Hipotálamo TRH4 Hipófisis TSH Tiroides
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TIROIDES SÍNTESIS DE LA HORMONA TIROIDEA 2. Hipotálamo Hipófisis TRH4 TSH Tiroides 3. 1. Captación: Entra el yodo a la tiroides. El NIS permite la entrada de yodo con 2 átomos de sodio al interior de la célula. FUNCIÓN - DÓNDE - D1 UNICA INHIBIDA POR PTU T4T3 Inactiva T4 pasándola a rT3 (No es lo común) Inactiva T3 volviéndola T2 Hígado Riñón Hipófisis - - 4. Oxidación: La TIROGLOBULINA une el yodo a la tirosina formando: a. Mono yodo tirosina (MIT) b. Di yodo tirosina (DIT) Se secreta más T4 (Mayor vida media: POR ESO LA MAYORÍA DE LOS MEDICAMENTOS SON T4) que T3 (mayor actividad, pero el 80% de ella es de origen extra tiroideo) La T4 se desyodina en la periferia gracias a las DESYODASAS DE YODOTIRONINA D2 Contribuye a generar los niveles plasmáticos de T3 T4 T3 Convierte rT3 en T2 Responsable de la producción intracelular de T3 en tejidos periféricos a partir de T4 Cerebro Hipófisis Hipotálamo Grasa parda Ms EE - D3 T4 rT3, T3, T2 Inhibe la función tiroidea - Placenta Cerebro Piel FUNCIONES DE LA HORMONA TIROIDEA - Crecimiento y desarrollo (Secreción de GH y lipólisis): Fundamental en formación del encéfalo, si no está presente CRETINISMO Sintetiza todas las bombas: Lo cual explica sus efectos cardiovasculares y las bradiarritmias si disminuye Metabolismo Acciones termógenas: Porque acelera el metabolismo Síntesis de diferentes proteínas: Por eso hay cansancio y mialgia si disminuye HIPOTIROIDISMO - Hashimoto: Son auto anticuerpos tiroideos, esta enfermedad autoinmune cursa con bocio e hipotiroidismo. La administración de LITIO: Un 70% de los pacientes generan HIPOTIROIDISMO el 30% generan HIPERTIROIDISMO. Dentro de los diagnósticos diferenciales de HIPOTIROIDISMO encontramos: - Tiroiditis Depresión Menopausia Anemia Hipovitaminosis D: Dolor óseo, debilidad muscular, fracturas, dificultad en movimientos Para el hipotiroidismo se usaban hormonas tiroideas animales, hoy se usan: PARA HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO T4 (40% De la T4 se vuelve T3) DOSIS/VÍA/F ARMACOCINÉ TICA Su tiempo de latencia es de 3 semanas Se debe ajustar cada 6 semanas Oral USOS EFECTOS ADVERSOS Primera opción pues su vida media es LARGA NO NECESITA AJUSTE EN FALLA RENAL En ancianos o enfermedad cardiaca disminuya dosis a la mitad Diarrea, disminuye peso, temblor, exoftalmus, palpitaciones, agresividad, insomnio LIOTIRONINA T3 LIOTRIX Combina T3 y T4 - Tabletas e inyectable Inicio de acción más rápido Se daría en casos como un coma mixedematoso (Poco frecuente) Buena absorción en ayunas Transportadas por: GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA y TRANSTIRETINA FACTORES QUE ALTERAN LA UNIÓN A LA GLOBULINA FIJADORNA DE TIROXINA Aumentan la Disminuyen la unión unión ESTRÓGENOS METADONA HEROÍNA TAMOXIFENO HEPATOPATÍA PORFIRIA VIH HERENCIA GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS SALICILATOS ACIDO MEFENÁMICO FENITOÍNA Y CBZ FUROSEMIDA HERENCIA ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA - Metabolismo hepático, excreción por heces Modifican su absorción: Antiácidos, calcio, hierro. La tiroxina se absorbe en el duodeno y la primera parte del intestino delgado (yeyuno) lo cual lleva a afirmar que El consumo de café disminuye la absorción de LEVOTIROXINA y un bypass gástrico obligará al paciente a aumentar la dosis del fármaco. HIPERTIRODISIMO - a) La enfermedad de GRAVES es autoinmune, cursa con hipertiroidismo, vitíligo y exoftalmus Damos fármacos ANTITIROIDEOS en hipertiroidismo: o Clínico TSH y T3,T4 o Subclínico TSH y T3,T4 normales TIONAMIDAS: INHIBEN ORGANIFICACIÓN Y ACOPLAMIENTO IMPIDIENDO LA FORMACIÓN DE MIT Y DIT TIONAMIDAS DOSIS/VÍA/FAR MACOCINÉTICA EFECTOS EFECTOS ADVERSOS COMUNES EFECTOS ADVERSOS PROPIOS PROPIL TIO URACILO (PTU) Más completo Se da cada 8h Se da en GRAVES Mayor vida media LO PREFIERO: SOLO 1 DOSIS AL DIA Dosis máxima 40mg/día Urticaria Artralgia Poli artritis Alteración TGI Agranulocitosis (MÁS COMUN CON METIMAZOL POR ENCIMA DE 40mg/día) Si tiene fiebre o infecciones consulte donde un médico Hepatotóxico Vasculitis METIMAZOL Inhibe conversión periférica de T4 en T3 Disminuye moléculas pro inflamatorias ES DE ELECCIÓN EN EMBARAZO Inhibe incorporación de yodo No deja que MIT y DIT se unan b) MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO Pasa más la barrera placentaria y la leche materna NO LO DE EN EMBARAZO: Aplasia cutis Embriopatía por metimazol: Atresia esofágica YODO RADIACTIVO Es un tratamiento definitivo Aislar