1731 RT terapia electroconvulsiva

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria
www.revistafml.es
ISSN: 1989-6832
REVISIÓN TERAPÉUTICA
Terapia electroconvulsiva. ¿cuándo y cómo se aplica?
Electroconvulsive therapy. When and how to apply?
Fortes Álvarez JL1, Landa Contreras E2, Alvites Ahumada MP2, Pulido la Torre, MD3, Benito Ruiz A4
1. MIR de Psiquiatría. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
2. MIR de Psiquiatría
3. Enfermera. Centro de Salud de Villarrubia de los Ojos.
4. Medico Especialista en Psiquiatría.
Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Provincial de Toledo. Servicio de Salud de Castilla
La Mancha.
Correspondencia: Dr. José Luis Fortes. [email protected]
Citar como: Fortes Álvarez JL, Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP, Pulido la Torre, MD, Benito
Ruiz A. Terapia electroconvulsiva. ¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p
Recibido el 23/05/2013
Aceptado el 01/09/2013
Publicado el 17/12/2013
Palabras clave (MeSH): Terapia electroconvulsiva, Psiquiatría, Atención Primaria de Salud.
Resumen
En los años 30, se puso en evidencia que ciertos pacientes psicóticos con sintomatología activa, mejoraban
significativamente cuando sufrían ocasionalmente una crisis convulsiva.
La terapia electroconvulsiva tal y como la conocemos hoy, todavía despierta cierto rechazo social, y se sigue
asociando a una forma de castigo aplicado a ciertos enfermos psiquiátricos.
El conocimiento de la técnica así como sus indicaciones a la hora de aplicarla, la convierten en muy segura y
con muy pocos efectos adversos para el paciente.
Keywords (MeSH): Electroconvulsive therapy, Psychiatry, Primary Health Care
Abstract
In the 30s, it became apparent that certain patients with active psychotic symptoms, improved significantly
when they occasionally experienced a seizure.
Electroconvulsive therapy as we know it today, still awake some social rejection, and is still associated with a
form of punishment applied to certain psychiatric patients.
Knowledge of the technique and indications when applying, make it very safe with very few side effects for
the patient.
fml. Diciembre 2013; Volumen 17, número 31. 6 páginas
Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH
Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos,
nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.
Fortes Álvarez JL, Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP, Pulido la Torre, MD, Benito Ruiz A. Terapia electroconvulsiva.
¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p
Figura 1
Puntos clave
La principal indicación del TEC es la depresión,
particularmente en sus formas melancólicas o
psicóticas.
Antes de su aplicación, son necesarias una
serie de pruebas complementarias donde
descartaremos
principalmente
patología
cardiaca y neurológica.
El numero medio de sesiones oscila entre 6 y
12, pero siempre dependiendo de la patología
y la respuesta individual.
En la actualidad, no disponemos de estudios
que puedan demostrar las ventajas y
desventajas de las diferentes frecuencias de la
aplicación, en los resultados terapéuticos.
La información previa al paciente y los
familiares es muy necesaria y evitaremos en
parte, el concepto social tan nocivo de esta
técnica.
Definición
electroconvulsiva
de
electrochoque y ambos observaron como la eficacia
del TEC (Terapia electroconvulsiva); tal y como se
conoce hoy, iba ligada a la generación de una serie
de crisis convulsivas de tipo tónico- clónicas.
En la actualidad sabemos que es una técnica muy
segura, y tiene que ver con esta garantía además
de usar aparatos de pulsación breve, la anestesia
que se utiliza junto con los fármacos miorrelajantes
y por supuesto las indicaciones de las patologias
neuropsiquiatritas susceptibles de ser tratadas con
este procedimiento y beneficiarse así de su
rentabilidad terapéutica.
terapia
Consiste en una técnica terapéutica basada en la
inducción de manera controlada de una convulsión
tónica- clónica generalizada, a través de una
estimulación eléctrica.
