Nutrición y VIH .........página 19

BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
Vol. 18, Nº 3
Nutrición y VIH
.........página 19
Una publicación de la Fundación contra el SIDA de San Francisco
www.sfaf.org/betaespanol
Redactor invitado
Michael Sledge
Editora de la publicación
Liz Highleyman
CONTENIDO
PRIMAVERA DE 2006
Traducción
Clara Maltrás
Corrección de estilo
Spanish Concepts
Jefe de diseño y producción
Paula Fener
artículo principal
Nutrición y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
LIZ HIGHLEYMAN
Consejo asesor científico
Dr. George Beatty
Dra. Lisa Capaldini
Dr. Eric Goosby
Dra. en Farmacia Cristina Gruta
Dr. Gregory Pauxtis
Joanna Rinaldi
Dr. John Stansell
Paul Wisotzky
secciones
NOTAS BREVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
LIZ HIGHLEYMAN
BETA en español es una publicación semestral de la Fundación contra el SIDA de
San Francisco (en inglés, San Francisco
AIDS Foundation). Las ediciones de
Invierno y Verano de BETA se publican en
inglés y se traducen para BETA en español en los números de Primavera y
Otoño. La financiación procede de donaciones realizadas por particulares y corporaciones.
Las suscripciones a BETA y BETA en español son gratuitas, y los suscriptores
pueden solicitar varias copias si lo desean. Se permite reproducir los artículos
para su distribución gratuita siempre que
se reconozca la autoría de BETA y sus colaboradores; para otros fines, comuníquese con la redacción. Se pueden
citar breves pasajes en artículos de reseña. Todos los modelos fotográficos
aparecen con fines ilustrativos únicamente, a no ser que se indique de otro
modo. No se puede presuponer su
seroestado VIH por su inclusión en esta
publicación.
FARMACOVIGILANCIA
Reconsiderando la monoterapia: ¿Herejía u ortodoxia revisada? . . . . . .15
BOB HUFF
LA MUJER Y EL VIH
Envejecer con el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
DRA. SHARON LEE
BOLETÍN DE NOTICIAS
Medicare Part D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
TABLA DE LA TARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Copyright © 2006 San Francisco AIDS
Foundation. Reservados todos los derechos. Biblioteca del Congreso ISSN 1058708X.
Dirección editorial:
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fines educativos y no implican recomendación ni patrocinio por parte de BETA en español
ni de la Fundación contra el SIDA de San Francisco. Consulte siempre con un médico antes
de iniciar o cambiar un tratamiento.
NOTAS
BREVES
Liz
Highleyman
N O T I C I A S P R E S E N TA D A S E N L A S C O N F E R E N C I A S
En el verano y otoño de 2005 se celebraron varias conferencias en todo el mundo
que ofrecieron novedades sobre el VIH. En esta sección abordamos también otras noticias
sobre el VIH que se han producido durante ese período.
En los últimos meses, varias conferencias médicas han
presentado ponencias sobre el VIH/SIDA. A continuación
ofrecemos los aspectos más destacados de dichas conferencias, organizados por temas. Debido a la gran cantidad de
información presentada en esas reuniones, este resumen
de noticias es necesariamente incompleto; para consultar
los informes en detalle, visite los sitios Web que indicamos
más abajo.
EN
INTERNET
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE EL SIDA (IAS):
www.ias-2005.org
SOCIEDAD CLÍNICA EUROPEA CONTRA EL SIDA (EACS):
www.eacs-conference2005.com
CONFERENCIA INTERCIENTÍFICA SOBRE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPIA (ICAAC):
www/icaac.org/45ICAAC
ASOCIACIÓN ESTADOUNIDENSE PARA EL ESTUDIO DE LAS
ENFERMEDADES HEPÁTICAS (AASLD):
www.aasld.org
INFORMACIÓN SOBRE DISTINTAS CONFERENCIAS
www.aidsmap.org
www.hivandhepatitis.com
www.natap.org
www.thebody.com
PRECAUCIÓN CON AMEVIVE
Las personas con el VIH deben evitar el alefacept
(Amevive), un fármaco para la psoriasis, ya que puede reducir la concentración de linfocitos CD4, según alertaron
recientemente la FDA y el fabricante del medicamento
Biogen Idec. El pasado mes de octubre, Biogen envió a los
médicos una carta para notificarles este efecto, advirtiéndoles de que el fármaco “puede acelerar la progresión de
la enfermedad o aumentar las complicaciones de la
misma” entre las personas con el VIH/SIDA.
ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS
TERAPÉUTICAS SOBRE EL VIH
APROBADA LA NUEVA
FORMULACIÓN DE KALETRA
El pasado 28 de octubre, la Administración de
Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés)
aprobó una nueva formulación de Kaletra (el comprimido
con lopinavir/ritonavir) que permite a los pacientes tomar
cuatro pastillas al día en lugar de seis. Cada nuevo comprimido recubierto, llamado “Meltrex”, contiene 200 mg
de lopinavir y 50 mg de ritonavir. Previamente, en abril, la
FDA ya había aprobado una pauta posológica de Kaletra
una vez al día para algunos individuos sin experiencia
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terapéutica: cuatro de los nuevos comprimidos una vez al
día, sumando una dosis total de 800 mg de lopinavir y 200
mg de ritonavir. La pauta sigue siendo de dos pastillas dos
veces al día para los pacientes que ya han probado otros
tratamientos. La nueva formulación no precisa conservarse
refrigerada y puede tomarse con el estómago lleno o vacío
(la antigua cápsula en gel tenía que tomarse con alimentos). Los estudios presentados en la ICAAC mostraron que
el nuevo comprimido fue más biodisponible en un 17%,
ocasionó menos efectos secundarios de tipo digestivo (especialmente diarrea) y favoreció un mejor cumplimiento
del régimen a lo largo de 96 semanas que la formulación
anterior (resúmenes H-1894 y H-522). La nueva formulación costará en torno a un 8% más, y Abbott Laboratories
ha solicitado una prórroga de su patente sobre el fármaco
(que iba a caducar en el año 2015). Para consultar el prospecto completo, visite www.kaletra.com.
