnóstico se confirma mediante el raspado de la pústula y su examinación microscópica con la preparación
KOH. Las formas en levadura se identifican co facilidad. Por otra parte, la infección se trata discontinuando
los apósitos y/o ungüentos oclusivos, utilizando ácido acético al 0.25% o gasas empapadas con suero fisiológico 4-5 veces al día y la aplicación de crema de hidrocortisona-iodoquinol 2-3 veces al día. Algún autor
Figura 9-5. Infección por pseudomona que se
desarrolló en el día 8 del postoperatorio después
de un sólo pase con un láser de CO2, produciéndose erosiones que no cicatrizaban en la parte
inferior de la mejilla. Aunque este área cicatrizó
muy bien, a los 4 meses se desarrolló una cicatriz hipertrófica que se corresponde con el sitio
de la infección previa. Con el tratamiento intensivo mediante 5-fluorouracilo (45 mg/ml) y
triamcinolona (1 mg/ml) intralesionales seguido
por láser de colorante pulsado (6 J/cm2) se logró
la resolución de la cicatriz aproximadamente al
año de la intervención.
Acné y Milia
La mayoría de los médicos informan de una incidencia inusualmente alta de formación de milia después
de una restauración cutánea láser ablativa, al igual que un incremento en la exacerbación de lesiones acnéicas.
Aunque la utilización de ungüentos derivados de la parafina pueden ser un factor que exacerba el acné en la
mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos que tienen una historia previa de acné, la incidencia de
esta complicación parece estar directamente relacionada con el grado de lesión térmica en el tejido. La lesión
térmica puede producir un efecto shock en la glándula sebácea, originando su disrupción y desdiferenciación
de las estructuras anexiales y produciendo una re-formación aberrante del canal. La dermabrasión, por el contrario, resulta generalmente en la mejoría del acné; algunos médicos creen que es una consecuencia invariable
de la dermabrasión, aunque el grado de mejoría puede variar.
El tratamiento del acné y de la milia es que se ha utilizado tradicionalmente para el acné: minimizar
lon apósitos o ungüentos oclusivos, restablecer los tratamientos mediante tretinoína y alfahidroxi ácidos y
tratamiento sistémico con tetraciclinas o minociclinas. La isotretinoína puede utilizarse si han fallado las medidas más conservadoras.
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Discromías: Hiperpigmentación/Hipopigmentación
Las alteraciones de la pigmenatción melánica son comunes y pueden presentarse como hiperpigmentación, hipopigmentación, despigmentación completa o una mezcla de las tres anteriores. La hiperpigmentación es la discromía más banal ya que suele disminuir de forma progresiva y se resuelve con frecuencia
espontáneamente. Las mujeres que están tomando estrógenos, píldoras contraceptivas anovulatorias, medicaciones fotosensibilizantes o que tienen un embarazo dentro de los 6 meses después de una restauración cutánea
ablativa láser, tienen más riesgos de desarrollar una hiperpigmentación.
La hiperpigmentación está relacionada generalmente con el grado natural de pigmentación, siendo
rara en los fototipos de piel de Fitzpatrick I-II y ocurre en el 20 al 30% de los pacientes con un fototipo de
piel III de Fitzpatrick y cerca del 100% en aquellos pacientes con fototipo de piel IV en los que se realiza
el tratamiento sin preparación preoperatoria. Casi todos los episodios se resuelven en 2-4 meses si se tratan
agresivamente.
Clínicamente la pigmenatción es con frecuencia evidente entre las semanas 3-4 del postoperatorio,
aunque las hemos visto inicialmente en el día 15 de postoperatorio. Pueden aparecer en cualquier zona de la
superficie tratada pero las áreas con más prevalencia son aquellas comúnmente afectas con melasma o melanosis facial. Los nevus pigmentados pueden volverse más oscuros después de la RCAT y este oscurecimiento
puede ser permanente.
El tratamiento de la hiperpigmenatción debe comenzarse con la utilización de tretinoína 0.025% 0
0.05% una vez al día. Es necesario que esta y otra farmacoterapia tópica comience 2-4 semanas antes de la
que la hiperpigmenatación llegue a establecerse, es decir, en el preoperatorio. Los inhibidores de la tirosinasa,
erróneamente llamados agentes blanqueantes, disminuyen la tasa de formación de melanina y deben ser aplicados a las áreas afectadas dos veces al día. En esta categoría están la hidroquinona 3-4%, ácido kójico 2%,
y el ácido azelaico 20%. El retinoide tretinoína funciona aumentando la división de células epiteliales y su
migración a la epidermis, originando de esta forma una dilución de la melanina.
La descripción original sobre la utilización de la tretinoína al 0.1% con hidroquinona al 5% incluía
también un glucocorticoide en forma de dexametasona al 0.1%. Otros autores creen que la adición de esteroides tópicos no es necesaria a menos que existan signos de irritación e inflamación. Si la piel de el/la paciente lo
tolera, se puede añadir una crema con ácido glicólico a esta pauta. Se requiere al menos un mes de tratamiento
antes de que pueda observarse una disminución significante de la pigmenatación. En este punto, si la pigmen-
Figura 9-6. Hiperpigmentación e hipopigmentación. La
paciente estaba con terapia sustitutiva de estrógenos orales
postmenopaúsica y está en el quinto mes del postoperatorio. El área malar está hiperpigmentada mientras que el
resto de la mejilla y la región forntal están hipopigmentadas.