Recuerdo histórico
Desde siempre el público profano y también en
ciertos sectores de la clase médica se tiene una
percepción de esta técnica como un procedimiento
muy doloroso, que
se utilizaba en el ámbito
psiquiátrico con el fin de controlar y por que no,
utilizado con fines coercitivos en cierto tipo de
enfermos psiquiátricos, que por sus conductas
peligrosas o de riesgo se tranquilizaban con esta
forma de actuar, como se verá a continuación y
nada más lejos de la realidad. Estas ideas
populares, se acentuaron con películas como:
“Alguien voló sobre el nido del cuco” de Milos
Forman y protagonizada por Jack Nicholson que se
hace pasar por loco.
Fue sobre los años 30, dónde
se observó
clínicamente, que ciertos pacientes psicóticos con
sintomatología activa, mejoraban significativamente
cuando sufrían de manera ocasional una crisis
convulsiva.
En 1938 Cerletti y Bini (1,2) desarrollaron una
técnica, que inicialmente se llamó terapia de
Indicaciones
Al ser una técnica relativamente invasiva, junto con
el concepto social tan nocivo de la técnica, se
utilizaba hasta hace poco, dentro los tratamientos
de apoyo o como último recurso, cuando han
fallado otras modalidades terapéuticas.
No nos cansaremos de decir durante esta revisión,
que hoy por hoy es muy segura y los profesionales
de la salud debemos informar y aclarar a los
pacientes y familiares sobre los beneficios de la
técnica, haciendo mucho hincapié en su seguridad
clínica y teniendo claro cuáles son sus indicaciones.
Entre las patologías que se pueden beneficiar de la
terapia electroconvulsiva se encuentran:
1.
Depresión mayor
2.
Manía
3.
Esquizofrenia y otras psicosis funcionales:
a)
Exacerbaciones de la esquizofrenia
(Tharyan y Adams),(3):
1.
con catatonía.
2.
cuando
la
sintomatología
afectiva es la predominante
3.
cuando hay antecedentes de
respuesta favorable al TEC
b)
Trastorno
esquizofreniforme
y
esquizoafectivo.
Yudofski (4), autor de referencia internacional en
el ámbito de la Psiquiatría, en 1981 publica una
2
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¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p
serie de patologías que según su criterio son
reconocidas para realizar TEC:
Figura 2
1.
Trastornos afectivos graves que no
responden
al
tratamiento
psicofarmacológico
adecuado.
2.
Pacientes con depresión delirante.
3.
Ancianos que no pueden tolerar los efectos
cardiovasculares, genitourinarios o neurológicos de
loas agentes antidepresivos o antipsicóticos.
4.
Pacientes cuyos síntomas agudos son tan
llamativos y graves (excitación maniaca, conducta
suicida activa, retraso psicomotor o catatonia) que
requieren una respuesta rápida e importante.
5.
Pacientes con antecedentes de episodios
depresivos que han tenido una buena respuesta a
tratamientos electroconvulsivos previos.
Esta clasificación esta referenciada en ancianos, lo
que da más confianza en cuanto seguridad del TEC.
Hay estudios muy conocidos y referenciados en la
comunidad científica donde se valoran las ventajas
que ofrece el TEC en el manejo de las depresiones
resistentes a otros tratamientos médicos y en
pacientes con diagnóstico de TAB, en particular en
cicladotes rápidos. (Margoob y cols), (5)
Si nos fijamos es muy superponible a la primera
clasificación.
Resumiendo, la principal indicación del TEC es la
depresión,
particularmente
en
sus
formas
melancólicas o psicóticas, y es aquí donde más se
ve la eficacia y la rapidez de acción del TEC.
