UN CASO COMPLEJO DE JUEGO PATOLÓGICO Juan
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Psicología Conductual, Vol. Un 4, Nº caso 2, complejo 1996, pp.de253-262 juego patológico 253 UN CASO COMPLEJO DE JUEGO PATOLÓGICO Juan Sevillá y Carmen Pastor Centro de Terapia de Conducta Introducción El juego patológico es un problema psicológico de alta incidencia social en nuestro país. Se estima que, con criterios conservadores, entre el 1 y el 1,5% de la población española mayor de 18 años, entraría en la categoría de jugador patológico, y aproximadamente el 2,5% en la de jugador problema (Cayuela, 1990; Becoña, 1991; Legarda, Babiola y Abreu, 1992). La explicación de este fenómeno es difícil, pero quizás hayan influido enormemente variables socioeconómicas y políticas, como una legislación extremadamente liberal en materia de juegos de azar o la crisis económica, que alienta formas rápidas de buscar soluciones económicas y/o de evasión ante los problemas y presiones diarias. En esta línea, es fácil especular que ocurrirá en generaciones venideras como resultado de su exposición a modelos de jugadores patológicos (Ochoa y Labrador, 1994). En la literatura sobre juego patológico se encuentran distintos modelos teóricos para explicar la adquisición de las conductas de juego: predisposición biológica (Brown, 1986; Jacobs, 1986), factores de personalidad (Zuckerman, 1979) , variables cognitivas (Gaboury y Ladoucer, 1989; McCormick y Ramirez, 1988), exposición a modelos familiares (Leisieur y Heineman, 1988), o variables socio-culturales más generales (Echeburúa, 1994). Más claros parecen ser los factores responsables del mantenimiento del juego adictivo una vez adquirido: programas de refuerzo positivo de razón variable (Brown, 1987), refuerzo negativo (Dickerson, 1979), percepción de la activación fisiológica como enormemente reforzante (Brown, 1987), el conocido pero teórico paradigma del «mecanismo de ejecución conductual» (McConaghy, 1983; Blaszczynski et al., 1986) o las serias distorsiones cognitivas, pensamientos irracionales y las «ilusiones de control» (Gaboury y Ladoucer, 1989). En lo referente al tratamiento, en el juego patológico, se han trasladado los esquemas terapéuticos de otras adicciones. Históricamente los tratamientos más antiguos son los grupos de autoayuda (como jugadores anónimos), con una filosofía y metodología muy parecida a alcohólicos anónimos. Los resultados son muy pobres, Correspondencia: Centro de Terapia de Conducta, Avd. Jacinto Benavente 12, 7ºA, 46005 Valencia. 254 Juan Sevillá y Carmen Pastor y a pesar de los grandes errores metodológicos, se puede deducir un porcentaje de éxito no superior al 7-8% de los casos tratados. También se han usado técnicas aversivas: condicionamiento clásico aversivo eléctrico y sensibilización encubierta, en un primer momento como técnicas únicas, y más tarde en los años setenta, dentro de programas multicomponentes (Lester, 1980). Los procedimientos de control de ansiedad son técnicas plausibles, como la desensibilización sistemática o la relajación, que han demostrado un grado aceptable de eficacia (McConaghy, Blaszczynski y Frankova, 1991). La exposición in vivo con prevención de respuesta asociada al control de estímulos ha demostrado ser altamente eficaz en el control y tratamiento del juego patológico (Arribas y Martínez, 1991; McConaghy y et al., 1991). La terapia cognitiva también es un procedimiento, a juzgar por los datos, prometedor a la hora de hacer terapia con adictos al juego (Gaboury y Ladoucer, 1989). Sin embargo, quizás como en otras adicciones, al revisar la literatura, la impresión que se obtiene es que cada vez más se tiende a usar programas amplios o multicomponentes diseñados no sólo para solucionar las conductas adictivas, sino el resto de los problemas que esta población suele tener (Blaszczynski, 1993). Respecto a los tratamientos farmacológicos, en opinión de los autores de este trabajo, su aplicación se basa en meras intuiciones más que en datos documentados, y los resultados disponibles no avalan su uso en ninguna medida. Los objetivos del psicólogo clínico son menos ambiciosos. En terapia, se pretende explicar el origen, pero sobre todo el mantenimiento exacto de las conductas-problema del cliente específico con el que se esté trabajando. El marco experimental, el nivel científico, es importante sirviendo de eje directriz, pero para el clínico, el diseño válido es siempre N=1. Cada caso es único e irrepetible, y la terapia se diseñará para cubrir las necesidades concretas de cada persona. Así pues, no se parte de apriorismos terapéuticos sino que a partir de los datos de la