Figura 9-7. Hiperpigmentación postresurfacing. Esta paciente
desarrolló una hipepigmentación a las 5 semanas del postoperatorio (RCAT), después de exposición solar inadvertida.
Respondió bien al tratamiento con una resolución completa
de la hiperpigmentación con hidroquinona tópica y evitando
estrictamente la exposición a radiaciones ultavioletas.
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tación todavía es significativa, se utilizan peelings de ácido glicólico al 70% sin diluir, se deja de 60 a 120
segundos de contacto y se neutraliza. Este peeling se repite cada dos semanas hasta que la pigmentación se
normaliza. Pueden ser necesarios 4-6 meses de tratamiento continuado.
La prevención de la hiperpigmentación se realiza mediante un programa de acondicionamiento de la
piel con tretinoína tópica, un inhibidor de la tirosinasa y posiblemente una crema con ácido glicólico durante
un mínimo de dos semanas preoperatoriamente. Es más eficaz si se comienza 6-8 semanas antes de la intervención. Además, los pacientes deben evitar la exposición solar y utilizar un factor de protección solar total o
>35 diariamente, 20-30 minutos antes de le exposición inevitable a la radiación ultravioleta.
Alternativamente, algunos médicos creen que la no exposición solar y el uso constante de pantallas
solares son las medidas más importantes de evitar discromías. Estos cirujanos hacen un seguimiento postoperatorio a sus pacientes cada pocos días y utilizan los despigmentantes si hay cualquier signo de discromía.
Esta pauta preoperatoria tiene una particular importancia en pacientes con fototipos de piel III y IV, según la
clasificación de Fitzpatrick.
Podría cuestionarse la profilaxis preoperatoria de las discromías con tretinoína e inhibidores de la
tirosinasa debido a que la vaporización láser elimina la epidermis y cantidades variables de la dermis. La repigmentación proviene de los melanocitos intrafoliculares que se estimulan por la herida creada para dividirse
y poblar de nuevo la epidermis superficial que comienza a regenerse. Según Pathak (comunicación personal el
6 de febrero, 1997), la utilización tópica de hidroquinona al 4-5%, con o sin tretinoína, dismuye el número de
melanocitos foliculares, reduciendo de esta forma la hiperpigmenatción inflamatoria de rebote y requiere un
mínimo de 3 semanas de tratamiento para suprimir los melanocitos foliculares.
Figura 9-8. Eritema, línea de demarcación. Esta paciente
de 75 años al noveno mes del postoperatorio tiene un eritema persistente en el área del maxilar inferior y una cicatriz hipertrófica que se resolvió a los 14 meses. La vaporización láser se extendió caudalmente a la línea mandibular
pero la contracción de la piel lo ha hecho visible en la mejilla. Esto se debería haber anticipado vaporizando la piel
más cuadalmente. La paciente rechazó la reintervención y
utiliza maquillaje para disimular la línea de demarcación
entre la piel de la mandíbula y la del cuello.
Las líneas de demarcación son visibles y producen un contraste muy llamativo entre la piel tratada y
la no tratada. Por este motivo deben tratarse las unidades cosméticas completas. Cuando se realizan procedimientos de restauración cutánea ablativos en la totalidad de la cara, algunos cirujanos realizan un peeling
químico de profundidad media que se extiende al cuero cabelludo a 1-2 cm de la línea del pelo. Los párpados
se pueden tratar de esta forma igualmente. Las líneas de demarcación son menos visibles en los párpados
inferiores. La vaporización láser puede realizarse hasta muy cerca de las pestañas en pacientes que no hayan
sido intervenidos de una blefaroplastia transcutánea y que no tengan una laxitud palpebral significante. El
tratamiento láser debe incluir el trago para evitar las líneas de demarcación.
Nosotros tratamos el lóbulo de la oreja y utilizamos un peeling químico, como la solución de Jessner
o tricloroacético al 35% con metil salicilato al 5% en el resto de la piel de la oreja. El tratamiento láser debe
extenderse hasta 1 cm del borde mandibular inferior ya que habrá hasta un 25% de contracción de la piel vaporizada (en la RCAT), esto pondrá de relieve la línea caudal superiormente, por lo que se debe compensar
vaporizando la piel por debajo del borde inferior mandibular.
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El marcaje facial preláser debe hacerse con el/la paciente sentada o de pie. Esto es muy importante ya
que la piel se mueve cuando el paciente se coloca en supino, lo que puede resultar en un marcaje incorrecto.
Debe tenerse cuidado de no extender el resurfacing (RCAT) en el cuello. La piel del cuello cicatriza de forma
muy diferente en respuesta al resurfacing. La piel cervical tiene menos anexos y grosor que la piel facial y
tiene una tendencia significativamente mayor a la cicatiz residual y a alteraciones cicatriciales con el resurfacing. Teniendo esto en cuenta, no se recomienda la realiación de resurfacing total (100% de la superficie de la
piel cervical mediante escáneres y/o CPG con los láseres de CO2. Actualmente existen otras tecnologías que
se pueden aplicar con más seguridad en el cuello, como son los lásees de erbio ayudados mediante escáner o
a mano alzada con un spot de 5-8 mm (recomendamos la utilización de 6-6.6 Julios/cm2, un solo pase) a 25 o
máximo 50 micras, también lo realizamos mediante ténicas fraccionales mediante láseres de CO2, erbio:YAG
o aquellos el el infrarrojo cercano como los 1320, 1440 y 1550 nm.
