pre-admission record registro de preadmisión

Complete y devuelva el formulario al Registro de pacientes antes de la fecha de ingreso al hospital
ADJUNTE UNA COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGURO ACTUALES O LLÉVELAS CON USTED EN EL MOMENTO DE LA ADMISIÓN
2500 Grant Road, Mountain View, CA 94040-4378
PRE-ADMISSION RECORD REGISTRO DE PREADMISIÓN
Patient Registration Department: Mountain View 650-940-7111
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de ingreso
al hospital
Médico
Maternidad
Sí
No
Pediatra
Fecha probable
de parto
/ /
Nombre legal del paciente (apellido, primer nombre, segundo nombre)
Apellido de soltera:
Fecha aproximada de la última Autorizo al hospital a verificar mis beneficios de seguro para
vez que fue atendida
este servicio de hospital. Sí No
Apellido anterior:
Lugar de nacimiento
Fecha nac.
Firma _________________________________________
Edad Sexo
Estado civil
Dirección del paciente (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Empleador del paciente
Ocupación
Nombre de la persona responsable de la cuenta del hospital (si no es el paciente)
Teléfono particular
Fecha de nacimiento del asegurado
Número de identificación
Número de seguro social del asegurado
Teléfono del empleador
Relación con el paciente
Teléfono particular
Relación con el paciente
Raza El estado requiere que el hospital recopile información estadística sobre raza y origen étnico. Proporcionar esta información es voluntario.
Blanco 
Negro Asiático / Isleño del Pacífico Nativo Americano / Esquimal Otro
INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA DE SEGURO
Nombre de la compañía de aseguranza
Teléfono del empleador
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Idioma hablado principalmente:
No Hispano
SEGURO PRINCIPAL
Teléfono particular del paciente
Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Origen étnico
Número de seguro social
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto para emergencias
Hispano
Preferencia religiosa
N.° de grupo
Nombre del asegurado
Relación del paciente con el asegurado
Sexo del Asegurado
CONDICIÓN DE EMPLEO:
TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL DISCAPACITADO JUBILADO
Empleador del asegurado
Teléfono del empleador
Número de autorización
Número de teléfono de verificación del seguro
SEGURO SECUNDARIO O COMPLEMENTARIO
Nombre de la compañía de aseguranza
Fecha de nacimiento del asegurado
Número de identificación
N.° de grupo
Número de seguro social del asegurado
Nombre del asegurado
Relación del paciente con el asegurado
Sexo del Asegurado
Empleador del asegurado
Número de autorización
Teléfono del empleador
Número de teléfono de verificación del seguro
LESIÓN RELACIONADA CON EL TRABAJO
Empleador al momento de la lesión
Nombre del seguro industrial
Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Dirección del seguro industrial (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Teléfono del empleador
N.° tel. del seg. ind.
Fecha de la lesión
Número de reclamo (si se conoce)
CHAMPUS
8510095492
1A
El paciente es:
Cónyuge Hijo
Número de tarjeta
Fecha entr. en vig.
Fecha venc.
Nombre patr. (apellido, primer nombre, segundo nombre)
Número de servicio
Rango
Jubilado
Número de seguro social
Form 174C-S Rev. 04/15
Organización y lugar de destino (puerto base/dirección de la persona retirada)
Sector de servicio EE.UU. USAF
Estado:
Servicio activo
USMC USN USCG USPHS EESA Jubilado Fallecido
174C