Introducción desde una mirada integradora del Proceso de Atención de... El siguiente texto, tiene como objetivo principal, realizar un recorrido,...

Introducción desde una mirada integradora del Proceso de Atención de EnfermerÃ−a
El siguiente texto, tiene como objetivo principal, realizar un recorrido, trazar un camino por donde pasara este
trabajo.
Principalmente, este PAE, se basa en el caso de un paciente femenino, B.N, de 62 años, que como producto
de un accidente vial, el dÃ−a 10 de agosto del 2011; sufrió una fractura de tobillo y fisura de costillas,
ambos del lado izquierdo, ingreso por el servicio de guardia del Hospital L. Gandulfo. Y luego de 5 dÃ−as fue
derivada al servicio de UCE, cama 3 para una pronta intervención quirúrgica.
Es importante conocer primeramente, estadÃ−sticas acerca de los accidentes viales y las repercusiones hacia
los peatones. Desde la mirada de Salud Pública
(www.launiondigital.com.ar), se ha demostrado que la mayorÃ−a de los siniestros viales ocurrió en el
interior de la Provincia de Buenos Aires, principalmente en el conurbano sur. Como se sabe, los accidentes de
tránsito representan en la actualidad una gran problemática social, que al juzgar por las estadÃ−sticas lejos
están por solucionarse. Según datos proporcionados por fuentes policiales y judiciales de la provincia, entre
el 1 de enero y el 24 de julio del presente año, un total de 137 peatones murieron en distintos tipos de
siniestros viales. La cifra, más que importante, se vuelve preocupante si se compara con el mismo periodo de
20010, donde las vÃ−ctimas fatales fueron de 90.
Las tragedias viales enlutaron principalmente la zona de Lomas de Zamora, registrándose un porcentaje fatal
de 73% y Avellaneda, un porcentaje de 27%. Analizando ese primer 73%, se desprende como consecuencia:
la muerte del peatón; la muerte del conductor; le sigue traumatismo de graves a leves, (en este intervalo
ingresarÃ−a nuestra paciente B.N, ya que del accidente que tuvo, le produjo la fractura de tobillo y la fisura
de costillas), y en poco caso se puede observar que los peatones salgan ilesos.
Las fuentes policiales y judiciales, a su vez, arrojaron porcentajes de las partes del cuerpo más afectados: la
cabeza un 70%, las piernas en un 40%, (la paciente B.N, como ya lo cite anteriormente sufrió un fractura en
maléolo de la tibia y el peroné, tobillo), tórax un 30%, los brazos en un 33%, en un 16% las lesiones se
producen en el abdomen, pelvis y vértebras lumbares y en la región cervical un 6%. Estos porcentajes
nombrados anteriormente, se deben, a la violación de las señales de tránsito, circulación a una velocidad
alta, no llevar puesto cinturón de seguridad conducir bajos los efectos del alcohol o uso de psicofármacos;
la falta de uso de casco en caso de motocicletas, (de acuerdo la valoración realizada a la paciente, me refirió
que el accidente fue en en cercanÃ−a de la estación de Lomas de Zamora, el 10 de agosto cuando iba la
trabajo, cuando un motociclista la llevo por delante, los dichos fueron, “solo vi cuando tenÃ−a a la moto en
frente”, “cuando me levante estaba mi marido y el chico que me atropello, en la guardia de este hospital”).
Es importante conocer o estar al tanto sobre estas estadÃ−sticas para lograr interiorizarse aún más con esta
problemática social creciente.
Continuando con el trabajo, sé que la paciente B.N, fue derivada del servicio de guardia donde estuvo 5
dÃ−as internada y luego trasladada al servicio de UCE, cama 3 hasta la actualidad.
Desde una mirada cultural de la salud, es importante lograr interactuar los cuidados de enfermerÃ−a con una
mirada transcultural, ya que es una paciente de provincia, La Pampa, con otra cultura, costumbres y capaz otra
concepción de la salud-enfermedad.
Basándonos en el modelo de M. Leningher, se lograra el respeto por la cultura de la que recibirá los
cuidados, teniéndose en cuenta las preferencias en cuanto a las creencias, ya que es una paciente que no
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refirió sentirse una creyente de dios, ni de ninguna otra religión. Tener la perspectiva en cuanto a los
valores con la se presenta la paciente, que casi en un 100% difiriera del mÃ−o, de los demás pacientes y
hasta de su propio cÃ−rculo familiar. Con conocer las miradas anteriores, se fomentara un dialogo abierto y
constante, posibilitando un ambiente de trabajo cálido para el personal de enfermerÃ−a y un estado de
comodidad para la paciente.
Desde una mirada anatómica, el sistema afectado es el musculo esquelético, este sistema se ocupa del
movimiento de nuestro organismo.
Son huesos unidos por articulaciones, puestos en movimiento por los músculos al contraerse, gracias a los
nervios y a los vasos (los nervios permiten el movimiento).
Compuesto por: (material del curso de primeros auxilio, 2009,), (material de anatomÃ−a y fisiologÃ−a,
profesora Claudia Ramos)
HUESOS: Son tejido vivo proveniente del tejido conjuntivo.
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Composición:
-Células:
-Osteoblastos: se generan en la médula ósea. Son la célula madre del Osteocitos.
-Osteocitos: son las células madura del hueso.
-Osteoclastos: son células que están en regresión. Eliminan los Osteocitos muertos o no madurados y
reparan las fracturas.
-Matriz:
-Sustancia intercelular
-Fibras de colágeno: para la resistencia, formando una red o malla.
-Minerales: como el Ca, P o los carbonatos, que la proporcionan dureza.
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Esquema:
-Hueso compacto: láminas unidas unas u otras de forma concéntrica:
-Periostio: parte externa.
-Endostio: parte interna.
-Canal: en el hueso largo, compuesto: por la cavidad medular que contiene la médula grasa o amarilla y por
una serie de celdillas que se encuentran a su alrededor en donde se halla la médula roja (donde se produce
la eritropoyesis).
-Hueso esponjoso: se le llama asÃ− por su aspecto, y se encuentra en el interior. Los huesos del cráneo no
tienen hueso esponjoso, son todos compactos.
-Placa epifisaria: lÃ−nea que cruza al hueso de forma horizontal y es por donde este va creciendo,
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haciéndose cada vez más pequeña (en los niños es más grande).
-CartÃ−lago articular: donde se une un hueso con el otro. Está fuera del periostio.
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Clasificación según morfologÃ−a:
-Huesos largos: predominio de la dimensión longitudinal.
-Huesos anchos o planos: predominio de dos de sus tres dimensiones (omoplatos, ilÃ−acos, del cráneo).
-Huesos cortos: presentan tres dimensiones análogas (dedos).
-Huesos irregulares (vértebras, maxilar).
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Funciones del hueso:
-Soporte de todos los tejidos circulantes.
-Protección de los órganos vitales: cerebro (donde solo hay tejido compacto), pulmones, corazón,...
-Movimiento.
-Hematopoyesis: la médula roja forma las células sanguÃ−neas.
-Almacenamiento de sales minerales: Ca, P.
-Reparación, reestructuración de agresiones externas (cuando se rompe un hueso por osteoclastosis): callo
óseo.
MÃ SCULOS: Ã rgano con capacidad para contraerse. Se necesitan para moverse.
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Se dividen en:
-De fibra lisa: contracción involuntaria (SN Vegetativo).
-De fibra estriada: Contracción voluntaria (SNC). Es el esquelético.
-Cardiaco: contracción involuntaria rÃ−tmica del corazón (SNV). También es estriada.
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Funciones:
-La contracción.
-Necesita la colaboración de los nervios motores (unidad fisiológica /raÃ−ces nerviosas por la columna)
que funciona en combinación). Si la contracción se produce de forma eléctrica es que se ha dado de
forma externa.
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Tipos de contracción muscular:
1. Tónica: continúa parcial (tono). Tensión muscular normal de un individuo despierto:
-Menor del tono normal: fláccido (ancianos o personas faltas de movimiento).
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-Mayor del tono normal: espástico. Provoca tensión, dolor y molestias en las cervicales (en personas
nerviosas).
2. Isotónica: cambia la longitud del músculo manteniendo la tensión. Produce el movimiento.
3. Isométrica: se tensa el músculo, la longitud se conserva, aumenta la presión y no se produce
movimiento.
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Funciones del músculo:
-Movimiento: cambio de la posición (totalidad de algunas partes del organismo).
-Fuerza: cambio en la relación espacial entre organismo/objeto.
-Presión: comunicación de un impulso de fuerza a determinada superficie.
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Otros componentes musculares:
Son derivados del tejido conjuntivo.
-Aponeurosis: capa fibrosa que envuelve al músculo para mantenerlo apretado y que las fibras no se abran.
-Tendones: son cordones que insertan los músculos al hueso.
-Vainas tendinosas: fundas que recubren al tendón para protegerlo. Dentro tienen un lubricante para que el
tendón corra mejor.
-Ligamentos: conectan extremos distales de los huesos. Le dan estabilidad a las articulaciones.
-Bolsas serosas: pequeños sacos revestidos de lÃ−quido para amortiguar y disminuir presión entre las dos
carillas articulares, está en la cavidad articular. Evitan que el choque contra un objeto no rompa el hueso
ARTICULACIONES: Puntos donde entran en contacto unos huesos con otros.
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Tipos de articulaciones:
-Sinartrosis: inmóviles (en el cráneo, aunque este tiene las fontanelas para que en el parto la cabeza se
pueda estrechar).
-Anfiartrosis: ligeramente móviles (pelvis).
-Diartrosis: libremente móviles. Son la mayorÃ−a del cuerpo (codo, rodilla, etc.). Son los más afectados
por lesiones y/o enfermedades. Permiten muchos movimientos.
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Movimientos de las articulaciones:
-Flexión: disminuye el espacio entre superficies articulares.
-Extensión: aumenta el espacio entre superficies articulares.
-Rotación: giro de un hueso sobre su eje. Interna/externa.