Figuras 9-9 y 9-10. El tratamiento en el cuello realizado de la
misma forma que en la cara, a superficie del 100% (RCAT) puede
resultar en una cicatriz residual severa. Las metas del tratamiento
deben ser mucho mñás conservadoras, pero incluso un solo pase
con los mismos parámetros que en la cara puede originar una
cicatriz en la región cervical inferior.
Figuras 9-11. El tratamiento del cuello utilizando láseres de erbio:YAG permiten la
exéresis de la epidermis fotodañada sin lesión dérmica. La mejoría obtenida en la textura de la piel y en la coloración son razonablemente buenos. Se han descrito mejorías
del 40-50%.
235
Petequia y/o Púrpura
Durante varias semanas después de un resurfacing láser, el epitelio regenerado es bastante frágil. El
epitelio interdigitado y la dermis papilar parcialmente responsable de la adherencia epitelial no madura en
su totalidad durnate muchas semanas. Igualmente, el estroma de colágeno alrededor de la vascularización
cutánea inicial es débil. Debido a esta fragilidad los vasos sanguíneos están más predispuestos a romperse
originando una púrpura subepitelial con o sin bullas. En la clínica, la púrpura se ve habitualmente como áreas
lineales y paralelas con más frecuencia en las mejillas y en la región frontal. Es má común si existe prurito.
Aunque no tienen casi ningún significado a largo plazo, la aparición de pequeñas petequias es a menudo una motivo de gran preocupación para el paciente. Aparecen justo cuando la reepitelización es completa,
contrariando al paciente que desea volver a hacer su vida de cara al público. La causa, como ya se ha comentado, parecen ser pequeñas hemorragias subepiteliales originadas en la membrana basal aún inmadura. Estos
factores producen una mayor fragilidad de la piel y puede dañarse fácilmente mediante fricción o rascado. Las
petequias puden continuar durante varias semanas después de la intervención pero se resulven espontáneamente sin tratamiento. Como el trauma secundario al prurito es con frecuencia la causa, pueden utilizarse
medicaciones a base de antihistamínicos, como ya se ha explicado en la sección anterior. Aunque no se ha
estudiado en detalle, las cremas tópicas de vitamina K pueden acelerar la resolución de la púrpura.
Figura 9-12. Púrpura, hiperpigmentación e hipopigmentación. Esta paciente está en las tres semanas del postoperatorio. Dos áreas de púrpura en la región frontal tienen
un área de hipopigmentación enre ellas y en el margen
del pelo. El área blanquecina había sido tratada mediante láser 3 meses antes debido al que la paciente había
tomado isotretinoína varios años antes. En el momento
de la nueva restauración cutánea ablativa total facial, el
test zonal no fue tratado y muestra una relativa hipopigmentación. La hiperpigmentación inicial se desarrolla en otro tiempo y en otra parte.
Cicatriz
La cicatriz residual es quizá la complicación más temida de la restauració cutánea láser. Las cicatrices
hipertróficas no pueden desarrollarse a menos que la herida llegue a la dermis reticular. La herida debe estar en
la dermis reticular para conseguir ablacionar las arrugas medias o profundas, por lo que existe la posibilidad
de producir una cicatriz residual. El cuidado apropiado de la herida facilita la cicatrización rápida de la herida
y reduce el riesgo de cicatriz. Las cicatrices hipertróficas pueden desarrollarse en cualquier parte pero son más
probables en los labios, mentón, margen mandibular inferior y en las prominencias óseas de los malares y en
la región frontal.
Con frecuencia ocurren en áreas que han tenido un retraso de la cicatrización, estas áreas deberían ser
vigiladas estrechamente esperando el posible desarrollo de una ciatriz. Entre las semanas 4 y 8 postoperatoriamente, las cicatrices pueden evidenciarse por induración y un eritema rojo brillante con una epidermis que
recubre la induración tirante y brillante. Según progresa el proceso se vuelven elevadas y son frecuentemente
lineales. Al primer signo de su desarrollo comenzamos el tratamiento con silicoma tópica en pasta que se
aplica una o dos veces al día (Dermatix® gel/spray de silicona, dos aplicaciones al día). Las láminas de gel de
silicona aplicadas hasta 23 horas al día pueden ser más eficaces que la pasta de silicona pero no son elegantes
desde el punto de vista cosmético. Los glucocorticoides potentes tópicos, como el 17-propionato de clobeta236
sol (Clovate Crema 0,05%) aplicados dos veces al día, igualmente pueden ser de valor las cintas adhesivas
impregnadas con esteroides, estas cintas se cortan exactamente del mismo tamaño de la lesión y se dejan 23
horas al día, cambiándose cada día (Cordran de Oclassen Dermatologica).