En ese mismo mes de octubre, el Ministerio de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS, por sus siglas en inglés) publicó una versión actualizada de sus “Pautas para
el Empleo de Medicamentos Antirretrovirales en Adultos y
Adolescentes Infectados con el VIH-1”. Basándose en los
preocupantes resultados de algunos ensayos clínicos recientes, las nuevas pautas desaconsejan las terapias que
combinan ddI (didanosina, Videx) más tenofovir DF
(Viread) más un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI), debido a su ineficacia virológica y la
rápida aparición de resistencia frente a los INNTI. Además,
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NOTAS
BREVES
{
El 17 de septiembre marcó un hito en la
epidemia del SIDA: por primera vez caducó
la patente de un antirretroviral.
las nuevas pautas ofrecen información sobre el nuevo inhibidor de la proteasa (IP) tipranavir (Aptivus), junto con
una sección revisada acerca de la actitud terapéutica con
los pacientes que tienen experiencia con otros tratamientos. El nuevo objetivo terapéutico para este grupo de pacientes, incluso para los que tengan un VIH con farmacorresistencia múltiple, es más enérgico y busca suprimir el
VIH a niveles indetectables—no meramente conservar la
función inmunitaria y retrasar la progresión de la enfermedad—lo cual puede conseguirse con un IP reforzado más T20 (enfuvirtida, Fuzeon). Para consultar las últimas pautas
actualizadas de tratamiento del VIH en adultos, adolescentes, niños y mujeres embarazadas; la profilaxis post-exposición (PPE) con exposiciones ocupacionales y no ocupacionales; y la prevención de enfermedades oportunistas (EO),
visite www.aidsinfo.nih.gov.
DIPLOMADOS EN ENFERMERÍA, AUXILIARES
MÉDICOS Y DOCTORES PRESTAN CUIDADOS
DE CALIDAD SIMILAR
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Según un estudio publicado el 15 de noviembre de
2005 en la revista Annals of Internal Medicine, la calidad
de los cuidados del VIH no depende del tipo de titulación
médica. Partiendo de más de 6.600 historias clínicas procedentes de 68 consultorios de VIH financiados por la Ley
Ryan White CARE, la Dra. Ira Wilson y colaboradores de la
Tufts University analizaron ocho factores de atención médica, entre ellos el empleo de la TARGA y de pruebas preventivas (p.ej., para la hepatitis C, el cáncer cervicouterino y
la tuberculosis). Hallaron que los diplomados en enfermería y los auxiliares médicos prestaban un nivel de atención
médica similar al de los doctores especializados en el
VIH/SIDA, y en general superaron a los médicos de atención primaria no especialistas. Tanto los diplomados en enfermería como los auxiliares médicos—pero no los licenciados en enfermería—están formados para diagnosticar a los
pacientes y seleccionar los medicamentos (aunque son los
médicos los que autorizan sus recetas). Los mejores diplomados en enfermería y auxiliares médicos fueron aquellos
que estaban especializados en el VIH/SIDA, tenían experiencia práctica en dicho campo y trabajaban estrechamente con médicos especialistas en el VIH. Estos resultados
son tranquilizadores para los pacientes de EE.UU. en programas de atención médica gestionada y HMO—así como
para los que viven en zonas rurales u otros lugares desatendidos—que tienen más fácil acceso al personal de enfermería y a los auxiliares médicos que a los doctores.
POR PRIMERA VEZ CADUCA LA PATENTE
DE UN FÁRMACO ANTIRRETROVIRAL
El 17 de septiembre marcó un hito en la epidemia del
SIDA: por primera vez caducó la patente de un antirretrovi-
{
ral. En marzo de 1987, el AZT (zidovudina, Retrovir), de
GlaxoSmithKline, fue el primer medicamento aprobado
para tratar el VIH/SIDA; al principio se empleó como monoterapia, pero pronto se hizo obvio que si se utilizaba aisladamente potenciaba la rápida aparición de virus farmacorresistente. Hoy en día, el AZT sigue siendo uno de los
componentes de los tratamientos TARGA esenciales, aunque su popularidad se ha puesto en entredicho por la toxicidad que provoca y el desarrollo de otras alternativas más
llevaderas para los pacientes. Este fármaco también está
incluido en dos pastillas de politerapia en dosis prefijadas,
Combivir (AZT/3TC) y Trizivir (AZT/3TC/abacavir). Desde
su aprobación, el AZT ha generado unos $4.000 millones
en ventas. Aunque por sí mismo ya no domina la cuota de
mercado, la pastilla de Combivir se encuentra entre los tratamientos antirretrovirales más vendidos. La reciente caducidad de la patente solamente aplica al AZT, no a las pastillas de politerapia. Pocos días antes de caducar la patente,
la FDA aprobó cuatro versiones genéricas de AZT, producidas por tres compañías diferentes (Aurobindo, Ranbaxy y
Roxane Laboratories) para comercializarlas en los EE.UU.
