Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar
Episodios Mixtos
Aina Fernández Vidal
Alexandra Roldán Bejarano
Sara Vieira da Costa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Servei de Psiquiatria
16 de gener del 2013
CASO CLÍNICO
MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS:
Paciente varón de 63 años que acude traído por el
SEM por alteraciones de conducta en domicilio.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Casado, con dos hijas.
• Enfermedades de la infancia. DPsM sin alteraciones
• Buen rendimiento escolar, hace ingeniería técnica.
• Buena socialización.Buen ajuste laboral.
ANTECEDENTES SOMÁTICOS
• AcxFa con CVE sin éxito. Tratamiento con digoxina y anticoagulación con sintrom
• Cateterismo sin lesiones vasculares severas 2005
• HTA y DLP en tratamiento farmacológico
• EPOC desde el 2006 sin descompensaciones
• Ulcus duodenal: tto con vagotomía.+ piloroplastia (1982)
• IQ: apendicectomía
• Fractura costal en diciembre de 09.
ANTECEDENTES TÓXICOLÓGICOS:
•
Ex fumador desde hace 4 años de 3 paquetes/día desde los 17 años;
•
Alcohol: 2-3 cervezas al día.
EVOLUCIÓN AL ALTA DEL 2010:
-
Curso tórpido: predominio clínica depresiva,
AD Duales: irritabilidad, inquietud, disforia, alt patrón del sueño
Antipsicóticos: OLZ, QTP, ASN, ARP: resistencia o intolerancia
Eutimizantes: LMT, CBZ, VPA, Li: quejas de Ef 2os, intolerancia y abandono.
-
STOP AD, con intento de mantener solo con estabilizadores: no tolerancia y clínica depresiva franca.
-
Mediados de 2012: ensayo con Citalopram 20mg al que se añade posteriormente Mirtazapina 30mg
y Bupropión 300mg: vuelve a empezar inquietud, nerviosismo, anergia, dificultad para iniciar
actividades.
-
En pocos meses: algo mas irritable, hiperactivo, deshinibido, disminución de las necesidades del
sueño; se añaden ideas de muerte. Se suspenden AD e intento con lamotrigina, Litio y olanzapina
(disartria) y posteriormente clozapina (sedación).
ENFERMEDAD ACTUAL:
Está mas irritable, disfórico, hostil, desorganización conductual y de horarios, insomnio global,
aumento del apetito, quejas subjectivas de hipotímia, ideas de minusvalia y pensamientos de
muerte. Claudica la contención familiar y traen a urgencias. Ingreso involuntario con
orientación diagnóstica de EPISODIO MIXTO.
-
Tratamiento: Lisinopril 20 mg, Hidroclorotiazida 50 mg, Doxazosina 4 mg, Verapamilo 120 mg,
Digoxina 0,25mg, Omeprazol 20 mg, Sintrom 4mg según pauta; Plenur 400mg 1-1-1, Alprazolam
1mg 1-1-1, olanzapina 5mg 0-0-1, Lamotrigina 25mg (0-0-3); Dormicum 7.5mg 0-0-1.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspecto cuidado.
Disfórico. Contacto disintónico. Hostil. Hiperfamiliaridad,
jocosidad, bromista.
Euproséxico.
Hipotimia subjectiva, objetivamente poco reactivo. Insomnio
global. Hiperorexia. Apatia, anhedonia, sentimientos de
minusvalia y desesperanza hacia el futuro.
Discurso fluido, verborrea moderada, ocasional fuga de ideas.
Extrapunición.
Ideas sobrevaloradas de perjuicio contra familiares. No ideas
delirantes de culpa, ruina o nihilismo estructuradas.
Ideación autolítica estructurada mediante defenestración.
Importante inquietud psicomotriz.
Insight parcial de su enfermedad.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• ESCALAS CLÍNICAS AL INGRESAR:
YOUNG para manía: 24
Hamilton: 22
•
-
Exploraciones complementarias:
sin alteraciones significativas en AS;
Litemia: 0,5 mmol/L.