por una semana No de en embarazo CAUSA HIPOTIROIDISMO: Pero Es más fácil manejar las complicaciones del hipotiroidismo LUGOL: Disolución de yodo molecular ADMINISTRACIÓN Oral EFECTOS Grandes concentraciones de yodo inhiben producción de hormonas tiroideas EFECTOS ADVERSOS Erupción en piel, sabor metálico, sensación de quemadura en boca y TGI OSTEOPOROSIS - - Huesos son soporte y cumplen función metabólica o Hueso cortical: Menos metabolismo más SOPORTE o Hueso trabecular: Más METABOLISMO y HEMATOPOYESIS menos soporte Son fuente de calcio COMPONENTES DEL HUESO: - Mineral: CRISTALES DE HIDROXIAPATITA Osteoblastos forman el hueso: Si no funcionan bien disminuye el calcio Osteoclastos se comen el hueso, RESORCIÓN: Cuando funcionan mucho aumenta calcio en sangre PARA TENER EN CUENTA: Entre las causas de la osteoporosis encontramos - Una disminución de estrógenos, disminuye proteína morfogénica del hueso Aumento de glucocorticoides e hiperparatiroidismo (LA PTH AUMENTA CLASTOS) Disminución de los niveles de calcio en sangre y falta de vitamina D para absorción de calcio Una ingesta inadecuada (MENOS DE 1000-1300 mg/día de calcio) MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: a) Dieta Disminuir cafeína, cigarrillo y alcohol Aumentar el consumo de lácteos y proteínas BIOFOSFONATOS Inducen apoptosis de los osteoclastos Se unen a cristales de hidroxi apatita Dosis SEMANAL pero no son útiles si no da CALCIO y VITD OJO: náusea, dolor abdominal, dispepsia, esofagitis y micro úlceras, necrosis mandibular De generación en generación AUMENTA LA POTENCIA. Los de la tercera generación son 10mil veces más potentes GENERACIÓN 1 ETIDRONATO MEDRONATO b) GENERACIÓN 2 ALENDRONATO PAMIDRONATO GENERACIÓN 3 RISEDRONATO ZOLENDRONATO IBANDRONATO: Se usa en PAGET, MIELOMA MÚLTIPLE Y CANCER DE MAMA CITRATO DE CALCIO Sin problema de absorción por comida FOSFATO DE CALCIO Mejor tolerado que carbonato INGESTA DE CALCIO + EJERCICIO CARBONATO DE CALCIO Barato Dar con comida para que lo tolere mejor TGI c) VITAMINA D CALCITRIOL Aumenta absorción de calcio Evita raquitismo Evita hiperparatiroidismo d) CALCITONINA: Nasal y subcutánea Inhibe osteoclastos y aumenta masa ósea Manejo de malignidades asociadas a hipercalcemia e) CINACALCET Calcimimética Inhibe secreción de PTH y para hiperparatiroidismo 3A4, 2D6, 1A2 Su reacción adversa es hipocalcemia (Tetania, cambios cardiovasculares y arrtimias) f) TRIPARATIDE Si la usa mucho desmineraliza Uso intermitente aumenta crecimiento porque atrae osteoblastos Es un fragmento de PTH Última opción en osteoporosis Aumenta RIESGO DE OSTEOSARCOMA MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO Regular la saciedad (Antes se usaban anfetaminas) PARA BAJAR DE PESO Disminuir absorción de grasa Serotonina y dopamina NA y canabinoides (Neuromodulan) ORLISTAT (Da esteatorrea) Como antes se usaban ANFETAMINAS: Potencial de abuso, enfermedad valvular, asociación con HT pulmonar (DINITROFEROL Y FENFLURAMINA) y alteraciones de ánimo. Algunos mitos: algunos usan FLUOXETINA que en las primeras cuatro semanas genera vómito, distensión y diarrea, pero luego genera POLIFAGIA. No olvidar: BUPROPION ayuda a dejar de fumar sin aumentar de peso, y un consumo mantenido durante 48 semanas ayuda a bajar de peso 7-10% 1. SIMILARES A ANFETAMINAS MECANISMO DE ACCIÓN Liberan NA Inhiben re captación de NA EFECTOS ADVERSOS Insomnio, psicosis, aumento de T, FC, consumo de Oxígeno y presión arterial ABUSO MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA EFECTOS ADVERSOS ORLISTAT Inhibe lipasa intestinal y disminuye absorción de grasa 3 veces al día de 6 meses a 1 año No genera abuso CETILISTAT Inhibe lipasa intestinal y pancreática Disminuye absorción de grasas Inhibe recaptación de NA y serotonina Esteatorrea Inhibe absorción de vitaminas liposolubles (Ojo con coagulopatía y hepatopatía) Falla hepática (No dé con OH ni otros hepatotóxicos) Vigile pruebas hepáticas Dolor abdominal Incontinencia fecal Esteatorrea Flatulencia HT Pulmonar, Arritmias, depresión asociada a eventos suicidas SALIÓ DEL MERCADO a. b. c. 2. CUÁLES FENTERAMINA FENILPROPANOLAMINA FENFLURAMINA OTROS SIBUTRAMINA RIMONABANT TESOFESINA Y LORCASERINA TARANABANT 3. Bloquea receptores CB1 generando hipofagia Similar a anfetaminas Agostas 5HT2C Agonista inverso de CB! O sea antagonista Pésimo anti depresivo tricíclico pero excelente para bajar de peso Disminuye ingesta, peso, grasa Mejora perfil lipídico Depresión Valvulopatías Disminuye el apetito TAMBIÉN USADOS EN DIABETES a. PRAMLINTIDE: Análogo sintético de AMILINA