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-Abducción: se aleja el hueso de la lÃ−nea media del cuerpo.
-Aducción: se acerca el hueso a la lÃ−nea media del cuerpo.
-Circunducción: combinación de movimientos para que el extremo distal del hueso describa un cÃ−rculo.
-Supinación: girar la palma de la mano al techo.
-Pronación: girar la palma de la mano al suelo.
La paciente, B.N, presenta especÃ−ficamente una fractura en la zona de maléolo de la tibia y el peroné
del lado izquierdo; en la observación note que el miembro afectado se encontraba reposado sobre una
férula y sostenido por un sistema de tracción transesqueletica. La otra complicación que presenta es una
fisura de las costillas nº10 y 11, del hemitorax inferior izquierdo; presentado un dolor con irradiación en la
zona hipocondrio superior izquierdo.
Desde una perspectiva farmacológica, las indicaciones médicas son: a las 8 hs heparina 5000 UI, este
fármaco anticoagulante previene la formación de trombos. Se le fue indicado a la paciente debido a la
posición de cubito supino que adopta y al periodo largo de internación.
Ranitidina 150 mg v.o, gastroprotector para evitar gastritis, ulceras peptÃ−dicas, pirosis, que se pueden
presentar el uso continuado de fármacos. Solución fisiológica con diclofenac (lento y en Baxter), es un
AINE, tiene como función disminuir el dolor, la inflamación aguda y crónica y la hipertermia.
Conocido ya la anatomÃ−a dañada y la farmacologÃ−a indicada de la paciente; es bueno conocer la
dietoterapia indicada, (material de laterÃ−a nutrición, profesora à rica Martin),
En este caso, se indicó una dieta general; incluyendo las 4 leyes de la alimentación:
• Ley de la cantidad: La cantidad de alimentos debe ser suficiente para cubrir las necesidades calóricas
del organismo. Los alimentos que proveen fundamentalmente calorÃ−as (energÃ−a) son los hidratos de
carbono y las grasas. La cantidad de calorÃ−as deberá ser suficiente como para proporcionar calor para
mantener la temperatura corporal, la energÃ−a de la contracción muscular y el balance nutritivo. Desde el
punto de vista calórico, una dieta puede ser: suficiente, insuficiente, generosa o excesiva. De acuerdo a
esta ley, los regÃ−menes adelgazantes se consideran “insuficientes”, ya que permiten un descenso de peso
a expensas de un contenido calórico reducido. El requerimiento calórico para cada persona en particular
deberá ser determinado por un profesional en nutrición, considerando edad, sexo, contextura, actividad,
situaciones especiales: diabetes, obesidad, desnutrición, etc.
• Ley de la calidad: Toda dieta deberá ser completa en su composición, asegurando el correcto
funcionamiento de órganos y sistemas. En todo régimen deberán estar presentes: hidratos de carbono,
proteÃ−nas, grasas, vitaminas, minerales y agua. De acuerdo a esta ley, los regÃ−menes se clasifican en
completos (variados) e incompletos.
• Ley de la armonÃ−a: Las cantidades de los diversos principios que componen la alimentación
deberán guardar una relación de proporción entre ellos, de manera tal que cada uno aporte una parte del
valor calórico total. Se recomienda que toda dieta normal contenga: - proteÃ−nas: 12 a 15% del valor
calórico total - grasas: 30 a 35% del valor calórico total - carbohidratos: 50 a 60% del valor calórico
total.
• Ley de la adecuación: Toda dieta deberá ser la apropiada para cada individuo en particular,
considerando: edad, sexo, actividad, estado de salud, hábitos culturales y economÃ−a. Ello implica una
correcta elección de los alimentos, asÃ− como una correcta preparación.
En este caso la dieta es:
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Desayuno y merienda: te, leche, mate cocido, pan y mermelada.
Almuerzo y cena: arroz, pollo, verduras hervidas, frutas, carne. + Agua.
Colación: frutas.
También es importante, agregar a este texto, el concepto de la materia adulto y anciano I, (recopilación del
profesor José Anile), donde nos encontramos con paciente adultos con alguna patologÃ−a. Para seguir
adentrándonos en el tema, el sistema musculo-esquelético, puede presentar:
-Degenerativas: artrosis, osteoporosis.
-Inflamatorias: artritis, artritis reumoide, lupus eritomatosa.
-Infecciosas: osteomielitis, tuberculosis ósea, mal de Pott.
-Traumáticas: esguinces, luxaciones, fracturas.
En este caso la afección es de tipo traumática, fracturas: son lesiones/ ruptura del tejido blando, ya que con
solo un golpe se produce un traumatismo que a su vez produce un hematoma. También se producen edemas
por la extravasación del lÃ−quido linfático.
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Tipos de fracturas:
Son múltiples, con toda clase de variantes en las que un hueso se puede romper. Las más frecuentes son:
-Fractura simple: es una fractura limpia con desplazamiento de los segmentos del hueso.
-Fractura compuesta: Herida por la que la fractura comunica con el exterior.
-Fractura en sentido perpendicular al hueso (oblicua).
-Fractura en espiral: alrededor del hueso hace una espiral.
-Fractura patológica: se produce en la osteoporosis.
-Fractura de cadera: cuando la persona se cae, el trocánter se mueve dentro de la cápsula y hay
compresión y se mete dentro de la articulación (fractura intracapsular).
-Fractura impactada: un cabo penetra dentro de otro.
-Fractura en virutas: el hueso se rompe por varias partes.
-Fractura en rama verde: se produce en gente joven. El hueso se rompe en astillas.
-Fractura de cráneo: tiene varias gravedades. Se puede producir un hundimiento del hueso llegando a la
masa encefálica que dará lugar a alguna parálisis.
Dentro de todos los tipos de fracturas se pueden dividir dos grandes grupos:
-Abiertas:
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-Se destruye la integridad de la piel.
-Mayor pérdida de sangre.
-Mayor riesgo de infección.
-Menor Ã−ndice de curación.
-Cerrada:
-La piel permanece intacta.
La paciente, B.N, presenta una fractura simple ya que es una fractura limpia con desplazamiento de los
segmentos del hueso. Y de tipo cerrado ya que visiblemente presenta integridad cutánea. Esta fractura como
fue nombrado anteriormente, se encuentra en el maléolo de la tibia y el peroné. Producido por un
accidente vial.
Desde la mirada de adulto II, (compendio Brunner y resúmenes del profesor Jorge Sabbadini), observamos al
paciente quirúrgico; aplicando los cuidados en los distintos estadios, pre-intra y post- operatorio. Durante la
entrevista, la paciente me dijo que todavÃ−a no sabÃ−a la fecha de intervención, ni de la cirugÃ−a misma.
Por lo tanto los cuidados serán en base a la educación, la escucha y el dialogo constante, hasta el momento
de la cirugÃ−a.
Cabe aclarar, que cada actividad, tales como las directas, indirectas, dependientes, semiindependiente e
independiente, estarán fundamentadas con conocimiento teórico previamente adquirido; en caso de dudas o
falta de técnica, falta de conocimiento; se consultara con la profesora o enfermero de la sala o a un
compañero de servicio.
Como última mirada, podemos agregar lo aprendido en salud mental, (material de profesor Juan José
Aguila), sobre la valoración de M. Gordon; donde claramente se observa el patrón nº10 alterado, el de
adaptación y tolerancia al estrés; debido al accidente, desconocimiento sobre su estado, ganas de irse a su
casa. Es importante mantener un dialogo constante y fomentar un sistema de apoyo y contención familiar,
para facilitar la estadÃ−a, la cirugÃ−a y rehabilitación, que llevaran un tiempo importante.
Introducción
Paciente BN, de 62 años ingreso el dÃ−a 10 de Agosto del 2011, por la mañana, al servicio de guardia del
Hospital Luisa Gandulfo, presentando fractura de tobillo y fisura de costillas, ambos del lado izquierdo,
acompañado por pérdida de conciencia.
Llego acompañado por su esposo y por el chico que la atropello con su moto en la vÃ−a publica; en la
cercanÃ−a de la estación de Lomas de Zamora.
Hasta el 15 de agosto, estuvo en guardia y luego fue derivada al servicio de UCE, cama 3, para esperar la
fecha de la intervención quirúrgica.
VALORACION: llevado a cabo el 23 de agosto del 2011.
Nombre: BN
Edad: 62
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Sexo: femenino.
Nacionalidad: argentina.
Fecha de nacimiento: 08 de enero de 1949
Lugar de nacimiento: La Pampa
Escolaridad: secundaria completa
Religión: ateo.
Entorno familiar: esposo de 64 años y 3 hijos, de 33, 27 y 25 años.
Domicilio: Mamani 22222
Cobertura social: no posee.
Antecedentes personales: no refirió.
Antecedentes familiares: no refirió.
Signos vitales: temperatura 36.6
Tensión arterial: 120/70
Pulso: 67x´.
Frecuencia respiratoria: 19x´.
Frecuencia cardiaca: 71x´.
VALORACION EN RELACION CON EL MOTIVO DE LA INTERNACION:
Paciente que se encontraba, en reposo y esperando la fecha de la intervención quirúrgica.
En cuanto a la internación, la paciente refirió, querer irse y volver solo para operarse; también me
comento lo ocurrido y lo que logro acordarse del accidente. A su vez, le molesta que los médicos no hablen
con ella.
Como se encontraba con dolor en la zona de la fractura, observe las indicaciones médicas, para
administrarle en solución fisiológica diclofenac.
Al dÃ−a de la entrevista con la paciente, note incomodidad del lado hemitoracico izquierdo, debido a la fisura
de las costillas nº10 y 11. Y le pregunte como se sentÃ−a al respecto, “solo me molesta y me duele si me
muevo rápido”, “pero me preocupa aún mas no saber la fecha”.
VALORACION CEFALOCAUDAL DE LA PACIENTE.
Sistema tegumentario:
Indicar aparición de dolor: tobillo y hemitorax inferior, izquierdo.
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Indicar aparición de ardor: no refiere
Indicar aparición de ampollas: no presenta
Indicar aparición de erupciones: no presenta
Indicar aparición de manchas: pecas en la espalda.