TSH dentro de los límites de normalidad.
EVOLUCIÓN DURANTE INGRESO
-
Se suspende Litio y lamotrigina; olanzapina hasta 2,5mg.
- Debido al curso tórpido de la enfermedad, la resistencia
a AD, intolerancia a antipsicóticos y eutimizantes, se
inicia Terapia Electroconvulsiva: hasta la fecha 5
sesiones a 50% energia, con CTC de 40seg aprox.
- A partir de la 3ª sesión: mejoria franca de la
irritabilidad y de la disforia, contacto mucho más
sintónico. Persisten quejas de hipotímia, pero ya no
verbaliza espontaneamente sentimientos de
desesperanza ni minusvalia; remisión de las ideas
de muerte. Persiste cierta verborrea interrumpible.
Un poco de teoria...
EPISODIOS MIXTOS
...EN EL ESPECTRO
MANÍA
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN AGITADA
CRITERIOS SEGÚN A.KOUKOPOULOS et al. 2005
Junto con DM y inquietud interna deben haber almenos
2 de los siguientes:
1.- Pensamiento rápido o crowded
2.- Irritabilidad o sentimiento de rabia no provocado.
3.- Ausencia de retraso motor.
4.- Locuacidad.
5.- Descripciones de sufrimiento dramáticas o
frecuentes accesos de llanto.
6.- Labilidad y marcada reactividad afectiva.
7.- Despertar precoz.
MANÍA DISFÓRICA
-Episodio maníaco con síntomas depresivos.
- Varios autores ( Akiskal et al, McElroy et al. Swann et
al.) señalan que basta con la presentación de 2 o 3
síntomas depresivos durante el episodio maníaco para dx
Dx: Criterios DSM-IV para manía + >/= 2ptos en HAM-D.
( Akiskal et al., 2000 y 2004 y Stahl 2008)
Prevalencia del 31% (Mc Elroy et al.)
Más frecuente en mujeres.
Inicio más tardío.
Gran asociación con Hª familiar de TB.
Peor pronóstico
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN
AGITADA
San Diego
Predominio depresivo
DSM-V
McElroy
CIE-10
Predominio maniforme
ISBD
DSM-IV
MANIA
DISFÓRICA
MANÍA
TRATAMIENTO
World Fed. of Societies of Biol.
Psych. WFSBP
Grunze et al. (2009)
CANMAT ISBD
Yatham et al. (2009)
BAP
Goodwin et al. (2009)
NHMRC
Malhi et al. (2009)
1ª
Monotherapy:
Li1–2, VPA1–2,
AAPs (ARP, OLZ2, RSP, QTP2,
ZPD2)
Hal2
CBZ2
ASN2
Combination:
Li/VPA + AAPs
Monotherapy:
Li, VPA,
AAPs (ARP, OLZ, QTP,
QTP xr, RSP, ZPD)
Combination:
Li/VPA +
HAL/RSP/QTP/OLZ/ARP
If severe agitation:
im ARP, im OLZ.
Not on AM.
If severe Mania:
AAPs, VPA.
If mild–mod Mania:
Li, CBZ
On AM:
AntiManiac + AAPs
Optimization of doses
Monotherapy:
Li, VPA,
AAPs: OLZ, ARP, QTP,
RSP, ZPD, PLP.
Hal
Combination:
Li + VPA, Li + CBZ,
Li/VPA + AAPs
If severe agitation:
im ARP, im OLZ
2ª
CBZ, Li + VPA, PAL, ASN,
Li + ASN
OXC, TPR, GBP, LMT;
AAPs: CLZ, Ami, PLP, zotepine;
HAL; ECT
Others:
Levetiracetam. zosinamide,
retigabine, pregabaline, tiagabine.
