P A E roceso

Proceso
De
Atención
De
EnfermerÃ−a
Ingresa procedente de urgencias el 26 de noviembre de 1998, causando alta de cardiologÃ−a el 23 de
diciembre e ingresando en el servicio de nefrologÃ−a. Se realiza la recogida de datos en los dÃ−as 28 de
diciembre y 2 de enero; gran parte de la información se ha recogido del personal, de la historia del paciente y
de la familia, ya que éste se muestra confuso.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Acude a urgencias por dolor retroesternal opresivo de una hora de evolución e inicio en reposo.
ANTECEDENTES
PERSONALES:
• Angina de esfuerzo en el 96.
• EPOC.
• DMID (NPH 28-0-28, y actrapid S/P).
• Insuficiencia renal crónica terminal (desde diciembre de 1997).
• ProstatectomÃ−a (se desconoce la fecha).
• SÃ−ndrome confusional.
• No HTA.
• No fumador ni bebedor.
• Alergias N/C.
FAMILIARES:
Preguntada la familia, afirma que un hermano del paciente también padece DMID. Dicen desconocer otros
problemas de salud de la historia familiar.
EXPLORACIÃ N FÃ SICA
• Consciente y desorientado.
• Constantes: T.A. 123/79 mmHg; F.C. 80 l.p.m.; Tª 36,2ºC; Peso 84,6 Kg; Estatura 173 cm;
Glucemia 215 mg/dl.
• Buena hidratación de mucosas, sequedad de piel, relleno capilar lento.
• Ictericia conjuntival.
• Ausencia de pulso pedio izquierdo.
DIAGNÃ STICO MÃ DICO
SÃ−ndrome confusional.
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Angina de pecho.
TRATAMIENTO
• Manidon Retard 180 mg oral c/12 h.
• Adalat Oros 60 mg oral c/24 h.
• Nitroderm 15 mg vÃ−a tópica (poner a las 7h, retirar a las 24h.)
• Adiro 200 mg oral c/24h.
• Losec 20 mg oral c/24 h.
• Zocor 20 mg oral c/24h.
• Ventolin 2 inhalaciones c/8 h.
• Atrovent 4 inhalaciones c/8 h.
• NPH 28-0-28 (ui) subcutáneo.
• Zestril 20 mg oral c/12 h.
• Duphalac oral De-Ce.
• Mastical oral 0-1-1
• BM test De-Co-Ce.
VALORACIà N POR NECESIDADES BÔSICAS
• Respiración
Explica disnea de esfuerzo, aunque su capacidad de deambulación excluye en ocasiones llegar al servicio, no
presenta cianosis. A la auscultación aparecen sibilancias. No existen signos de acumulo de secreciones.
• Alimentación
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la
semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según
explica la familia no ha variado últimamente. El propio paciente explica una leve disfagia durante los tres o
cuatro dÃ−as previos a la entrevista. Es diabético.
• Eliminación
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 24 - 30
horas “a lo mejor voy hoy al levantarme y no vuelvo hasta mañana por la mañana”. La
eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de
cuatro a seis durante el dÃ−a, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
• Movilización y postura
Su movilidad es variable, en ocasiones llega al baño casi sin ayuda, y en otras hay que llevarlo en brazos al
sillón.
• Reposo y sueño
Según cuenta la familia no suele tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme
durante el dÃ−a”.
• Higiene y estado de la piel
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, aunque sÃ− es capaz de ayudar al personal; tiene la
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piel seca, a veces se le enrojece la espalda.
• Vestido y desvestido
El cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del dÃ−a, cuando tiene calor o
frÃ−o es la familia quien se ocupa de destaparlo o abrigarlo.
• Temperatura
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
• Seguridad
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.I.
Su escasa movilidad y la presencia constante de los familiares hace innecesario el uso de barandillas, correas,
etc...
El paciente no es capaz, por el momento de seguir las prescripciones del personal sanitario por sÃ− mismo.
• Comunicación
La familia refiere una alteración de la visión, sin saber especificar cuál, su habla se puede describir como
balbuceo, siendo en ocasiones muy difÃ−cil comprender lo que dice, normalmente la familia ayuda a salvar
este inconveniente; No se conocen alteraciones de la audición, ni otros sentidos.
