El papel del neurólogo en el tratamiento del paciente con dolor

EDITORIAL
El papel del neurólogo en el tratamiento
del paciente con dolor crónico
A. Martínez-Salio
El dolor, en todas sus manifestaciones, es la causa más común de
sufrimiento e incapacidad, de deterioro de la calidad de vida, así
como de demanda de consulta médica. El dolor crónico, entendido como aquel que persiste y es desproporcionado al proceso
que lo origina, que no evoluciona a la curación, en cuya génesis
y mantenimiento influyen factores psicológicos y ambientales, y
que no tiene clara función biológica, constituye uno de los problemas de salud más costosos para la sociedad. El ejemplo más
típico de este problema se observa en el paciente con dolor neuropático (dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción
del sistema de transmisión neurológica del dolor), en el cual, al
sufrimiento físico del paciente, se une nuestro actual parcial desconocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos que lo generan, así como la pobre respuesta a los tratamientos existentes, lo
que hace de este paciente uno de los más desfavorecidos, exigentes e insatisfechos de todos los usuarios de la medicina.
Tras la Segunda Guerra Mundial, como respuesta, por un lado, al hallazgo de que los bloqueos de vías nerviosas con anestésicos locales eran útiles para el tratamiento del dolor, y por
otro, de la conciencia creciente de que los pacientes con dolor
crónico no recibían un diagnóstico y tratamiento correctos dada
su complejidad, surgen en Estados Unidos los primeros programas multidisciplinarios para el estudio y tratamiento del dolor
[1]. Las unidades del dolor nacieron como clínicas multidisciplinarias, fundamentalmente intervencionistas, que debían contar con anestesiólogos y neurocirujanos, con la ayuda a tiempo
parcial o total de otros profesionales como neurólogos, rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, internistas, psiquiatras y psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas sociales y enfermería entrenada. El éxito de este modelo conllevó
su extensión, aunque en el camino en muchos casos haya variado su composición o su función, perdiendo su condición de
multidisciplinaria o especializándose en un método de tratamiento o en un síndrome específico.
El especialista en Neurología era así un profesional importante, pero secundario, en la atención de estos pacientes, tradicionalmente desdeñados por los neurólogos. Sin embargo, en el
período transcurrido desde entonces, tres poderosas circunstanAceptado tras revisión externa: 03.11.05.
Servicio de Neurología. Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Antonio Martínez-Salio. Servicio de Neurología.
Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico. Hospital Universitario 12
de Octubre. Ctra. Andalucía, km 5,4. E-28041 Madrid. E-mail: amsalio@
yahoo.com
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2005; 41 (11): 641-642
cias obligan a modificar el papel de nuestra especialidad. Por un
lado se ha producido un aumento del número de estos enfermos.
La universalización de la asistencia sanitaria en los países desarrollados, la disminución de la prevalencia de enfermedades
infecciosas y carenciales, la mayor supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas, la generalización de la cirugía
con su inevitable carga de iatrogenia y, sobre todo, el aumento
de la esperanza de vida, conllevan la aparición de un importante grupo de población anciana, susceptible de padecer enfermedades degenerativas o asociadas a la edad, muchas de las cuales
cursan con dolor, lo que junto a un aumento del nivel cultural,
hace que esta población exija una mayor calidad de vida, uno de
cuyos factores limitantes más importantes es el dolor. Por ello,
en los ancianos se da la mayor prevalencia de población con
dolor, en especial de dolor neuropático, un reto en el que a la
dificultad intrínseca de su manejo, se unen las peculiaridades
clínicas, diagnósticas y terapéuticas de estos pacientes [2].
El segundo factor es la creciente importancia –de nuevo mayor en el dolor neuropático– de fármacos ajenos a la escalera
analgésica clásica de la Organización Mundial de la Salud, en
especial antidepresivos y antiepilépticos, fármacos tradicionalmente empleados por psiquiatras y neurólogos, de modo paralelo a una tendencia a posponer los métodos terapéuticos más
intervencionistas a pacientes seleccionados y como opción de
segunda línea si fracasa la combinación de tratamientos farmacológicos, fisioterapéuticos y psicológicos [3].