CBZ, ASN, PLP,
ECT,
Li + VPA,
LI/VPA + ASN;
Others:
HAL, CLP, Li/VPA + HAL,
Li + CBZ, CLZ, OXC,
tamoxifen
Li/VPA + AAPs
CLZ,
ECT
Adjunctive CLZ/RSP
HAL, CBZ
ECT
NO
reco
men
dado
Monotherapy: GBP, TPR, LMT,
VRP, TGB
GBP, TPR, LMT, VPA,
TGB, RSP + CBZ,
OLZ + CBZ.
GBP, LMT, TPR, OXC,
PHT.
T
T
O
A
G
U
D
O
ESTUDIO
YMRS
HAMD
ARIPIPRAZOL
Vs PLACEBO
√
√
ASENAPINA
Vs PLACEBO Y OLZ
√
OLANZAPINA
Vs PLACEBO
√
√ (disminuye tiempo de respuesta)
√
PALIPERIDONA
QUETIAPINA
NO ESTUDIADO EN EP.MIXTOS
RISPERIDONA
Vs PLACEBO
√
X
ZIPRASIDONA
Vs PLACEBO
√
√
CBZ
Vs PLACEBO
√
√ (insomnio, ansiedad, agitación)
LiTIO
Vs PLACEBO Y VAL
√
√ ( Li mejor en manía pura y Val en mixta)
√
√ ( disminuye tasa suicidios)
√
√ ( no aumenta riesgo viraje pero tampoco la
eficacia de tratamiento)
OLZ+VAL
FLUOX+OLZ
MAN
TE
NI
MIEN
TO
(Montgomery)
VS OLZ/PLACEBO
OLANZAPINA
Alarga tiempo entre episodios ( depresivos, mixtos, maníacos)
VALPROATO
Alarga tiempo entre episodios maníacos.
LITIO y VAL
No profilaxis. Más EF 2arios en estos pacientes.
QUETIAPINA
Como estabilizador disminuye riesgo recurrencia manía-mixto 70%
Depresivo 74% .
Treatment of mixed bipolar states. Konstantinos N. Fontoulakis, Kontis. Inter. J Neuropsicoph. Nov11.
¡MUCHAS GRACIAS!
BIBLIOGRAFIA
1.- Kraepelin E. Mixed states. En: "Manic Depressive Insanity and Paranoia" (1921).
2.- Efficacy of ziprasidone in dysphoric mania: pooled analysis of two double-blind studies. Stahl S, Lombardo I. J Affect
Disord.2010
3.- Acute dysphoric mania: treatment response to olanzapine versus placebo. Baker RW. JCPsyc. 2003 Apr;
4.- Efficacy of olanzapine combined with valproate or lithium in the treatment of dysphoric mania. 2004 R.W. Baker, E.
Brown, H.S. Akiskal et al. Br. J. Psychiatry, (2004),
5.- New treatment guidelines for acute bipolar mania: A critical review Alessandra M.A. Nivoli, A Murru, JM. Goikolea, JM.
Crespo, JM. ontes, A González-Pinto, P García-Portilla, JBobes, JSáiz-Ruiz, Evieta, J Affec Disord Nov2011
6.- Acta Psych.Scand Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Tondo L,
Vazquez, Baldessarini 2010 Jun.
7.- A randomized trial comparing paroxetine and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients taking mood
stabilizers. Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM, Torrent C, Colom F, Benabarre A. J Clin Psychiatry 2002 Jun
8.- Perugi G, Akiskal HS, Micheli C, Toni C, Madaro D. Clinical characterization of depressive mixed state in bipolar-I
patients: Pisa-San Diego collaboration. J Affect Disord 2001; 67: 105–114.
9.- Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized,
controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161-1547.
10.-Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania: a systematic
review. World J Biol Psychiatry. 2005
11.- Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the
nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disord. 2009
12.- Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with
bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood
stabilizers. Am J Psychiatry. 2006
13.- Konstantinos N. Fontoulakis, Kontis et al. Treatment of mixed bipolar states. Inter. J Neuropsicoph. Nov11.
