NOMBRE / NUM. EMPLEADO ______
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ADESLAS SEGURO DE SALUD FORMULARIO NOMBRE / NUM. EMPLEADO _____________________________ ________ Nombre y Apell. Tomador DNI / Fecha Ncto. / E. Civil Dirección / CP / Localidad Teléfono / E-Mail Compañía Seguro Anterior Fecha Efecto Familiar 1 Cónyuge Hijo Otro(especificar) Cónyuge Hijo Otro(especificar) Cónyuge Hijo Otro(especificar) Cónyuge Hijo Otro(especificar) Nombre y Apellidos DNI/ Fecha Ncto. / E. Civil Compañía Seguro Anterior Familiar 2 Nombre y Apellidos DNI/ Fecha Ncto. / E. Civil Compañía Seguro Anterior Familiar 3 Nombre y Apellidos DNI/ Fecha Nto. / E. Civil Compañía Seguro Anterior Familiar 4 Nombre y Apellidos DNI/ Fecha Ncto. / E. Civil Compañía Seguro Anterior Firma del Empleado IMPORTANTE: Comprobar fecha vencimiento del seguro actual De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos, le informamos que los datos personales facilitados a través de este formulario, podrán ser incorporados en un fichero de datos de carácter personal, debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos y propiedad de Aenus.La cumplimentación de este formulario y, en su caso, el alta, implica la permanencia de los asegurados hasta el 31 de Diciembre de 2016. www.aenus.es 91 564 39 01 [email protected]
