Similar eficacia diagno´ stica y prono´ stica de la tomografıa

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Med Clin (Barc). 2009;133(9):337–338
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Editorial
Similar eficacia diagnóstica y pronóstica de la tomografı́a computarizada por
emisión de fotones simples de perfusión miocárdica en mujeres y en varones
Similar diagnostic and prognostic efficacy of myocardial perfusion single photon emission
computed tomography in women and males.
Jaume Candell-Riera
Servicio de Cardiologı́a, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
On-line el 11 de junio de 2009
A pesar de la gran cantidad de publicaciones acerca de las
diferencias entre sexos en relación con la cardiopatı́a isquémica,
sigue persistiendo el debate en algunos puntos: ¿se indica un
menor número de pruebas diagnósticas en las mujeres?, ¿la
eficacia diagnóstica y pronóstica de estas pruebas es menor en el
sexo femenino?, ¿el manejo y el tratamiento adoptado es el
mismo ante condiciones similares?
De los estudios de Framingham1 se conoce que el comienzo de
los sı́ntomas en la enfermedad coronaria tiene un retraso
aproximado de 10 años en las mujeres. Sin embargo, la mortalidad
postinfarto en ellas es superior, y lo mismo ocurre con el
pronóstico después de la revascularización coronaria. Por otra
parte, en las mujeres con cardiopatı́a isquémica o con sospecha de
ésta se realizan menos pruebas diagnósticas y pronósticas que en
los varones. En la Unidad de Cardiologı́a Nuclear del Hospital
Universitari Vall d’Hebron, el porcentaje de las gated-SPECT (single
photon emission computed tomography ‘tomografı́a computarizada
por emisión de fotones simples’) de perfusión miocárdica
realizadas en mujeres es sólo del 28%. De éstas, el 56% son de
carácter pronóstico, mientras que en los varones las indicaciones
pronósticas de esta técnica alcanzan el 74%.
Es conocido que la sensibilidad y la especificidad de la prueba
de esfuerzo convencional es inferior en las mujeres que en los
varones (el 60 frente al 69% [p ¼ 0,02] y el 69 frente al 79%
[p ¼ 0,03], respectivamente)2. Esto ha estimulado la indicación de
otras exploraciones, como la ecocardiografı́a de estrés, la gammagrafı́a de perfusión miocárdica y la tomografı́a coronaria multidetector. Con la ecocardiografı́a de estrés se han aportado
sensibilidades del 86% y especificidades del 84%3, y esto ha
contribuido al progresivo aumento de las indicaciones de esta
técnica en mujeres. La ecocardiografı́a de estrés tiene la gran
ventaja de la ausencia de irradiación del paciente; sin embargo, es
una exploración dependiente del operador y los buenos resultados
sólo se obtienen en laboratorios con gran experiencia.
Correo electrónico: [email protected]
Desde hace ya casi 20 años se ha demostrado que con la SPECT
de perfusión miocárdica se obtienen resultados similares en
mujeres y varones, tanto cuando se utiliza la ergometrı́a como
cuando se emplean el dipiridamol, la adenosina o la dobutamina
como test de provocación. No obstante, algunos autores han
obtenido menores valores de sensibilidad en las mujeres que se
han atribuido a no alcanzar grados óptimos de ejercicio4,5. También
se ha descrito un mayor número de falsos positivos en el sexo
femenino debido a la atenuación mamaria. Con la incorporación de
los compuestos que utilizan tecnecio (Tc)-99 m (isonitrilos y
tetrofosmina) en detrimento del talio 201, el número de falsos
positivos debidos a interposición mamaria se ha reducido significativamente, y se ha llegado a sensibilidades del 93% y a
especificidades del 78%6. Además, desde hace unos 10 años ya se
emplea prácticamente en todos los servicios de medicina nuclear la
gated-SPECT, es decir, la sincronización de las imágenes de
perfusión obtenidas con el electrocardiograma. Con esto es posible
no sólo visualizar los defectos miocárdicos de perfusión, sino
también conocer los volúmenes ventriculares, la fracción de
eyección y el engrosamiento y la contractilidad segmentaria del
ventrı́culo izquierdo. Con la gated-SPECT y los compuestos
tecneciados, Tailleferr et al7 han publicado una sensibilidad del
94% y una especificidad del 92% en mujeres. La corrección de
atenuación es otra técnica que también se ha postulado para
disminuir el número de falsos positivos debidos a interposición de
estructuras extracardı́acas. Sin embargo, recientemente Wolak et
al8 no han encontrado diferencias significativas en una serie de 248
mujeres en cuanto a sensibilidad (el 80 frente al 81%) y a
especificidad (el 77 frente al 78%) entre las que no se utilizó
corrección de atenuación y en las que se empleó esta metodologı́a.