14.- Electroconvulsive therapy in medication-nonresponsive patients with mixed mania and bipolar depression.Ciapparelli
A, Dell’Osso L, Tundo A ,Pini S. J Clin Psych 2001
15.- Licht RW, et al. Are antidepressants safe in the treatment of bipolar depression? A critical evaluation of their potential
risk to induce switch into mania or cycle acceleration. Acta PsychiatrScand. 2008
16.-Ghaemi et al. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program
for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. J Clin Psychiatry.
2010;
DSM-IV
•
Criterios para el episodio mixto
Citerios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo
mayor (Criterio A) en al menos 1 semana + deterioro social o laboral
importante o hospitalización o síntomas psicóticos (Criterio B) y no ser
debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o
fármaco) ni a una enfermedad médica (Criterio C).
•
Æ Cumplir TODOS los criterios para ambas.
•
Æ No puede haber consumo de sustancias (incluídos fármacos) o
enf.orgánica.
CIE-10
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
•
•
•
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un
período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás o para
necesitar hospitalización o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
ni a enfermedad médica.
Criterios episodio mixto, CIE 10 (F 38.00)
•
•
•
A.- El episodio se caracteriza por una mezcla o bien una alternancia rápida (por lo
general de pocas horas) de síntomas hipomaníacos, maníacos y depresivos
B.- Tanto los síntomas maníacos como los depresivos deber ser destacados durante
la mayor parte del tiempo durante un período de por lo menos dos semanas
C.- Existen episodios previos hipomaníacos, depresivos o mixtos
DSM-V: predominio depresivo
Si predominantemente depresivo, criterios completos para un episodio depresivo
mayor, y como mínimo tres de los siguientes síntomas presentes cada día durante
el episodio:
(a) expansión, elevación anímica
(b) autoestima elevada o grandiosidad
(c) más hablador de lo habitual o aumento de la presión del habla
(d) fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
(e) incremento de la energía o hiperactividad dirigida a una finalidad (social,
laboral,académica, sexual)
(f) incremento o excesiva participación en actividades con potencial para consecuencias
peligrosas (mayor atracción para fiestas, indiscreción sexual, inversiones en negocios
alocados)
(g) disminución de las necesidades de sueño (sentirse descansado aun durmiendo menos
de lo normal (en contraste con insomnio)
DSM-V: predominio maniforme
Si predominantemente maníaco o hipomaníaco, criterios completos para un episodio
maníaco o para un episodio hipomaníaco, y como mínimo 3 de los siguientes
síntomas presentes casi todos los días durante el episodio:
a) disforia prominente o humor depresivo indicado o por el sujeto (sentimientos de
tristeza o de vacío, ..) o por la observación del entorno (el / la ven triste / a, ..)
(b) disminución de todos o de casi todos los intereses o de las actividades placenteras (indicado por el
sujeto o por la observación del entorno)
(c) retraso psicomotor casi cada día (observable por otros no sólo sentimientos subjetivos o sentirse
apagado)
(d) fatiga o pérdida de energía
(e) sentimientos de incapacidad o excesiva o inapropiada culpa (no sólo autorreproches o sentimientos
de culpa por estar enfermo)
(f) pensamientos de muerte recurrentes (no sólo temor a morir), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o un plan específico para consumar suicidio o tentativa suicida
ISBD
(international society
bipolar disorders)
•
•
YMRS > 14puntos
HDRS > 14 puntos.
Diagnóstico de Episodio Mixto según el
Criterio McElroy
(basado en los criterios del DSM-IV).
A.
B.
Al menos 3 criterios de los 7 para
episodio maníaco (DSM-IV) y como
mínimo 2 de los 9 síntomas de depresión
mayor ( DSM-IV-TR ), incluyendo
almenos uno de los siguientes - ánimo
depresivo, disminución del interés,
sentimientos de inutilidad o culpa o
pensamientos recurrentes de muerteEn el caso de pacientes con un curso
evolutivo de ciclación rápida únicamente
se considera 3 síntomas de manía y 3
síntomas de depresión .
Criterios Pisa-San Diego para episodio mixto (Perugi et
al.) 1997.