que disminuye apetito b. LIRAGLUTIDE DIABETES Enfermedad crónica no transmisible - Poliuria Polifagia Polidipsia Hay varios tipos de diabetes - I: Insulino dependiente porque no produce insulina II: Resistencia a la insulina. Pesa mucho el estilo de vida (Alimentación, ejercicio, etc.) Gestacional: Diagnóstico en la semana 20 Debemos controlar la dieta para controlar la glicemia, medicar ejercicio y como última opción los medicamentos. También se debe trata la HTA, dislipidemia, obesidad y tener muy en cuenta los ojos, riñones, corazón, neuropatías, etc. NO PARE EL MEDICAMENTO: EL PTE ESTÁ CONTROLADO PORQUE TIENE EL MEDICAMENTO Dieta + ejercicio Monoterapia oral Combinación oral Oral + insulina Insulina PARA TENER EN CUENTA: - Los principales efectos adversos son hipoglicemia y aumento de peso por aumentar insulina anabólica EVITE MEDICAMENTOS HIPERGLICEMIANTES EN PACIENTES CON DIABETES: Simpático miméticos, anti psicóticos atípicos, esteroides EL PÁNCREAS TIENE TRES TIPOS DE CÉLULAS o ALFA: glucagón o BETA: Insulina y AMILINA o DELTA: Somatostatina PROCESO DE EXOCITOSIS DE INSULINA La glucosa entra por el GLUT1 generalmente Se metaboliza y aumenta ATP Se une al SUR1 del canal de K y lo cierra Célula se despolariza Entra calcio por los iCaL Exocitosis 1. SULFONILUREAS: Se pega a SUR1 cierran canales de K entra calcio y sale insulina anabólica e hipoglicemiante GENERACIÓN UNO CLORPROPAMIDA: Poco potente, hay que dar muchas dosis, mayor riesgo de hipoglicemia y aumenta interacciones. Vida media GIGANTE GENERACIÓN DOS: Más afines por SUR1, más potentes, menos efectos adversos, GRUPO DE ANTIDIABÉTICOS ORALES QUE MÁS HIPOGLICEMIA PRODUCE GLIBENCLAMIDA GLIPIZIDA GLICAZIDA GLIMEPIRIDE Segunda generación de SULFONILUREAS GLIBENCLAMIDA MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO DOSIS/VÍA/FARMACOCINÉTICA/USO EFECTOS ADVERSOS Aumenta de peso Hipoglicemia EFECTO DISULFIRAM: interactúa con OH Vida media más corta Dar 30 minutos antes de la comida Alta unión a proteínas, metabolismo hepático Excreción 50% heces y 50% renal PERO NO LO DE EN FG MENOR A 50ml/min Potencia depuración de agua libre Bajo volumen de distribución GLIPIZIDA GLIMEPIRIDE Vida media más larga Se puede dar una vez al día Menos riesgo de hipoglicemia por vida media corta NO DAR CUANDO FG ES MENOR 30ml/min NO DAR EN FALLA RENAL PILAS CON: Hipoglicemia, aumento de peso, colestasis intrahepática, rash 2. MEGLITINIDAS: Se pega a SUR1 cierran canales de K entra calcio y sale insulina anabólica e hipoglicemiante a. REPAGLINIDA b. NATEGLINIDA NO TIENEN RADICAL SULFA PILAS CON: Hipoglicemia aunque es menos frecuente, infección respiratoria (Rinitis y bronquitis), cefalea y aumento de peso 3. BIGUANIDAS: Son perfectas para pacientes obesos con diabetes pues no aumentan tanto de peso. NO SON HIPOGLICEMIANTES, SON ANTIHIPERGLICEMIANTES O EUGLICEMIANTES a. FENFORMINA: Genera acidosis láctica b. METFORMINA: UNICA APROBADA GENERALIDADES DE METFORMINA Dar con el estómago vacío Biodisponibilidad del 60% El OCT1 lo lleva a la célula Distribución multi compartimental NO METABOLISMO HEPÁTICO NI UNION A PROTEÍNAS DISMINUYE GLUCOSA Y HB GLICOSILADA UN 2% DISMINUYE COMPLICACIONES MICRO Y MACRO VASCULARES EFECTOS E INDICACIONES No la de cuando la creatinina: Mujeres mayor a 1,4 mg/dl Hombres mayor a 1,5mg/dl Tampoco la de cuando la FG sea menor de 60ml/min (140-edad)Peso/ 72*creatinina MECANISMO DE ACCIÓN Estimula PKA dependiente de AMPc: Estimula oxidación de A grasos, capto y utilizo mejor glucosa, disminuye lipogénesis (PROMUEVE PÉRDIDA DE PESO), mejora sensibilidad a insulina, disminuye absorción de insulina y glucagón EFECTOS ADVERSOS Acidosis láctica Disminuye absorción de B12 PILAS MANEJE NIVELES 4. TIAZOLIDINEDIONAS: Actúan en receptores PPAR gamma intranucleares que modulan la expresión relacionada con el metabolismo de lípidos y están presentes en el tejido adiposo a. PROGLITAZONA b. ROZIGLITAZONA ojo con infarto Actúan como factores de transcripción que disminuyen resistencia a insulina, modifican la diferenciación del tejido adiposo, inhiben angiogénesis lo cual evita oculopatía, disminuyen LEPTINA, disminuyen IL6 (Lo cual mejora la endoteliopatía) OJO: Edema por retención hídrica, empeora falla cardiaca, FAVORECEN OVULACIÓN Y SON CATEGORÍA D EN EMBARAZO. Riesgo de FX patológicas en mujeres 5. INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Y ALFA AMILASA PANCREÁTICA a. ACARBOSA b. MIGLITOL Se usan como coadyuvantes, disminuyen absorción de azúcares, disminuyen glicemia postprandial, mejoran control