En tercer y último lugar, frente a una mejor comprensión y
manejo del dolor nociceptivo, y como respuesta a nuestro relativo fracaso en el diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático, se aconseja modificar el enfoque tradicional para la planificación del tratamiento, pasando de la etiología y la distribución
topográfica a los posibles mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el dolor de cada paciente, adaptando las terapias a
éstos [4]. Así, el primer paso imprescindible en el tratamiento
de cualquier paciente con dolor neuropático es, amén de una exploración neurológica completa, el estudio y disección de los
diferentes fenómenos positivos presentes y su adscripción a mecanismos fisiopatogénicos concretos. Y es el neurólogo el especialista mejor formado para realizar el diagnóstico, comprender
sus mecanismos y planificar el tratamiento [5].
De todo lo anterior se deriva un nuevo papel del neurólogo
en la atención a esta patología. Cualquier neurólogo –lo quiera
o no y trabaje en el ámbito que sea (hospitalario o ambulatorio,
generalista o en una consulta especializada)– se va a enfrentar a
un número creciente de pacientes que demandan asistencia para
su dolor. Por ello son de gran interés trabajos como el publicado
en este número por Carneado-Ruiz et al [6], quienes estudian la
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frecuencia de pacientes que acuden a una consulta de neurología ambulatoria; en su caso, el diagnóstico de dolor neuropático
alcanza el 7,95%, uno de los grupos diagnósticos más importantes de esta consulta. Este valor coincide con el de otro estudio
recientemente publicado, que sitúa el dolor neuropático como el
octavo diagnóstico más frecuente en las consultas de neurología
[7]. Como señalan estos autores, se necesitan nuevos estudios
epidemiológicos que reflejen la magnitud real del problema,
que sin duda aparecerán en los próximos años [6].
Una vez señalada la importancia de estos pacientes y el
ineludible papel del neurólogo, se abre otro debate sobre cuál
debe ser el modelo asistencial más efectivo para el correcto tratamiento de esta patología. Carneado-Ruiz et al [6] proponen de
modo valiente para enfrentarse al problema una consulta experta de dolor neuropático dentro de los servicios de neurología,
como una consulta especializada más, con desarrollo de protocolos, dada la creciente frecuencia de estos pacientes y su complejo tratamiento, ya que la mayoría de ellos –en su estudio, un
79,6%– requieren una derivación a dicho ámbito desde la consulta de selección. La extensión de esta propuesta podría recomendar la creación, dentro de los servicios de neurología, de
consultas de dolor de igual entidad que las existentes de patología cerebrovascular, demencia, ictus, cefalea o epilepsia.
Sin embargo, varios hechos limitan esta aproximación: la
mayoría de los pacientes no padecen un dolor puro (neuropático
o nociceptivo), sino que en gran número sufren dolores mixtos
(p. ej., dolor derivado de un síndrome poslaminectomía, cuadro
que genera un gran número de pacientes en las unidades del
dolor); la necesidad en muchos casos de contar con asistencia
psicológica o psiquiátrica –ya que los dolores crónicos suelen
conllevar algún grado de trastorno mental (un ejemplo es la presencia de depresión o ansiedad en pacientes con dolor crónico)–
o con fisioterapia; y el hecho de que algunos pacientes requieran terapias intervencionistas (bloqueos anestésicos o simpáticos, inyección epidural, sistemas de infusión continua o de estimulación implantables...), técnicas en las cuales los neurólogos
no están adiestrados. Por ello se ha planteado la colaboración de
un neurólogo en las unidades del dolor, aprovechándose así
unos recursos ya existentes aunque todavía poco desarrollados
y beneficiando al paciente con dolor –cualquiera que sea su
naturaleza– de un tratamiento multidisciplinario [8]. Es con esta
base con la que se fundaron las unidades del dolor, que sólo tienen razón de ser como unidades multidisciplinarias, lo que debería obligar a la inclusión de neurólogos como parte integrante
o colaboradora en ellas y a la posibilidad de que, como salida
laboral, especialistas en neurología puedan formarse en dolor
crónico. Iniciativas como la propuesta de ‘área de capacitación
multidisciplinaria en tratamiento del dolor’, presentada por varias sociedades científicas al Ministerio de Sanidad, deben encaminarse en ese sentido.
En conclusión, el dolor crónico, especialmente el neuropático, es una causa creciente de demanda de asistencia en la consulta de neurología, cualquiera que sea su ámbito. El paciente con
dolor neuropático, con frecuencia anciano, es un paciente complejo cuyo análisis diagnóstico y planificación terapéutica se
benefician de una atención neurológica. La respuesta a esta demanda por parte de la neurología y el modelo asistencial elegido implican un reto, pero también una oportunidad, para nuestra
especialidad y sobre todo para ofrecer la mejor atención posible
a los pacientes, razón última de nuestro trabajo.
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