Se espera que los genéricos cuesten menos de $100 al año,
frente a los cerca de $4.000 al año (al por mayor) que
cuesta la marca Retrovir. Varias empresas extranjeras ya
habían elaborado versiones genéricas de AZT y de las pastillas de politerapia, bien con autorización de Glaxo o acogiéndose a las regulaciones de La Organización Mundial
del Comercio para países en vías de desarrollo con emergencias médicas.
EL CASO INSÓLITO DE NUEVA YORK
ES UNA ANOMALÍA
El número de Verano de 2005 de BETA incluyó un artículo sobre un hombre homosexual de Nueva York con una
extraña cepa de VIH multirresistente, con tropismo doble
(capaz de utilizar los correceptores CCR5 y CXCR4 para introducirse en las células) y una alta capacidad de multiplicación. El caso se describió en detalle en la revista The
Lancet el 19 de marzo de 2005. El caso dio lugar a un simposio especial en la Conferencia sobre Retrovirus e
Infecciones Oportunistas de febrero de 2005, y volvió a
abordarse en la reunión de julio de la IAS. Aunque algunos
expresaron su preocupación de que podría ser la antesala
de una nueva “supercepa” más agresiva del VIH, esos miedos parecen ahora infundados, ya que el caso de Nueva
York parece ser una anomalía. Después de hacer un intenso seguimiento de las parejas del afectado y un análisis de
las muestras de sangre conservadas, se determinó que el
hombre de Connecticut que aparentemente transmitió el
VIH al de Nueva York está experimentando una progresión
vírica normal, aunque su virus también es multirresistente.
El Dr. Gary Blick, médico del hombre de Connecticut, y
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Primavera de 2006
LAS PAUTAS
ACTUALIZADAS
Para consultar las pautas actualizadas de tratamiento en adultos y
adolescentes, niños y mujeres embarazadas; las pautas de profilaxis
tras la exposición al VIH ocupacional y no ocupacional; y las pautas
de prevención de enfermedades oportunistas (EO),
visite www.aidsinfo.nih.gov.
otros han sugerido que el curso tan veloz de la enfermedad del hombre de Nueva York puede deberse a factores
genéticos particulares o a su abuso de la metanfetamina en
cristal.
LA PRUEBA ORAL RÁPIDA DEL VIH DA
RESULTADOS FALSOS POSITIVOS
El pasado diciembre, varias agencias dejaron de utilizar la prueba oral rápida de anticuerpos al VIH OraQuick
Advance después de observar con sorpresa una gran cantidad de resultados falsos positivos en determinados centros
de algunas ciudades; sin embargo, la mayor parte de las
agencias del país no ha tenido la misma experiencia de resultados falsos positivos. La prueba, que utiliza una muestra de fluido oral tomada junto a las encías, fue aprobada
en marzo de 2004. Según el fabricante, OraSure
Technologies, hubo 107 resultados falsos positivos de entre
más de 28.400 pruebas realizadas entre enero y noviembre
de 2005, lo que supone una especificidad del 99,6%. Pero
en San Francisco se detectaron 49 falsos positivos entre las
9.400 pruebas realizadas ese mismo año. El departamento
de salud de Nueva York registró 30 falsos positivos sólo en
el mes de noviembre, mientras que el Gay and Lesbian
Center de Los Ángeles detectó 13. No se han observado resultados similares con la prueba rápida OraSure, que analiza sangre tomada del dedo. El 16 de diciembre, los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por
sus siglas en inglés) divulgaron un aviso indicando que los
resultados de las pruebas rápidas orales de VIH siempre
deben confirmarse mediante otra prueba complementaria
como la de inmunotransferencia (Western blot) o la de inmunofluorescencia. OraSure, los CDC, la FDA y funcionarios locales de salud están investigando la causa de esos
resultados erróneos. Los directores de programas pueden
llamar al 800-672-7873 para notificar más problemas. A
pesar de la reciente racha de falsos positivos, muchos expertos en salud pública creen que la prueba rápida oral del
VIH sigue siendo útil porque evita los pinchazos y ofrece
los resultados en 20 minutos, en lugar de tener que esperar 1 a 2 semanas.
RECIENTES ESTUDIOS EXPLORAN
LA PROGRESIÓN DEL VIH
Varios estudios recientes se han centrado en la progresión de la enfermedad por el VIH. En la reunión de la
ICAAC (resumen H-515) y en el número del 1 de enero de
2006 de la revista CID, Nicolai Lohse y colegas de
Dinamarca afirmaron que la supresión virológica a corto
plazo después de iniciar un ciclo de TARGA está asociada
a una supresión prolongada del VIH y una mayor supervivencia. Analizaron los datos de 2.046 sujetos VIH positivos
divididos en tres grupos: uno con supresión viral estable
Primavera de 2006
NOTAS
BREVES
(carga viral por debajo de 400 logocopias/ml), otro con el
VIH suprimido por temporadas, y otro que nunca había logrado tener el virus indetectable entre los 6 y 18 meses
posteriores al inicio de la TARGA. Los sujetos del grupo
con supresión al 100% lograron sobrevivir al cabo de 72
meses en una proporción más alta que los del grupo con
supresión entre el 1% y el 99% y que quienes no lograron
la supresión viral (supervivencia del 92,7%, 85,6% y
76,1%, respectivamente), y también lograron una carga
viral indetectable al final del período de seguimiento en
mayor medida (96%, 83% y 57%, respectivamente).
