Análisis espectral del electroencefalograma en niños con lupus

ORIGINAL
crisis, en 4 de síncopes y en 3 de movimientos anormales no epilépticos. La duración del registro fue de 30 minutos en 12, de entre 30
minutos y 2 horas en 12 y de más de 2 horas en 9 pacientes. En 18
pacientes el VEEG fue la exploración diagnóstica. En un caso cambió el diagnóstico del tipo de crisis epiléptica que sufría el paciente, y en 11 pacientes nos ayudó a caracterizar sus crisis epilépticas.
Conclusión. Si bien el porcentaje de registro de eventos patológicos
durante un estudio por VEEG ambulatorio de 30 minutos a 5 horas
de duración es bajo, su repercusión clínica es muy alta y el coste
añadido, escaso. [REV NEUROL 2005; 40: 257-65]
Palabras clave. Ambulatorio. Crisis epiléptica. Epilepsia. Pseudocrisis. Síncope. Videoencefalograma.
movimentos anormais não epilépticos. A duração do registo foi de
30 minutos em 12, entre 30 minutos e 2 horas em 12 e superior a 2
horas em 9 doentes. Em 18 doentes o VEEG foi o exame diagnóstico. Em 1 caso cambiou-se o diagnóstico do tipo de crise epiléptica
do doente, e em 11 doentes ajudou-nos a caracterizar as suas crises epilépticas. Conclusão. Embora a percentagem de registo de
eventos patológicos durante um estudo por VEEG ambulatório
com a duração de 30 minutos a 5 horas seja baixa, a sua repercussão clínica é muito alta e o custo acrescentado escasso. [REV NEUROL 2005; 40: 257-65]
Palavras chave. Ambulatório. Crise epiléptica. Epilepsia. Pseudocrise. Síncope. Videoencefalograma.
Análisis espectral del electroencefalograma
en niños con lupus eritematoso sistémico
R. Rodríguez-Valdés a, L. Aguilar-Fabré b, J. Ricardo-Garcell c,
A. Álvarez-Amador a, M. Caraballo-Pupo b
SPECTRAL ANALYSIS OF THE ELECTROENCEPHALOGRAM
IN CHILDREN WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Summary. Introduction. Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that affects different systems and
organs, including the central nervous system (CNS). It has been suggested that about 40% of the cases of neuropsychiatric
lupus (NPSLE) develop before SLE is diagnosed or at the same time it is being carried out, and 63% appear during the first
year following diagnosis. Aims. The aim of this study was to check the hypothesis that the electroencephalogram (EEG) may
be sensitive to the damage to the CNS in children with SLE in whom there is still no clinical evidence of NPSLE. Patients and
methods. EEG recordings were performed in 30 children with a diagnosis of SLE with or without signs of a neuropsychiatric
syndrome. The results of the EEG were evaluated visually and analysed quantitatively. Results. The visual inspection of the
EEG showed the presence of alterations in 44.5% of the children with SLE and in 76.9% of those with NPSLE. There were
significant differences in Student’s t test (p = 0.0055) between the two groups for the analysis of the broadband spectral
measurements. The narrow band analysis revealed a significant increase in the theta and delta frequencies in children with
SLE as compared to standard values, whereas in children with NPSLE significant differences were found in the fast bands in
frontal regions. Conclusions. Spectral analysis of the narrow band could help to confirm diagnoses of NPSLE, while
anomalies in the slow bands could be an early marker of damage to the CNS although there are still no symptoms of the
disease. [REV NEUROL 2005; 40: 265-8]
Key words. Electroencephalogram. Neuropsychiatric syndrome. Quantitative analysis. Systemic lupus erythematosus.
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
con una relación 3:1 en los enfermos prepúberes y 8:1 después
de la adolescencia; algunos autores plantean que existe un efecto sinergista de las hormonas femeninas [2,3]. Pueden afectarse
todas las razas, aunque la incidencia del lupus suele ser más alta
en ciertos grupos étnicos de piel oscura [2,3].