En ocasiones son necesarios los glucocorticoesteroides intralesionales. Debe ser hecho juiciosamente
teniendo la certeza de que la inyección se realiza en el tejido cicatricial, no debajo de él. Se suele comenzar con
triamcinolona acetónido 3-5 mg/ml, posicionando la punta de la aguja en medio de la cicatriz e inyectando el
líquido suficiente para elevarla ligeramente. Las inyecciones se repiten con intervalos de tres a cuatro semanas
y dependiendo de la respuesta, la concentarción puede aumentarse a 10 mg/ml y ocasionalmente hasta 20 mg/
ml, estas altas concentraciones deben utilizarse prudentemente debido a la posibilidad de sobretratar, lo que
resulta en atrofia cutánea. El tratamiento se continúa hasta que la cicatriz adquiere un espesor y consistencia
parecida al tejido adyacente.
El tratamiento mediante láseres de colorante pulsado (PDL) es también efectivo. Utilizando un spot
de 7 mm con unas fluencias entre 6-7.5 J/cm2 (anchura de pulso de 0.45-0.50 ms), los tratamientos son administrados con un intervalos de 4-6 semanas con una media de cuatro tratamientos para eliminar el eritema y
ablandar o atenuar el tejido cicatricial.
El tratamiento de la cicatriz hipertrófica reduce o elimina el prurito y acelera la recuperación y la rehabilitación de la piel del paciente. Si se dejan intratadas en alguans ocasiones pueden resolverse por sí mismas,
como se ha podido observar en algún paciente aislado que no toleraba los parches de silicona, glucocorticoides, láser, ni los esteroides intralesionales en un periodo de 12-15 meses, lo cual no justifica el no tratar
todas las cicatrices hipertróficas como se ha mencionado previamente.
Figura 9-13. Cicatriz postimplante en surco nasogeniano al los 2.5 meses del cuarto tratamiento mediante láser de colorante
pulsado - PDL - a intervalos de 4-6 semanas. Diámetro focal de 7 mm, anchura de pulso 0.50 ms, fluencia 6-6-5 julios/cm2.
Existe también la posibilidad de que las heridas postláser (restauración cutánea) resulten en una cicatriz atrófica. En estas áreas la piel es fina y suave y la superficie epidérmica está sutilmente arrugada como en
la superficie de las estrías. La cicatrizción puede esar asciada al síndrome de Ehlers-Danlos, una alteración hereditaria de la síntesis de colágeno y que tiene muchas variantes clínicas. El síndrome de Ehlers-Danlos (SED)
es el nombre por el que se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo,
caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos. Las personas
que padecen SED tienen un defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que mantiene unidos entre sí a los
demás tejidos del organismo y proporciona sostén y da apoyo a muchas partes del cuerpo como la piel, las
articulaciones, los vasos sanguíneos y los órganos internos. La mayor parte de las anomalías encontradas hasta
el momento en las personas con SED se deben a defectos en las enzimas encargadas de la síntesis del colágeno
que es una proteína que actúa como la “goma” en el cuerpo, dando fortaleza y elasticidad al tejido conectivo.
El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patología subyacente, por eso
los especialistas creen que el SED es, en la actualidad, una entidad infradiagnosticada.
237
Además y hasta 1997 el dolor crónico y el cansancio (fatiga crónica) que acompañan con frecuencia al SED
no se tenían en cuenta y a muchos enfermos se les decía que estaba todo en su mente y/o que se acostumbraran
a vivir así. Desgraciadamente esta actitud todavía prevalece entre muchos miembros de la clase médica. Asimismo se pensaba, y aún se piensa a menudo, que las frecuentes y recurrentes luxaciones y/o subluxaciones,
esguinces, roturas de tendones, ligamentos.... y demás consecuencias directas de la hiperlaxitud articular, son
debidas a la torpeza de la persona que las padece. También la excesiva fragilidad de la piel, capilar, tendencia
a los hematomas, que conduce a lesiones y contusiones muy frecuentes, sobre todo en las personas jóvenes,
era, y en ocasiones continua siendo, achacada a malos tratos por parte de los padres. El SED es la base de la
enorme movilidad de los llamados “hombres de goma” y de los contorsionistas, y posiblemente también de
la excepcional agilidad y virtuosismo del violinista Paganini. Las variedades que se desarrollan totalmente
son bastante raras. Sin embargo, las variedades moderadas se estima que ocurren en el 10% de la población
general. La cicatrización, especialmente en los codos, antebrazos, rodillas y en la región frontal, son anchas
y tienen una superficie arrugada atrófica. Los pacientes con esta consdición, deben ser observados de cerca
debido a que pueden desarrollar un retraso en la cicatrización y anormalidades en la misma. Las pacientes
operadas con este síndrome, hasta el momento (2) que se les ha realizado una restauración cutánea ablativa
regional, no han desarrollado complicaciones. No existe un tratamiento adecuado para las cicatrices atróficas
y por lo tanto no se ofrece ninguno.
El síndrome de Ehlers-Danlos, (EDS, por sus siglas en inglés, EhlersDanlos Syndrome) es un grupo de alteraciones genéticas raras que
afectan a los seres humanos provocado por un defecto en la síntesis
de colágeno. Dependiendo de la mutación individual, la gravedad
del síndrome puede variar desde leve a potencialmente mortal. No se
conoce una cura y el tratamiento es de soporte. Los síntomas varían
ampliamente según el tipo de síndrome que padezca en paciente. No
obstante, en cada caso los síntomas se deben en última instancia a la
carencia o escasez de colágeno.