También hubo menos fallecimientos por SIDA y una elevación ligeramente mayor de los linfocitos CD4 en el primer
grupo. Sin embargo, cuando se compararon las características de los pacientes de cada grupo, los que estaban en el
grupo con supresión viral entre el 1% y el 99% y sin supresión viral eran en mayor proporción consumidores de
drogas intravenosas, tenían una concentración de linfocitos
CD4 más baja antes del tratamiento, habían probado el tratamiento antirretroviral en mayor medida (especialmente la
terapia subóptima previa a la TARGA actual) y habían interrumpido las terapias anteriores con mayor frecuencia que
los del grupo con supresión viral al 100% (todos estos factores están vinculados a peores resultados). Así, aunque
los datos indican que la recaída viral al principio del tratamiento pronostica la progresión de la enfermedad, no explican por qué. Los resultados negativos observados en
este estudio podrían deberse, por ejemplo, a la experiencia
previa con otros tratamientos y la farmacorresistencia resultante, y no a la recaída virológica en sí.
En otro estudio reciente, la farmacorresistencia primaria no fue factor pronóstico de un peor resultado del tratamiento. Como se publicó el 2 de enero de 2006 en la revista AIDS, los investigadores del estudio internacional
Colaboración en Virología CASCADE evaluaron a 300 individuos sin experiencia terapéutica que se sometieron a
pruebas de farmacorresistencia en los primeros 18 meses
tras la infección por el VIH; el 10% (29 sujetos) mostraron
indicios de farmacorresistencia intermedia o de alto nivel a
un medicamento antirretroviral como mínimo. Hallaron
que los pacientes inicialmente infectados con el VIH que
tenían una o más mutaciones farmacorresistentes no progresaron con más rapidez en un plazo de cinco años.
Aunque los sujetos con farmacorresistencia primaria experimentaron descensos más acusados de los linfocitos CD4
durante el primer año tras la infección que los participantes infectados con VIH no resistente, ambos grupos tenían
concentraciones similares de CD4 al cabo de cinco años.
Además, la farmacorresistencia primaria no pareció alterar
la respuesta al tratamiento de primera línea. Los autores
concluyeron que ese estudio no ofrecía pruebas de que hubiera transmisión de la farmacorresistencia en la evolución
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NOTAS
BREVES
natural de la enfermedad por el VIH, pero advirtieron
de que el impacto negativo de esa resistencia primaria
podría aparecer más tarde si se hacía necesario un
tratamiento de rescate.
Si se confirman esos resultados, sería una buena noticia, ya que la prevalencia de la farmacorresistencia primaria parece ir en aumento, según un artículo publicado el 15
de diciembre de 2005 en la revista Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes (JAIDS). Cuando se analizaron los datos del grupo del estudio CASCADE, Bernard
Masquelier, Doctor en Farmacia, y colaboradores observaron que 45 de 438 pacientes (el 10,3%) que resultaron VIH
positivos entre 1987 y 2003 se infectaron con cepas de VIH
farmacorresistentes. La tasa de resistencia fue más alta
entre los hombres que mantenían relaciones sexuales con
otros hombres (11,6%) que entre los consumidores de drogas intravenosas (6,7%) o que entre los individuos infectados a través de relaciones heterosexuales (5,6%). La tasa
global de resistencia aumentó de 1996 a 1999 y de 2000 a
2003, lo que llevó a los autores a concluir que la transmisión de virus farmacorresistentes está aumentando con el
tiempo, y a resaltar la importancia de desarrollar nuevos fármacos antirretrovirales y nuevas clases de medicamentos.
6
CANCELADO EL ESTUDIO SMART
El estudio Estrategias para el Abordaje de la Terapia
Antirretroviral (SMART, por sus siglas en inglés), un gran
ensayo clínico internacional que comparaba dos estrategias
terapéuticas contra el VIH, suspendió la admisión de pacientes el pasado enero tras la aparición de datos que mostraron que la administración continuada de TARGA es superior al tratamiento intermitente guiado por la
concentración de linfocitos CD4; en EE.UU. el estudio fue
dirigido por los Programas Comunitarios de Investigación
Clínica sobre el SIDA (CPCRA, por sus siglas en inglés). El
ensayo, que comenzó en el año 2002, fue diseñado para
determinar si los pacientes con poco riesgo de experimentar progresión de la enfermedad podían reducir sin consecuencias el uso de la terapia antirretroviral con la esperanza de minimizar los efectos secundarios, frenar el
desarrollo de farmacorresistencia y conservar opciones terapéuticas para el futuro. Los participantes—cerca de 5.500
hasta la fecha—fueron distribuidos para continuar o iniciar
el tratamiento con objeto de mantener la carga viral lo más
baja posible independientemente de su concentración de
linfocitos CD4 (el grupo con supresión viral), o bien interrumpir o no iniciar la terapia antirretroviral hasta que los
CD4 descendieran por debajo de 250 linfocitos/mm3 (el
grupo que conservaba las opciones terapéuticas).
Un Comité de Seguridad y Vigilancia de los Datos de
los Ensayos Clínicos detuvo la admisión de pacientes porque los sujetos del grupo que conservaba sus opciones terapéuticas mostraron un riesgo de progresión a SIDA o
muerte dos veces más alto que el otro grupo tras un promedio de seguimiento de 15 meses. Además, en contra de
la hipótesis de que la terapia episódica reduciría la tasa de
reacciones adversas, los participantes del primer grupo tuvieron una incidencia más alta de problemas cardiovasculares, renales y hepáticos. “Nos sorprendió comprobar que,
a corto plazo, el tratamiento episódico conlleva un riesgo
más elevado sin librar a los pacientes de los efectos secundarios asociados a la terapia”, afirmó el Dr. Wafaa El-Sadr,
uno de los investigadores principales del estudio. Tras revisar los datos, el comité que supervisaba el ensayó clínico
recomendó que los sujetos con interrupciones del tratamiento reiniciaran la TARGA; se hará un seguimiento de
todos los participantes actualmente inscritos en el estudio.
