Esquizofrenia

Esquizofrenia
Prof. Julio Bobes García
Esquizofrenia: Hª de términos y
autores
•
•
•
•
•
Demencia precoz
Esquizofrenia
Catatonía
Hebefrenia
Psicosis
esquizofreniforme
•
•
•
•
•
Benedict Morel
Eugen Bleuler
Karl Kahlbaum
Ewald Hecker
Gabriel Langfeldt
Esquizofrenia: Hª - Emil
Kraepelin
• Latinizó el término “démence précoce”
(dementia precox)
• Diferenció entre los pacientes con
– psicosis maníaco-depresiva
– demencia precoz
– paranoia
Esquizofrenia: Hª - Eugen
Bleuler
• Acuñó el término esquizofrenia
• Síntomas fundamentales de la
esquizofrenia (las 4 “Aes”)
–
–
–
–
asociaciones (pérdida)
autismo
afecto (alteraciones del)
ambivalencia
• Síntomas accesorios
– alucinaciones
– delirios
Esquizofrenia: síntomas de 1º y
2º rango de Kurt Schneider
• 1º rango
• 2º rango
– Pensamientos audibles
– Voces que discuten se
pelean o las dos cosas
– Voces que comentan
– Pasividad somática
– Robo del pensamiento
e influencia
– Difusión pensamiento
– Percepciones delirantes
– Experiencias voluntad,
afectos e impulsos
– Otros trastornos de la
percepción
– Ideas delirantes súbitas
– Perplejidad
– Cambios de humor
– Sentimientos de
empobrecimiento
emocional
Esquizofrenia: tipo I y tipo II
(Crow, 1980)
• Tipo I (aguda)
– síntomas positivos
– buena respuesta a los
APs
– buen pronóstico
– estructura cerebral
normal
– hiperactividad DA
• Tipo II (crónica)
–
–
–
–
síntomas negativos
pronóstico pobre
pobre respuesta a los APs
anomalías cerebrales
estructurales
(ventriculomegalia y atrofia
cortical)
Esquizofrenia:
síntomas y funcionalidad
• Síntomas
–
–
–
–
–
cognitivos
afectivos
negativos
positivos
extrapiramidales
• Pérdida de funcionalidad
– personal
– social
– laboral
Esquizofrenia
S. Cognitivos
Apenas puede
concentrarse
Le cuesta mantener
la atención cuando
se le habla
S. Negativos
No disfruta
con nada
No habla
con nadie
S. Positivos
Delirios
Alucinaciones
S. Afectivos
Está triste
Se siente
angustiado
S. Extrapiramidales
Tiene temblores
y se siente inquieto
constantemente
No quiere tomar
su medicación
Pérdida de funcionalidad
Pérdida de funcionalidad
Personal
Social
Laboral
Falta de
cuidado y aseo
personal
No se relaciona
con nadie
Imposibilidad
para estudiar
o ejercer
un oficio
Riesgo de
suicidio
Trato distante
con la familia
Concepto (OMS)
• Distorsiones fundamentales y típicas de:
– la percepción
– el pensamiento
– las emociones
• Claridad de conciencia y capacidad
intelectual suelen estar conservadas
Epidemiología
• Prevalencia: 1% (1:1)
• Edad inicio: 20-35 años
– hombres: 15-25 años
– mujeres: 25-35 años
• Costo: baja (1/3 homeless)
• Suicidio: 10-15%
• Abuso de sustancias:
– OH: 30-50%
– cannabis: 15-25%
Sintomatología
• No hay síntomas o signos patognomónicos
de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede
estar presente en otros T psiquiátricos o
neurológicos
• Presentes la mayor parte del tiempo durante
1 mes ó más
Trastorno del pensamiento
• Forma
– pérdida de asociaciones lógicas
– pobreza
– bloqueo
– inserción
Trastorno del pensamiento
• Contenido: Delirios: ideas:
– absolutamente falsas
– creídas ciegamente
– inmodificables
• Tipos de delirios:
– paranoides:
• persecución
• referencia
– grandeza
– religioso ....