metabólico, NO AUMENTAN DE PESO, NO HIPOGLICEMIA DISMINUYE 1% HB GLICOSILADA OJO: Flatulencia, diarrea, discomfort intestinal 6. TERAPIA CON INCRETINAS Se liberan del intestino, hay GIP y GLP1 Esta última es un péptido análogo al glucagón que aumenta la cantidad de insulina, disminuye glucagón y genera sensación de llenura, dura muy poquito por las DPP4 que la destruyen (Se encuentran en endotelio) EXENATIDE LIRAGLUTIDE ANÁLOGOS DE GLP Disminuye hemoglobina glicosilada y ayuda a bajar de peso Inyección subcutánea, disminuye Hb glicosilada y disminuye más el peso. OJO CON EFECTOS TGI Y PANCREATITIS INHIBIDORES DE DPP4 SITAGLIPTINA SAXAGLIPTINA VILDAGLIPTINA ALOGLIPTINA No unión a proteínas Receptor acoplado a Gs Metabolismo 3A4 (Ojo con Aumenta AMPc PK fosforila anticonvulsivantes que Entra calcio Aumenta disminuyen su función) exocitosis 7. PRAMLITIDE Análogo de la AMILINA Disminuye liberación de glucagón Aumenta saciedad Retrasa vaciamiento gástrico USADO EN DIABETES I, II Y PARA PERDER PESO OJO: Vómito e hipoglicemia 8. COLESEVELAM Actúa en el sistema intestinal fijándose a los ácidos biliares producidos por el hígado y eliminando los ácidos biliares del cuerpo en las heces, evitando así que el cuerpo recicle los ácidos biliares de los intestinos de una forma normal. Debido a la ausencia del proceso de reciclaje, el hígado tiene que producir ácidos biliares adicionales, para lo cual, utiliza el colesterol de la sangre, lo que reduce la concentración de colesterol en sangre. 9. APLICACIÓN DE INSULINA Disminuye las complicaciones microvasculares, preserva Células beta, mejora perfil lipídico y disminuye la mortalidad. OJO CON GANACIA DE PESO E HIPOGLICEMIA La insulina es anabólica: - Síntesis de glucógeno Captación de glucosa Síntesis proteica Lipo génesis Las insulinas sintéticas actúan igual: Receptor tirosin kinasa fosforilación cruzada de residuos de tirosina Recluta IRS Síntesis proteica, lípidos, glucógeno, factor de crecimiento y translocación de GLUT4 - PARA TRASLOCAR GLUT 4: IRS PI3 KINASA PIP3 AKT o PKB PARA CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN: IRS GAB1 MAP KINASA Cuándo dar insulina: - Diabetes tipo 1 Estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética, neuropatía Cirugías mayores Falla a medicamentos orales REGULAR CRISTALINA LISPRO ASPARTATO GLULISINA NPH ULTRA RAPIDAS: Acción corta. Duran entre 4 y 6 horas ACCIÓN INTERMEDIA DETEMIR GLARGINA Dura 30 min a 1 hora SE USA EN CRISIS Actúan en menos de 25 minutos POSIBLE USO EN CRISIS Entre 1 y 4 horas. NO SIRVE EN CRISIS Dura 16 horas Duran 24 horas Aumente la dosis si hay obesidad, hiperglicemia, sedentarismo, infecciones, embarazo o estrés Disminuya la dosis si hay ejercicio, pérdida de peso, falla renal, parto QUÉ AFECTA LA ACCIÓN - Tipo de insulina Mezcla de insulina Volumen y concentración Acidez Zona de aplicación Profundidad de aplicación: Aplique en pliegue y a 90 grados Temperatura: Refrigere 100 UNIDADES 1 raya son 2 unidades 30 – 50 UNIDADES 1 raya es 1 unidad 2/3 Para mantener niveles basales NPH Cristalina 100% de la dosis Aspartato 1/3 antes de cada comida Lispro Glulisina 10. NUEVOS TRATAMIENTOS COLESEVELAM: Resina fijadora de ácidos biliares. Eran para colesterol pero este disminuye la absorción de glucosa INHIBIDORES DE COOTRANSPORTE Na GLUCOSA EN RIÑON ACTIVADORES DE GLUCOKINASA IMPORTANCIA DEL UKPDS: demostraron de forma concluyente que se puede prevenir/retrasar el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes mediante un control estricto de la glucemia. El UKPDS fue el único ensayo clínico a largo plazo designado para averiguar cómo tratar a pacientes con diabetes tipo 2, para prevenir complicaciones y mantener una buena salud. El estudio se basaba en unas simples cuestiones: - ¿Puede el riesgo de complicaciones ser reducido por un control de glucosa en sangre? ¿Si el paciente tiene HTA, se pueden reducir las complicaciones controlando la presión? El estudio demostró que se pueden prevenir las complicaciones mejorando los controles sanguíneos de glucosa y la presión arterial. MEDICAMENTOS PARA HIPOGLICEMIA - Glucagón SOMATOSTATINA: Se opone a la liberación de insulina. OCTREOTIDE: análogo de somatostatina. HORMONOTERAPIA Hipotálamo GnRH - Hipófisis FSH Y LH Ovario Los estrógenos y progestágenos son similares al colesterol. Mucho cuidado con la androgenicidad por medicamentos: Piel grasa, acné, pelo grasoso. El preparado DEA aumenta la masa muscular porque aumenta la testosterona, pero genera pelo en cara, acné, líbido aumentada, HTA, ictus y carcinoma. CICLO