DISCUSIÓN Edad del grupo tratado, inicio de síntomas y duración

DISCUSIÓN
Edad del grupo tratado, inicio de síntomas y duración de la enfermedad
La edad actual promedio del grupo tratado fue de 50.37 años ± 11.01 (ver tabla
IV). En el estudio de Fornai (2008) la edad media del grupo tratado fue de 66.9±1.9 años
y en el control de 70.3± 1.6. Es de considerarse como justificación a estas disparidades
las poblaciones de estudio distintas además de las implicaciones del muestreo no
probabilístico empleado en ambos estudios.
Se considera que la edad media de instauración de la ELA esporádica es de 60
años (Lokesh, 2009). Los datos publicados a partir de registros europeos y
norteamericanos han mostrado que la incidencia de la ELA aumenta a partir de los 40
años con un pico de incidencia entre los 65 a los 75 años (Soriani, et al. 2009). En
nuestra serie completa la edad media de inicio de los síntomas fue de 51.05± 11.01 años,
distribuyéndose las edades de inicio entre los 23 y los 77 años.
En el estudio de Fornai (2008) la edad media de inicio de síntomas fue para los
tratados 63.8±1.7 y de 67.1±1.7 para los controles. En nuestro grupo tratado la edad de
inicio de síntomas media fue de 56.64±9.29 años de edad, inferior a la reportada por
Fornai y superior a la de los pacientes fallecidos y perdidos de vista.
Cashman en 1999 reporta una edad de inicio de síntomas en hombres de 52.8
±16.0 años y de 57.3 ± 13.5 en mujeres. No encontramos diferencias significativas para
las edades de inicio de síntomas entre géneros.
La duración media de la enfermedad en meses fue de 42.90 ± 20.31, dentro de lo
reportado (Valdmanis, 2008).
No se encontraron diferencias significativas entre las
medias de meses de duración de la enfermedad en las diferentes formas clínicas, esto en
contraste con lo antes descrito, 2-3 años de sobrevida desde el inicio de los síntomas
bulbares y 3-5 para los no bulbares (Lokesh, 2009).
Género
Los estudios realizados sobre ELA han reflejado una relación de incidencia
hombre-mujer del orden de 1.5:1.0 (Roman, 1996; Kraemer, 2009; Soriani, 2009;
Lokesh, 2009). En Italia Zocolella y cols. (2006) reportaron un 62.3% de hombres en su
serie. Boll en 2003 reporta una proporción de 1:2 en su serie de pacientes del INNN.
Nuestro pacientes exhibieron una relación de 1.0:0.9. Se podría adjudicar esta
relación diferente a la reportada al tipo de muestreo, aún así en nuestra serie existe una
mayoría de pacientes del género masculino. La preponderancia de la enfermedad en
hombres ocurre solamente en la ELA esporádica y permanece aún sin explicación
(Haverkamp, 1995; Cashman, 1999).
Se ha reportado que los problemas para diferenciar la proporción entre géneros
podría ser adjudicadas a sesgos relativos al tipo de muestreo, la realización de estudios en
centros especializados y al posible acceso preferencial de grupos a atención médica
especializada (Soriani, 2009).
Formas Clínicas
El 32% de los pacientes analizados en nuestro estudio reportó síntomas iniciales
de tipo bulbar, reportando el resto formas no bulbares.
En 2006 Zoccolella y cols. realizaron un estudio poblacional en una comunidad
italiana durante dos años buscando describir los síntomas de inicio de ELA, encontrando
en su serie de 130 casos un 20% de incidencia de ELA bulbar. Traynor en 2000 reporta
una incidencia de 40% de formas bulbares a lo largo de 5 años en pacientes irlandeses.
Kraemer y colaboradores (2009) estudiaron retrospectivamente una serie de 100
pacientes con ELA reportando 35 casos bulbares y 65 no bulbares.
En pacientes
mexicanos Boll y colaboradores en 2003 reportaron un 20% de formas bulbares en su
serie.
El porcentaje de formas bulbares en nuestra serie se encuentra dentro de las cifras
antes reportadas. Las variaciones en estas podrían ser efecto del tipo de muestreo
empleado, efecto que suele presentarse en estudios sobre esta enfermedad (Soriani,
2009).
Marcadores Biológicos
Cadmio
Los niveles de cadmio en sangre de los pacientes tratados promediaron 4.02 ±
0.26 μg/L, todos por debajo del nivel recomendado por la ACGIH (2003) para personas
con exposición ocupacional. En nuestro pacientes el cadmio en orina promedió 3.41
±1.34 μg/L; en conjunto los valores de cadmio medidos son inferiores a los reportados en
por Bar-Sela (2001) en ELA asociada a intoxicación por Cadmio.
Glutatión
Interesantemente con la excepción de 1 medición, todos los valores estuvieron por
debajo de 5mM, cifra previamente reportada como la concentración normal en el ser
humano (Hu, 1994) (ver Tabla IV).