Trastorno de la percepción
• Alucinaciones: percepciones sin objeto
• Tipos:
– auditivas
– visuales
– táctiles
– olfativas
– gustativas
– somáticas
Afecto anormal
• Embotamiento afectivo:
– respuesta afectiva disminuida
– expresión facial inmutable
– ausencia de contacto visual
• Afecto inapropiado
Otros síntomas
•
•
•
•
•
•
•
Defectos cognitivos
Falta de motivación, abulia
Aislamiento social
Síntomas psicomotores
Conducta extravagante
Angustia - depresión
Ausencia de insight
Síntomas positivos
• Exceso o distorsión de la
– T formales del pensamiento
– delirios
– alucinaciones
– afecto inapropiado
– conducta desorganizada
Síntomas negativos
• Defecto o pérdida de la función normal
– pobreza del pensamiento / lenguaje
– embotamiento afectivo / anhedonia
– abulia / falta de motivación
– aislamiento social
Subtipos clínicos (OMS)
•
•
•
•
•
•
Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Indiferenciada
Residual
Simple
Esquizofrenia paranoide
• El tipo más frecuente (70%)
• Cuadro clínico
– Predominio de ideas delirantes, a menudo
paranoides, relativamente estables, que suelen
acompañarse de alucinaciones, sobre todo
auditivas
• Ideas delirantes de persecución, referencia, celes,
genealógicas, de misión especial
• Alucinaciones auditivas: voces que increpan al
enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos,
risas, murmullos, ..
Esquizofrenia paranoide
• Cuadro clínico (cont.)
• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de
otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales
raramente predominan
– Poco llamativa la sintomatología afectiva
(irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del
lenguaje y los síntomas catatónicos
– El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda, pero permite
describir con claridad las ideas delirantes y las
alucinaciones
Esquizofrenia paranoide
• Curso
– Episódico con
• Remisiones parciales
• Remisiones completa
– Crónico
• La sintomatología positiva (alucinaciones y/o
delirios) persiste durante años y es difícil distinguir
episodios aislados
Esquizofrenia hebefrénica
• Inicio precoz (15-25 años)
• La personalidad premórbida
característicamente suele ser tímida y
solitaria
• Cuadro clínico
– Lo más importante: afectividad superficial e
inadecuada, con frecuencia acompañada de
risas insulsas, muecas
– Pensamiento desorganizado y lenguaje
divagatorio e incoherente
Esquizofrenia hebefrénica
• Cuadro clínico (cont.)
– Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios
– Comportamiento desorganizado, irresponsable,
imprevisible, sin propósito y sin resonancia
afectiva. Manierismos
• Pronóstico
– Malo. Rápida progresión hacia sintomatología
negativa (embotamiento afectivo y abulia)
Esquizofrenia catatónica
• Muy poco frecuente en el mundo occidental
(<1%)
• Cuadro clínico
– Predominio de síntomas psicomotores graves
que varían desde la hipercinesia al estupor.
Durante largos períodos de tiempo pueden
mantenerse posturas y actitudes rígidas
– Puede haber excitación intensa
Esquizofrenia indiferenciada
• Cuadros que cumplen los criterios generales
de esquizofrenia pero que no se ajustan a
ninguno de los subtipos anteriores
(paranoide, hebefrénico, catatónica)
Esquizofrenia residual
• Estado crónico de la esquizofrenia en el que
predominan claramente los síntomas
negativos (inhibición psicomotriz, falta de
actividad, embotamiento afectivo,
pasividad, falta de iniciativa,
empobrecimiento del pensamiento y
lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento
social) y de deterioro persistente
Esquizofrenia simple
• Poco frecuente
• Cuadro clínico
– Desarrollo insidioso de comportamiento
extravagante, disminución del rendimiento
general (social, laboral, ..) y síntomas negativos
– No hay evidencia de alucinaciones ni delirios
Esquizofrenia
Tratamiento
Prof. Julio Bobes García
Tratamiento
• Tratamientos biológicos
– Fármacos antipsicóticos
– Otros fármacos
– Terapia electroconvulsiva (TEC)
• Tratamiento psicosocial
Fármacos Antipsicóticos
• Típicos, neurolépticos (NLPs), o
convencionales
• Atípicos o nuevos
Vías DA en la esquizofrenia
• A10
– Hiperactividad mesolímbica: síntomas
positivos
– Hipoactividad mesocortical: síntomas
negativos
• A9 nigroestriatal conservada
• Túberoinfundibular conservada
APS típicos (NLPs)
• Efectos terapéuticos:
– Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos:
disminución de la sintomatología positiva (delirios
y alucinaciones)
• Efectos secundarios:
– Bloqueo de receptores D2 mesocorticales:
aumento de la sintomatología negativa
– Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares:
hiperprolactinemia
– Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos
extrapiramidales (EPS)
APS típicos (NLPs)
• Efectos secundarios (cont.):
– Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de
boca, visión borrosa, estreñimiento, retención
urinaria
– Bloqueo de receptores histaminérgicos H1:
aumento de peso, somnolencia
– Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos:
hipotensión ortostática, somnolencia, mareos
APS típicos (NLPs): incisivos
• Haloperidol
• Zuclopentixol
• Alta potencia APS
• Efectos EPSs (+++)
– haloperidol
– flufenacina
APS típicos (NLPs): sedantes
•
•
•
•
Clorpromazina
Clotiapina
Levomepromacina
Tioridacina
• Baja potencia APS
• Sedantes (+++)
– clorpromacina
– levomepromacina
• Alfa-1 adrenérgicos:
– sedación
– hipotensión
• Anticolinérgicos
APSs atípicos
• Antipsicóticos potentes
• Utiles en síntomas negativos
• Utiles en refractarios (clozapina)
–
–
–
–
–
–
Clozapina (Leponex)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Ziprasidona (Zeldox)
Aripiprazol (Abilify)
Efectos 2º de los APSs y su tto.