¿Cómo se presenta normalmente la piel? (seca, grasosa, delgada, rugosa, desigual o hinchada): a piel se
presenta tirante, brillosa y humectada.
Indicar aparición de cianosis: no presenta cianosis peribucal, de las membranas mucosas, ni de los lóbulos
de las orejas y del lecho ungeal. Ni de los miembros superiores, ni de los miembros inferiores.
Indicar caracterÃ−sticas de las uñas: cortes al ras debido al estrés que le produce estar internada. No
presenta cianosis distal.
Cabeza:
Presenta cabello castaño claro con canas, corto a los hombros, completo. A la palpación se presenta
Normocefalica, sin dolor.
Rostro:
Presenta en la parte frontal izquierda un golpe leve, sin dolor.
A nivel facial presenta cejas completas y pestaña de ambos lados. Ojos de color negros simétricos.
Presenta ambas orejas y escucha de ambos lados.
Presenta permeabilidad de ambas narinas.
En cuanto a la boca, se presenta húmeda, sin aparición de ulceraciones. En cuanto a la dentadura, se
presentaba completa, sin prótesis.
Tórax y abdomen:
Tórax: a la auscultación, presenta murmullo vesicular en la periferia pulmonar. A la palpación presenta
simetrÃ−a respiratoria, ausencia de queloides, cicatrices.
Indica dolor en hemitorax izquierdo inferior. Presentando integridad cutánea.
Abdomen: a la auscultación: presenta ruidos hidroaereos + normales, tanto en zona fosa iliaca derecha e
izquierda. A la palpación no presenta abdomen pronunciado, ni hepatomegalia, refiriendo dolor en el
cuadrante hipocondrio superior derecho debido a la irradiación de la fisura de costilla.
Miembros supriores:
Derecho: presenta integridad cutánea, color y calor parejo.
Izquierdo: presenta venoclisis. Integro.
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Miembros inferiores:
Derecho: integridad cutánea, color y calor parejo, no refiere dolor.
Izquierdo: presenta fractura de tobillo, sostenido por una férula y sistema de tracción transesqueletica.
Presentando color parejo.
Tratamiento terapéutico:
• 8 hs heparina 5000 UI
• 8 hs Ranitidina 150 mg, V.O
• 8 hs sf / diclofenac (lento en Baxter)
• Php frasco nº2 a 14x´. sf
• Dieta general.
DURANTE LA ENTREVISTA (observación, primera impresión, datos subjetivos sÃ−ntomas
principales y problemas que refiere el paciente) y la observación en cuanto a la internación conjunta:
La primera impresión que tuve de la paciente, fue que se encontraba en posición decúbito supino sobre la
cama, miembro inferior izquierdo en alza sobre férula y sistema de tracción transesqueletica para evitar
movimientos. Se encontraba hablando con su marido.
Tanto ella como el lugar de internación se presentaban aseados y ordenados.
Me presente como estudiante de enfermerÃ−a de la UNLa, comencé con un dialogo; le pregunte
básicamente el motivo de la internación y como estaba en este momento. Ella me contesto que estaba por
un accidente vial hace un par de dÃ−as y que sentÃ−a dolor en la pierna y el tobillo. Y la molestia en la
costilla no la dejaban reposar bien. Agrego que se quiere ir, y que extraña su casa. Y que hacia 3 dÃ−as que
no defecaba, agregando que últimamente no tenÃ−a ganas de comer.
SITUACIÃ N ACTUAL DE LA PACIENTE MEDIANTE INSPECCIÃ N GENERAL RAPIDO:
Paciente, adulto de 62 años de edad, que se encontraba ubicada en tiempo y espacio y bien predispuesta para
hablar conmigo a pesar de que se encontraba dolorida y con ganas de irse.
Presentaba integridad cutánea, Normocefalica con presencia de cabello. Con una temperatura axilar de 36.6,
a nivel axilar.
A un examen rápido, a escala de Glasgow, presenta 15/15, ya que presentaba un apertura ocular espontanea
(4 puntos), obedece al orden verbal (6 puntos) y a la respuesta verbal se encuentra orientada y conservada (5
puntos).
En relación a la ausencia de defecación, valore el abdomen, presentándose normal y con ruidos
hidroaereos.
LISTADO DE PROBLEMAS REALES:
• Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo.
• Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo.
• Dificultad para la eliminación de heces.
• Internación prolongada.
• Alteración del patrón tolerancia al estrés (ansiedad moderada).
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LISTADOS DE PROBLEMAS POTENCIALES:
• Posible formación de trombos en miembro inferiores.
• Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
LISTADO DE DIAGNOSTICOS REALES:
• Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo relacionado con accidente vial manifestado
por dolor e inmovilización de tobillo mediante sistema de tracción transesqueletica.
• Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo relacionado con accidente vial manifestado por
incomodidad para reposar y dolor con irradiación hacia hipocondrio superior izquierdo.
• Dificultad para la eliminación de heces relacionado con bajo consumo de alimentos manifestado por falta
de movimientos y por disminución en la ingesta de alimentos según los dichos de la paciente, “me dan
comida para hipertensos”, “no me gusta la comida del hospital”.
LISTADO DE DIAGNISTICOS POTENCIALES:
• Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con falta movimiento secundario fractura de
tobillo suspendido en férula y sistema de tracción transesqueletica.
• Posible formación de trombos en miembros inferiores relacionado con internación prolongada y falta de
movimiento.
PLANIFICACION DE ACCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: Ruptura del hueso maléolo de
la tibia y peroné izquierdo relacionado con
accidente vial manifestado por dolor e
PROBLEMA: Ruptura del hueso maléolo de la
inmovilización de tobillo mediante sistema de
tibia y peroné izquierdo
tracción transesqueletica.
OBJETIVOS: Aliviar el dolor y establecer la correcta inmovilización del miembro inferior afectado con
tracción hasta la fecha de cirugÃ−a.
1º NECESIDAD INSATIFECHA: Biológica.
Ampliar los conocimientos del personal de enfermerÃ−a, en cuanto al uso de la férula y el sistema de
tracción transesqueletica, durante el periodo de internación.
Educar a la paciente en los aspectos desconocidos, ya sea sobre el tratamiento, la intervención quirúrgica;
durante el periodo antes de la intervención.
ACCIONES DE ENFER.
FUNDAMENTACION CIENT.
• Valorar los signos vitales. 1 por turno.
• Presión arterial.
• Temperatura.
• Pulso.
• Establecer umbral del dolor.
• Mediante escala del dolor.
• Aplicar analgesia: diclofenac.
• 5 correctos.
• La valoración de los signos vitales, sirve para conocer si el
organismo está presentando anomalÃ−as internas. Solo se
toman de registro de estos 3 signos, como estándar del
servicio.
La presión arterial, es la fuerza ejercida por la sangre circulante
sobre las paredes de las arterias. El nivel de la presión en un
determinado individuo es el producto del gasto cardiaco por la
resistencia vascular sistémica. Varios factores extrÃ−nsecos i
intrÃ−nsecos sirven para regular y mantener la presión arterial
en unos márgenes razonablemente constantes. Entre los
factores extrÃ−nsecos se encuentra la estimulación
neurológica, las catecolaminas, prostaglandinas. Y los factores
11
• 4 yo.
intrÃ−nsecos se destacan los quimiorreceptores, y los
barrorreceptores presente en las paredes arteriales que actúan
produciendo vasoconstricción o vasodilatación.
• Conocer las funciones de la férula.
• Conocer las funciones del sistema de
tracción transesqueletica.
Las cifras se alteran en caso de estrés, hipervolemia,
• Valorar la conducta de la paciente para hipovolemia, y con administración de ciertos fármacos.
determinar si la tracción y/o la férula
causa dolor y/o molestias en vez de
La temperatura es el nivel de calor producido y mantenido por
aliviarlos mediante la escala de disconfort los procesos metabólicos. Las modificaciones en la
de Hanallah.
temperatura constituyen un Ã−ndice importante de
• evitar las complicaciones más
enfermedades y de otras complicaciones. En el organismo se
frecuentes de la férula.
genera calor merced al metabolismo de los alimentos y se pierde
• valorar el miembro afectado.
por la superficie corporal mediante los mecanismos de
• fomentar el dialogo.
radiación.
• Educar a la paciente y la familia sobre lo
desconocido.
El pulso es la expansión y contracción repetida y regular de
una arteria, producida por las ondas de presión provocada por
la eyección de sangre del ventrÃ−culo izquierdo durante la
sÃ−stole cardiaca.
• Umbral hace referencia a un punto en que un estÃ−mulo es
suficiente para provocar una respuesta; asÃ− el umbral del
dolor es el nivel de intensidad en el cual una persona toma
conciencia del mismo.
La escala del dolor se usara con la memoria emotiva del
paciente; es decir, lograr que la paciente relacione un momento
de dolor fuerte que haya sufrido en el pasado con el que está
viviendo en este momento, encajándolo en una escala del 1-10.
El 1 permitirá saber que el dolor está ausente y el 10 el dolor
es insoportable.
• El diclofenac, es antiinflamatorio y analgésico. Está
indicada en la paciente, por vÃ−a endovenoso, diluido en
solución fisiológica.
Aplicar los 5 correctos:
Dosis correcta
Paciente correcto.
VÃ−a correcta
Medicación correcta
Hora correcta.
Aplicar los 4 yo:
Yo preparo.
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Yo aplico.
Yo registro.
Yo respondo.
• Es básico explicar el funcionamiento y la función de la
férula (y la tracción, si la lleva) al paciente, especificando
cuales serán nuestras actuaciones y determinando cuál
será su participación en su propia atención sanitaria. La
función primordial de la férula (dispositivo
ortopédico), es inmovilizar, limitar el movimiento o
sostener cualquier parte del cuerpo.
Estar seguros que el paciente, y luego la familia, lo entiendan y
sepan cómo pedir ayuda; en caso de producirse lo contrario. La
comprensión del objetivo de la tracción nos dará un paciente
colaborador y un menor número de complicaciones. De ahÃ−
la importancia de la educación sanitaria por parte de
enfermerÃ−a hacia el personal.