A. Estado (>2sem) de inestabilidad emocional y/o
perplejidad en los que los stmas.maníacos y depresivos
están presentes simultaniamente de manera fluctuante.
Almenos 2 deben coincidir en tiempo de las siguientes:
1.- Ánimo( ansioso/triste Vs. Euforico/irritable)
2.- Pensamiento rápido Vs enlentecido.
3.- Cogniciones depresivas Vs expansivas
4.- Alteraciones de la percepción
5.- Inquietud/agitación psicomotora Vs retardación.
B. Almenos 2 de los siguientes:
1.- Labilidad o hipersintonia (resonancia emocional
aumentada).
2.- Umbral bajo para la ira-hostilidad, especialmente
descontrol de impulsos.
3.- Importantes cambios en el deseo sexual .
4.- Alteraciones del sueño.
5.- Variaciones diurnas de almenos uno de los items de
A.
C. Relaciones interpersonales y respuestas afectivas
adecuadas premòrbidas y/o interepisódicas.
TRATAMIENTO Y RIESGO DE VIRAJE
A FAVOR DEL RIESGO DE VIRAJE:
1.- Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive metaanalytic review. Tondo L, Vazquez, Baldessarini Acta Psych.Scand. 2010 Jun.
- Riesgo general de Manía con/sin AD= 12.5%/7.5%
- Más frecuente en TB que en TDM.
- ATC más riesgo que ISRS.
2.- Risk of swich in mood polarity to hypomania or mania in patients with
bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine,
sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Leverich GS,
Am J Psych. 2006 Feb.
N=159 TB I+II con depresión bipolar en ensayos aleatorios de
bupropion, sertralina o venlafaxina con un estabilizador del ánimo.
RESULTADOS: Tratamient agudo: 11.4% hipomanía 7.9% manía. Al
año: 21,8% Hipo y 14,9% manía.
OR venlafaxina = 3.60/3.75. Bupr (ratios = 0,85 y 1,17). Sert (ratio =
1,67 y 1,66).
CONCLUSIÓN: Riesgo de viraje en el uso de AD. Mayor riesgo en la
D.bipolar con Venlafaxina aún con uso de estabilizadores.
TRATAMIENTO Y RIESGO DE VIRAJE
EN CONTRA DEL RIESGO DE VIRAJE
1.-Bipolar mixed episodes and antidepressants: a cohort study of bipolar I
disorder patients. Valentı´ M, Pacchiarotti I, Rosa AR, Bonnı´n CM, Popovic D, Nivoli AMA,
Murru A, Grande I´, Colom F, Vieta .BPD,2011 Jan.
N=144 seguidos 20 años comparan al menos 1 ep.mixto (n = 60) con nunca (n = 84).
Resultados: 40% TB tratados con AD presentan 1ep.mixto durante el curso de la enfermedad :
Difer. significativas: IA (p < 0.001), ISRN (p = 0.041), Switch rates (p = 0.010), Años enf (p = 0.022)
Conlusión: La aparición de episodios mixtos se asocia con una tendencia a la cronicidad, con un
peor resultado, un mayor número de episodios depresivos, y un mayor uso de los
antidepresivos, sobre todo ISRN ( hipótesis NA Vs mayor necesidad de tratamiento).
2.-Risk Factors for Antidepressant-Related Switch to Mania. MValentí, I
Pacchiarotti,M Bonnín, A. Rosa, JCP 2011.
•
•
•
N=221 TB I+II deprimidos seguimiento a 5años. Swich en 54 pacientes (24,4%) y no swich en 167
(75,6%) .
Se asocian significativamente:
- Mayor tasa de swich anteriores (P<0,001). Menor tasa de respuestas a los AD (P <0,001).
- Menor edad inicio (P = 0,026) . Resp. a AD, edad inicio.
- Ep. Totales, recaidas depresivas en tto, swich asociados a tto.
Conclusión: El uso de AD no se asocia a mayor riesgo de viraje, éste depende del curso de la
enfermedad.