¿ALGUNOS GRUPOS SE BENEFICIAN MÁS
QUE OTROS CON EL TRATAMIENTO?
Según un estudio publicado el 18 de noviembre en la
revista AIDS, algunas personas parecen responder mejor al
tratamiento antirretroviral que otras. Caroline Sabin y colegas del Grupo de Colaboración sobre la Terapia
Antirretroviral analizaron los cambiantes patrones de morbimortalidad por el VIH/SIDA a lo largo del tratamiento. A
partir de datos procedentes de más de 22.000 pacientes,
hallaron que la tasa de nuevas enfermedades definitorias
de SIDA descendió más entre los hombres homosexuales
que en otros grupos de riesgo. Aunque la incidencia de
problemas derivados del SIDA disminuyó de forma global
desde la implantación de la TARGA, la reducción no ha
sido homogénea en todos los grupos de población. Durante
el primer año de tratamiento, los investigadores registraron
1.521 trastornos definitorios de SIDA y 414 muertes, y una
vasta mayoría de ellos se produjeron durante los seis primeros meses. Entre el primer intervalo de seis meses y el
segundo, la tasa combinada de problemas se redujo en un
68%, de 12 a 4 por cada 100 personas-años (PA). Sin embargo, entre los hombres homosexuales, el descenso fue
del 77%, frente al 59% observado entre los consumidores
de drogas intravenosas. Los peores resultados correspondieron a los pacientes que ya estaban diagnosticados con
SIDA y a aquéllos con menos de 350 linfocitos CD4 por
mm3 o más de 100.000 logocopias virales por ml cuando
iniciaron el tratamiento, así como quienes comenzaron el
tratamiento después del año 2001.
Pero, según investigadores de Amsterdam, las mujeres
que siguen la terapia antirretroviral parecen obtener tan
buenos resultados como los hombres. En la edición del 4
de marzo de 2005 de la revista AIDS, Maria Prins,
Doctorada en Medicina, y colaboradores realizaron una revisión de la bibliografía médica para determinar las diferencias por sexos en la tasa de progresión de la enfermedad por el VIH antes y después de la implantación de la
TARGA. Hallaron pocos indicios de diferencias entre los
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Primavera de 2006
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El estudio SMART suspendió la admisión de pacientes el pasado enero tras
la aparición de datos que mostraron que la administración continuada de
TARGA es superior al tratamiento intermitente guiado por la concentración
de linfocitos CD4.
dos sexos en cuanto a la tasa de progresión o los efectos
beneficiosos de la terapia antirretroviral, aunque algunos
estudios mostraron que las mujeres son más propensas a
padecer los efectos secundarios de la medicación. El embarazo tampoco pareció acelerar la progresión de la enfermedad por el VIH. Tomando en consideración los efectos tan
complejos de los factores metabólicos y hormonales, los
autores resaltaron la importancia de incluir una cantidad
suficiente de mujeres en los ensayos clínicos sobre tratamientos experimentales contra el VIH.
Un estudio relacionado con el anterior halló que entre
las mujeres de EE.UU. los beneficios de la terapia antirretroviral no están directamente influidos por la raza o etnia.
Como se indicó en la edición del 15 de agosto de 2005 de
la revista JAIDS, la Dra. Kathryn Anastos y colaboradores
analizaron los datos prospectivos de 961 mujeres VIH positivas en el Estudio Interinstitucional sobre el VIH en las
Mujeres (WIHS, por sus siglas en inglés) que comenzaron
la TARGA entre julio de 1995 y septiembre de 2003. Tras
una mediana de seguimiento de cinco años, la supervivencia fue del 80% entre las mujeres blancas, del 77% entre
las hispanas o latinoamericanas y del 70% entre las afroamericanas. Aunque las mujeres blancas en conjunto lograron alcanzar y mantener la supresión virológica en
mayor proporción y murieron en menor proporción, esas
diferencias desaparecieron tras ajustar algunos factores
como el uso de tratamiento antirretroviral, el abandono de
la terapia, la concentración de linfocitos CD4 antes del tratamiento y la carga viral del VIH, la vía de exposición al
VIH, los antecedentes de enfermedades definitorias de
SIDA, el consumo de drogas ilegales y la depresión. Pero la
probabilidad de respuesta terapéutica no se relacionó con
diferencias genéticas entre grupos raciales o étnicos.
Aunque las mujeres afroamericanas e hispanas abandonaron el tratamiento y sufrieron depresión en mayor medida,
los investigadores concluyeron que “[n]o se hallaron diferencias significativas entre las distintas razas en cuanto a
los resultados virológicos, inmunológicos o clínicos tras
ajustar los factores de empleo continuado de la TARGA y
depresión”. Añadieron que el tratamiento de la depresión y
las estrategias para favorecer la continuación de la terapia
antirretroviral—que incluya el control de los efectos secundarios—podría aminorar la aparente disparidad entre razas
observada en algunos estudios.