Hay que diferenciar la férula dependiendo del miembro
afectado. Existen férulas para el miembro inferior derecho,
para el miembro inferior izquierdo y férulas neutras, aptas
para ambas extremidades. Esta clasificación se establece en
función de si existe diferencia en las prominencias proximales
de la férula: si son simétricas será neutra, y si existe
asimetrÃ−a se identifican colocando la prominencia más larga
en la parte externa de la pierna afectada. Exceptuando la
férula neutra, esta diferenciación contribuye a disminuir las
molestias inguinales durante la tracción aunque esté
acolchonada. El tobillo nunca debe quedar al aire, siempre
reposará sobre la férula.
Tracción transesqueletica: es uno de los tipos más básico de
tracción que se utilizan en ortopedia para el tratamiento de
fracturas y la corrección de anomalÃ−as óseas. La tracción
de este tipo se aplica a la estructura afectada mediante la
inserción de un alambre o un clavo metálico y se une a un
sistema de poleas. Suele utilizarse en casos en que está
indicada una tracción y alinear adecuadamente un hueso
fracturado durante el proceso de consolidación.
6. escala de Hanallah, aplicable en todo tipo de paciente es en
base a signos fisiológicos:
• Presión arterial:
+- 10% de la habitual: 0 puntos
> 20% de la habitual: 1 punto
13
>30% de la habitual: 2 puntos.
• Llanto:
No llanto: 0 punto
Llanto suave (cede al hablar): 1 punto
Incoercible: 2 puntos.
• Movimiento:
Ninguno: 0 punto
Inquieto: 1 punto
Agitado: 2 puntos
• Agitación:
Dormido: 0 punto
Tranquilo pero atento: 1 punto
Descontrolado: 2 puntos
• Postura:
Ninguna: 0 punto
Flexionado: 1 punto
Agarrado a la cama: 2 puntos
• Queja verbal:
No refiere dolor: 0 punto
SÃ−, pero no lo localiza: 1 punto
Localiza el dolor: 2 puntos.
7. La férula de Braun por sÃ− sola no produce
complicaciones, pero al tratarse de un paciente traumatológico,
hay que tener presente las complicaciones de la patologÃ−a que
afecta al miembro inferior, y las producidas por la tracción
por sÃ− solas. La tracción puede dar lugar a dos importantes
complicaciones, que hay que tratar de evitar. Consisten en la
afectación neurológica y la afectación vascular. La tracción
de la pierna también puede ocasionar una lesión del
nervio peroneo, que se manifiesta con caÃ−da del pie. Hay
que examinar repetidamente la pierna para comprobar que no
14
quede girada en rotación externa durante la tracción. El
SÃ−ndrome compartimental ocurre cuando se produce un
aumento de la presión dentro del compartimento cerrado
óseo-fascial, dando lugar a un compromiso microvascular que
puede producir lesión nerviosa y necrosis muscular. Se
identifica por la aparición de un dolor intenso y
desproporcionado a la lesión, que presenta tumefacción y
tensión de segmento afecto con aparición de parestesias o
hipoestesia y signos de perfusión distal deficiente. La
actuación debe ser urgente con fasciotomÃ−a y elevación del
miembro.
8. más que nada observar que presente calor parejo al resto del
miembro, asÃ− como también color. En caso de presentarse
un color fuera de lo normal, es un signo de alarma de que hay
una obstrucción de los vasos y hasta ruptura, que imposibilita
el paso de la sangre, presentado al miembro frio y cianótico.
No olvidarse la si presenta o no sensibilidad, pasando un dedo
por la planta del pie; la ausencia de sensibilidad es un signo de
afectación a nivel neurovascular. Avisar la aparición de estos
signos.
9. el dialogo fomentara una ambiente de trabajo estable, de
reciprocidad, y “confianza” tanto con la paciente como con su
entorno; son los mejores referente de lo que realmente le gusta,
conoce, desconoce.
Este dialogo permite también saber que preparada esta para
afrontar el periodo de internación prolongado, y que pueda
sobrellevarlo conociendo la medicación que recibe y el
tratamiento; y de tal manera pueda alertar a la aparición de
signos y sÃ−ntomas que no se tienen en cuenta.
Como la fecha de intervención quirúrgica aún no está
definida, la comunicación y el buen trato permitirán evitar el
estrés.
RESULTADOS ESPERADOS: Lograr disminuir el dolor, (administrando analgesia prescripta) y mantener
la inmovilización del miembro inferior izquierdo para restaurar la posición original de la articulación
afectada y evitar asÃ− posible dificultades posteriores. Mediante una previa clasificación de Hanallah.
Lograr que el personal de enfermerÃ−a incorpore los conocimientos sobre la función de la férula y el
sistema de tracción. Y que el paciente incorpore aquello desconocido hasta el momento, mediante un
dialogo abierto y constante.
2º NECESIDAD INSATISFECHA: Biológico. DIAGNOSTICO: Hendidura de las costillas nº10 y
11 izquierdo relacionado con accidente vial
PROBLEMA: Hendidura de las costillas nº10 y 11 manifestado por incomodidad para reposar y dolor con
izquierdo.
irradiación hacia hipocondrio superior izquierdo.
OBJETIVOS: evitar movimientos bruscos para posibilitar la rehabilitación, durante el periodo de
internación.
Aliviar el dolor mediante la administración de analgesia, durante el periodo de rehabilitación.
15
Educar las posiciones que puede adoptar para evitar el dolor.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA.
ACCIONES DE ENFERM.
• Valorar la caja torácica.
• Ubicando la zona del dolor.
• Ubicar zona de irradiación, en caso
de que esté presente.
• Establecer umbral del dolor.
• Mediante escala del dolor.
• Aplicar analgesia: diclofenac.
5 correctos.
11. la valoración:
• auscultación: en este caso la paciente presenta
murmullo vesicular en la periferia pulmonar.
• Palpación: durante la palpación se detectó dolor en
la zona hemitoracico izquierda inferior, con
irradiación hacia la zona hipocondrio superior
izquierdo. Del lado derecho no se presentan
complicaciones. Está presente la simetrÃ−a en la
respiración.
• Observación: paciente que no presenta esfuerzo
respiratorios, ni uso de los músculos abdominales, ni
accesorios. Tampoco esta presente el aleteo nasal.
4 yo.
Se observó dolor durante movimientos o cambio de posturas.
• Mantener el lavado de manos, luego de
valorar a la paciente.
• Aconsejar el cambio de postura, teniendo
en cuenta la inmovilización del miembro
inferior izquierdo.
• Mantener una ingesta de proteÃ−nas
diarias.
12. -Ã−tem 213 -Ã−tem 314. La colonización cruzada o infección cruzada es un
importante mecanismo en la patogénesis de la infección
nosocomial. El lavado de manos antes y después del
contacto con el pacientes un medio efectivo para eliminar el
tránsito de bacterias entre pacientes. Los niveles de
contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de
algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de
superficie de la mano. En general todos los trabajos muestran
una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos,
sin embargo el lavado cuidadoso con jabones convencionales
puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras
invasivas.
15. la paciente solo adopta la posición de cubito supino,
posición en la que el paciente se encuentra tendido en la cama
boca arriba, con la espalda en contacto con la superficie
horizontal y las extremidades extendidas. Es una posición
espontanea que adopta el paciente en la cama permitiendo un
adecuado expansión pulmonar y facilita la alineación de los
distintos segmentos corporal.
Posturas corporales aconsejadas:
• posición semi- Fowler: posición dorsal en un plano
inclinado de 45º con respecto al plano horizontal. Es
una de las posiciones más utilizadas en pacientes con
problemas respiratorios:
16
Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema,
etc.).
· Para relajar los músculos abdominales.
· Pacientes con problemas cardÃ−acos.
· Exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oÃ−do, nariz,
garganta y pecho.Â
• Posición fowler-modificada: que consiste en poner al
paciente misma forma que en el caso anterior pero
modificando la posición de los miembros superiores
(las manos), que deben estar colocadas, más elevadas
que los codos. Esto se consigue, apoyando las manos
sobre una mesa de comer, por ejemplo. Está indicada
en enfermos cardiacos o aquellos pacientes
inmovilizados.
16. los alimentos derivados tanto del animal, como carne,
huevo, leche, queso. Y vegetal, como verduras; contiene en su
estructuras altos contenidos de proteÃ−nas, compuesto
nitrogenado natural de carácter orgánico complejo,
constituido por muchos aminoácidos, que contiene carbón,
hidrogeno, nitrógeno, oxigeno, a menudo azufre y algunas
veces fósforos, hierro, yodo u otros componentes esenciales
de las células vivas. Hay 22 aminoácidos necesarios para el
crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la salud. El
organismo no es capaz de sintetizar 14 de esos 22,
denominados no esenciales; los otros 8 llamados esenciales,
tienen que formar parte de la dieta. Las proteÃ−nas son el
principal elemento plástico de músculos, huesos, sangre,
piel, pelo, uñas y órganos internos.
RESULTADOS ESPERADOS: lograr la disminución del dolor, mediante la administración del
analgésico prescripto.
Lograr que la paciente adopte nuevas posturas corporales para evitar la incomodidad que le provoca la fisura.
DIAGNSOTICO: Dificultad para la eliminación de
3º NECESIDAD INSATISFECHA:
heces relacionado con bajo consumo de alimentos
Biológica.
manifestado por falta de movimientos y por disminución
en la ingesta de alimentos según los dichos de la
PROBLEMA: Dificultad para la eliminación de
paciente, “me dan comida para hipertensos”, “no me
heces.
gusta la comida del hospital”.
OBJETIVOS: Fomentar hábitos intestinales regulares mediante la realización de ejercicio en cama
durante el periodo de inmovilización del miembro inferior derecho.
Aumento de la ingesta de fibra y lÃ−quidos, durante el periodo de internación de la paciente.