Adelantamos como se verá más tarde que, existen
tres variables fundamentales para ver su eficacia
como respuesta al tratamiento:
1.
colocación de electrodos,
2.
duración de la estimulación
3.
propiedades
electrofisicas
de
la
estimulación
Greenhalgh et al, (6) en 2005 hizo una revisión
sistemática sobre el coste efectividad de la
aplicación de esta técnica en la enfermedad
depresiva, esquizofrenia, catatonía y mania, siendo
los resultados muy favorables desde el punto de
vista económico frente a otros tratamientos
crónicos utilizando exclusivamente psicofármacos.
Preparación previa del paciente
Antes de aplicar el TEC al paciente, se hacen
necesarios conocer una serie de parámetros
clínicos, por lo que se deben efectuar una bateria
de pruebas complementarias para comprobar la
correcta normalización de dichos parámetros. (7)
Por supuesto, es necesario que el paciente nos de
su consentimiento una vez informado de los
beneficios terapéuticos que puede tener esta
técnica en su enfermedad, informándole de los
riesgos de la misma así como de sus efectos
adversos.
Además de una detallada exploración física
completa , debemos solicitar Bioquímica, con
hemograma y coagulación, Radiografia de tórax en
proyección P-A y L. ECG y TAC craneal acompañado
de fondo de ojo para descartar hipertensión
intracraneal.
Se realizara una interconsulta a Anestesia para que
valore el riesgo de la inducción anestésica con el
consiguiente consentimiento informado.
El paciente debe permanecer en ayunas un mínimo
de 6-8 horas y no debe haber recibido medicación
oral desde las 12 horas previas al TEC.
De media el número de sesiones están entre 6 y 12
sesiones según patología e idiosincrasia del
paciente. En nuestro servicio de dan 2-3 veces por
semana, y los psiquiatras con pacientes candidatos
deben reservar los días que quieran realizar los
TEC. De todas formas el número de sesiones
vendrá
determinado
por
la
clínica
y
las
características individuales tal y como se mencionó
anteriormente, así en los enfermos con depresión
suelen mejorar entre las 5 y 10 sesiones, sin
embargo en el caso de algunos esquizofrénicos no
se alcanza una mejoría significativa hasta que no se
les aplique 20 o 25 sesiones.
En la actualidad, no disponemos de estudios que
puedan comparar las ventajas y desventajas de las
diferentes frecuencias del TEC en el tratamiento
inmediato de las enfermedades indicadas para su
aplicación.
Debemos tener en cuenta también que ciertos
tratamientos pueden modificar los efectos deseados
del TEC, así Liang y Yang (8) publicaron como el
alopurinol aumentaba la duración de la crisis.
Existen otras situaciones previas al TEC que
modifican sus resultados, así la utilización de
xantinas (aminofilina y teofilina) y el consumo de
cafeina prolongan de manera llamativa la duración
de la crisis. (Navines) (9)
Hay series de casos clínicos publicadas, que
confirman esta singularidad individual en su
aplicación, incluso si hacemos referencia a las
etnias y así recientemente Podawiltz y cols (10)
observó la excelente respuesta de hispanos
diagnosticados de depresión resistente que viven en
3
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¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p
USA comparados con otras etnias, cuando se
sometían a TEC.
Figura 3
Aplicación de TEC
Antes de proceder a la estimulación del paciente,
debemos tener preparado el aparato de aplicación
del TEC (Figura 3), en nuestro caso de pulso
breve, ambú con conexión de oxígeno, mascarilla
de oxígeno y el carro de paradas perfectamente
dotado
y
adaptado
a
cualquier
incidencia
desagradable que pueda acontecer.
Se aplica en un Box específico en el servicio de
Reanimación de nuestro Hospital destinado para
este fin.
La anestesia se suele realizar fármacos de vida
media
corta
como
el
metohexital
(menos
arritmógenico) o el Tiopental. (González el al)
(11)
La relajación muscular se realiza al minuto de
que la anestesia se haga notar y para ello se
inyecta succinilcolina, esto se pone de manifiesto
clínicamente a través de unas fasciculaciones
visibles desde el primer momento que duran pocos
segundos. La finalidad de la relajación es reducir al
mínimo el riesgo de fracturas óseas como
consecuencia de la fuerte actividad motora que
acontece durante la convulsión.