MENSTRUAL - Fase folicular: Crece el folículo gracias a la FSH Fase secretoria: Gracias a la progesterona Fase de descamación: Gracias a la LH Utilizamos la hormonoterapia para el tratamiento de fertilidad, ciclo menstrual, tratamiento de cáncer de próstata y mama. Tanto estrógenos como progestágenos actúan similar a anti diabéticos - Mecanismo genómico (Receptor intracelular). La hormona se une a una proteína fijadora de hormosnas ESTRÓGENOS NATURAL ESTEROIDEOS SINTÉTICOS NO ESTEROIDEOS BENZESTROL DIENESTROL FITO ESTRÓGENOS 17 B ESTRADIOL ESTRONA ESTRIOL ETINIL ESTRADIOL (Mayor vida media) MESTRANOL FOSFOESTROL Terapia de reemplazo hormonal. Disminuye riesgo de cáncer de las terapias de reemplazo. ESTUDIO WHI: El objetivo principal del estudio fue conocer los mayores beneficios para la salud y los riesgos del tratamiento hormonal combinado de estrógenos conjugados equinos y el progestágeno acetato de medroxiprogesterona en mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 79 años, con una base de útero intacta. El estudio MWS (Million Women Study) ha confirmado el incremento en el riesgo de cáncer de mama asociado tanto a los estrógenos como a la terapia hormonal combinada (estrógeno más progestágeno). Además, ha aportado pruebas de que incrementa el riesgo de cáncer de endometrio. Estos resultados se suman a los del estudio WHI (Women Health Iniciative), en este mismo sentido. Actúan en receptores nucleares - ALFA: Vagina, útero, ovario, mama, hipotálamo, endotelio y musculo vascular EXPLICA LA PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR DE ESTRÓGENOS BETA: Próstata, ovario, pulmón, cerebro y vasos EXPLICA EL USO EN CANCER DE PRÓSTATA Los estrógenos usan COACTIVADORES: SRC1 y CBP. Estos son HISTONA ACETILASAS que facilitan la transcripción. ACCIONES DE LOS ESTRÓGENOS FEMINIZANTES HUESO METABOLISMO METABOLISMO LÍPIDOS CARDIOVASCULAR EFECTOS ADVERSOS - Contorno Vello axilar, pubis Características sexuales secundarias Regula ciclo menstrual Disminuye remodelación porque disminuye osteoclastos Disminuye IL6 y TNF Aumenta factor de crecimiento transformante beta y BMP6 Cierra las epífisis Aumenta las proteínas transportadoras, cortisol, estradiol y hormonas tiroideas Modifican la concentración de la bilis POSIBLE COLESTASIS INTRAHEPÁTICA Cardio protector porque aumenta la conversión a HDL Aumenta un poco los triglicéridos pero no se asocia a falla cardiovascular (Un aumento por encima de 400 puede generar pancreatitis) Aumenta APOa1 que transporta lípidos Protege, vaso dilata Disminuye agregación plaquetaria Disminuye proliferación de musculo liso Aumenta proteína C y disminuye los niveles de fibrinógeno Náusea, vómito Tensión mamaria, cambios de humor, migraña Carcinógeno, trombótico, HTA, cálculos biliares ETINIL ESTRADIOL Vs. ESTRADIOL Ambos son muy liposolubles, metabolismo hepático (mayor eficacia), todos los inductores de las citocromos van a disminuir la concentración efectiva por ejemplo: ANTICONVULSIVANTES Y AMOXACILINA (recomiende método de barrera). En términos de eficacia son muy similares así el estradiol necesite más dosis. - ETINIL ESTRADIOL Tiene radicales que lo hacen más potente y le prolongan la vida media Es el más usado en anti conceptivos orales Más actividad biológica (El ETINIL inhibe los procesos de primer paso) Mayor biodisponibilidad Se elimina en orina y heces Se elimina en 24 horas - ESTRADIOL Principal producido por el cuerpo Alta unión a proteínas Solo se elimina en orina Se elimina en 13,5 horas ES MENOS POTENTE PERO TIENE MENOS EFECTOS ADVERSOS. 1-2 mg E = 5-10 micro gramos EE ANTIESTRÓGENOS - - Es mejor hablar de moduladores: Se unen al receptor alfa y beta, pero no reclutan co activadores sino CORREPRESORES. Sus acciones dependen del ambiente hormonal MODULADORES SELECTIVOS DEL AMBIENTE HORMONAL o Si la mujer es menopáusica: Sirven como terapia de reemplazo o Si la mujer está en edad fértil: Inducen una menopausia Los efectos dependerán de los tejidos, la afinidad y los estrógenos que tenga la paciente ANTI ESTROGÉNICOS MODULADORES SELECTIVOS DEL AMBIENTE HORMONAL CLOMIFENO TIPO I: Cambian dependiendo del ambiente hormonal TAMOXIFENO TOREMIFENO RALOXIFENO TIPO II FULVESTRAN Hiper estimulación ovárica. Aumentan fertilidad, producen partos múltiples Se usa en cáncer de mama. Porque es proestrogénico; salud cardiovascular, ósea, disminuye factores de crecimiento, disminuye ciclina D1, antioxidante, disminuye activación de segundos mensajeros y mejora fluidez de membrana. INTERRUMPE CICLO EN FASE G1 En osteoporosis aumenta proteína