La afectación del SNC por el LES constituye un aspecto
complejo, debido a sus múltiples formas de presentación clínica. El LES es una enfermedad con una evolución variable, en la
cual las manifestaciones de lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico (LESNP) pueden ocurrir como un evento único o
múltiple en cualquier momento de la enfermedad, incluso en
períodos en los cuales no se detecta actividad lúpica [4-6]. Casi
el 40% de las manifestaciones de LESNP aparece antes o en el
momento del diagnóstico, y el 63% durante el primer año después de realizado el mismo [4].
La afectación lúpica del SNC debe distinguirse de las infecciones del SNC y las psicosis por esteroides [3]. Las convulsiones y otras manifestaciones de enfermedad del SNC se asocian
generalmente con períodos de actividad grave de la enfermedad, y las convulsiones se consideran una urgencia que exige
una evaluación precoz y un rápido tratamiento [7-9]. Los episo-
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265
INTRODUCCIÓN
La palabra lupus proviene del latín y significa ‘lobo’. Desde el año
1230 se ha utilizado como término médico para describir procesos cutáneos que se parecen al eritema malar de un lobo [1].
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmunitario que afecta a múltiples órganos y sistemas, incluidos
el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP). El LES
se inicia en la infancia en el 20% de los pacientes, generalmente en niños mayores de 8 años. Predomina en el sexo femenino,
Aceptado: 16.12.04.
a
Departamento de Neurofisiología Clínica. Centro de Neurociencias de
Cuba. La Habana, Cuba. b Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital
Universitario Juan Manuel Márquez. Marianao, Cuba. c Universidad Nacional Autónoma de México. México DF, México.
Correspondencia: Dr. René Rodríguez Valdés. Departamento de Neurofisiología Clínica. Centro de Neurociencias de Cuba. Avenida 25 y 158,
n.º 15202. Cubanacán, Playa. Ciudad Habana, Cuba. Fax: 5 372 086 707.
E-mail: [email protected]
R. RODRÍGUEZ-VALDÉS, ET AL
dios de afectación del SNC en pacientes con LES pueden aparecer sólo una
vez si se comienza el tratamiento en la
fase aguda de la enfermedad y ésta se
controla a partir de ese momento. Sin
embargo, las complicaciones del SNC
en el curso del LES se señalan entre
las principales causas de muerte por
esta enfermedad [3].
Se han propuesto diversas hipótesis para dar explicación a la participación del SNC en el curso del LES,
tales como el depósito de inmunocomplejos, las vasculitis, los anticuerpos
antifosfolípidos y otros anticuerpos
antineurales no definidos [3].
Por otra parte, todavía no se dispone de exámenes de laboratorio que Figura. Valores de t de Student en las derivaciones en las que existen diferencias significativas entre
permitan el diagnóstico del LESNP; ambos grupos. En el eje X se escalan los valores de frecuencia y en el eje y el valor de la t de Student.
por ello, este diagnóstico es todavía un Las líneas horizontales superior e inferior representan los límites de significación al 5%.
desafío para cada médico. El electroencefalograma (EEG) permite una adecuada caracterización del Tabla. Distribución de los pacientes según las manifestaciones neuropsiquiáestado funcional del SNC [10]. Si, además, se considera su bajo tricas.
costo, su no invasividad y la disponibilidad del mismo en la
n
%
mayoría de los servicios clínicos [10], resulta una herramienta
5
35,8
atractiva para la evaluación del SNC en este tipo de paciente. El Convulsiones
propósito de esta investigación fue realizar una evaluación del Cefalea
3
21,4
daño del SNC en pacientes pediátricos con LES a través del
2
14,3
EEG que nos permitiera establecer una relación entre el grado Corea
de afectación del SNC y la presencia o no de manifestaciones Psicosis
2
14,3
de LESNP, así como determinar la contribución del análisis
Polineuropatía sensitiva
1
7,1
cuantitativo en dicha caracterización.