Valorar y desarrollar un hábito intestinal a largo plazo, tanto a la familia y a la paciente post internación.
ACCIONES DE ENFERM.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
• Valorar el hábito intestinal del paciente.
• Auscultar los ruidos intestinales para
conocer la naturaleza de la actividad
17. anotando el número de defecaciones, conocer cuáles
son sus hábitos, valorar los signos o sÃ−ntomas
(Distensión y flatulencia abdominal, espasmos abdominales,
17
peristáltica.
• Recomendar medidas para promover una
dieta equilibrada que favorezca la
evacuación regular
heces duras y secas, esfuerzo excesivo, hemorroides
dolorosas, incompleta evacuación intestinal, náuseas y
vómitos y anorexia).
18. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la
• Manejar las indicaciones de la
movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se
nutricionistas.
efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas
• Educación permanente a la paciente. pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaereos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los
• Promover una adecuada hidratación del
distintos cuadrantes del abdomen.
paciente e ingesta de lÃ−quidos.
Para la valoración del abdomen se trazan dos lÃ−neas
• Lograr insertar una rutina horaria, en verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la
lo posible sobre la ingesta de
continuación de las lÃ−neas medio claviculares que se
lÃ−quidos. (en caso de que no
prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos
habitué tomar lÃ−quidos).
lÃ−neas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las
• Establecer una rutina diaria para la
crestas ilÃ−acas antero-superiores. Se constituyen asÃ− nueve
evacuación
sectores (entre paréntesis se indican las estructuras
intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
• Trabajar conjuntamente con la
paciente, con un previo dialogo.
• en el tercio más alto:
• mantener siempre la privacidad de la
paciente.
• favorecer la actividad fÃ−sica dentro de lo
posible en la cama. Ya que estimula al
movimiento peristáltico.
• no aplicar rotación de la paciente
porque tiene indicado la
inmovilización del miembro.
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho,
vesÃ−cula biliar, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal, ángulo hepático del colon).Â
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del
hÃ−gado, aorta, vena cava inferior)Â
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas,
ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal)
• en el tercio medio:Â
• Proporcionar todos los recursos necesarios.
• Obtener los antecedentes farmacológicos, - flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon
en lo posible durante la valoración.
ascendente)Â
- región umbilical (porción inferior del duodeno,
intestino delgado, aorta, vena cava inferior)
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon
descendente)
• en el tercio inferior:
- fosa ilÃ−aca derecha (ciego, apéndice, extremo
inferior del Ã−leon, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)Â
- fosa ilÃ−aca izquierda (colon sigmoides, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)Â
18
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las
caracterÃ−sticas de los ruidos intestinales para poder
distinguir cuándo están normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados
en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de
las personas en estas situaciones); en obstrucciones
intestinales en que el intestino lucha por vencer una
obstrucción (Ã−leo mecánico), los ruidos intestinales
tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es
necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente);
en parálisis intestinales (Ã−leo paralÃ−tico), los ruidos
están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un
rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con
situaciones en las que se acumula mucho lÃ−quido mezclado
con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede
ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago
(sÃ−ndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de Ã−leo): si se sacude al paciente
teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen
al agitar un tonel parcialmente lleno de lÃ−quido. Esta
caracterÃ−stica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por
sÃ−ndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal,
cuando se relaciona con un Ã−leo (pero en la práctica, la
mayorÃ−a de los médicos generalizan y hablan de ruidos
de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo
normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o
un vaso de agua. También se podrÃ−an escuchar, a veces,
en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que
tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
En el caso de estreñimiento los ruidos están ausentes.
19. - Obtener los antecedentes de la dieta habitual del
paciente, para poder incorporar nuevos alimentos a la dieta y
planificar las modificaciones en la dieta.Â
- Fomentar el consumo de alimentos con alto contenido en
fibra como por ejemplo: fruta fresca con piel, salvado, nueces
y semillas, panes y cereales integrales, frutas y verduras
cocinadas, zumos, etc.
- educar a la paciente, sobre los alimentos que posean un
efecto diurético como el café, el té y el zumo de uva o
los alimentos que contengan harinas y azúcares refinados
- mantener dialogo con la paciente y su entorno sobre las
preferencias de la niña.
- Fomentar que el paciente coma aproximadamente 800 gr. En
frutas y verduras al dÃ−a para promover las deposiciones
regulares.
19
20. Fomentando la ingesta de al menos dos litros (de 8 a 10
vasos), a no ser que esté contraindicado. Identificando y
acomodando las preferencias en los lÃ−quidos, siempre que
sea posible.Â
Establecer un horario regular para la ingesta de lÃ−quidos.
21. Identificar el patrón de evacuación habitual antes de la
aparición del estreñimiento.Â
Programar la hora ideal para la evacuación. Sugerir que
intente hacer deposiciones una hora después de las
comidas, y acompañarlo para que intente la cantidad
suficiente de tiempo.
22. La defecación es considerada un acto Ã−ntimo, ello
exige privacidad. Es muy importante la postura adecuada y la
comodidad sobre todo en el paciente en cama.
Es necesario mantener una buena relación con la paciente, en
caso de que la madre o el familiar no este, sienta confianza
con el personal de enfermerÃ−a que la atiende, para poder
defecar. Responder rápidamente a los deseos de defecar por
parte del paciente.
23. principalmente evita el progreso de estreñimiento y
potencial alteración de la integridad cutánea.
Debe estimularse de forma acorde a las posibilidades del
paciente, ya que ello incrementa el peristaltismo. Ofrecer
nuestra disponibilidad, de modo que pueda pedir ayuda
cuando lo precise.
Enseñar técnica de masaje abdominal para favorecer la
evacuación. Y educar a la paciente sobre las técnicas.
Ejercicios fáciles, tales como los movimientos del miembro
no afectado, subir la cabecera de la cama.
24. los materiales necesarios tales como: pañales, chata,
papel, algodón.
Para la higiene siempre tener apósitos, fuentes para baño
en cama.
25. ver si los fármacos que ingiere producen estreñimiento
como efecto secundario. Los principales fármacos que
producen estreñimiento son: los anticolinérgicos,
narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes, antiácidos,
excesivo uso de laxantes y enemas.
RESULTADOS ESPERADOS: lograr que la paciente incorpore hábitos intestinales regulares;
manteniendo consumo de una dieta con altos contenidos de fibra una vez recibido el alta.
Obtener resultados positivos sobre el consumo habitual de lÃ−quidos.
20
Lograr que la familia incorpore conocimientos sobre la dieta, alimentos para que pueda aplicarlos en su hogar
y evitar el estreñimiento crónico.
4º NECESIDAD INSATISFECHA:
DIAGNOSTICOS: Alto riesgo de deterioro de la integridad
Biológico
cutánea relacionado con falta movimiento secundario
fractura de tobillo suspendido en férula y sistema de
PROBLEMA: Alto riesgo de deterioro de la
tracción transesqueletica.
integridad cutánea
OBJETIVOS: evitar la desintegración o producción de ulceras por presión, durante el periodo de
internación de la paciente.
Educar a la paciente las posturas corporales que le están permitidas para evitar el deterioro de la integridad
cutánea durante mi turno de práctica.
ACCIONES DE ENFERM.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA.
• Valorar de los factores de riesgo.
26.
• realizar escala de Norton.
• Llevar a cabo los principios de
• Estado de la piel (lesiones en la piel, circulación de la
prevención de las úlceras por
piel, etc.)
presiónÂ
• Valorar la parte sensorial.
• Enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, anemia,
• En caso de observase principio de
tromboflebitis, etc.)Â
laceración de la piel. Reconocer e
• Irritantes quÃ−micos (orina por la incontinencia, etc.)
identificar la fase de desarrollo de la
• Irritantes mecánicos (Escayolas y mecanismos de
ulcera por presión.
inmovilización, etc.)Â
• Reducir o eliminar los factores que
• carencias nutritivas o hÃ−dricas (hipoproteinemia,
contribuyan a la extensión de las
deshidratación, etc.)
úlceras por presión ya existentes.
• Nivel de consciencia del paciente
• Capacidad de moverse en la cama y fuera de ella.Â
• Aconsejar el cambio de postura, teniendo
• La combinación de varios factores.Â
en cuenta la inmovilización del
miembro inferior izquierdo.
27. Realizar una valoración de riesgo, como la escala de
valoración de Norton, mide el riesgo que tiene un paciente de
padecer úlceras por presión. Valora cinco apartados con
una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para
obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y
20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una
valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo):
5 a 9: riesgo muy alto.
10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.
Más de 14: riesgo mÃ−nimo o no riesgo.
Escala de Norton:
• Condición fÃ−sica:
Buena: 4 puntos
21
Regular: 3 puntos
Pobre: 2 puntos
Muy mala: 1 punto.
• Estado mental
Orientado: 4 puntos
Apático: 3 puntos.
Confuso: 2 puntos.
Inconsciente: 1 punto.
• Actividad
Deambula: 4 puntos
Deambula con ayuda: 3 puntos.
Cama/silla: 2 puntos.
Encamado: 1 punto
• Movilidad:
Total: 4 puntos.
Disminuida: 3 puntos.
Muy limitada: 2 puntos.
Inmóvil: 1 punto.
• Incontinencia:
Control: 4 puntos.
Ocasional: 3 puntos.
Urinaria o fecal: 2 puntos.
Urinaria y fecal: 1 punto.
28. - Fomentar la realización de ejercicios de movilidad
articular, siempre que sea posible en el paciente.Â
- Usar espuma o almohadas para que realicen un efecto puente,
con el fin de sujetar el cuerpo por encima y por debajo de las
zonas de riesgo o ya ulcerada, impidiendo que la zona toque la
cama.Â
22
- Reducir la presión cutánea a través de dispositivos como:
Colchón de aire o anti escaras, camas con escasa pérdida de
aire, cama s de aire lÃ−quido, protecciones de talones y otras
zonas, cambios posturales cada 3 ó 4 horas.Â
- Examinar las zonas de riesgo, en cada cambio postural: Oreja,
codo, occipucio, talones, isquión, sacro, escápula, escroto,
tobillos, etc.