evaluación se decide la mejor intervención. Evaluación J.L. varón de 36 años, acude a nuestro centro remitido por un antiguo cliente en junio de 1994. Según él, «la situación es desesperada», en ese momento debe aproximadamente 6.000.000 de pesetas a un banco, deuda producida directamente por sus problemas con el juego. J.L. está casado, tiene dos hijos pequeños, su nivel sociocultural formal es medio-bajo (estudios primarios) aunque es una persona despierta e inteligente, y trabaja en una importante empresa afincada en Castellón que posee un sólido prestigio. Sus ingresos, para su cualificación profesional y comparándolo con otras empresas del sector, es elevado (alrededor de 200.000 ptas. mensuales). Su trabajo implica turnos variables: de mañanas, de tardes y de noches. • Métodos de evaluación Como instrumentos de recogida de información se utilizó la entrevista clínica con el cliente, la entrevista clínica con su mujer y los cuestionarios: Un caso complejo de juego patológico 255 — Historia personal. Cuestionario Biográfico (Pastor y Sevillá, 1995). Es un autoinforme en el que, siguiendo un esquema basado en el Análisis Funcional, se recoge toda la información relevante sobre las conductas-problema, y una gran cantidad de información general al margen del problema en sí. La primera versión de la Historia Personal data de 1984, desde entonces se ha ido perfeccionando y usándose internamente en nuestro Centro, publicándose en su última versión en 1995. — Cuestionario de juego de SOUTH OAKS (SOGS) (Lesieur y Blume, 1987). Usamos la traducción de Echeburúa y Báez (1990). — Inventario de Pensamientos sobre juego (Echeburúa y Báez, 1991) — Inventario de depresión de Beck (Beck, 1978) No se usaron autorregistros en los que el sujeto autoobservara su conducta problema y luego registrase por dos razones. La primera, nos parecía poco ético permitirle que siguiera gastando elevadas cantidades de dinero estando fuertemente endeudado. La segunda razón era que J.L. era un buen informador, permitiéndonos hipotetizar una línea base fiable sin tener que utilizar un método tan empírico como la autoobservación y consiguiente autorregistro. • Descripción de las conductas-problema J.L. tenía una fuerte ludopatía ante el bingo y las máquinas tragaperras. Solía jugar, en una de las dos modalidades, unas 5 veces por semana. En las tragaperras perdía entre 5.000 y 40.000 pts. en cada ensayo, con una media de 12.000 pts. En el bingo, solía perder entre 20.000 y 80.000 pts. en cada ensayo, con una de 40.000 pts. Estas conductas aparecían ante 3 bingos específicos; dos en la ciudad de Castellón y uno en un pueblo cincundante, y en dos bares muy concretos. Temporalmente, las conductas de juego se daban antes de empezar su turno de trabajo, o al finalizarlo. Mientras jugaba aparecía una intensa actividad fisiológica (taquicardia, calor, tensión) y pensamientos distorsionados como: «hoy es mi día», «voy a ganar», «recuperaré lo perdido», «con el dinero podré...», «casi lo he conseguido»... etc. Cesaba la conducta de juego sólo cuando se había acabado el dinero y en ocasiones, podía visitar un cajero automático cercano. • Historia de aprendizaje El problema de J.L. empieza cuatro años antes de acudir a consulta, en el verano de 1990. Él y su familia, están pasando unas vacaciones con sus suegros en un chalet con piscina que ellos poseían en un pueblo del interior de Castellón. Una tarde, cuando todo el mundo duerme la siesta, su hijita de dos años, se levanta, sale de casa, abre la cancela de la verja de la piscina, cae en ella y se ahoga. A J.L. lo despiertan los gritos de su mujer tras haber encontrado el cuerpo sin vida de la niña. A partir de ahí empieza su infierno particular. Profundamente deprimido, y posiblemente con un trastorno de estrés postraumático (tiene pesadillas y flash-backs viendo el cadáver de su hija), se resiste a volver a casa después del trabajo. Los compañeros quedan en un bar cercano para tomar café después del turno, y allí hay tra- 256 Juan Sevillá y Carmen Pastor gaperras. Inocentemente, echan las monedas sobrantes de pagar las consumiciones, y poco a poco, J.L. cada vez más, se va metiendo. El juego, le distrae, le reduce el malestar, y al mismo tiempo le hace sentir vivo. Rápidamente pasa al bingo, donde además no le conocen, y puede jugar más libremente. Pronto su sueldo empieza a ser insuficiente, usa sus ahorros, y a partir de ahí, empieza a pedir préstamos de poca cuantía a distintos bancos alegando excusas como: reformas en su piso, pintar el coche... Los bancos, tomando su nómina como garantía, no ponen pegas. Luego otro préstamo para pagar el anterior, y