TRUVADA FRENTE A COMBIVIR
Los últimos datos sugieren que Truvada, de Gilead, la
pastilla combinada (tenofovir/emtricitabina) con dosis prefijadas para tomar una vez al día, puede funcionar mejor
que la de GlaxoSmithKline, Combivir (AZT/3TC), cuando
se utiliza como inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa en el régimen fundamental. En el estudio con rótulos
Primavera de 2006
{
NOTAS
BREVES
a la vista Gilead 934 (presentado en la reunión de la
IAS [resumen WeOa0202] y publicado el 19 de enero de
2006 en la revista New England Journal of Medicine), 517
sujetos sin experiencia terapéutica fueron distribuidos
aleatoriamente para recibir tenofovir/emtricitabina una
vez al día o Combivir dos veces al día, ambos en combinación con efavirenz (Sustiva) una vez al día. Al cabo de
48 semanas, el 80% de los pacientes en el grupo de
tenofovir/emtricitabina habían logrado reducir la carga
viral a menos de 50 logocopias/ml, frente al 70% de los
del grupo con AZT/3TC. Aunque las tasas de ineficacia
virológica fueron muy parecidas—y muy bajas—en ambos
tipos de terapia, tenofovir/emtricitabina fue mejor tolerado; la tasa de abandono por reacciones adversas fue del
4% en dicho grupo, frente al 9% en el grupo de Combivir.
Los investigadores concluyeron que tenofovir/emtricitabina “demostró su superioridad en cuanto a supresión
virológica, respuesta de los linfocitos CD4 y efectos
secundarios que obliguen a suspender el tratamiento”.
Sin embargo, en una nota de prensa divulgada el 18 de
enero, Glaxo contraatacó señalando que Combivir presenta
un mejor historial de eficacia e inocuidad a largo plazo,
después de haber sido evaluado en más de 50 ensayos
clínicos de carácter aleatorio con más de 18.000 sujetos.
La compañía añadió que la tasa de anemia observada en
el grupo de Combivir, más alta de lo normal, contribuyó
a la diferencia en las tasas de fracaso que se registró en
el estudio 934.
Datos del estudio COMET presentados en la ICAAC
ofrecieron indicios de que la pastilla combinada Truvada
funciona como mínimo tan bien como las pastillas de tenofovir y emtricitabina utilizadas juntas. Ese ensayo en
Fase IV (farmacovigilancia tras la comercialización) incluyó a 411 sujetos, de los cuales la mitad llegó al punto de
análisis de las 24 semanas, que cambiaron Combivir por
Truvada mientras continuaban con efavirenz. Mientras que
el 59% de los participantes tenían la carga viral por debajo
de 50 logocopias/ml antes del cambio, el porcentaje había
aumentado al 76% para la semana 24. Se ha demostrado
que los tratamientos que se toman más espaciados y contienen menos pastillas mejoran el cumplimiento terapéutico, lo cual puede haber contribuido a la mayor supresión
virológica observada en este estudio; el 85% de los sujetos
dijeron que habían cambiado de Combivir a Truvada por
la comodidad de tomar un régimen completo una sola vez
al día (resumen H-517).
UN ANTAGONISTA DEL CCR5
ELOGIADO; DOS SEPULTADOS
Los antagonistas del CCR5, una nueva clase de inhibidores de la entrada del VIH, han sido noticia destacada en
los últimos estudios sobre el desarrollo de fármacos. La
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NOTAS
BREVES
8
mayor parte de las cepas del VIH utilizan el correceptor
CCR5 para introducirse en las células, y si se bloquea ese
receptor puede interrumpirse la multiplicación del virus.
En la reunión de la IAS, Mary McHale, de Pfizer, presentó
una revisión de seis estudios sobre el antagonista experimental del CCR5, maraviroc (UK-427, 857) en los que participaron un total de 259 voluntarios VIH negativos y VIH
positivos. En dos estudios en Fase I/IIa sobre el efecto del
fármaco como monoterapia en 63 sujetos, maraviroc redujo la carga viral del VIH en 1,60 y 1,84 logocopias al cabo
de 10 días; se seleccionó la dosis de 300 mg para seguir
desarrollándola (resumen TuOa0204). En los estudios realizados hasta la fecha, maraviroc pareció ser bien tolerado
en la dosis de hasta 300 mg dos veces al día, y sus efectos
secundarios fueron similares a los observados en los grupos que tomaron placebo (p.ej., cefalea, náuseas, flatulencia). La FDA ha concedido al fármaco la tramitación por la
“vía rápida”, ya que en potencia cubre la necesidad hasta
ahora no satisfecha que tienen los pacientes que han agotado todas las opciones terapéuticas existentes.
Los investigadores presentaron también en la IAS los
resultados sobre el inhibidor del CCR5 experimental de
Schering-Plough, vicriviroc (SCH-D o SCH 417690). Los
investigadores de Schering indicaron en la ICAAC que vicriviroc mostró una potente actividad antiviral contra el
VIH farmacorresistente y que no se observaron más alteraciones del ritmo cardíaco clínicamente importantes que las
que produjo el placebo (resúmenes H-1096 y H-1095). Sin
embargo, la compañía anunció en octubre que iba a detener la Fase II de ensayo clínico con vicriviroc en sujetos
sin experiencia terapéutica a causa de recaídas virológicas
tempranas. Tras varias semanas de terapia, los participantes del estudio que recibían vicriviroc más AZT/3TC experimentaron repuntes víricos en mayor proporción que los
sujetos que tomaban AZT/3TC. El estudio sobre el medicamento con pacientes que tienen experiencia terapéutica
sigue adelante, y la compañía afirmó que seguiría evaluando el uso potencial de vicriviroc en combinación con otros
regímenes de tratamiento.
