Se justifica la solicitud preoperatoria de rutina?
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¿Se justifica el uso de los exámenes preoperatorios de “rutina”? Dr. Dick Manrique Mansilla Historia Clínica Paciente de sexo masculino, de 40 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de importancia, que ingresa al servicio de cirugía general con el diagnóstico de Hernia Inguinal Bilateral al que se le programa de forma electiva para una Herniorrafia Inguinal Laparoscópica TAPP. El cirujano encargado le solicita exámenes preoperatorios de “rutina” como hemograma, hematocrito, glucosa, creatinina, urea, examen de orina, tiempo de coagulación y sangría, tiempo de protrombina, grupo sanguíneo y factor Rh, radiografía de tórax y electrocardiograma. El anestesiólogo evalúa al paciente y lo clasifica como estadio ASA I programándolo con anestesia general. ¿Cuales son considerados exámenes preoperatorios de rutina? Hemoglobina, hematocrito y hemograma Glicemia, creatinina y urea Pruebas de coagulación: TP, TTP, TC y S Electrolitos séricos: Na, K Análisis de orina Grupo sanguíneo Radiografía de tórax Electrocardiograma Dick Manrique ¿Qué razones existen para solicitar exámenes preoperatorios de rutina? Marcador del nivel de base Predictor de complicaciones intra o postoperatorias Indicador de enfermedad existente pero asintomática Mecanismo de protección medico legal Dick Manrique ¿Qué evidencia existe que justifique la solicitud de exámenes preoperatorios de “rutina”? Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence J Munro, A Booth, J Nicholl Health Technology Assessment 1997; Vol I: N° 12; 1-62 Objetivos Revisar evidencia disponible en la evaluación de exámenes preoperatorios de rutina en individuos sanos o asintomáticos Valorar las revisiones existentes de exámenes preoperatorios y como aplicar sus conclusiones en el Reino Unido Identificar áreas para investigación posterior Dick Manrique Estrategia de Búsqueda ¾ ¾ Fuente de Búsqueda Medline Embase Biological Abstracts Science Citation Index Health STAR DARE and NHS Economic Evaluations Database Cochrane Colaboration Se incluyeron en la búsqueda 82 estudios clínicos relevantes clínicamente, todos fueron series de casos obtenidos durante el periodo 1966 a mediados de 1996 Estrategia de Búsqueda Exámenes preoperatorios incluidos: Rx tórax, ECG, Hb y recuento celular, TP, TTP, TC y S, glicemia, creatinina, urea, electrolitos séricos y análisis de orina Los exámenes preoperatorios de “rutina” son definidos como aquellos que se ordenaron en pacientes asintomáticos, aparentemente sanos, en ausencia de alguna indicación clínica específica, usados para identificar condiciones no detectables por la HC y el examen físico Dick Manrique RADIOGRAFIA DE TORAX RADIOGRAFIA DE TORAX HIPOTESIS El uso de la radiografía de tórax en pacientes no cardiópatas podría ayudar: Detectar alteraciones cardiopulmonares que no tengan manifestación clínica o condiciones que puedan aumentar la aparición de complicaciones intra o postoperatorias Sirve como un examen de base que pueda facilitar la detección de nuevas complicaciones en el postoperatorio Dick Manrique Características del Estudio De 28 estudios revisados (28,123 pac) solo 8 permiten distinguir las radiografías de tórax preoperatorias de rutina Todos los estudios fueron series de casos Se tomaron un total de 18,913 Rx. Tórax 11 estudios fueron en adultos, 4 en niños, 4 en adultos y niños, y en los 9 restantes la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados La frecuencia de anormalidades radiológicas fue 7.4% (m), 2.5-37% (r) Produjo cambios en el manejo del paciente en 0.5% (m), 0-2.1% (r) Produjo eventos adversos en <1.2% (m) Cerca 97.6% exámenes no aportaron nada en el manejo específico del paciente, pero sí aumentaron los costos Dick Manrique Conclusiones No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor preoperatorio de rutina de la radiografía de tórax. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos La radiografía de tórax solicitada de rutina solo conduce a cambios en el manejo clínico entre el 0-2.1% de los casos Dick Manrique Conclusiones Tanto las anormales radiológicas como el impacto en el manejo del paciente están en relación con la edad y un estado ASA elevado No se pudo demostrar utilidad cuando la Rx se utilizó como predictor de complicaciones ni como marcador de nivel de base Dick Manrique Conclusiones La evidencia disponible no apoya una política de solicitar una radiografía de tórax preoperatoria de rutina en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Los hallazgos anormales de la radiografía de tórax de solo 2% que conducen a un cambio en el manejo del paciente, sugieren un alto nivel de costo y un beneficio potencial muy limitado para los pacientes. Dick Manrique ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROCARDIOGRAMA HIPOTESIS Útil en el periodo preoperatorio como método diagnóstico de condiciones cardiovasculares asintomáticas Como predictor de complicaciones en el intra y postoperatorio Dick Manrique Características del Estudio De 16 estudios clínicos revisados, solo 8 permitió distinguir entre los ECGs preoperatorios de rutina Todos los estudios fueron serie de casos Se tomo un total de 8889 ECGs 9 estudios fueron en adultos, 2 en adultos y niños, y en los 5 restantes la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados La frecuencia de alteraciones en el ECG fue 12.4% (m), 4.6-31.7% (r) Las “significativas” ósea las que pueden alterar el curso clínico fue 4.6% (m), 2.9-6.4% (r) Produjo cambios en el tratamiento: 0.6% (m) Como factor pronóstico para el desarrollo de complicaciones postoperatorias: 4% vs 2% HC y examen físico Dick Manrique Conclusiones No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor del ECG preoperatorio de rutina. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos La proporción de anormalidades se incrementa con la edad y empeoramiento del estado ASA El poder predictivo del ECG preoperatorio para complicaciones cardiacas postoperatorias en cirugía no cardiopulmonar no es significativo Dick Manrique Conclusiones No hay evidencia que sustente el valor del ECG preoperatorio como marcador de nivel de base La evidencia disponible no apoya una política de llevar a cabo ECG preoperatorios de rutina en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Los beneficios ocurren probablemente solo en el 2% de pacientes, en quienes indujo un cambio en el manejo clínico Dick Manrique HEMOGLOBINA Y RECUENTO SANGUÍNEO Hemoglobina y Recuento Sanguíneo HIPOTESIS El uso de estos exámenes se justifica teóricamente como detector de anemia asintomática, lo cual se considera un marcador de mal pronóstico postoperatorio Dick Manrique Características de Estudio De 23 estudios clínicos revisados, solo 10 permiten distinguir los exámenes preoperatorios de rutina de los que cuentan con indicación Todos los estudios fueron series de casos 5 estudios fueron en adultos, 8 en niños, 2 en niños y adultos y en los 8 restantes la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor preoperatorio de rutina de la medición de Hb o recuento de células sanguíneas. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos Los estudios preoperatorios de rutina muestran que el nivel de Hb puede ser < 10-10.5g/dl en menos 5% pac pero raramente es menor a 9g/dl Los estudios preoperatorios de rutina de Hb muestran una frecuencia de anormalidades del 1.1% (m), 0.74.8% (r) Dick Manrique Resultados Los estudios de rutina Hb muestra cambios en el manejo en 0.2% (m), 0.1-2.7% (r) Los estudios de rutina muestran que el conteo de plaquetas es anormal en < 1.1% y este resultado raras veces conduce a cambios en el manejo Los estudios de rutina muestra que el conteo de células blancas es anormal en < del 1% y raras veces conduce a cambios en el manejo clínico Dick Manrique Conclusiones La evidencia revisada no apoya una política de recuento de Hb y de células sanguíneas preoperatorios de rutina en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Probablemente pueda haber solo un beneficio en un porcentaje bajo de pacientes (<3%) quienes tienen un nivel anormal de Hb y hay un cambio en el manejo de estos Dick Manrique Conclusiones Sin embargo, no es claro el posponer o cancelar una cirugía si los niveles de Hb son > 8.0g/dl En los estudios de rutina ninguno de los pacientes que tuvo cambios en el manejo tuvo esta severidad de anemia La evidencia sugiere que en algunos pacientes en quienes la anemia es lo suficiente severa como para posponer o cancelar una cirugía, se tenían características clínicas de la anemia por ella misma, o asociada a alguna enfermedad Dick Manrique PRUEBAS DE COAGULACION PRUEBAS DE COAGULACION HIPOTESIS Buscan específicamente una condición que en la mayoría de los casos no produce síntomas ni signos y en donde el interrogatorio aporta poca información (como en los niños) Como control en pacientes que toman medicaciones o que tienen enfermedades que alteran el proceso normal de la coagulación Predictor de complicaciones hemorrágicas Dick Manrique Características de Estudio De 23 estudios clínicos revisados, solo 10 permiten distinguir los exámenes preoperatorios de rutina de los que cuentan con indicación Todos los estudios fueron de series de casos 6 estudios fueron en adultos, 3 en niños, 3 en niños y adultos y en los 11 restantes la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor preoperatorio de rutina de la medición de pruebas de coagulación. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos El tiempo de coagulación es anormal hasta en el 3.8% de los exámenes preoperatorios de rutina y muy raramente conducen a un cambio en el manejo de los pacientes Dick Manrique Resultados El tiempo de protrombina es anormal hasta en 4.8% de los exámenes preoperatorios de rutina y raramente conducen a un cambio en el manejo El tiempo parcial de tromboplastina es anormal hasta en 15.6% de los exámenes preoperatorios de rutina y raramente conducen a un cambio en el manejo de los pacientes Dick Manrique Conclusiones La evidencia revisada no apoya una política de solicitar exámenes preoperatorios de rutina para descartar discrasias sanguíneas en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Los beneficios podrían ocurrir solo en una pequeña proporción de pacientes (<1%) quienes tienen resultados anormales y en las que conduce a un cambio en el manejo Dick Manrique