así hasta acumular una deuda de 6.000.000 de ptas. Desesperado, lo confiesa a su mujer, y al director de recursos humanos de su empresa, y a través de un antiguo cliente, llega al Centro de Terapia de Conducta. • Otras conductas-problema J.L. además del problema de juego patológico está profundamente deprimido: se considera culpable de la muerte de su hija («debí haberme dado cuenta», «fallé», «murió porque me dormí»), se siente culpable por su ludopatía, su nivel de actividades reforzantes es prácticamente nulo, y su situación económica precaria. Tiene insomnio inicial, su peso ha aumentado (usa el comer como antidepresivo y ansiolítico), su deseo sexual es prácticamente nulo, y se siente continuamente cansado. También aparecen claras respuestas de ansiedad. Aunque su hipotético, pero probable estrés postraumático, parece haber mejorado por propia evolución, sigue teniendo pesadillas con cierta frecuencia, evita sistemáticamente el chalet de sus suegros y sobre todo la piscina. Igualmente ha generalizado a nadar en cualquier otra piscina o al propio mar. Las conductas operantes que le alivian la ansiedad, a parte de la evitación y el escape, son ver fotos y películas de su hija muerta, lo que por otra parte recrudece su dolor depresivo. • Hipótesis explicativa J.L. era una persona adaptada con una vida feliz. Estaba satisfecho con su vida: la relación familiar era óptima, su vida social activa, y a diferencia de la mayoría de la gente, disfrutaba de su trabajo. Todo cambió con la trágica muerte de su hija. Apareció una profunda depresión, y a juzgar por su relato, un trastorno de estrés postraumático. Volver del trabajo y llegar a casa era un claro estímulo de respuestas de ansiedad y depresión. Una respuesta de evitación lógica, fue empezar a jugar con las máquinas tragaperras, además en un contexto social grato, con sus compañeros de trabajo. En ese sentido, probablemente no sólo le reducía el malestar, sino que en sí resultaba excitante y agradable. El salto al bingo, también casual, le permitió incrementar la intensidad del juego y los efectos subjetivamente beneficiosos. Más tarde, el juego se emancipó, y siguiendo hipotéticamente a través de la progresión que Custer (1984) señala, llegó rápidamente a la fase de pérdida y finalmente a la de desesperación. Esta situación, agravó aún más su depresión original. En la Figura 1 se ve representada gráficamente la hipótesis explicativa del origen y desarrollo del problema. Un caso complejo de juego patológico 257 Figura 1. Hipótesis explicativa del origen y desarrollo del problema PÉRDIDA DE REFORZADORES Muerte de su hija ▼ DEPRESIÓN ▼ ANSIEDAD — Pensamientos de culpa — Insomnio, disminución del deseo sexual, cansancio, ganancia de peso — Eliminación de contacto social — Eliminación de actividades reforzantes — Pesadillas recurrentes — Flashbacks — Evitación de situaciones específicas — Ver películas y fotos de la hija difunta ▼ — tragaperras — bingo ▼ ▼ ▼ JUEGO PATÓLOGICO Reducción del malestar Excitación positiva Distracción ▼ Problemas económicos Culpabilidad Terapia La evaluación demostraba la existencia de tres áreas-problema: el juego patológico, la depresión y la ansiedad. Si bien su demanda inicial estaba dirigida específicamente al juego patológico, consideramos que el orden de intervención sería: área depresiva, área del juego patológico y área de la ansiedad. Aunque la concatenación temporal fue ésta, queremos clarificar que más que un orden cronológico riguroso, nos referimos a un orden de prioridades, y que en realidad, las tres áreas de intervención llegaron a simultanearse. Antes de describir el tratamiento específico de cada una de las áreas, nos gustaría explicar que ya en la 1ª sesión de evaluación, y de común acuerdo con su mujer, 258 Juan Sevillá y Carmen Pastor que lo acompañaba, decidimos aplicar un férreo control de estímulos (Echeburúa y Báez, 1993) de manera que no hubiera posibilidad de que J.L. dispusiera de dinero, excepto una cantidad mínima necesaria para los gastos diarios. Las tarjetas de crédito, libretas, talonarios y cualquier otra forma de acceder a dinero, pasó a manos de su mujer. Además, en los turnos posibles, era ella quien le llevaba y recogía del trabajo. Área de la depresión Empezamos con la reinstalación de actividades placenteras (Lewinshon, 1984), progresivamente se fueron introduciendo tareas reforzantes como hacer bricolage en casa, alquilar películas de vídeo, salir con la bicicleta, salir a la montaña con su mujer y un amigo íntimo, jugar a frontón, salir a cenar con una pareja entre semana, hacer montajes de vídeo, y finalmente ir a pasar el fin de semana al chalet