moldeadora del hueso y factor transformante BETA Antagonista puro. Dar si la paciente no responde a TAMOXIFENO Parece que tienen efecto protector metabólico, disminuyen la frecuencia de IAM, preserva la densidad ósea. Entre los EFECTOS ADVERSOS: - Genotoxicidad, hiperplasia y cáncer endometrial Calor, náusea y dispareunia Cataratas y retinopatía PILAS CON TAMOXIFENO Y FLUOXETINA: La utilización de FLUOXETINA, PAROXETINA O SERTRALINA, inhibidores potentes o moderados del CYP2D6, en pacientes en tratamiento con TAMOXIFENO, sustrato de este isoenzima, podría doblar el riesgo de recurrencia de cáncer de mama. El tamoxifeno es un profármaco que necesita metabolizarse en ENDOXIFENO para ser activo ANTIESTROGÉNICOS INHIBIDORES DE LA AROMATASA (Que pasa andrógenos a estrógenos) NO ESTEROIDEOS REVERSIBLES ESTEROIDEOS IRREVERSIBLES AMINOGLUTEMIDA ANASTRAZOL LETROZOL VOROZOL EXEMESTANO FORMESTANO Generan calor, náuseas, menopausia like, dolor muscular, artralgia, hipercolesterolemia PROGESTINAS Junto con los estrógenos preparan al organismo para el embarazo e inducen la acción secretora del ciclo menstual - Metabolismo: Aumentan HDL y disminuyen LDL Son positivos en masa ósea Los progestágenos reclutan COACTIVADORES SRC y CBP Los anti progestágenos reclutan CORREPRESORES NCoR y SMRT Existen dos conceptos, teniendo en cuenta que en su metabolismo se pueden producir andrógenos: - AFINIDAD DE UNIÓN RELATIVA AL RECEPTOR DE PROGESTERONA: Necesita menos dosis para pegarse al receptor de progestágenos AFINIDAD DE UNIÓN RELATIVA ANDROGÉNICA: Afinidad por el receptor de andrógenos EFECTOS - Disminuyen LH Suprime ovulación POR ESO SE USAN COMO METODO DE EMERGENCIA Acción aldosterónica que aumenta de peso Engrosan las secreciones del útero dificultando la fecundación Tensión mamaria Existen las sintéticas parecidas a la progesterona y norderivadas más similares a la testosterona SINTÉTICAS PARECIDAS A PROGESTERONA ACETATO DE MEDROXI PROGESTERONA Mayor vida media. Viene en depósito, dura varías semanas y no disminuye la producción láctea. SE USA PARA EVITAR EMBARAZO EN MADRES LACTANTES MEGESTROL CIPROTERONA Mayor acción anti androgénica, retiene mucho líquido. Se usa como coadyuvante en CANCER DE PRÓSTATA y SD DE OVARIO POLIQUÍSTICO. Es 1000 veces más potente que progesterona oral SINTÉTICAS NORDERIVADAS PARECIDAS A TESTOSTERONA NORETINDRONA NORETINODREL DIACETATO DE ETINODIOL LINESTRENOL LEVONORGESTREL GENERACIÓN 1: Anti androgénicos, no son los que más se usen GENERACIÓN 2 GENERACIÓN 3: Disminuye efectos androgénicos DESOGESTREL GESTODENO NORGESTIMATO Apto en diabetes un pedazo se metaboliza a LEVONORGESTREL DIENOGEST Apto en diabetes NOMEGESTROL OTROS PROGESTÁGENOS: - DROSPERINONA: Anti aldosterona y ojo con TROMBOSIS TIBOLONA ANTI PROGESTÁGENOS - MIFEPRISTONE: Aborto terapéutico GESTRINONA: En endometriosis ANTICONCEPCIÓN ANTICONCEPCIÓN Hormonal Parenteral Quirúrgico Local o tópico ORAL: Anillo vaginal o DIU - Combinado - Holo gestágeno Vasectomía Tubectomía Barrera Acción androgénica más potente. Mayor impacto negativo en lípidos, altera tolerancia a CHOS, opuesto a estrógenos. Se metaboliza a ETONOGESTREL ANTIANDROGÉNICOS COMBINADOS - Progestágeno: Disminuye LH, no ovulación, aumenta viscosidad de secreciones que no permite el paso de espermatozoides Estrógenos: Disminuyen FSH, sangrado y desarrollo del folículo dominante Casi siempre tiene ETINIL ESTRADIOL Y GESTÁGENO - Monofásicos: La dosis de EE y gestágeno es fija. Son los más comunes Bifásicos: La dosis de EE es fija y la de gestágeno aumenta Trifásicos: La dosis de EE y gestágenos aumenta. SEGÚN LAS DOSIS: - Microdosis: 20-30 mcgr de EE. Puede generar manchado intermenstrual Macrodosis: 50 mcgr de EE. Aumenta el riesgo de trombosis en mujeres mayores de 35, fumadoras, con HTA, obesas. Los anovulatorios aumentan el riesgo de COLELITIASIS, pilas con enfermedad hepática: aumenta el riesgo de adenoma hepato celular (Benigno) y hepato carcinoma (Maligno) Generan resistencia insulínica, aumentan la tolerancia a la glucosa si la progestina es androgénica. A medida que aumente la dosis hay más náuseas y vómito. Si tiene migraña, fuma o es mayor de 35 años ES MEJOR SÓLO DAR GESTÁGENO. Los preparados son seguros en mujeres con diabetes controladas, pero los mejores son los HOLOGESTÁGENOS. ETOSUXIMIDA, GABAPENTIN, LAMOTRIGINA, LEVETIRACETAM, VALPROATO, ZONISAMIDA Y VIGABATRIN no afectan a los anti conceptivos. No los de en pacientes con cáncer de mama, endometrio, metrorragia, trombosis, embarazo, fumadores y/o mayores de 35 años. PARENTERAL