El anuncio de Schering tuvo lugar sólo dos días después de que GlaxoSmithKline informara que iba a interrumpir todos los ensayos clínicos sobre su inhibidor del
CCR5 experimental, aplaviroc (GSK-873,140), ya que algunos participantes del estudio sufrieron una grave toxicidad
hepática. Helen Steele, de Glaxo, explicó esos casos de toxicidad en la conferencia de la EACS. Dijo que los cuatro
pacientes tenían la alanina-aminotransferasa (ALAT, una
enzima hepática) tres veces por encima del límite normal—70 veces más en uno de los casos—más una elevación transitoria de la bilirrubina. Aunque todos los pacientes se recuperaron cuando dejaron de tomar el fármaco,
este tipo de complicaciones es potencialmente mortal.
Según la compañía, “de momento, no está previsto realizar
más ensayos clínicos con ese compuesto”.
Aunque la suspensión de dos inhibidores del CCR5 experimentales es decepcionante, ello no significa que haya
que descartar a toda esa clase de fármacos. La FDA tiene
prevista una reunión abierta al público para comentar el
desarrollo de los antagonistas del CCR5 en febrero o marzo
de 2006, y está buscando información entre la población
general procedente de las comunidades de pacientes y activistas y de los investigadores. Para más información, consulte www.hivforum.org/CCR5.
EL TMC114 PARECE MUY POTENTE
El TMC114 (actualmente llamado darunavir), un
nuevo IP no peptídico, es uno de los fármacos experimentales más prometedores en fase de investigación. En la reunión de la IAS, la Dra. Christine Katlama presentó los
datos de un ensayo clínico multicéntrico en Fase IIb
(POWER 1) en el que se distribuyó aleatoriamente a 318
individuos con experiencia terapéutica y farmacorresistencia a otros IP, para recibir una de cuatro posibles dosis de
TMC114 u otro IP ya aprobado, reforzados con ritonavir,
junto con un régimen básico optimizado compuesto por
dos INTI y en ocasiones T-20 (resumen WeOaLB0102). Al
cabo de 24 semanas, el 53% de los pacientes en el grupo
que tomaba 600/100 mg de TMC114/ritonavir dos veces al
día (la dosis más eficaz) lograron reducir la carga viral por
debajo de 50 logocopias/ml, frente a tan solo el 18% de
los sujetos que recibían otros IP; el descenso de 1 logocopia como mínimo en el ARN del VIH fue, respectivamente,
del 77% y el 25%. Los incrementos medios de CD4 fueron
de 124 y 20 linfocitos/mm3. Katlama y colaboradores concluyeron que TMC114/ritonavir “demostró una eficacia sin
precedentes” en pacientes con experiencia terapéutica
“que tenían unas opciones de tratamiento limitadas”. El
TMC114 fue en general bien tolerado, según un análisis de
seguridad realizado por la Dra. Beatriz Grinsztejn y colegas (resumen WePeLB6.2C01); sólo el 10% de los sujetos
dejaron el TMC114 antes de tiempo, en contraste con el
62% de los participantes en el grupo de control, debido
principalmente al fracaso virológico.
El Dr. Timothy Wilkin presentó en la ICAAC los datos
del estudio paralelo, POWER 2 (resumen H-413). En este
ensayo clínico, el 62% of de los sujetos con experiencia terapéutica y mutaciones resistentes a los IP que recibieron
600/100 mg de TMC114/ritonavir lograron al menos un
descenso de 1 logocopia en la carga viral a las 24 semanas,
frente al 14% de los participantes en el grupo comparativo
con otros IP; los porcentajes en cuanto a la obtención de
una carga viral indetectable fueron del 39% y el 7%, respectivamente. Las tasas de reacciones adversas fueron similares en todos los grupos.
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
{
Aunque la suspensión de dos inhibidores experimentales del CCR5 es decepcionante, ello no significa que
haya que descartar a toda esa clase de fármacos.
Basándose en los resultados de esos dos estudios, el 27
de diciembre Tibotec Pharmaceuticals presentó a la FDA la
solicitud de nuevo fármaco en fase de investigación. En el
presente se están inscribiendo participantes para la Fase III
de estudio sobre el TMC114 en sujetos sin experiencia terapéutica, y el pasado mes de octubre Tibotec anunció un
programa de acceso ampliado para pacientes con experiencia terapéutica y enfermedad avanzada por el VIH que no
cumplan los requisitos para los ensayos clínicos que se
están realizando actualmente (véase “Open Clinical Trials”
en la página 48 de BETA en inglés).
NUEVOS FÁRMACOS DE
CLASES EXISTENTES
Los datos preliminares sobre otro nuevo IP, brecanavir
(GW640385 o VX-385, desarrollado conjuntamente por
GlaxoSmithKline y Vertex) fueron presentados en la ICAAC
por el Dr. Douglas Ward (resumen H-412). Al igual que
otros IP no peptídicos, brecanavir se une firmemente a la
enzima proteasa del VIH y ha demostrado actividad contra
virus resistentes a los IP convencionales. En ese estudio
con rótulos a la vista, 31 sujetos (seis de ellos con experiencia terapéutica y virus farmacorresistente) recibieron
300 mg de brecanavir dos veces al día reforzado con 100
mg de ritonavir, más dos INTI (excluyendo el tenofovir). Al
cabo de 24 semanas, el 81% logró reducir la carga viral a
menos de 400 logocopias/ml (el 77% a menos de 50 logocopias/ml); el incremento mediano de los CD4 fue de 84 linfocitos/mm3. Dos pacientes sufrieron elevaciones drásticas
de los triglicéridos; uno abandonó el estudio por la aparición
de hepatotoxicidad y otro por trastornos digestivos. La Fase
III de los ensayos clínicos está prevista para 2006.