de sus suegros. En cuanto el estado de ánimo empezó a mejorar fruto de los reforzadores positivos, introdujimos la terapia cognitiva para la depresión (Beck, 1979). Nuestra versión de esta técnica (Pastor y Sevillá, 1995) incluye los siguientes pasos: explicación del modelo A-B-C, explicación de los criterios de racionalidad, discusión cognitiva, búsqueda de alternativas racionales, y autoaplicación moldeada y autónoma de estas habilidades por parte del cliente. Los pensamientos más difíciles de reestructurar fueron los de culpabilidad por la muerte de su hija, aunque finalmente las alternativas racionales emergentes fueron en la línea de que «una desgracia así fue el resultado de una desafortunada concatenación de variables, en las que yo tuve una parte de responsabilidad, pero en modo alguno podríamos demostrar que murió por mi culpa», lo que le permitió quedarse en un nivel de tristeza, y duelo, pero no depresión. En esta fase se aplicó también resolución de problemas (D´Zurilla, 1986) para tomar una decisión acerca de qué hacer con la deuda económica. La opción elegida, y que además fue aceptada por su empresa, fue que ésta le avalara un préstamo definitivo, con el que haría frente al capital debido y que le irían descontando de su sueldo a razón de 50.000 pts. por mes. En la sesión 8ª, después de casi dos meses de reinstalación de reforzadores y de terapia cognitiva, su estado de ánimo y su nivel conductual era adecuado para iniciar el trabajo específico de juego patológico. La razón fundamental para empezar por depresión, es que cuando una persona está seriamente deprimida, es prácticamente imposible trabajar en otras áreas, y mucho menos, cuando se va a utilizar un planteamiento tan exigente como el de terapia de exposición. Área del juego patológico Nuestro planteamiento terapéutico fue una combinación del programa de Ladoucer (1991) y del programa de Echeburúa y Báez (1993, 1994). Aprovechando las habilidades cognitivas que J.L. había aprendido en las 7 semanas anteriores, las aplicamos a los pensamientos distorsionados sobre el juego patológico. Además le proporcionamos información específica sobre las tragaperras, y el Un caso complejo de juego patológico 259 bingo, incidiendo en cómo funcionan y la prácticamente nula posibilidad de sacar beneficio económico. Se dedicó a este menester 2 sesiones. Diseñamos una jerarquía de 5 situaciones estimulares; los tres bingos y los dos bares ordenados según el nivel de «impulso a jugar». La exposición in vivo con prevención de respuesta se aplicaba así: en el primer ensayo a un ítem acudían el terapeuta, el cliente y la cónyuge, en los siguientes, acudían el cliente y la cónyuge, y a medida que se constataba la reducción de la actividad psicofisiológica y/o el deseo de jugar intersesiones, se pasaba a un modelo de autoexposición. Es de destacar que en todos los ensayos el cliente llevaba dinero en los bolsillos para que el nivel de exposición fuera completo. Lo que sucedía en cada ensayo se registraba en un autorregistro que aparece en la Figura 2. Se animaba al cliente a usar las técnicas cognitivas dentro de la exposición para facilitar el proceso de habituación al estímulo y de la extinción de las respuestas desadaptadas. Figura 2. Autorregistro de Exposición con Prevención de respuesta para juego patológico Nombre .................................................................................. Item ....................................................................................... Ensayo número .................. ......... Solo ........... con el cónyuge ............... con el terapeuta y el cónyuge activación fisiológica y/o deseo de jugar Tiempo (minutos) Respuesta fisiológica predominante ...................................................................................... ............................................................................................................................................ Pensamientos perturbadores ................................................................................................ ............................................................................................................................................ ¿Usé habilidades Cognitivas? ............................................................................................... ............................................................................................................................................ ¿Cuáles? .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................ 