En nuestro servicio se utiliza la atropina para evitar
la bradicardia refleja del procedimiento, aparte de
reducir las secreciones orales y respiratorias.
Se utiliza oxigenación para proteger al cerebro de la
anoxia que genera la crisis, para ello se suele
utilizar ventilación forzada positiva.
El TEC puede ser bilateral o unilateral según la
colocación de los electrodos, parece ser que la
forma bilateral es más efectiva pero también tiene
mas efectos secundarios. En España la colocación
unilateral es la preferente.
La forma más tradicional de colocar los electrodos
es de forma bifronto-temporal, sin embargo
algunos
psiquiatras
comienzan
a
aplicar
inicialmente de forma unilateral y si no se obtiene
respuesta después de 6 o más sesiones se pasan a
aplicarlos de forma bilateral.
La aplicación del estimulo eléctrico se realiza con
una intensidad de forma que provoque una crisis
que dure de 25 a 30 segundos, medida esta por
criterios conductales o electrofisiológicos para que
sea eficaz. Hoy en día en los hospitales se utilizan
aparatos de pulsación breve que aplican un
estimulo eléctrico generalmente en 1 ó 2 ms a una
frecuencia de 30 a 100 pulsos por segundo.
El primer signo conductual de la crisis, es por lo
general, la contracción tónica plantar que dura 1020 segundos que marca la fase tónica, para
posteriormente
aparecer
la
fase
clónica
evidenciable por la aparición de la actividad polipunta en el EEG.
En el registro electroencefalográfico se aprecia tras
la convulsión unos 60- 90 segundos de supresión
postictal, seguido de ondas delta y theta de alto
voltaje, a la media hora el EEG se normaliza de
forma similar al inicial antes de aplicar el estímulo
eléctrico.
Se ha comprobado recientemente que dos meses
posteriores al TEC, los EEG presentan un aumento
de ondas lentas a nivel prefrontal, curiosamente
son los que mejor han respondido al TEC.
Durante la descarga se debe sujetar al paciente por
las prominencias óseas, a nivel de hombros y
caderas con el fin de evitar lesiones. También no
debemos olvidar proteger los dientes y la lengua
del paciente mediante un bloque de mordida antes
de aplicar la descarga.
Es frecuente y así ocurre en nuestro Hospital que el
aparato que proporciona el estímulo, monitorice
además de forma sencilla y práctica tanto el ECG
como la presencia de puntas en el registro EEG.
(Figura 3 y 4)
La variedad del estímulo varía considerablemente
de forma individual, siendo esta diferencia mayor
en la génesis de la primera crisis.
El paciente durante el proceso estará situado en
decúbito supino, se le colocarán los electrodos para
el registro cardiológico y cerebral tal como
muestran las imágenes. (Figuras 1 y 2)
Una vez aplicado el TEC, el paciente debe
permanecer en la Unidad de Reanimación unas 2-3
horas para comprobar la recuperación óptima del
paciente y anotar las incidencias que puedan surgir,
no debemos olvidar que el despertar puede ser muy
confuso y el paciente se puede mostrar perplejo.
En cuanto los efectos secundarios , el más
destacado y conocido es la presencia de un periodo
confusional nada más terminar la convulsión,
acompañado de cierta amnesia que permanece
mientras dura el tratamiento, esta amnesia es tanto
anterógrada como periepisódica
La normalización de la función cognitiva después
del TEC suele oscilar entre 24 horas y 7 días,
aunque se ha descrito alteraciones de la memoria
hasta 6 meses después del TEC, pudiendo quedar
una amnesia permanente que abarca los meses
inmediatamente precedentes y posteriores al curso
4
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del
TEC,
hecho
que
afortunadamente no es muy
frecuente.