Conclusiones No queda claro que posponer o cancelar una cirugía sea necesario en base a un resultado ligeramente anormal, ya que la necesidad de una transfusión sanguínea ó un sangrado intra o postoperatorio puede tener una pequeña o ninguna relación con los resultados de los exámenes solicitados de rutina Dick Manrique PRUEBAS BIOQUIMICAS EXAMENES BIOQUIMICOS HIPOTESIS La solicitud de estos exámenes (glicemia, creatinina, urea y electrolitos) es justificada en la detección de anormalidades asintomáticas que puedan empeorar la condición del paciente durante el procedimiento quirúrgico o el pronóstico posterior Dick Manrique Características del Estudio De 8 estudios clínicos revisados, solo 5 permiten distinguir los exámenes preoperatorios de rutina de ls que cuentan con indicación Todos los estudios fueron series de casos 3 estudios fueron en adultos, 1 en niños y en los 4 restantes la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados La frecuencia de anormalidades de glucosa fue 1.9% (m), 1.1-5.2% (r) Las “significativas” ósea las que pueden alterar el curso clínico fue de 0.6% (m), 0.6% (r) Produjo cambios en el tratamiento en 0.1% La frecuencia de anormalidades de creatinina fue 0.7% (m), 0.2-1.2% (r) y no indujo cambios en el tratamiento Dick Manrique Resultados La frecuencia de anormalidades de urea fue 1.3% 0.12.5% (r) y no produjo cambios en el manejo La frecuencia de anormalidades para la toma conjunta de electrolitos es 0.3% (m), 0-0.6% (r) Las “significativas” ósea las que pueden alterar el curso clínico fue de 0.6% (m), 0-1.1% (r) Dick Manrique Conclusiones No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor preoperatorio de rutina de pruebas bioquímicas. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos Los niveles anormales de glicemia, urea y creatinina solicitados de rutina producen un cambio insignificante en el manejo de los pacientes Los resultados de sodio y potasio son anormales hasta en el 1.4% de los exámenes solicitados de rutina y raramente conducen a cambios en el manejo de los pacientes Dick Manrique Conclusiones La evidencia revisada no apoya una política de solicitar pruebas bioquímicas preoperatorios de rutina en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Los beneficios probablemente ocurran en el 1% de pacientes que tienen un resultado anormal y en las que produciría un cambio en el manejo clínico Dick Manrique ANALISIS DE ORINA ANALISIS DE ORINA HIPOTESIS Su requerimiento se ha justificado en el aumento de ISO en ciertos procedimientos cuando coexiste ITU Como examen de tamizaje para detectar anormalidades asintomáticas como diabetes, IRA, etc. Dick Manrique Características del Estudio De los 11 estudios revisados, solo 5 permiten distinguir los exámenes preoperatorios de rutina de los que cuentan con indicación Todos los estudios fueron series de casos Se tomaron un total de 6,740 análisis de orina 7 estudios fueron en adultos, 3 en niños y solo en 1 estudio la edad de la población no fue especificada Dick Manrique Resultados La frecuencia de anormalidades del examen preoperatorio de rutina fue de 9% (m), 1-18.1% (r) Indujo cambios en el tratamiento en el 1.2% (m), 1.-1.3% (r) Dichos valores disminuyeron de manera importante cuando se examino cada una de las anormalidades de manera aislada (hematíes, glóbulos blancos, cristales, glucosa, urobilina) Dick Manrique Conclusiones No existen ensayos clínicos controlados sobre el valor del examen de orina preoperatoria de rutina. Toda la evidencia reportada proviene de series de casos La única anormalidad que conduce a un cambio en el manejo clínico es el hallazgo de leucocitos en orina No existe una buena evidencia que el análisis preoperatorio de orina anormal esté asociado con alguna complicación postoperatoria en cirugías que no son del tracto urinario Dick Manrique Conclusiones Hay un pequeño valor del análisis de orina preoperatorio de rutina que descubre patologías no relacionadas con la enfermedad, sin embargo cuando se encuentran, no produce un cambio en el manejo del paciente La evidencia disponible no apoya una política de solicitar análisis de orina preoperatorios de rutina en todos los pacientes, aunque no provee evidencia que dicha política sea perjudicial Dick Manrique Conclusiones Los beneficios ocurrirían solo en una pequeña proporción de pacientes (<3%) en quienes el manejo es alterado Sin embargo, se podría establecer una política de rutina que descubra signos sugerentes de infección, consistente en un análisis microscópico de orina y cultivos en los casos positivos, en una población adecuadamente seleccionada (ej. mujeres ancianas) Dick Manrique ¿Se justifica el uso de los exámenes preoperatorios “de rutina”? Después de examinar la evidencia disponible se puede concluir que la solicitud de exámenes preoperatorios de “rutina” en pacientes sometidos a cirugía electiva no tiene cabida en la practica clínica, por ninguna razón científica ni médico legal. Sin embargo se debe planear ensayos clínicos aleatorios que permitan obtener evidencia más sólida para definir en que pacientes se justifica esta práctica. * Nivel de Evidencia 1 C Grado de Recomendación A *Centre for Evidence-Based Medicine of Oxford