260 Juan Sevillá y Carmen Pastor En total se realizaron 25 sesiones de exposición repartidas en 5 semanas, a razón de 5 por semana. La habituación intra e intersesión se produjo consistentemente con los lógicos y previsibles altibajos. Área de la ansiedad El tratamiento de la ansiedad empezó con la explicación exacta de la funcionalidad de las conductas de evitación-escape, y de insistir en reconceptualizar como estrategia de reducción de ansiedad, el ver las fotos y películas de su hija. Se construyó de nuevo una jerarquía de 4 ítems para realizar exposición in vivo, y se prescribió prevención de respuesta para la visualización de fotos y películas. Igualmente se aplicó exposición a la imagen del cuerpo de su hija, que aparecía en sueños y cada vez menos, en flashbacks. Entre la exposición in vivo y la exposición a las imágenes se realizaron 15 sesiones, la mayoría de ellas en formato de autoaplicación, eliminando la totalidad de las respuestas de ansiedad. Resultados En total se realizaron 25 sesiones terapéuticas con el cliente, distribuidas de la siguiente forma: SESIONES OBJETIVOS 1, 2, 3 3 Evaluación Presentación de la hipótesis explicativa y del plan terapéutico al cliente. 4, 5, 6, 7, 8 ,9, 10 Reinstalación de actividades placenteras y terapia cognitiva para la depresión. Resolución de problemas. 11, 12 Aplicación de terapia cognitiva a las distorsiones cognitivas del juego. 13, 14, 15, 16, 17 Exposición y prevención de respuesta al juego patológico. 18, 19, 20, 21, 22 Exposición in vivo a los estímulos ansiógenos. Exposición a las imágenes (flash-backs) 23, 24 y 25 Prevención de recaídas, y seguimiento Un caso complejo de juego patológico 261 La depresión desapareció completamente, su estado de ánimo mejoró hasta la completa normalidad, volvió a dormir bien, a comer con normalidad y a realizar todas sus actividades sociales. La adicción al juego fue superada, sorprendentemente, sin ningún tipo de recaída. La ansiedad se eliminó al mismo tiempo que se eliminaban las conductas de escape y evitación, incluidas las sesiones de visualización de fotos y películas de su difunta niña. Los flashbacks desaparecieron totalmente, y también los sueños. Los resultados se mantenían, e incluso habían mejorado al año de seguimiento. Discusión El juego patológico, como el resto de las adicciones, es un problema muy complejo. Frecuentemente, tanto a la hora de explicar su origen como su mantenimiento, intervienen otro tipo de problemas psicológicos de enorme relevancia. El clínico debe ser capaz de diseccionar la información que el cliente le proporciona para poder explicar con gran detalle lo que está sucediendo. A partir de esa información, debe programarse una terapia cortada con el patrón de ese cliente específico. Pensamos que los programas estandarizados y construidos a priori, aunque se hayan mostrado eficaces en investigación, no lo son tanto como aquellos construidos específicamente para un cliente concreto. En el caso analizado fue prioritario empezar por la depresión. El estado de ánimo deprimido de J.L. no nos hubiera permitido realizar un trabajo tan exigente como la terapia de exposición. Por otra parte, la depresión fue probablemente una de las variables explicativas del origen, pero también de su mantenimiento, con lo que eliminando la depresión eliminábamos un importante factor de mantenimiento. Una cuestión a resaltar, que frecuentemente se olvida en este tipo de casos, fue la eliminación de sus deudas que contribuía a su depresión, y como no, a seguir jugando. Creemos firmemente que cuando existe este tipo de problemas, debe dárseles prioridad absoluta. El área de la ansiedad puede conceptualizarse como una variable explicativa del origen. Probablemente si hubiésemos podido trabajar unos años atrás con este cliente, nos hubiésemos encontrado en un trastorno de estrés postraumático que hubiese cumplido todos los requisitos formales. Era necesario solucionar este tema, para reducir al mínimo las posibilidades de recaída. Finalmente, nos gustaría resaltar la larga duración del curso terapéutico. El terapeuta trabajó con el cliente durante 25 sesiones a las que hay que sumar el gran volumen de tareas para casa, especialmente de autoexposición tanto para juego como para ansiedad. En nuestra experiencia esto es lo real. Hemos encontrado pocos casos de conductas adictivas tan claros y lineales como para solucionar el problema en 12 sesiones. Referencias Arribas, M. P. y Martínez, J. L. (1991). Tratamiento individual de jugadores patológicos: descripción de casos. Análisis y Modificación de Conducta, 17, 255-269. 262 Juan Sevillá y Carmen Pastor Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). 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