De forma generalizada, los
expertos que trabajan con
TEC,
aseguran
que
las
alteraciones
cognitivas
asociadas al uso del TEC, se
limitan principalmente a los
3 primeros días después del
tratamiento.
Otro
efecto
adverso
y
desagradable es la aparición,
durante el tratamiento de
cuadros hipomaniacos que
requieren
un
diagnóstico
diferencial entre una euforia
orgánica
y
una
manía
emergente en pacientes con
procesos afectivos.
Si el paciente está tomando
litio se aconseja antes de
aplicar el TEC mantenga
unos niveles en el extremo
inferior
del
rango
terapéutico, pues tal como
demostró Thirthalli y cols,
(12) en una publicación de
este año, los tiempos de
apnea y la recuperación
postanestesia es peor si
están mas impregnados de
litio.
Figura 4
Mecanismo de acción
Para buscar una explicación a la eficacia del TEC,
los expertos se basan en que con esta técnica se
produce
una
liberación
importante
de
neurotransmisores,
opiáceos
endógenos,
catecolaminas
y
cambios
en
las
vías
neuroendocrinas, así como una potenciación de las
vías monoaminergicas que van desde las zonas
diencéfalicas (importante en la generación de la
crisis), al hipotálamo y regiones límbicas.
En
general
casi
todos
los
sistemas
de
neurotransmisores se ven afectados por el TEC,
esto es, los mismos cambios que se suelen apreciar
con los tratamientos antidepresivos, debemos
destacar un aumento de los receptores de
serotonina postsinápticos, además de cambios en el
sistema dopaminérgico, muscarínico y colinérgico.
(Yatham y cols) (13)
Contraindicaciones
Debemos tener muy en cuenta una serie de
situaciones de alto riesgo que pueden contraindicar
el uso del TEC y por lo tanto debemos estar atentos
en la exploración inicial del paciente candidato a
TEC, entre ellos están:
1.
lesiones cerebrales ocupantes de espacio,
por el riesgo de herniación tentorial además de
hemorragia. – si la lesión ocupante es pequeña se
puede valorar la aplicación previa de dexametasona
con el fin de disminuir el edema periférico.
2.
Infarto agudo de miocardio reciente- 2
meses3.
Hemorragia cerebral reciente.
4.
Glaucoma.
5.
Riesgo de reacciones infrecuentes a la
anestesia.
6.
Si se toman IMAOS deben retirarse por lo
menos 2 semanas antes de la aplicación del primer
TEC.
Debemos advertir que el embarazo normal no es
una contraindicación de TEC, de hecho hay casos
publicados de gestantes sometidas a TEC, y que no
han tenido ninguna repercusión clínica ni para el
feto ni para la madre, uno de estos más llamativos
fue el descrito en el 2006 por Prieto y cols(14)
que se aplicó TEC a una gestante de 35 años en el
tercer trimestre, con una depresión severa
recibiendo 9 sesiones, tres por semana. Durante el
tratamiento la paciente recibió anestesia
con
propofol y succinilcolina e intubación traqueal, no
habiendo detectado cambios hemodinámicas de
5
Fortes Álvarez JL, Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP, Pulido la Torre, MD, Benito Ruiz A. Terapia electroconvulsiva.
¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p
interés, ni signos de distress respiratorio en el feto.
El niño nació por parto vaginal sin ninguna
complicación.
Referente a la edad, la limitación no está muy clara
hay series publicadas de niños a los que se les
aplicó TEC sin efectos adversos descritos por este
tratamiento, como el caso de un niño de 14 años
diagnosticado de retraso mental y autismo, que
debutó con catatonia maligna y Wachtel y
cols(15)resolvieron con la aplicación de TEC
bilateral y lorazepam. Baeza y cols(16)en la
misma línea han descrito una serie de casos de
adolescentes
diagnosticados
de
esquizofrenia
tratados con TEC.
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