- Buscar eritemas y palidez y palpar en la zona en busca de calor
y esponjosidad tisular en cada cambio postural.Â
- Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas,
suavemente y aprovechando cada cambio postural.
29. Examinar la piel cada 2 ó 3 horas en busca de signos de
lesión o de alarma. Enseñar al paciente y a la familia a
examinar frecuentemente la piel.
30. Fase I: eritema sin palidez o ulceración limitado a la
epidermis.
• Fase II: Ulceración dérmica sin afectación del
tejido adiposo subcutáneo.Â
• Fase III: Ulceración que llega al tejido adiposo
subcutáneo.Â
• Fase IV: Extensa ulceración penetrante en el músculo
y en el hueso.
31.
• Lavar la zona que rodea a la úlcera suavemente con
jabón, aclarar bien la zona y secar dando golpecitos.Â
• Dar masajes suaves al tejido sano de la úlcera para
estimular la circulación.
• Limpiar la piel después de cada episodio de
incontinencia y aplicar una pomada o utilizar
dispositivos de barrera contra la humedad.
• Sábanas sin arrugas, sin humedad y limpias.
• Consultar con el/la dietista, para valorar déficits
nutricionales del paciente, en caso de déficit dieta
hiperproteica e hipercalórico y utilizar suplementos
alimenticios recomendados.
• Proteger la herida de heces, orina, drenaje,
cubriéndola con un apósito y cambiándolo cuando
se ensucie o se deteriore.
32. -Ã−tem 15RESULTADOS ESPERADOS: logar que la paciente continúe con una integridad cutánea total. Y que la
paciente incorpore los conocimientos sobre los cambios posturales, para que lo utilice como un autocuidado.
5º NECESIDAD INSATISFECHA:
Biológico.
DIAGNOSTICO: Posible formación de trombos en
miembros inferiores relacionado con internación
PROBLEMA: Posible formación de trombos prolongada y falta de movimiento.
en miembros inferiores
23
OBJETIVOS: Evitar la formación de trombos, durante el periodo de inmovilidad.
Educar a la paciente las distintas posturas corporales que puede adoptar, tal asÃ− como los ejercicios que
puede realizar, durante el periodo de internación de la paciente.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA.
ACCIONES DE ENFERM.
• Valorar los miembros inferiores.
• Color.
• Calor.
• Facilitar paños calientes para pasarlo
por los miembros inferiores.
• Administrar según indicación
médica anticoagulantes: heparina
5000 UI. Subcutánea.
• Trabajar en conjunto, sobre lo
desconocido, que predispone a la
formación de trombos.
33. la formación de trombos produce un bloque de un vaso
sanguÃ−neo por un embolo arrastrado por la corriente
sanguÃ−nea desde su punto de formación. El área irrigada por
el vaso obstruido se torna frio, entumecido, cianótico y
parestesica.
34. el estado caliente de un elemento en contacto con el cuerpo
produce vasodilatación, produciendo la liberación de cualquier
embolo en formación.
35. La heparina, impide o retrasa la coagulación de la sangre. La
heparina, se extrae del hÃ−gado y los pulmones delos animales
domésticos, es un potente anticoagulante que impide la
formación de tromboplastina, la conversión de protrombina en
trombina y la formación de fibrina a partir de fibrinógeno.
36.
• No usar media con elásticos:
• Movilizar el miembro no afectado.
• Alternar posturas corporales: decúbito supino,
semi-fowler, fowler-modificada.
• Mantener un estado de hidratación.
• Evitar el frio, ya que produce vasoconstricción
• Masajear en lo posible las piernas, ya sea en seco y con
cremas.
RESULTADOS ESPERADOS: lograr que la paciente incorpore todos los conocimientos, utilizando las
posturas corporales enseñadas.
EJECUCION DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.
HORARIO
8:00
8:15
8:30
8:45
9:15
9:45
11:30
11:50
ACTIVIDADES DEL 26/08/2011
Preparación del personal de enfermerÃ−a
Observación y reconocimiento del servicio.
Preparación de la medicación indicada.
Presentación con la paciente.
Reconocimiento de la unidad de internación: primera impresión, paciente que
presenta sistema de tracción transesqueletica, sobre férula.
Administración de la medicación preparada.
Higiene y confort. Cambio de ropa de cama, higiene parcial en cama y cambio de
ropa particular. Confort de la unidad de la paciente.
Recolección de datos. Valoración cefalocaudal de la paciente.
Preparación de la medicación de las 12 hs.
Continuidad frasco nº2 de Php, solución fisiológica a 14 x ´.
24
12:15
Ateneo con la profesora y compañeros.
EVALUACION ACERCA DEL SERVICIO DE UCE.
Las prácticas comenzaron el 15 de agosto del 2011, en el servicio de uce; donde predominan pacientes
traumatológicos; del Hospital de Luisa Gandulfo, localizado en el partido de Lomas de Zamora, durante el
turno mañana.
Se observa que el servicio está divido en 5 habitaciones con 2 pacientes por pieza. A su vez, hay 3 camas
más que recibe el nombre de pasillo 1, pasillo 2 y pasillo 3. Las patologÃ−as que son las más frecuentes en
este servicio, son las fracturas de cadera y de fémur; debido a caÃ−das domesticas ya que la población
que se encuentra internada es adulta mayor en un 70%.
Los cuidados de enfermerÃ−a se encuentran coordinado por un jefe de enfermerÃ−a y 2 enfermeras de
turnos. Estos son quienes dividen las actividades directas e indirectas llevadas a cabo para para la
recuperación del paciente. A su vez, se encuentra presente un equipo interdisciplinario dentro del servicio,
por que sumados a los enfermeros, está presente una médica de turno y una mucama, que entre todos
fomente un ambiente de trabajo estable que repercute en los cuidados brindados.
A su vez, se nota, que muchas de las actividades que se llevan a cabo son relación a las necesidades alteradas
del momento; es decir que se realiza una rápida valoración para actuar a posteriori.
La planificación de las acciones de enfermerÃ−a de este proceso de atención abarca, desde aconsejarle a
que la paciente beba agua, mantener un diálogo permanente, para lograr que la paciente encuentre
tranquilidad favoreciendo un buen ambiente de trabajo durante mi periodo de práctica.
CONFROTACION BIBLIOGRAFICA:
PATOLOGIA PRINCIPAL: FRACTURA DE TOBILLO.
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA
LAPACIENTE.
La paciente B,N, de 62 años, presenta una lesión
Fractura: Lesión traumática de un hueso
caracterizado por la interrupción de la continuidad traumática del maléolo de la tibia y peroné del
del tejido óseo. Las fracturas se clasifican de acuerdo miembro inferior izquierdo, se clasifico como
fractura simple ya que es una fractura limpia con
con el hueso afectado.
desplazamiento de los segmentos del hueso. Y de
Tipos de fracturas: Son múltiples, con toda clase de tipo cerrado ya que visiblemente presenta integridad
variantes en las que un hueso se puede romper. Loas cutánea.
más frecuentes son:
En el momento de valoración, es signo que
predominaba era el dolor.
-Fractura simple: es una fractura limpia con
desplazamiento de los segmentos del hueso.
DEFINICION:
-Fractura compuesta: es abierta. Herida por la que la
fractura comunica con el exterior. Primero se limpia
bien antes de manipularla.
-Fractura en sentido perpendicular al hueso (oblicua).
-Fractura en espiral: alrededor del hueso hace una
espiral.
25
-Fractura patológica: se produce en la osteoporosis.
-Fractura de cadera: cuando la persona se cae, el
trocánter se mueve dentro de la cápsula y hay
compresión y se mete dentro de la articulación
(fractura intracapsular).
-Fractura impactada: un cabo penetra dentro de otro.
-Fractura en virutas: el hueso se rompe por varias
partes.
-Fractura en rama verde: se produce en gente joven.
El hueso se rompe en astillas.
-Fractura de cráneo: tiene varias gravedades. Se
puede producir un hundimiento del hueso llegando a
la masa encefálica que dará lugar a alguna
parálisis.
Dentro de todos los tipos de fracturas se pueden
dividir dos grandes grupos de acuerdo a los signos y
los sÃ−ntomas:
-Abiertas:
-Se destruye la integridad de la piel.
-Mayor pérdida de sangre.
-Mayor riesgo de infección.
-Menor Ã−ndice de curación.
-Cerrada:
-La piel permanece intacta.
Otros signos: hinchazón, dolor intenso, edema en
casos graves, calor o frio.
En casos de no presentar mejorÃ−a, se observa
elevación de la temperatura, más de 37º.
PATOLOGIA SECUNDARIA: FISURA DE COSTILLA.
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA
LAPACIENTE.
Fisura: hendidura os surco en la superficie de un La paciente B.N, de 620 años además de presentar la
órgano, que muchas veces lo divide en varias
fractura de tobillo también presenta una fisura de
partes, como los lóbulos pulmonares.
costilla que le provocaba dolor con irradiación hacia la
zona del hipocondrio superior izquierdo y hemitorax
DEFINICION:
26
Fisura de costilla: hendidura de cualquier costilla inferior izquierdo.
que forma parte de la parrilla costal. Que puede
producirse por un brisco golpe, accidente, o
Presenta incomodidad para descansar o para alternar
enfermedades degenerativa. Presenta signos tales posiciones en la cama. Se encuentra ausenta dificultad
como: dolor con irradiación, dificultad
respiratoria.
respiratoria, incomodidad.
PATOLOGIA SECUNDARIA: ESTREÃ IMIENTO.
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA
LAPACIENTE.
DEFINICION:
Estreñimiento: Es una condición que consiste
en la falta de movimiento regular de los
intestinos, lo que produce
una defecación infrecuente o con esfuerzo,
generalmente de heces escasas y duras. La
frecuencia defecatoria normal varÃ−a entre las
personas, desde un par de veces al dÃ−a hasta
tres veces a la semana. Puede considerarse como
un trastorno o una enfermedad según altere o
no la calidad de vida. No es infrecuente que a
esta condición también se le
denomine constipación de vientre o intestinal.