En los pacientes mayores de 60 años con fotoenvejecimiento, la piel puede ser muy fina. Teniendo en
cuenta esto, el cirujano debe asegurar una vaporización láser poco profunda.
Los pacientes que han sido tratados con isotretinoína (Roacután, laboratorios Roche) por acné quístico
u otras condiciones, tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cicatrices hipertróficas inesperadas e
inusuales. Se ha visto con la dermabrasión y con los peelings químicos. Existen informes anecdóticos que si
la isotretinoína se toma semanas o meses después de haber realizado un resurfacing, se pueden desarrollar
238
cicatrices hipertróficas en la piel que ha sido tratada. No debe realizarse una restauración cutánea ablativa
hasta que se haya discontinuado la mediación por un período de 12 meses. Nosotros preferimos 24 meses o
más. Independientemente del tiempo de discontinuación de la isotretinoína, es recomendable la realización de
dos test zonales en localizaciones diferentes. Uno de los tests puede realizarse en la región frontal escondido
por el pelo y el otro tes en la región postauricular. Estos test zonales se observan que tengan una cicatrización
normal durante un período de tres meses para que pueda realizarse el tratamiento completo. Los test zonales
no garantizan el que no haya reacciones adversas, pero pueden ser previsibles razonablemente.
Si hay alguna duda sobre la funcionalidad de las glándulas sebáceas (necesarias para la cicatrización y
la reepitlización), debe tomarse una biopsia de la piel para su estudio anátomo-patológico para poder evaluar
el número y el tamaño de las mismas (figura 9-15). La restauración cutánea debería aplazarse hasta que las
glándulas hayan recuperado la normalidad.
El resurfacing de la piel del párpado inferior ofrece ciertos desafíos. Se ha hayado que el láser estimula
una mayor contracción de la piel y por lo tanto elimina las arrugas, aún cuando se compara con el peel de fenol
de Baker. Dependiendo de los parámetros utilizados en el área de la piel delgada de los párpados inferiores,
la contracción del colágeno puede obervarse durante el primer pase con el láser. El cirujano láser debe ser
prudente y observar esta contracción para no realizar una vaporización más profunda una vez que se ha conseguido o visto esta contracción inicial.
Dependiendo de la profundidad del resurfacing y la proximidad al margen ciliar, puede dejarse al
descubierto un margen de la esclera posterior al resurfacing. Esto se trata mediante masaje, pasta tópica de
silicona y ocasionalmente glucocorticoesteroides intralesionales.
La contracción del tejido que tiene una cicatriz previa en el párpado inferior puede originar una
contracción excesiva y exposición de la conjuntiva. Esta complicación ocurre frecuentemente en pacientes a
los que se les ha realizado previamente una blefaroplastia del
párpado inferior y que no tienen estabilizado el tendón cantal
lateral. También puede suceder en resurfacing muy agresivos
sobre esta región sin atención a la interacción láser-tejido.
Para minimizar la aparición de ectropion recomendamos evaluar el tono del párpado inferior y para ello contamos
con dos tests. El conocido en la literatura anglosajona con el
nombre de snap-back test y el test de tracción del párpado inferior. El snap-back test consiste en traccionar el párpado inferior
239
Figura 9-17. A. Exposición escleral y ectropion medial El paciente está en el 6º mes del postoperatorio. Con el tratamiento
continuado mediante masaje, pasta de silicona y glucocorticoesteroides intralesionales, se observó una mejora del cuadro.
La corrección final puede necesitar un acortamiento palpebral horizontal y un injerto de piel lamelar anterior. B. Eritema
persistente y cicatriz cantal interna en un varón de 50 años a los 6 meses del postoperatorio con eritema y una cicatriz hipertrófica horizontal a lo largo del párpado inferior; fue tratado antes de que se empezasen a comprobar las adherencias de la piel
del párpado inferior. C. Adherencias de la piel del párpado inferior. En el día 6 del postoperatorio este paciente mostró una
adherencia del párpado inferior que se liberó con facilidad mediante una maniobra de despegamiento con dos bastoncillos,
poniendo de manifiesto una superficie sangrante debajo del tarso. D. Milia. Esta paciente muestra múltiples quistes amarillos
blanquecinos diminutos 6 meses después del resurfacing láser. Estos se desarrollaban todavía al año de la intervención.
hacia abajo, separándole del globo ocular; si al soltar el párpado, éste permanece sin contacto con el globo
o retorna solo lentamente a su posición primitiva el test tiene un resultado patológico. Se debe indicar al paciente no parpadear mientras se tracciona el párpado. Mediante el test de tracción medimos la distancia que el
párpado inferior puede ser separado del globo ocular. Una distancia superior a los 6-8 mm indica laxitud del
párpado inferior. Para conocer si existe una insuficiencia del tendón cantal externo medimos la distancia entre
el reborde orbitario y el canto lateral. En condiciones normales ambas coinciden. Una separación de la anchura
de un dedo entre el reborde orbitario y el canto lateral indica estiramiento o desinserción del tendón cantal.