Infarto cerebral
PACIENTES Y MÉTODOS
Datos clínicos
Se estudiaron 30 niños (21 mujeres y nueve hombres) portadores de LES
según los criterios diagnósticos de la Academia Americana de Reumatología
(AAR) [11] con edades comprendidas entrelos 5 y los 15 años (media de
11,76 años), provenientes de la consulta de Reumatología del Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez, de Ciudad de la Habana. Todos los
niños se valoraron clínica y humoralmente para la confirmación del diagnóstico. Para una mejor caracterización de los niños, la muestra se dividió en dos
grupos: 14 niños con diagnóstico de LESNP y 16 niños sin LESNP, según la
nomenclatura de la AAR [7]. Los niños con LES se incluyeron dentro del
grupo con manifestaciones neuropsiquiátricas cuando se descartaron otras
posibles causas secundarias, como infección, efectos adversos por medicamentos o alteraciones metabólicas, se descartaron como agentes causales
de sus manifestaciones clínicas y pudiesen incluirse dentro de los 19 síndromes del SNC y SNP observados en el LES y descritos por la AAR [7].
Estudio electroencefalográfico
El registro electroencefalográfico se realizó en reposo, con los ojos cerrados, en decúbito supino durante 30 minutos. Se utilizó el electroencefalógrafo digital MEDICID 4 (Neuronic SA), con una ganancia de los amplificadores de 10.000, una frecuencia de muestreo de 200 Hz y los filtros con
un ancho de banda de 0,5-30 Hz. Se utilizaron 19 electrodos de superficie
colocados según el sistema internacional 10-20; se obtuvo el registro monopolar para todas estas derivaciones. Como referencia, se utilizaron electrodos cortocircuitados ubicados en ambos lóbulos de las orejas. La inspección
visual del EEG se realizó fuera de línea.
El análisis de la actividad eléctrica cerebral se realizó en el dominio de la
frecuencia mediante la transformada rápida de Fourier; para ello, se seleccionó un minuto de EEG, dado por 24 segmentos de 2,56 segundos cada
uno, todos libres de artefactos y/o actividad paroxística. A continuación, se
266
Total
1
7,1
14
100,0
calcularon las medidas espectrales de banda ancha (MEBA) constituidas
por la potencia absoluta, la potencia relativa y la frecuencia media en las
cuatro bandas clásicas del EEG, mientras que el análisis de frecuencia de
banda estrecha se llevó a cabo cada 0,39 Hz (desde 0,78 hasta 19,14 Hz)
[12]. Todos los valores obtenidos se compararon –previa sustracción del
factor de escala global– con una base de datos normativa de la población
cubana con edades comprendidas entre los 5 y los 96 años [12-14]; esto se
realizó mediante el estadígrafo transformada Z, que permite hacer una prueba de hipótesis y determinar si los datos del paciente pertenecen al universo
de la población normal. El valor de Z expresa la distancia entre el paciente y
el valor promedio de la población normal para la edad del paciente. Esta
distancia se mide en número de desviaciones estándar (DE); los valores de
Z superiores a dos DE o inferiores a –2 (Z = ± 1,96) permiten afirmar qué
datos del paciente no pertenecen a la población normal con un riesgo de
error del 5% (p < 0,05) [12]. A todos los valores obtenidos se les realizó previamente la sustracción del factor de escala global, que no es más que un
factor de escala que explica más del 40% de la varianza del EEG entre sujetos de la misma edad y permite disminuir la variabilidad de los datos sin que
pierdan su estructura topográfica y temporal.
Para la comparación de los resultados entre ambos grupos se utilizó el
estadígrafo t de Student para muestras independientes.