SIGNOS Y SINTOMAS:
• Defecación infrecuente y/o dolorosa.
• Heces duras y pequeñas
• Sensación de pasaje incompleto de las
heces (tenesmo)
• Esfuerzo excesivo para defecar
• Abotagamiento, gases, distensión
abdominal
• Mal aliento (halitosis)
• Lengua seca y pegajosa
• Dolor de cabeza
• Calambres abdominales
• Fatiga
• Problemas de piel (acné vulgar)
• Disminución del apetito
• Sobre ansiedad y pobre función
intestinal
• Uso frecuente de laxantes
• Abdomen en tabla a la palpación
• Heces palpables en colon
• Disminución de los ruidos intestinales
FICHAS FARMACOLOGICAS.
NOMBRE DE LA
DROGA: Heparina
En este caso, la paciente presenta una ausencia de la
defecación aproximadamente de 3 dÃ−as, debido a que
está comiendo muy poco porque no le gusta la comida
brindada por el hospital.
Durante la valoración, note una ausencia de abdomen
pronunciado ni en tabla, pero estaba presenta una
continuidad de gases.
Acompañado a esto agregamos la disminución del
apetito.
INDICACIONES: 5000 ui a
las 8 hs.
NOMBRE COMERCIAL: CONTRAINDICACIONS:
Croneparina syntex
pacientes con coagulopatÃ−a,
EFECTOS
ADVERSOS:
CUIDADOS DE
ENFERMERIA:
Hemorragias. La
Aplicar los 5
heparina puede causar correctos:
27
ACCION
TERAPEUTICA:
anticoagulante,
antitrombotico.
VIAS DE
ADMINISTRACION
Subcutáneo.
como hemofilia, trombopenia o trombocitopenia
Dosis correcta
púrpura idiopáticas.
moderada y
Hipersensibilidad a la heparina. transitoria, asÃ−
Paciente correcto.
como elevaciones
leves de las
VÃ−a correcta
transaminasas puede
producir osteoporosis, Medicación
en particular en los
correcta
ancianos. La
aparición de alopecia Hora correcta.
es excepcional.
Aplicar los 4 yo:
Yo preparo.
Yo aplico.
Yo registro.
Yo respondo
CUIDADOS DE
ENFERMERIA:
Aplicar los 5
correctos:
NOMBRE DE LA
DROGA: Ranitidina
Dosis correcta
NOMBRE
COMERCIAL: aludrox,
INDICACIONES: 150 mg a las
taural, gastrail, luvier,
8 hs.
rosimol, telus, zantac.
ACCION
TERAPEUTICA:
reductor de la acidez
gástrica.
Paciente correcto.
EFECTOS
ADVERSOS: a
dosis elevadas,
CONTRAINDICACIONES:
provoca diarrea,
vértigo,
Se recomienda no usar durante
erupciones
periodo de embarazo, ni durante la
cutáneas.
lactancia
VÃ−a correcta
Medicación correcta
Hora correcta.
Aplicar los 4 yo:
VIAS DE
ADMINISTRACION:
Yo preparo.
VÃ−a oral.
Yo aplico.
Yo registro.
NOMBRE DE LA
DROGA:
INDICACIONES: diclofenac
diluido en Baxter, pasado en
lento. Desde las 8 hs.
Diclofenac.
EFECTOS
ADVERSOS:
No se manifiesta.
CONTRAINDICACIONES:
Yo respondo
CUIDADOS DE
ENFERMERIA:
Aplicar los 5
correctos:
28
NOMBRE
COMERCIAL:
vesalion
ACCION
TERAPEUTICA:
Ulcera peptÃ−dica, hemorragias,
hipersensibilidad a los
componentes. Trastornos de la
coagulación u otras alteraciones
hemáticas. Tuberculosis activa.
Hipertensión arterial severa.
Embarazo. Lactancia.
Antiinflamatorio,
analgésico.
Dosis correcta
Paciente correcto.
VÃ−a correcta
Medicación correcta
Hora correcta.
Aplicar los 4 yo:
VIAS DE
ADMINISTRACION:
Yo preparo.
Endovenoso.
Yo aplico.
Yo registro.
Yo respondo
DIETOTERAPIA:
Para comenzar el plan de dietoterapia, es necesario saber cuál le fue indicada. En este caso, se indicó una
dieta general es decir, que la paciente no tiene prohibido ningún tipo de alimento.
Es importante tener presente las leyes de la alimentación que se adecua a cada individuo. En relación a la
ley de la cantidad: La cantidad de alimentos debe ser suficiente para cubrir las necesidades calóricas del
organismo. Es decir que debe cumplir de las 6 comidas diarias como mÃ−nimo 5.
Desayuno-colación-almuerzo-merienda-cena. Las colaciones son importantes ya que posibilita que el cuerpo
no sufra hipoglucemia innecesaria.
En cuanto a la ley de la calidad: Toda dieta deberá ser completa en su composición, asegurando el
correcto funcionamiento de órganos y sistemas. En todo régimen deberán estar presentes: hidratos de
carbono, proteÃ−nas, grasas, vitaminas, minerales y agua.
En relación a la ley de la armonÃ−a: Las cantidades de los diversos principios que componen la
alimentación deberán guardar una relación de proporción entre ellos, de manera tal que cada uno aporte
una parte del valor calórico total. En este punto es importante la distribución de los alimentos, como se sabe
el desayuno es la comida más importante del dÃ−a, por eso los contenidos deben ser con altos contenidos en
hidratos de carbono, pan, frutas, o de preferencia de la paciente; a su vez estos alimentos evitara el estado de
estreñimiento por la disminución de la ingesta de comida y por la movilidad reducida. Y proteÃ−nas, tales
como leche, quesos; ya que son los únicos alimentos que aportan compuesto nitrogenados, (1 gramo de
proteÃ−na equivale 6,24 gramos de nitrógeno), ayudando a la formación de tejidos. En las colaciones,
frutas, barras de cereales, también para evitar estreñimiento.
Y tanto en el almuerzo y la cena fomentar alimentos con contenidos de lÃ−pidos, grasas; evitando solo en este
caso la toma de agua, ya que evitara que los alimentos se adhieran. (Acompañar con caldos y evitar las
infusiones durante y 15 minutos después).
La dieta que le están administrando es:
Desayuno-merienda: te, mate cocido, leche. Pan con jaleas o mermeladas de ciruela/naranja.
29
Colaciones: frutas, barra de cereal.
Almuerzo-cena: pollo, carnes, arroz, pastas, verduras y frutas.
Importante el consumo de agua durante el dÃ−a, ya que tiene la función primordial de formas hidrogeles,
permitiendo una patrón de defecación regular.
Universidad Nacional de Lanús
Departamento de Salud Comunitaria
VALORACION DE ENFERMERIA
La valoración es la obtención y análisis de la información sobre el estado de salud, buscando evidencias
de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan contribuir a la aparición de problemas de salud.
Esta se logra a través de la observación, entrevista, examen fÃ−sico y datos complementarios (Historia
ClÃ−nica, datos de laboratorio, otros estudios, colegas, otros profesionales)
Datos personales:
N" Habitación: Fecha: Hora: N° HC:
Nombre y apellido: Edad:
Motivo de internación:
Diagnóstico Médico:
Proveniente de: en silla de ruedas /caminando/ en camilla
Antecedentes medico quirúrgicos: HTA/ Asma /DBT /CirugÃ−as /Otras
Contexto familiar.
Hospitalización anterior por:
La necesidad de respirar:
FR:
Usa músculos accesorios (tiraje aleteo nasal..... retracción intercostal…….. Supra esternal………..)
Disnea /sofocación /ahogo asociada/o a................ .....Tos........ Se presenta con: Frecuencia calma/ con
Expectora/ solo /con ayuda……………
Ruidos respiratorios: normales... Alterados....cianosis localización:………………..
Posición: medicamentos que mejoran/dificultan la respiración:………………
Fracturas costales:…………………Otras lesiones que impidan respirar……………………….
Recursos que utiliza para mejorarla espiración................................
30
OxÃ−geno suplementaria: cánula/ máscara /Tubo en T. FI02:………………….
Presencia de vÃ−a aérea artificial: Tubo traqueal /TraqueosiomÃ−a/Neumotaponamiento
Balón inflado a:………………....mmhg. Calibre Respiración espontánea Asistida por un respirador
mecánico...... modo ventilatorio
Secreciones bronquiales: cantidad consistencia: fluidas/ espesas/poco espesas.
Color: Transparentes/Purulentas/ Hemáticas.
Necesidad de drogas vasoactivas y/o expansores para mantener la presión arterial.
Volumen intravascular: PVC PAP .PAPE GC IC
Pulsos presentes: radial /femoral/ pedio/ carotideo
CaracterÃ−sticas: filiforme/ fuerte /tenso /débil /regular /irregular
Observaciones: ……………………………………………………….
La necesidad de beber y comer:
Apetito: normal /aumentada /disminuido.
Necesita un estÃ−mulo para comer:
Su dieta es: variada/ especial.
Puede comer: solo /con ayuda /asistencia total
Alimentación: oral/parenteral /enteral /nasogástrica/ gastrostomÃ−a
Alimentos preferidos:……………………………..
No te gustan:……………………………………….
Alergias a:…………………………………………..
Mucosa oral: Húmeda/seca/ sialorrea.
Hábitos de higiene buco dental: cepillado /dÃ−a. Solo /con ayuda
Necesita ayuda: para comer /cortar los alimentos
Tiene problemas cómo: nauseas/ vómitos /disnea /acidez asociado a Comidas que realiza acompañado
habitualmente:…………………………………….
Problemas de deglución: lÃ−quidos /sólidos
Peso:…………………
31
Talla:…………………….
Cambios en las últimas semanas:……………………….
Bebida preferida para acompañar la comida:………………………
Cantidad de lÃ−quidos diarios:………………………………………
LÃ−quidos que toma:……………………………….