La insuficiencia del tendón cantal medio la calculamos ejerciendo una tracción lateral del párpado inferior. El
desplazamiento del punto lagrimal debe ser mínimo en condiciones normales. Si este se desplaza hasta el nivel
del limbo esclerocorneal indica que existe laxitud del tendón cantal medio.
El síndrome de exposición escleral se refiere a lo siguiente. En situación normal con el ojo abierto el
borde palpebral superior cubre aproximadamente 2 mm del iris, mientras que el borde palpebral inferior es
tangente al limbo a las 6.00 horas. Por tanto no debe verse esclera en esa zona. Cuando un área de esclerótica
es visible entre el límite inferior del iris y el párpado inferior existe “exposición escleral”. Sin embargo, es importante no confundir la exposición escleral con el ectropión. En el ectropión se aprecia eversión del párpado
inferior o al menos eversión del punto lagrimal inferior, causando epífora. La epífora, si existe, es ligera y más
ocasional en la exposición escleral y se debe a la concavidad del borde palpebral inferior que impide el libre
curso de la lágrima hacia el lago lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente. La exposición escleral puede
ser preliminar al ectropión y constituir un ectropión subclínico.
La exposición escleral puede ser constitucional por hipotonicidad congénita del orbicular, adquirida
en pacientes de edad, a veces combinada con hipofunción del elevador del párpado superior y ptosis involucional. Puede tener también un origen endocrino, en el hipertiroidismo con síndrome de Graves o ser de causa
yatrogénica consecutiva a una blefaroplastia del párpado inferior, por resección excesiva de piel, por sutura
240
inapropiada de la fascia o por no haberse tenido en cuenta una insuficiencia cantal externa.
En los estudios realizados por Bridenstine y cols., se han reportado ectropion mediales y laterales
(figura 9-16). La evaluación preoperatoria del paciente debe incluir la valoración del tono y la función del párpado inferior. Si hay un test de tracción pobre o el párpado tiene una laxitud mayor de 7 mm, el procedimiento
láser debe ser más conservador o se debe considerar la realización de un procedimiento quirúrgico para tensar
el párpado (figura 9-17A). De forma similar, los pacientes que tengan una blefaroplastia inferior transcutánea
inferior, deben ser tratados con cautela. Adicionalmente, la densidad del láser no debería exceder el 20-30%
en esta región para limitar el daño térmico no específico en el tejido dérmico. Las mejillas deben tratarse antes
del área periorbital, de esta forma se puede conocer el efecto aditivo tensor antes de realizar el resurfacing en
el área periorbital. El síndrome de exposición escleral ocurre en el 3% de los pacientes antes del 4º mes del
postoperatorio y del 2% después del cuarto mes. El ectropion tuvo una frecuencia del 0.3% en una serie de
1000 procedimientos.
Un problema frecuente asociado con la cicatriz del párpado inferior, exposición escleral y el ectropion
es la adhesión de la piel del párpado inferior (sinequias) durante la fase inicial de la cicatrización. Puede estar
causada por el edema. Se ve como un engrosamiento del tejido localizado generalmente debajo del margen
tarsal del párpado inferior y está orientado horizontalmente. Este problema ha sido lo suficientemente común
que ahora lo comprobamos de forma rutinaria en el 5º o 6º día del postoperatorio. Para despegar la piel adherida se aplican dos bastoncillos de algodón sobre el párpado como se muestra en la figura 9-17, uno sobre
el tarso debajo de las pestañas y el otro en el punto medio del párpado, tirando con los aplicadores sobre la
superficie de la piel se separan las adherencias revelando una una superficie sangrante de 3 a 5 mm de altura
vertical. Después de esta maniobra se instruye al paciente para que aplique pomadas parafinadas a la herida
varias veces al día y que compruebe diariamente la recurrencia de esta condición estirando con suavidad el
párpado inferior debajo de las pestañas hacia arriba.
Retraso en la Cicatrización de la Herida
Las heridas causadas por la restauración cutánea ablativa epiteliza habitualmente en los 7-10 primeros
días. Cualquier retraso más allá de este tiempo puede ser debida a infección, dermatitis de contacto, traumatismo o heridas demasiado profundas. También pueden ser responsables las medicaciones sistémicas como los
glucocorticoesteroides y otras conocidas que inhiben la cicatrización. Los pacientes pueden entorpecer ocasionalmente la cicatrización mediante erosiones o rozaduras cuando están despiertos o dormidos, por la aplicación de agentes nocivos o por la utilización de almohadillas o compresas calientes. Otros agentes nocivos
posibles para la ciatrizacion de la herida son la utilización de secadores de pelo y sustancias químicas que se
utilizan para el pelo, incluyendo los blanqueadores y los tintes. Existen casos ocasionales en que los pacientes
utilizan remedios caseros como las cataplasmas como la harina de avena, un remedio familiar favorito (figura
9-18).
Figura 9-18. Retraso en la cicatrización de la herida. La
paciente había aplicado cataplasmas de harina de avena
calientes y está en el día 12 del postoperatorio con áreas
que tienen formación de costras. Afortunadamante la
herida cicatrizó sin secuelas residuales.