RESULTADOS
Niños con LES sin síndrome neuropsiquiátrico
En ninguno de estos niños fue posible diagnosticar ninguna afectación del
SNC. De los 16 niños que conformaron este grupo, sólo tres (18,75%) presentaban de manera esporádica cefalea que respondía al uso de analgésicos
REV NEUROL 2005; 40 (5): 265-268
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
habituales. En la inspección visual del EEG, ocho de 16 niños (50%) mostraron un trazado normal; la principal alteración en los registros patológicos
fue la presencia de actividad paroxística en forma de ondas lentas angulares
en siete niños (87,5%) localizadas en las regiones frontales, temporales y
parietal izquierda; de ellos, dos presentaron además actividad lenta focal.
El análisis de las MEBA fue normal en el 62,5% de los sujetos, es decir,
en 10 de los 16 niños, y éstas resultaron patológicas en seis pacientes. En
ellos se observó un incremento significativo de las potencias absolutas en la
banda θ en un caso (16,7%) y en la banda δ en cinco (83,3%).
En el análisis espectral de banda estrecha se encontraron alteraciones significativas de energía en el 100% de los niños. De ellos, 14 (87,5%) presentaban incremento significativo de energía en las bandas lentas, niños (75%)
en la banda δ y dos en la θ (12,5%). Los dos restantes mostraron un incremento significativo en la banda α en las frecuencias entre 7,03 y 10,5 Hz.
Niños con LESNP
La tabla muestra las manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas del grupo
de niños con LESNP. Las convulsiones siempre fueron tonicoclónicas generalizadas. Las cefaleas, por sus características clínicas, se clasificaron como
de tipo migrañoso, aunque no existían antecedentes personales ni familiares
de migraña. En los dos niños con psicosis se descartaron otras posibles causas que pudiesen justificar las manifestaciones clínicas presentes, y en uno
de ellos fue la forma de presentación del LES, que se diagnosticó durante el
estudio de su cuadro psicótico. El infarto cerebral presente en un niño fue
del territorio de la arteria cerebral media y se presentó durante un período en
el cual no existían signos de actividad de su enfermedad; este paciente no
había presentado con anterioridad manifestaciones clínicas de daño del
SNC, ni del SNP. Por último, la presencia de polineuropatía sensitiva presente en un paciente se demostró mediante estudios de conducción nerviosa.
El análisis visual del EEG resultó patológico en el 78,57% de los pacientes (11 de 14). La alteración más frecuente fue la presencia de actividad
paroxística en el EEG, que se encontró en 10 niños (90,9%). En nueve de
ellos (90%), dicha actividad se localizó en las regiones centrotemporoparietales del hemisferio izquierdo. Se halló actividad lenta en un solo niño.
Al realizar el análisis espectral de banda ancha en este grupo, el 100%
presentó alteraciones significativas de energía, entre las que predominó el
incremento de la potencia absoluta en las bandas rápidas (α y β), que se
encontró en nueve de los niños (64,28%). De los restantes pacientes, cuatro
mostraron un incremento significativo en la banda δ y uno en la θ.
En el análisis espectral de banda estrecha las afectaciones se presentaron
también en el 100% de los pacientes; el 92,85% (13 de 14) presentaba un
incremento significativo de energía en las bandas rápidas (α y β), y sólo un
paciente con LESNP mostró un aumento en la banda δ.
Comparación entre ambos grupos
Al realizar el test de comparación de proporciones a los resultados de la inspección visual del EEG, el mismo no fue significativo (p = 0,1069).
La prueba t de Student de las MEBA realizada a ambos grupos de niños
evidenció que el grupo de niños con LESNP tiene significativamente más
alteraciones en la banda β en las regiones frontales que el de los niños con
LES sin diagnóstico del síndrome neuropsiquiátrico.