Cantidad tazas/dÃ−a:…………………………….
Ruidos hidroaereos: si... no
Observaciones:……………………………………………..
La necesidad de eliminar:
Urinaria:
Normalmente: Autónomo para ir al baño/ Necesita ayuda
CaracterÃ−sticas: color…………cantidad……… olor………. Densidad…………..
Alterada: polaquiuria/ disuria/ hematuria/ nicturia
Urgencia: micciones;............ dolor miccional/retención/ uso de diuréticos/ diálisis/
Incontinencia: total/parcial.
Uso de pañal/ sonda colector
Observaciones:………………………………….
Fecal:
Hábitos personales de evacuación: Diaria Constipación cada /dÃ−as.
Necesita: laxantes/incontinencia
à ltima deposición:……….. CaracterÃ−sticas: duras /lÃ−quidas/ con sangre /melena
Presenta malestares con al defecación: dolor/ prurito /hemorroides /fisuras /flatulencias
OstomÃ−as:………………….. Tipo de dispositivos:…………………
Observaciones:……………………………………………………………..
Secreciones relacionadas con el aparato genital:
Secreción vaginal: caracterÃ−sticas………….. Menstruación:……….duración /dÃ−as.
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Frecuencia: cada………………….. I dÃ−as.
Autónomo para la higiene…………………………………
Higiene prepucial……………………………………….. Secreción uretral………………
Observaciones:…………………………………………………..
Piel:
Sudación: escasa /normal/nocturna/ con olor
Observaciones:…………………………………………
La necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Se moviliza/ solo con ayuda/ una persona/ un bastón/ silla de ruedas
Presenta dificultad para: sentarse/ levantarse/ lateralizarse/ higienizarse/deambular
Tiene dificultad para mantener algunas posturas: sentado/de pié/ acostado
Inmovilización terapéutica (describa) caracterÃ−sticas:……………………………………………….
Dificultad para realizar las actividades diarias: debilidad/ fatiga /incoordinación/ contracturas/ Dolores
Cambios de tensión arterial:…………..pulso:……….. ... frecuencia... ………..con el movimiento Actividad
fÃ−sica que realiza........................ frecuencia:…………………..
Dificultad para articular o flexionar una extremidad ¿cuál?:………………………….
Observaciones: …………………………………………………………………………….
La necesidad de dormir y descansar:
Horas descanso: nocturno……….. /dÃ−a………………….
Hs de siesta:………………………….dÃ−a.
Sueño reparador: No conciliar el sueño por: dolor/preocupación/ aburrimiento/ nicturia/ inquietud Toma
algo para dormir:…………………………………..
Pesadillas sueños:…………………………………..
Hábitos: hora de acostarse se: despierta/ se levanta/ toma algún refrigerio antes de acostarse
Ventana: abierta/cerrada/ luz/oscuras. N° almohadas para dormir:…………………………. posición
preferida:………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………
La necesidad de vestirse:
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Necesita ayuda para: vestirse/ desvestirse /colocar el calzado/ abrochar botones / atar cordones. Elige su
ropa:………… Tipo de calzado habitual.............................
Aspecto: limpio/ aseado/ prolijo /desprolijo/ falta de higiene.
Observaciones:…………………………………………………………………….
La necesidad de mantener la temperatura corporal:
Temperatura: axilar central/ rectal. Temperatura ambiente de su agrado: frÃ−o/ calor/ templado.
Presencia de fiebre en los últimos dÃ−as:… valor…….. Rubor/diaforesis/ escalofrÃ−os/ palidez.
Extremidades frÃ−as:……………………… usa: medias /camiseta
Observaciones:……………………………
La necesidad de estar limpio y proteger la piel y mucosas:
Tipo de piel: normal/ seca /grasa /húmeda. Usa productos especiales:………………
Momento del dÃ−a en que prefiere bañarse:……………………………………………..
Necesita ayuda: en cama /en ducha.
Estado de la piel…………………..mucosas……………… uñas………………….
Presenta: edemas/ várices/lesiones (caracterÃ−sticas)……………………… localización:……….
Hábitos de higiene: total.... ………….cabello………………….. Genitales……………………
Autónomo en la higiene:………………………………..
Sitios de punción de catéteres:………………………………. Enrojecimiento:……..
Presencia de secreciones:………………………….fecha de curación:…………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………
La necesidad de evitar tos peligros.
Orientado: en tiempo /espacio/ ansiedad (nivel)……………………………….. Confusión /somnolencia/
Hiperactividad/ agitación7 preocupación/ depresión/ estupor.
Riesgo de violencia para los demás: agresividad/ verbal / fÃ−sica.
Riesgo de caÃ−das: caÃ−das sufridas...... barandas………contenciones……………
Capacidades fÃ−sicas y psicológicas para resolver problemas de salud:…………………………….
Vacunación completa:………………………………………………………………………………………
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Tiene dolor: agudo/ crónico/ reagudización.
Toma: medicación /sedante. Especifique:………………………………….
Observaciones:……………………………………………
La necesidad de comunicarse:
Habla: sin dificultad /disartria/.
Idioma:……………………………………capacidad de comprensión:……………………………………..
Limitaciones visuales: utiliza anteojos /de contacto/ prótesis oculares.
Limitaciones auditivas: audÃ−fonos/ prótesis.
Limitaciones del olfato:………………………………………………………..
Limitaciones de habla y la memoria: Afasia de expresión/ de comprensión /mixta.
Persona a la que acude cuando necesita ayuda:……………………………………………
Sedación farmacológica:………………………………………………………………
Escala de Glasgow:
Apertura ocular
Espontanea 4
EstÃ−mulos orales 3
EstÃ−mulos dolorosos 2
no respuesta 1
Respuesta verbal.
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No respuesta 1
Respuesta motora.
A órdenes verbales 6
Localiza el dolor 5
Retira 4
Flexiona 3
Extiende 2
No respuesta 1
Observaciones:………………………………………………………………………………………….
La necesidad de actuar según sus propias creencias y valores:
Religión que practica:………………………….
Necesita la visita de un miembro de su congregación:………………
Objeto de culto que necesita tener cerca:…………………………………………….
Prescripciones y/o prohibiciones religiosas que hay que respetar:………………………………….
Aceptación de la enfermedad del tratamiento del medio hospitalario:……………………………………….
Observaciones:…………………………………………………………………………………..
La necesidad de preocuparse de la propia realización:
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Ocupación / profesión:………………………………….
Satisfacción por la tarea: alta/ baja /sin importancia
Capacidad de iniciativa: decisión /confianza en si mismo
Observaciones:………………………………………………………
La necesidad de distraerse:
Actividades en su tiempo libre:………………………………………….
Distracción preferida: leer/cartas/ escuchar música/ trabajos manuales /escribir/ ver
pelÃ−culas/deportes/otros………………………………………………
Factores que influyen: ansiedad / dolor /debilidad /depresión /soledad /fatiga /falta de aire/
Aburrimiento.
Medicación que altera la cognición:……………………………………….
Personas con las que comparte su tiempo libre:………………………………………..
Observaciones:…………………………………………………………………………….
La necesidad de aprender:
Comprensión y conocimientos de la situación actual:…………………………………….
Dudas con relación a: tratamiento......................................... Complicaciones………………………..
Regreso a casa:……………………………………………..
Limitaciones futuras otros Interés sobre la enfermedad:…………………………………………..
Colabora con el tratamiento actual:………………………………..
Sabe para que sirvan los medicamentos que está tomando:…………………………………………..
Observaciones:……………………………………………………………………………………………..
VOCABULARIO:
ALIFATICO: Acido de cadena hidrocarbonada no aromática o abierta.
CATECOLAMINAS: Sustancia pertenecientes a un grupo de compuesto simpaticomiméticos que poseen
una molécula catecol y la porción alifática de una porción ánimo. El organismo produce de forma
natural algunas catecolaminas que funcionan como sustancias claves neurológicas.
ERITEMA: Enrojecimiento inflamación de la piel o las membranas mucosas como resultados de la
dilatación y congestión de los capilares superficiales.
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FASCIOTOMIA: Incisión quirúrgica en una región de la fascia.
HIPOESTESIAS: Recepción debilitada del estÃ−mulo por parte de los nervios sensitivo. Se aprecian mal
el tacto, dolor, calor y frio.
PURPURA: Trastorno hemorrágico que se caracteriza por la presencia de hemorragias en los tejidos,
especialmente debajo de la piel o las membranas mucosas, y que produce equimosis (cambio de color de un
área cutánea o mucosa, debido a una extravasación de sangre hasta el tejido celular subcutáneo, por
traumatismo o debilidad de los vasos sanguÃ−neos subyacentes) y petequias (mancha muy pequeña de
color rojo o purpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o
en la capa submucosas). Los dos tipo de purpura son: trombocitopenia y no trombocitopenia.
QUIMIORRECEPTOR: Célula nerviosa sensorial activada por estÃ−mulos quÃ−micos, como el
quimiorreceptor carotideo sensible a la PCO2 de la sangre, que informa al centro respiratorio cerebral para
que aumente o disminuya la tasa respiratoria.
BIBLIOGRAFIA:
INTERNET: Google, Wikipedia, www.vademecum.es
Scielo argentina: artÃ−culos sobre intervención de enfermerÃ−a en pacientes con fractura.
ArtÃ−culos sobre uso de férulas y sistema de tracción.
www.launionargentina.com.ar
LIBROS: atlas de anatomÃ−a humana, editorial: OceanÃ−a, 1998, España.
FarmacologÃ−a clÃ−nica para enfermerÃ−a. 2002.
Vademécum vallory. 2000. 31º edición.
Material de adulto y anciano I. Prof.: José Anile. 2010
Material de adulto y anciano II. Prof. Jorge Sabbadini.
Material de nutrición. Prof. Erica Martin.
Material de anatomÃ−a y fisiologÃ−a. Prof. Claudia Ramos
GuÃ−a práctica de lÃ−quidos y electrolÃ−ticos para enfermerÃ−a, editorial: Mosby, 1995. España.
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