En esta lı́nea se encuentran los resultados aportados en este
mismo número de la revista por Pérez-Iruela et al9 con el empleo de
Tc-99 m tetrofosmina y dipiridamol como test de provocación en una
población de 202 mujeres con cardiopatı́a isquémica o sospecha de
ésta. Estos autores no utilizan la corrección de atenuación, ni
tampoco aportan los resultados de la gated-SPECT, y obtienen una
sensibilidad global del 87% y una especificidad del 81%. Como en
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.03.025
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otras series, los resultados por vasos son más discretos: el 69 y el 78%
para la arteria coronaria descendente anterior, el 60 y el 82% para la
arteria coronaria circunfleja, y el 70 y el 72% para la arteria coronaria
derecha, respectivamente. En esta serie, la prevalencia de enfermedad coronaria, comprobada mediante angiografı́a, fue del 77% y en
ésta se incluyeron pacientes con infarto y revascularización previa, es
decir, con enfermedad ya diagnosticada. Esto es una limitación
considerable si se tiene en cuenta que la finalidad del estudio era
valorar la eficacia diagnóstica, no pronóstica, de una técnica. Otro
punto cuestionable es la utilización sistemática de dipiridamol como
test de estimulación. Aunque los autores justifican este punto en el
sentido de que la capacidad de esfuerzo en las mujeres es inferior, lo
que podrı́a conllevar una menor sensibilidad de la prueba, la
información añadida de una prueba de esfuerzo convencional como
maniobra de provocación (capacidad de esfuerzo, consumo máximo
de oxı́geno, consumo miocárdico de oxı́geno, sı́ntomas, cambios
electrocardiográficos y momento de aparición de éstos) es muy
importante y recomendable siempre que la paciente pueda
realizarla. El hecho de que el artı́culo en cuestión se presente en
formato de original breve no permite entrar en otros detalles
metodológicos como la cuantificación de las imágenes de la SPECT, la
cuantificación de la coronariografı́a y el intervalo entre ésta y el
estudio isotópico. Éste es un punto fundamental, pues se sabe que
cuanto más se aleja un estudio de otro, menor es la concordancia
entre la exploración anatómica y la exploración funcional10. Por otra
parte, se desconoce cuál es la eficacia diagnóstica de la SPECT
tetrofosmina y dipiridamol en la población masculina del mismo
laboratorio si se hubieran adoptado iguales criterios de interpretación.
Otra de las cuestiones apuntadas al principio es si hay alguna
diferencia relativa al sexo en el abordaje de los pacientes. Como ya
se ha señalado, el porcentaje de las mujeres en las que se indica
una gated-SPECT es claramente inferior al de los varones en el
medio hospitalario. Algunos autores han puesto de manifiesto que
en general hay una conducta diagnóstica y pronóstica menos
intensiva en las mujeres, lo que conduce a que la tasa de
cateterismos en éstas también sea inferior11; se constata, además,
una tasa superior de complicaciones12,13.
Con la finalidad de valorar si habı́a un sesgo de comprobación con
el patrón de referencia (la coronariografı́a) que justificara diferentes
resultados de la SPECT en mujeres y varones, en 1998 el autor de este
editorial y su grupo publicaron un estudio2 en el que se valoró la
exactitud diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica con Tc99 m isonitrilos en una serie consecutiva de 702 pacientes sin infarto
previo (el 44% eran mujeres). Se practicó una prueba de esfuerzo en
todos ellos y se administró dipiridamol simultáneamente al esfuerzo
en un 32% de los que no alcanzaron unos grados de ejercicio
suficientes14,15. A 163 de los 702 pacientes se les practicó una
coronariografı́a con un intervalo inferior a 3 meses con respecto a la
SPECT ()minorı́a selecta*) y los 539 restantes se consideraron como
la )mayorı́a silenciosa* según los criterios de Diamond16. Este autor
propuso una fórmula que permite recalcular la eficacia diagnóstica
de una técnica teniendo en cuenta los resultados de esta técnica en
los individuos a los que no se les realizó la comprobación con el
patrón de referencia. La sensibilidad de la SPECT en las mujeres de la
minorı́a selecta fue inferior que la de los varones (el 85 frente al 93%,
p ¼ 0,01) sin que hubiera diferencias en cuanto a la especificidad (el
91 frente al 89%). Después de corregir los resultados por la mayorı́a
silenciosa según la fórmula de Diamond, no se observaron
diferencias significativas ni en sensibilidad (el 87 frente al 88%) ni
en especificidad (el 91 frente al 96%). Tampoco hubo diferencias
significativas cuando sólo se consideraron los pacientes que habı́an
realizado una prueba de esfuerzo suficiente sin necesidad de
administrar dipiridamol durante el ejercicio. Ası́ pues, la conclusión
de este estudio fue que la sensibilidad de la SPECT de perfusión
miocárdica es más baja en mujeres únicamente cuando se considera
la )minorı́a selecta*, pero cuando se corrige el sesgo de selección al
tomar en consideración la )mayorı́a silenciosa*, no hay diferencia
entre ambos sexos.
En cuanto al valor pronóstico de este tipo de exploración, los
resultados son parecidos en ambos sexos. Ası́, la ausencia de defectos
de perfusión confiere una tasa de complicaciones graves (infarto,
muerte) inferior al 1% anual tanto en varones como en mujeres, con
excepción de las mujeres diabéticas en la que se alcanza el 1,8%. Por
otra parte, en las mujeres con defectos extensos de perfusión, la tasa
de complicaciones graves alcanza el 7% anual17,18.
Puede concluirse, por tanto, que de los estudios realizados
hasta la actualidad se desprende que la eficacia diagnóstica y
pronóstica de la gated-SPECT de perfusión miocárdica es prácticamente igual en las mujeres que en los varones. Lo que hay que
seguir preguntándose es por qué en las mujeres estas pruebas se
solicitan en menor proporción y si las decisiones que se toman
después son menos adecuadas en el sexo femenino.
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