• SNC
– Sedación: disminuir la
dosis
– Extrapiramidales
(EPSs)
• Anticolinérgicos
– Sequedad de boca,
visión borrosa,
estreñimiento,
retención urinaria:
– Aumento progresivo de
la dosis del APS,
rápido desarrollan
tolerancia
Efectos 2º de los APSs y su tto.
• Cardiovascular
– hipotensión
– alteraciones ECG
– efectos no
clínicamente
significativos
• Endocrino
– hiperprolactinemia
– amenorrea, galactorrea
– impotencia, ginecomastia
– disminuir dosis
o cambio de tto
• Piel y ojos
– dermatosis de contacto
– fotosensibilidad
– retinopatía pigmentaria
– cambio de tto
APSs y EPSs
APSs: EPSs
Prevalencia
F.R.
Parkinsonismo
50% de los tratados
con AP potentes
- Edad >
- Mujeres
Acatisia
Con AP, AD,
simpaticomiméticos
- Edad ½
- Mujeres
Distonía aguda
Dosis elevadas de AP - Edad <30
potentes
- Varones
Discinesia tardía >25% de tratados con - Edad >
antagonistas DA >4
años
- Mujeres
APSs: EPSs
• Parkinsonismo
– temblor de reposo
– rigidez
– bradicinesia
–
–
–
–
–
sdr. de conejo
bradipsiquia
sialorrea, seborrea
micrografía
marcha festinante
• Acatisia
– sentimiento subjetivo
de inquietud
y/o
– signos objetivos de
inquietud
APSs: EPSs
• Distonía aguda
• Discinesia tardía
– contracciones
– movimientos
musculares breves o
coreoatetoides
prolongadas, que dan – en:
lugar a movimientos o
• orofacial
posturas anormales
• dedos manos y pies
– en:
• si muy afectado:
•
•
•
•
cuello y cabeza
ojos
EESS y tronco
laringo-faríngeas
cabeza, cuello y cadera
APSs: EPSs
• Distonía tardía
– Puede aparecer tras varios años de exposición a
APSs
– Especialmente en jóvenes
APSs: EPSs
Tratamiento
Parkinsonismo
Anticolinérgicos
(biperideno)
Acatisia
- APS
- BZD o B-bloqueantes
Distonía aguda
- Anticolinérgicos
- Antihistamínicos
Discinesia tardía
-- APS
-- Cambiar a otro APS
Perfil deseable de un antipsicótico
• Eficaz contra toda la gama de síntomas
positivos, negativos y cognitivos, así como
frente a los síntomas afectivos, la agitación
y el comportamiento agresivo
Terapia Electroconvulsiva - TEC
• Indicada en pacientes:
– Catatónicos
– Que tienen contraindicados los APSs por
alguna razón
• Mayores probabilidad de respuesta en:
– Pacientes con menos de 1 años de evolución
Tratamientos psicosociales (1)
• Conductual
– Orientado hacia las capacidades y los déficits
– ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES para mejorar las capacidades
sociales, la autosuficiencia, las habilidades
prácticas y la comunicación interpersonal
– Refuerzo de las conductas adaptativas
Tratamientos psicosociales (2)
• Familiar
– Identificación y eliminación de posibles
situaciones problemáticas
– Educación sobre la enfermedad
– Afrontamiento y reducción del estrés
– Control de la expresión de la emoción
Tratamientos psicosociales (3)
• Grupal
– Entrada en el aquí y ahora del paciente
– Diversas orientaciones (conductual,
psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)
– Reducción del aislamiento social, incremento
del sentido de cohesión
Tratamientos psicosociales (4)
• Individual (de apoyo y orientada hacia la
introspección)
– “alianza terapéutica” segura
• Observación escrupulosa de la distancia y la
privacidad
• Ser directo y paciente
• Ser sincero
• Ser flexible
– Duración del tto.: décadas
Tratamientos psicosociales (5)
• Cognitiva
– Mejoría de distorsiones cognitivas
– Reducir la distraibilidad
– Corregir los errores de juicio