Litio
Tanto la media como 12 de estos 14 pacientes se encontraron por debajo de la
cifra deseada (0.4-0.8 mEq/L) (Fornai, 2008). Se decidió ajustar la dosis a 450mg de
carbonato de litio diarios por paciente en tabletas de 300mg: media por la mañana y una
por la noche.
Causas de deceso
En un estudio de autopsias en pacientes con ELA (Corcia, 2008) las causas de
deceso más frecuentes reportadas son las complicaciones respiratorias con un 71% de los
casos, seguidas de las descompensaciones cardiacas (10%) y de la tromboembolia
pulmonar (6%). En este mismo estudio se refiere que la concordancia entre la clínica y la
revisión anatomopatológica en determinar la causa de muerte fue del 20%.
En nuestra serie la principales causas de muerte fueron términos alusivos a
complicaciones respiratorias inespecíficas, y sólo para 2 de los 21 pacientes fallecidos se
obtuvo la referencia de neumonía. Es de esperarse que estos términos hayan sido por
dificultades en el diagnóstico previamente referidas (Corcia, 2008) y a la comprensión de
los familiares sobre el trastorno que determinó la muerte de los pacientes.
Pacientes excluidos por diagnóstico diferencial
Durante el periodo de reclutamiento de pacientes dos pacientes con enfermedad
de la neurona motora cuyo ingreso al protocolo fue evaluado, fueron excluidos. En ambos
casos el cuadro clínico y estudios neurofisiológicos documentados en el expediente eran
no concluyentes.
Al momento de la evaluación se solicitó a los pacientes llevaran cualquier
evaluación de gabinete a la que se les hubiera sometido posterior a la valoración
documentada en el expediente. En ambos casos estos estudios electrofisiológicos
constituía evidencia suficiente como para descartar la presencia de ELA y sugerir otros
diagnósticos.
Atrofia muscular progresiva
El síndrome de atrofia muscular progresiva es indicativo de un síndrome de NMI
puro
sin signos de NMS acompañantes. Casi siempre es de instauración en los
miembros, pero los pacientes pueden eventualmente presentar dificultades para tragar
indicativas de disfunción bulbar (Lokesh, 2009). Se reporta que hasta 50% de los
pacientes con AMP pueden progresar en su deterioro hasta presentar un cuadro clínico
típico de ELA (Traynor, 2000).
La paciente evaluada tenía 48 años y 53 meses de evolución de la enfermedad
misma que inició con debilidad en miembros inferiores y progresivamente en superiores.
Al momento de la evaluación era sólo capaz de realizar contracciones musculares débiles
que no ocasionaban movimiento con los miembros, notablemente su capacidad de
articular lenguaje no se encontraba afectada, fue capaz de relatar la historia de su
padecimiento con detalle y sin problemas de manejo de secreciones, refirió que no había
presentado problemas para respirar en ningún momento.
Esclerosis lateral primaria
La esclerosis lateral primaria (ELP) es una forma clínica de ENM con afectación
progresiva y pura de NMS que no puede ser atribuida a otro proceso. Puede ser difícil
diferenciar la ELP de la ELA en etapas tempranas ya que algunos pacientes con ELA
típica manifiestan únicamente signos de NMS. Por esta razón, algunos autores han
sugerido que los signos de NMI debes de encontrarse ausentes por al menos 3 años desde
la instauración para diagnosticar ELP con certeza (Pringle, 1992).
La paciente evaluada contaba con 76 años de edad y más de 3 años desde la
presentación de la enfermedad con marcha inestable. La paciente se encontraba en silla
de ruedas con sus miembros anquilosados en extensión, todo su cuerpo se encontraba
espástico, inclusive la cara. Esta paciente era incapaz de comunicarse y a decir de sus
familiares y cuidadores comprendía poco de lo que estaba pasando a su alrededor.
Adicionalmente se reportó por las cuidadoras que la paciente presentaba episodios de risa
y llanto fuertes en ocasiones, sin razón aparente.
Hallazgos en la serie incluida hasta finalizar la inclusión de pacientes
Riluzole
Una pequeña proporción de los pacientes incluidos tomaban riluzole al momento
de incluirlos en el estudio y solo 3 de los 20 incluidos lo tomaban como ha demostrado
efectividad: 100mg diarios (Miller, 2003), indefinidamente. Entre los pacientes que lo
tomaban 1 paciente lo tomaba 1 vez al día y 3 lo tomaron por intervalos y terminaron por
interrumpir el tratamiento.
Mejorías
En el caso de uno de los pacientes, aún 40 días de iniciado el tratamiento
manifestó mejorías en su forma bulbar de ELA. Este paciente presentó un cambio
importante en su capacidad de articular palabras, refería menos problemas para la
deglución y mayor ligereza de movimiento. Aún así, no hubo diferencia entre su
puntuación de ALSFRS-R entre estos dos días.
Cambios tan importantes sobre el estado clínico del paciente y su percepción
sobre la función de su cuerpo no han sido descritos. Dada la ausencia de cambio en su
puntaje de ALSFRS-R, se considera la posibilidad de que estos hallazgos sean debidos a
efecto placebo y a los efectos sobre el estado de ánimo que el litio posee.