241
La utilización de isotretinoína sistémica (Roacutan, Laboratorios Roche) para el tratamiento del acné
se ha asociado con retrasos en la cicatrización de la herida y al desarrollo de cicatrices hipertróficas, lo cual
no es sorprendente considerando el efecto e la isotretinoína en los apéndices dérmicos. Cualquier retraso en la
cicatrización de la herida debería iniciar la investigación sobre la infección, dermatitis de contacto o sabotage
por parte del paciente. Además de los humectantes, cremas limpiadoras y los maquillajes, las dermatitis de
contacto puedes desarrollarse también por el lavado con detergentes o por los suavizantes de telas usados en
linos u otras prendas.
También se han visto retrasos en la cicatrización de la herida después del láser resurfacing, al igual
que en peelings químicos, de la piel preauricular, por ejemplo, esta piel ha sido disecada y seccionada por
intervenciones de lifting facial años antes, una estrategia importante de profilaxis es la de acondicionamiento
de esta piel con tretinoína antes del resurfacing (total o fraccional) que ha mostrado la aceleración de la reepitelización. Sin embargo, en algunos pacientes, la tretinoína puede aumentar el eritema después del resurfacing. Si se excluyen otras condiciones tratables, el buen cuidado de las heridas con retraso en la cicatrización
deben incluir la utilización de hidrogeles, apósitos cicatrizantes húmedos o tratamientos similares.
Eritema Persistente
El eritema es una parte de proceso de la cicatrización de la herida. Se puede observar tras el resurfacing
mediante láseres y persiste durante un período variable de tiempo, en relación frecuentemente con el tipo de
láser utilizado y la profundidad de ablación tisular; en los láseres quirúrgicos fraccionales con la profundidad
de ablación y el porcentaje de área ablacionada. Los láseres que tienen el periodo de eritema postoperatorio
más corto con el erbio:YAG y el CO2 ultrapulsado. Estos dos láseres son más superficiales y dejan el menor
daño térmico residual. Los láseres que realizan el escáner mediante un haz contínuo en el rango de 1 milisegundo o más producen un eritema postoperatorio más largo. El eritema puede resolverse en las seis primeras
semanas (7-10 días en los resurfacing fraccionales faciales) o puede tardar hasta seis meses o más en aclarar
(figuras 9-8 y 9-19). Cuando se emplea el láser en pacientes ya conocidos que tienen un eritema prolongado,
se puede comenzar tratamiento mediante la utilización de siliconas tópicas una o dos veces al día empezando
a las 3-4 semanas del postoperatorio, otros reservan el gel de silicona para el tratamiento de cicatrices hipertróficas. Además, el eritema prolongado puede tratarse mediante láseres de coorante pulsado (PDL - dye laser).
Los tratamientos se repiten con un intervalo de 3-4 semanas hasta que se obtiene un aclaramiento satisfactorio.
Figura 9-19. Eritema persistente en cara ántero-superior
del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de
resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras
de profundidad)) mediante láser de erbio:YAG. Se han
descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas.
242
Dermatitis
Después de un resurfacing láser (restauración cutánea ablativa) pueden verse tanto la dermatitis irritante de contacto como la dermatitis alérgica de contacto. Las incidencias publicadas han sido de un 73%,
4.3% y 16.6% en un estudio de Bridenstine y cols. Son causadas con más frecuencia por una reacción alérgica
a la neomicina o bacitracina en las pomadas antibióticas. Después de un resurfacing los pacientes tienen una
mayor incidencia a desarrollar dermatitis de múltiples causas.
La dermatitis alérgica aguda de contacto de dsarrolla después del día 2 del postoperatorio y puede no
observarse hasta el día 14. Dentro de la herida, el sello de la dermatitis de contacto puede pasarse por alto
debido a que el epitelio no está intacto ni maduro. Por lo tanto, no se desarrollan vesículas sino que la herida
está roja, erosionada y con prurito por el agente irritante que ha estado en contacto con la piel y se manifestará
como una dermatitis papular y vesicular sobre la piel que está más rosada que roja.
Puede diferenciarse de una infección por cándida realizando una preparación KOH. El tratamiento
consiste en discontinuar los agentes tópicos irritante y aplicar un corticoide tópico como el valeriato de hidrocortisona.
Figura 9-20. Eritema persistente en cara ántero-superior
del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de
resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras
de profundidad)) mediante láser de erbio:YAG. Se han
descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas.
Alteraciones de la Unidad Pilosebácea
Se pueden desarrollar pequeñas lesiones quísticas con la cabeza blanca conocidas como milia por
desórdenes de los canales foliculares. Son protuberancias de queratina que se acumulan en el infundíbulo folicular y suelen manifestarse a las 3-4 semanas del postoperatorio. Si bien esto es verdad en el resurfacing total,
actualmente en nuestra experiencia en estos tres últimos años con el resurfacing fraccional realizado bien mediante láseres de CO2 UP o Erbio:YAG, y después del programa de hidratación mediante cremas parafinadas,
los solemos ver al tercer o cuarto día del postoperatorio generalmente, especialmente en aquellos pacientes co
pieles grasas o con antecedentes de acné, para que no sigan produciéndose o aumentando, cesamos las cremas
grasas y pasamos a hidratantes en forma de gel. Suelen tener una coloración blanco-amarillenta y están localizados inmediatamente inferior a la superficie epidérmica. Con frecuencia suelen ser autolimitadas y pueden
ser tratadas mediante la expresión manual de los quistes después de puncionarlos con la punta de una aguja
hipodérmica.