Con relación al análisis de t de Student en los valores de banda estrecha,
la figura muestra que el grupo de pacientes con LESNP presenta diferencias
significativas con respecto a los niños con LES en los valores de frecuencia
entre 16,02 y 18,75 Hz en las derivaciones Fp2, F4, F8, Fz, mientras que los
pacientes con LES sin síndrome neuropsiquiátrico mostraban valores significativamente mayores en las frecuencias 5,47 Hz (P3,O1), 1,17-1,95 Hz
(F7) y 9,77-12,50 Hz (T5,T3),
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, los resultados del análisis visual del EEG
fueron similares en ambos grupos, lo cual puede explicarse por
la alta sensibilidad y la poca especificidad del EEG. Esto permite pensar que la simple inspección visual del EEG resulta insuficiente para la evaluación de niños con LES o síndrome neuropsiquiátrico, lo cual concuerda con lo planteado por Glanz et
al [15], quienes encontraron un 70% de anormalidades inespe-
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cíficas en pacientes con diversas manifestaciones de LESNP;
por su parte, West et al [16] señalaron que el análisis visual no
permite diferenciar entre los pacientes con LES y los que tienen
manifestaciones neuropsiquiátricas. Resultados similares han
comunicado también Aguilar-Fabré et al [17].
Sin embargo, el análisis espectral de banda estrecha evidenció
alteraciones en todos los niños sin LESNP; en 14 existió un incremento de las frecuencias lentas y sólo mostraron un incremento
en las bandas rápidas dos, en los cuales existe la posibilidad de
que sean portadores de trastornos cognitivos subclínicos, lo cual
no se evaluó en nuestro estudio. Todas estas alteraciones se localizaron de manera difusa en el SNC, lo cual puede indicar afectación global del mismo en los primeros estadios de la enfermedad.
Actualmente, se plantea que hasta un 40% de los pacientes
presenta afectación del SNC en el momento del diagnóstico,
aun sin manifestaciones clínicas, y en alrededor del 60% aparecen dentro del primer año posterior al diagnóstico [4].
Por otra parte, en los pacientes con LESNP se evidenció que
los valores del análisis de banda estrecha muestran incrementos
de energía en las frecuencias rápidas, las cuales no fueron evidentes en el análisis de banda ancha. Este tipo de análisis contribuye
a una mejor caracterización en este grupo de niños y demuestra
su mayor especificidad en la detección de alteraciones, lo cual se
ha planteado en un estudio previo realizado por Aguilar-Fabré et
al [18]. En este grupo de niños, las alteraciones se localizaron en
las regiones frontales, tanto en los análisis de banda ancha como
en los de banda estrecha, con un predominio en el hemisferio
derecho, lo que permite plantear una focalización del daño del
SNC en este grupo (LESNP), que explicaría algunas de las manifestaciones clínicas del síndrome neuropsiquiátrico. Estos hallazgos concuerdan con los trabajos de West et al [16], quienes en un
estudio con resonancia magnética encontraron múltiples y discretas lesiones en la sustancia blanca en las zonas periventriculares,
en la unión corticosubcortical y en el lóbulo frontal en el 100% de
los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas (convulsiones, déficit cognitivo, infarto), comparado con el 33% encontrado
en pacientes sin historia de LESNP. Estos autores también encontraron resultados similares en pacientes con corea, convulsiones
focales y cefalea migrañosa.
Estos resultados sugieren que existe un comportamiento
diferencial, y existe en los niños con LES sin participación clínica del SNC incrementos significativos en las frecuencias lentas
(θ-δ), mientras que, a medida que progresa la enfermedad y aparecen las manifestaciones clínicas que permiten hacer el diagnóstico del síndrome neuropsiquiátrico, se encuentra un incremento significativo en las frecuencias rápidas (α-β).
En conclusión:
1. El análisis visual del EEG mostró una alta sensibilidad pero
poca especificidad para el estudio de las manifestaciones
del LES en el SNC.
2. Las alteraciones en las MEBA constituyen una herramienta
útil para una caracterización inicial del daño del SNC.
3. Las alteraciones en intervalos de frecuencia específicos en el
análisis espectral de banda estrecha resultan de gran valor en
la evaluación temprana de los niños con diagnóstico de LES.
Aunque los resultados obtenidos son prometedores, sería interesante realizar el estudio en un número mayor de niños y evaluar
además el comportamiento cognitivo de estos niños, lo cual permitiría una mejor caracterización del LES.