• Religión
El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
• Aprendizaje
El paciente no reclama información sobre ningún aspecto, salvo alguna vez, últimamente, preguntar
cuando se le va a dar el alta. SÃ− reclaman más información las hijas, generalmente después de la visita
médica.
• Autorrealización
El paciente explica tener cubiertas sus necesidades de autorrealización, lo único que quiere es “irse a casa”.
14. Ocio
Ya en nefrologÃ−a, estando más orientado, escucha zarzuela, es la única afición que demuestra en el
hospital, según el personal.
DIAGNÃ STICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÃ A
1. Respiración
PATRÃ N RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DISNEA DE ESFUERZO M/P SENSACIÃ N DE FATIGA
AL REALIZAR CUALQUIER EJERCICIO. (problema interdependiente)
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- Plan de cuidados:
• Valoración del patrón respiratorio del paciente por turnos.
• Enseñar a paciente y familia las posturas que le ayudarán a respirar mejor.
• Proveer al paciente de un inspirómetro y enseñarle a utilizarlo.
- Objetivos:
• Al alta, el paciente el paciente podrá ir al servicio sin sentir fatiga, y su auscultación será normal.
2. Alimentación
DETERIORO DE LA DEGLUCIÃ N R/C DIFICULTAD PARA TRAGAR M/P EL PROPIO
PACIENTE.(problema interdependiente)
- Plan de cuidados:
1. Dar una dieta blanda, adecuada a las patologÃ−as coronaria y renal del paciente.
- Objetivos:
• Con la ayuda de otros profesionales, el paciente logrará deglutir sin problemas en el plazo de cuatro
dÃ−as.
• La dieta ingerida por paciente no agravará su actual estado de salud.
3. Eliminación
ESTREÃ IMIENTO SUBJETIVO R/C DESCONOCIMIENTO DEL TIEMPO NORMAL ENTRE
DEPOSICIONES M/P CONCIENCIA DE ESTREÃ IMIENTO. (Problema independiente).
- Plan de cuidados:
Explicar al paciente y familia cuál es intervalo de tiempo normal entre una deposición y otra.
- Objetivos:
Tras la explicación, tanto el paciente como su familia comprenderán cual es el ritmo de eliminación
intestinal normal.
• Higiene y estado de la piel
DÃ FICIT DE AUTOCUIDADO R/C SÃ NDROME CONFUSIONAL M/P ESTADO DE
OBNUBILACIÃ N DEL PACIENTE. (Problema independiente).
- Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sÃ− mismo.
- Objetivos:
En ningún momento el paciente verá sus necesidades insatisfechas.
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÔNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA Y
ENROJECIMIENTO DE LA ESPALDA.
- Plan de cuidados:
• Realizar cambios posturales cada dos horas durante el dÃ−a, y dos veces durante la noche (serÃ−a
conveniente hacer coincidir los cambios posturales con momentos en que el paciente se despierte, por
ejemplo cuando tenga que orinar, siempre en la medida de lo posible).
• Aplicar crema hidratante en las zonas enrojecidas.
- Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
• Seguridad
RIESGO DE INFECCIÃ N R/C PRESENCIA DE V.V.P. Y ORIFICIO DE C.A.P.D.
- Plan de cuidados:
• Limpiar la vÃ−a por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
• Delegar los cuidados del orificio de C.A.P.D. en el servicio de nefrologÃ−a (el paciente pasa las
noches en dialisis peritoneal).
- Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
MANEJO INEFECTIVO DEL RÃ GIMEN TERAPÃ UTICO R/C SÃ NDROME CONFUSIONAL M/P
ESTADO DE OBNUBILACIÃ N DEL PACIENTE.
- Plan de cuidados:
Instruir a la familia sobre los cuidados que necesita el enfermo, y cumplir el personal de enfermerÃ−a las
prescripciones sanitarias.
- Objetivos:
El régimen terapéutico del paciente no se verá desatendido en ningún momento.
• Comunicación
TRASTORNO DE LA COMUNICACIÃ N VERBAL R/C SÃ NDROME CONFUSIONAL M/P
DIFICULTAD DEL PACIENTE PARA COMUNICARSE VERBALMENTE.
- Plan de cuidados:
Dedicar más tiempo al paciente, de forma que, con ayuda de la familia, aprendamos la forma que tiene él
de pedir distintas cosas.
- Objetivos:
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La comunicación profesional - paciente se verá mejorada a partir del tercer dÃ−a de aplicación del plan.
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