La tretinoína tópica puede ser útil en la disminución de la formación de la milia. Nuestra impresión es
que esta reacción es mucho más probable que se desarrolle en las áreas donde la vaporización láser ha sido
más profunda, en el resurfacin fraccional, igual, en las áreas donde se ha llegado más profundo, en le caso
del láser de CO2, en los tratamientois fraccionales realizados con la pieza de mano denominada comercialmente como Deep FX. En aquellos pacientes que tienen una milia persistente, las cremas que contienen ácido
243
gñicólico y los peelings con ácigo glicólico superficiales pueden ayudar a reducir la formación de milia. Es
posible, en casos raros y en resurfacing total que la milia continúe desarrollándose durnate un años o más.
No es infrecuente ver aparción de lesiones acnéicas papulopustular entre las 3-6 semanas del postoperatorio. Suele verse en pacientes que están predispuesto a desarrollar acné vulgar y probablemente han
tenido lesiones acnéicas activas preoperatoriamente. La utilización de curas oclusivas con compuestos parafinados (vaselina) para la cicatrización de la herida postláser y la necesidad de hidratantes después de la
reepi-telización, indudablemente son factores agravantes. El tratamiento está dirigido a la eliminación de
los factores agravamentes de este ptoceso e iniciando el tratamiento con tretinoína tópica, eritromicina 2%
peróxido de bencilo al 5% gel dos veces al día (Benzamicín®, Epiduo de Galderma, Duac de Stiefel España)
y posiblemente antibioterapia oral como la eritromicina o tetraciclina 1 g al día, o doxiciclina o minocilina 100
mg al día.
Los cambios texturales en la piel con poros prominentes en la superficie no son raros. Se ha pensado
qeu aparece en la superficie de la piel entre los poros dilatados como rodeándolos (Figura 9-21). Usualmente
mejora con el tiempo y puede ser una variante de una reacción hipertrófica ya mencionada en virtud de la
sección relativa a la cicatrización. La herida del resurfacing láser cura con el desarrollo de una banda de
tejido de granulación conteniendo abundantes fibroblastos activos que están produciendo nuevo colágeno.
Las heridas y cicatrices inmaduras se contraen, por lo tanto preveemos que es como un proceso de contracción
de los folículos pilosebáceos, los cuales tienen una tendencia a estrechar o dilatar el ostium folicular. No nos
hemos quedado impresionados por fenómenos similares después de peelings químicos medio o profundo o
dermoabrasión. Quizás está relacionado con la banda de calor que induce al encogimiento del colágeno que se
ve bajo la zona de carbonización (daño térmico residual) en la herida.
Figura 9-21. Cambios texturales y poros agrandados. A esta mujer se le realizó un resurfacing láser de cara completa por ritidosis. Dos pases con el láser CO2 SkilTouch a 18 W y con un
escáner de 9 mm. A los 5 meses la piel de la frente (mejillas
y mentón) se observó un agrandamiento de los poros. Tenía el
aspecto de cicatrices de acné pero la paciente no había tenido
historia de cicatrices de acné.
Hemos visto varios ejemplos de poros gigantes que se desarrollan en la maduración de la herida postláser. Han sido más frecuentes en las mejillas y en el mentón y con una mayor prevalencia en el grupo de pacientes con más edad. A algunos de ellos les ha preocupado tanto que hemos extirpado quirúrgicamente estas
lesiones. Personalmente pienso que esto podría ser más frecuente con la utilzación de láseres de CO2 de onda
contínua o en aquellos en los que se deja un daño térmico residual mayor, dado que desde que comenzamos
a utilizar láseres ultrapulsados (Coherent®) desde hace 12 años, incorporación de láseres de erbio:YAG (Sciton® 100 W) y posteriormente desde hace tres años estos mismos láseres en modo fraccional, aún profundos
(300, 450 µ), no hemos visto casos de agrandamiento de poros, descartamos a pacientes que tengan historia
244
clínica de cicatrización hipertrófica.
Eliminación de Fibras Elásticas
A lo largo del tiempo que llevamos realizando resurfacing facial, hemos visto tres casos de una complicación única donde las fibras elásticas son expulsadas a través de la epidermis. Las lesiones se desarrollaron
dos semanas después de la cicatrización y clínicamente se caracterizan como pápulas amarillentas conteniendo puntos de material de color púrpura (figura 9-22). Nuestro primer paciente desarrolló estas lesiones de
forma extensa sobre la frente y las mejillas. Los otros dos pacientes desarrollaron áreas más pequeñas sobre la
piel del borde orbital externo. El estudio anátomo-patológico por biopsia de las lesiones mostraron una reacción epitelial hipertrófica con una apariencia similar a la queratosis seborreica. Hay áreas de hemorragia focal
subepidérmica y las fibras elásticas fueron identificadas dentro de la epidermis hiperplásica. Todos los casos se
resolvieron espontáneamente en 2-3 semanas. El tratamiento de este tipo de lesiones parece ser innecesario.
Figura 9-22. Eritema persistente en cara ántero-superior
del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de
resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras
de profundidad)) mediante láser de erbio:YAG. Se han
descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas.
245
Bibliografía
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