267
R. RODRÍGUEZ-VALDÉS, ET AL
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ANÁLISIS ESPECTRAL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
EN NIÑOS CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Resumen. Introducción. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una
enfermedad autoinmunitaria que afecta a diferentes sistemas y órganos, incluido el sistema nervioso central (SNC). Se ha postulado que
aproximadamente el 40% de las manifestaciones de lupus neuropsiquiátrico (LESNP) se desarrolla antes de que se diagnostique el LES
o en el mismo momento en el que se realiza el mismo, y el 63% aparece durante el primer año después del diagnóstico. Objetivos. Evaluar la hipótesis de que el electroencefalograma (EEG) puede ser
sensible al daño del SNC en niños con LES, aun sin evidencia clínica
de LESNP. Pacientes y métodos. Se registró el EEG de 30 niños con
diagnóstico de LES, con o sin manifestaciones de síndrome neuropsiquiátrico. Se realizó la evaluación visual y el análisis cuantitativo
del EEG. Resultados. La inspección visual del EEG mostró la presencia de alteraciones en el 44,5% de los niños con LES y en el
76,9% con LESNP. La t de Student fue significativamente diferente
(p = 0,0055) entre ambos grupos para el análisis de las medidas
espectrales de banda ancha. El análisis de banda estrecha mostró un
incremento significativo en las frecuencias theta y delta en los niños
con LES con respecto a los valores normativos, mientras que en los
niños con LESNP las diferencias significativas se encontraron en las
bandas rápidas en las regiones frontales. Conclusiones. El análisis
espectral de banda estrecha podría ayudar a confirmar el diagnóstico de LESNP, mientras que las anomalías en las bandas lentas
podría ser un marcador temprano de daño del SNC, aun en ausencia
de síntomas de la enfermedad. [REV NEUROL 2005; 40: 265-8]
Palabras clave. Análisis cuantitativo. Electroencefalograma. Lupus eritematoso sistémico. Síndrome neuropsiquiátrico.
ANÁLISE ESPECTRAL DO ELECTROENCEFALOGRAMA
EM CRIANÇAS COM LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Resumo. Introdução. O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma
doença auto-imune que afecta diferentes sistemas e órgãos,
incluindo o sistema nervoso central (SNC). Postulou-se que aproximadamente 40% das manifestações de lúpus neuropsiquiátrico
(LESNP) se desenvolveram antes de se diagnosticar o LES ou no
momento em que se realiza o mesmo, e 63% aparecem durante o
primeiro ano depois do diagnóstico. Objectivos. Avaliar a hipótese
de o electroencefalograma (EEG) poder ser sensível à lesão do
SNC em crianças com LES mesmo sem evidência clínica de
LESNP. Pacientes e métodos. Registou-se o EEG de 30 crianças
com diagnóstico de LES com ou sem manifestações de síndroma
neuropsiquiátrico. Realizou-se a avaliação visual e a análise quantitativa do EEG. Resultados. A inspecção visual do EEG mostrou a
presença de alterações em 44,5% das crianças com LES e em
76,9% com LESNP. A t de Student foi significativamente diferente
(p = 0,0055) entre ambos os grupos para a análise das medidas
espectrais de banda larga. A análise de banda estreita mostrou
aumento significativo nas frequências theta e delta em crianças
com LES com respeito aos valores normativos, enquanto que em
crianças com LESNP as diferenças significativas encontraram-se
nas bandas rápidas em regiões frontais. Conclusões. A análise
espectral de banda estreita poderia ajudar a confirmar o diagnóstico de LESNP, enquanto que as anomalias nas bandas lentas poderiam ser um marcador inicial de dano do SNC mesmo na ausência de sintomas da doença. [REV NEUROL 2005; 40: 265-8]
Palavras chave. Análise quantitativa. Electroencefalograma. Lupus eritematoso sistémico. Síndroma neuropsiquiátrico.
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REV NEUROL 2005; 40 (5): 265-268