Depósito: Mensual, genera sangrado, recupera fertilidad a los 3-4 meses. Se inyecta. MESY GINA Y CYCLOFEM Anillo vaginal: Menos efectos adversos y disminuye efecto de primer paso ORAL: Uso continuo, manchado inter menstrual, posible amenorrea LEVONORGESTREL LINESTRENOL DESOGESTREL DEPÓSITO INYECTABLE MEDROXI PROGESTERONA. Cada tres meses. Amenorrea, spotting, ganancia de peso y DEPRESION SUBDÉRMICOS son PROGESTINAS que no necesariamente suprimen LH, generan goteo, amenorrea LEVONORGESTREL ETONOGESTREL ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA: No es aborto. Es engrosar secreciones para que no pueda llegar el espermatozoide LEVONORGESTREL Disminuye cantidad de espermatozoides Alcaliniza el pH Aumenta viscosidad LÍQUIDOS Y HEMODERIVADOS Se usan en el paciente que necesita reanimación, tuvo pérdida de líquidos, está hipovolémico o hipotenso con taquicardia compensatoria. Se usan en trauma, cirugía, mantenimiento, tratamiento del desorden hidroelectrolítico, deshidratación y para administrar medicamentos - FENITOÍNA SIEMPRE EN SOLUCIÓN SALINA NE VASOPRESOR SIEMPRE EN DEXTROSA SOLUCIÓN CRISTALOIDES COMPOSICIÓN Agua y un ion (Sodio, cloro, potasio o lactato) COLOIDES Tiene alto peso molecular, son parecidos a la albúmina OTROS VENTAJAS/DESVENTAJAS No duran tanto tiempo en los vasos, se pasa al intersticio favoreciendo el edema La albúmina se produce en hígado y mantiene la presión oncótica del plasma evitando el edema Natrol Katrol Calcio Magnesio AGUA CORPORAL TOTAL Los niños tienen más y las mujeres y ancianos menos. Plasma 5% LEC 20% Intersticio 15% Agua corporal total 60% Lo que Busco con los líquidos es modificar el LEC, lo ideal sería que todo se quedara en el plasma y al intersticio se fuera muy poco volumen LIC 40% Transceluar 1% BALANCE HIDRÍCO GANANCIA = EGRESO GANACIA Bebida (El aumento de la osmolaridad plasmática captada por osmorreceptores hace que nos de sed) Liberada oxidación EGRESO Sensible como orina y heces Insensibles como piel y pulmones Fiebre ↑12% por cada grado por encima de 38 las pérdidas insensibles Taquipnea ↑10-30% las pérdidas insensibles Oxígeno humedecido ↓20-24% las pérdidas insensibles CRISTALOIDES - Pueden ser hiperosmolares, isosmolares (270-308) e hiperosmolares. Su problema es que favorecen el edema intersticial, entre más isosmolar sea y menos rápido se degrade va a favorecer menos el edema. Se utilizan en reanimación agresiva del shock séptico y en hospitales donde no haya hemoderivados para el tratamiento de las hemorragias. SON LOS MÁS USADOS En estados de diabetes como ceto acidosis y estado hiperosmolar lo primero que pongo son cristaloides. EFECTOS ADVERSOS: Sobre hidratación, edema agudo de pulmón, HIPERNATREMIA, deshidratación celular, sobrecarga de volumen HIPOSMOLAR Poco usado en práctica clínica. Se pueden usar en HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR NO SE USA EN REANIMACIÓN Se puede usar en edema cerebral ISOSMOLAR Ideal para que se quede en el plasma CRISTALOIDES ISOSMOLARES COMPOSICIÓN Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad - SOLUCIÓN SALINA 154 154 308 HARTMAN O RINGER 130 4 110 HCO3 28 270 PIZARRO 89 20 80 ACETATO 30 2 - Si usted tiene un paciente intoxicado con hipoclorito de sodio y acidosis Debería dar HARTMAN porque tiene poco Cl y es un base Riesgo de HIPERNATREMIA HARTMAN es mejor que solución salina Reanimación y shock SS Y HARTMAN El PIZARRO se reserva para situaciones como diarrea SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL: Si el paciente tiene vía oral disponible, de una sal de rehidratación oral en vez de PIZARRO COMPOSICIÓN Glucosa Na K Cl Base citrato Osmolaridad PRIMERA QUE SALIÓ 111 90 20 80 10 311 SEGUNDA QUE SALIÓ 75 75 20 65 10 245 En las segundas que salieron disminuyeron la cantidad de Na para evitar HIPERNATREMIA. Por esto el PEDIALITE viene en 60, 45, etc. Se refiere a la cantidad de Na que tiene. Las soluciones hiperosmolares no hacen buena rehidratación, nada supera al suero. SOLUCIÓN CON DEXTROSA ¡¡¡NUNCA SE USA PARA REANIMAR!!! Los porcentajes indican gramos por 100ml. 5% 5 gramos en cada 100ml - DAD 5% DAD 10% Por vena periférica no se puede poner más de 12,5% DAD 50% Catéter venoso central Son hiposmolares porque la célula se gasta la dextrosa. Se usan en: - Mantenimiento Hipoglicemia COLOIDES - Tienen mayor peso molecular y son similares a la albúmina. Duran más en el plasma entonces necesitan menos cantidad. Si la permeabilidad está alterada (Que es lo que suele suceder en urgencias por inflamación) son menos efectivos. Por eso no se ha demostrado que sean mejores que los cristaloides. Ningún coloide disminuye la mortalidad, los usamos en pacientes que no toleran mucho volumen (Por ejemplo: Falla renal) COLOIDE ALBÚMINA GENERALIDAD DESVENTAJAS Primer coloide. Es albúmina sintética Ligan calcio entonces generan que se mantiene más en luz intra DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR vascular. HIPOCALCEMIA Algunas necesitan refrigeración. Intoxicación por aluminio Vienen al 20%, vida media de 16 sobretodo en niños horas, hipersensibilidad DEXTRANOS Producidos por procesos bacterianos, Disminuyen VISCOSIDAD son: SANGUÍNEA y favorece DEXTRAN 40 sangrado DEXTRAN 70 Vida media menos larga ALMIDONES Se preparan a través de degradación Con alta dosis aumenta riesgo por AMILASA, son: de coagulopatía HIDROXIETIL ALMIDÓN HETASTARCH PENTASTARCH GELATINAS Polipéptidos, son: HAEMACCEL: no lo de con hemoderivados pues hay riesgo de trombosis GELIFUNDOL De mayor a menor riesgo de producir sangrado: Dextranos, almidones, albúmina USOS Es el más usado NO EN REANIMACIÓN NO EN URGENCIAS INTRAQUIRÚRGICO EN RIESGO DE TROMBOS IONES NATROL Cloruro de sodio KATROL Cloruro de potasio Bicarbonato de sodio Cloruro de calcio Gluconato de calcio Sulfato de Magnesio Ampollas de 10cc (20meq) 1cc= 2meq Ampollas de 10cc (20meq) 1cc= 2meq Ampolla 10ml (10meq) 1ml= 1meq Ampollas de 10ml al 10% 1ml = 1,36meq Se pone para estabilizar membrana, reanimación y antagonizar bloqueadores de canales de calcio Ampollas de 10ml al 10% 1ml= 0,465meq Ampollas de 10ml 20% Ampolla de 2gr=10ml Intoxicación, asma, eclampsia HEMODERIVADOS Les hacen pruebas para hepatitis B y C, VIH, EBV, CMV (Muy difícil de encontrar), malaria, chagas, sífilis Antes de hacer la transfusión se hacen PRUEBAS CRUZADAS: - Es una reacción antígeno anticuerpo donde se expone suero del receptor a los GR del donante a ver si hay o no reacciones de aglutinación. EVITAN LA INCOMPATIBILIDAD ABO TIPO DE HEMODERIVADO GR EMPACADOS USOS Para paciente con SINTOMÁTICA PLASMA FRESCO CONGELADO anemia Para sangrados PLAQUETAS No son útiles en sepsis ni esplenomegalia CRIO PRECIPITADO Sirve en manejo de hemofilia A e hipo fibrinoginemia GENERALIDADES Una unidad de GR aumenta 1gr Hemoglobina y 3% el HTO. No contiene células Se debe congelar Tiene factores de coagulación (2, 5, 7, 8, 9, 10, 11), electrolitos, albúmina y complemento Volumen de 50-70ml Hay plaquetas pobres en leucocitos PILAS CON Si hay falla renal o cardiaca hay que disminuir la unidad En pacientes con leucemia hay que dar GR pobres en leucocitos Si lo descongela pierde su estabilidad Se vencen a los 5 días y para evitar su agregación se deben almacenar en movimiento Puede haber REFRACTARIEDAD A PLAQUETAS a pesar de que pongo no suben, lleva pensar en enfermedad autoinmune Tiene 70% FVW, factor 8 y fribrinógeno EFECTOS ADVERSOS DE HEMODERIVADOS Según el tiempo de aparición: - Temprana 24 horas Tardía días después Según el mecanismo - Inmunológicas por AC No inmunológicas TIPO DE REACCIÓN CUAL POR QUÉ SIGNOS Y SÍNTOMAS RXN HEMOLÍTICA AGUDA Reacción tipo II antígeno anticuerpo por incompatibilidad ABO totalmente prevenible RXN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLÍTICA Anti cuerpos contra leucocitos del donante. ES LA MÁS FRECUENTE No dosis dependiente, se presenta rápidamente (durante transfusión), taquicardia, hipotenso, taquipnea, suda, broncoespasmo, disnea, hemoglobinuria Fiebre, escalofríos, mialgia, MUY RARO HIPOTENSIÓN. Aparece durante la trasfusión y su progreso es de 6 horas. Son auto limitadas la puede tratar con ACETAMINOFÉN Genera urticaria De anti alérgico de primera generación HIDROXICINA O CLEMASTINA Si es muy marcado de esteroide IV como DEXAMETASONA Shock anafiláctico ADRENALINA alfa=beta maneja hipotensión y broncoespasmo Inicio temprano y se nota en el pulmón. Disnea, fiebre, hipoxemia, hipotensión Inicia entre 1 horas y 6 horas Hemoglobinuria INMUNOLÓGICAS RXN TRANSFUSIONAL ALÉRGICA TRALI HEMÓLISIS NO INMUNES SEPSIS BACTERIANA NO IMUNOLOGICO INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA HIPOTERMIA Lucía Piedrahita Vélez. SEGUNDA MÁS FRECUENTE. Reacción inmunológica letal. Anticuerpos anti leucocitarios o anti HLA del donante Por destrucción mecánica o química de GR. Mal almacenamiento y contaminación bacteriana Por sobrecarga circulatoria. Por infusión refrigerada. rápida de sangre Genera edema pulmonar, se diferencia de lo inmunológico porque la fiebre no es común, es más progresivo y tengo antecedentes Genera escalofrío disminuye la temperatura, FC irregular o paro