Los datos del estudio TMC125-C223, un ensayo en
Fase IIb realizado por Tibotec sobre el nuevo INNTI
TMC125 (actualmente denominado etravirina), fueron
presentados tanto en la EACS como en la ICAAC (resúmenes de la EACS: LSPS3/7A y 7B; resumen de la ICAAC: H416c). En la presentación de la ICAAC, el Dr. Jeffrey Nadler
explicó que 199 sujetos que tenían mucha experiencia terapéutica y un VIH resistente a los INNTI y a los IP fueron
distribuidos aleatoriamente para recibir 400 u 800 mg de
TMC125 dos veces al día o bien otro fármaco activo de
control, más un régimen esencial optimizado. Al cabo de
24 semanas, las reducciones medias de la carga viral fueron de 1,04, 1,18 y 0,19 logocopias, respectivamente; los
porcentajes correspondientes de carga viral por debajo de
50 logocopias/ml fueron del 21,3%, 17,7% y 7,5%. Los
efectos secundarios más frecuentes con TMC125 fueron
diarrea y erupciones cutáneas; no se registraron reacciones
adversas de tipo psiquiátrico (como sucedió con efavirenz).
Los efectos secundarios intensos (de grado 3 o 4) y las
anomalías en los análisis de laboratorio fueron frecuentes
Primavera de 2006
{
NOTAS
BREVES
(un 40% y un 30%, respectivamente) tanto en el grupo de
TMC125 como en el de control. En el presente, Tibotec
está admitiendo participantes para dos estudios en Fase III
sobre el efecto de TMC125 más TMC114 en pacientes con
experiencia terapéutica (véase “Open Clinical Trials” en la
página 49 de BETA en inglés). Sin embargo, el pasado diciembre la compañía detuvo un ensayo en Fase II sobre
TMC125 en sujetos que no había tomado nunca IP y
que previamente habían obtenido malos resultados con
los INNTI, después de que los datos preliminares
indicaran que el fármaco no suprimía el VIH tan bien
como los IP aprobados.
En cuanto a la clase de los INTI, Paul Colucci
presentó en la ICAAC los datos sobre elvucitabina, un
compuesto experimental que está desarrollando Achillion
Pharmaceuticals (resumen LB-27/Z). Con una semivida
que supera las 90 horas, el fármaco podría llegar a administrarse una sola vez a la semana. En el estudio clínico,
24 sujetos recibieron Kaletra más 5 o 10 mg de elvucitabina
una vez al día, o 20 mg cada 48 horas. Al cabo de 21 días,
las reducciones de la carga viral fueron similares en los
tres grupos: 1,8, 1,9 y 2,0 logocopias, respectivamente. Las
dosis en días alternos suprimieron el VIH con la misma eficacia que las dosis administradas diariamente. Una limitación potencial de este medicamento es que puede provocar
toxicidad en la médula ósea y reducir el nivel de glóbulos
blancos con dosis más altas.
En la reunión de la IAS, el Dr. Cal Cohen presentó
datos sobre un INTI análogo de la citidina, Reverset
(D-d4FC), que está desarrollando Incyte (resumen
WeOaLB0103). En un ensayo clínico multicéntrico en Fase
IIb, 199 sujetos resistentes a otros INTI fueron distribuidos
aleatoriamente para recibir una de tres posibles dosis de
Reverset o placebo como parte de un régimen optimizado.
Al cabo de dos semanas, los pacientes en el grupo de
Reverset 200 mg una vez al día (la dosis más eficaz) lograron una reducción de 0,7 logocopias en la carga viral del
VIH, mientras que en el grupo de placebo el nivel de VIH
aumentó ligeramente. Incluso los sujetos con 4 a 6 mutaciones de resistencia al análogo de la timidina lograron un
descenso de 0,6 logocopias. Después de cuatro meses, el
54% de los sujetos tratados había experimentado un descenso de más del 90% en la carga viral, frente al 40% de
quienes recibieron placebo. Reverset fue en general bien
tolerado y casi todos los efectos secundarios fueron leves.
Sin embargo, 12 sujetos (el 34%) que tomaban Reverset
más ddI manifestaron elevaciones drásticas (grado 4) de
las enzimas pancreáticas, y tres que tomaban Reverset más
ddI más tenofovir sufrieron pancreatitis declarada. Además,
los datos sugieren que Reverset más 3TC (lamivudina,
Epivir)—que también es un análogo de la citidina—no
hacen buena pareja. El 28 de septiembre, Incyte anunció
BETA EN ESPAÑOL
9
NOTAS
BREVES
que la FDA no había aprobado su plan de iniciar la Fase III
de ensayo con Reverset para finales de 2005, y que en su
lugar había solicitado otro estudio adicional en Fase II.
LOS COMPUESTOS EN FASE DE
INVESTIGACIÓN FUNCIONAN DE
FORMAS DIFERENTES
10
Aunque las mejoras en las clases de fármacos existentes son bienvenidas, los fármacos que funcionan con mecanismos totalmente novedosos son los que más expectación
suscitan en las conferencias médicas. En la reunión de la
EACS, el Dr. Javier Morales-Ramírez presentó los datos iniciales de la Fase II de estudio sobre MK-0518, el inhibidor
de la integrasa experimental de Merck (resumen LBPS1/6).
Al cabo de 10 días, 28 sujetos sin experiencia terapéutica
que recibían distintas dosis de MK-0518 dos veces al día
experimentaron descensos de la carga viral entre 1,7 y 2,2
logocopias (una reducción del 98%) y cerca de la mitad lograron una carga viral por debajo de 400 logocopias/ml.
No hubo reacciones adversas graves ni abandonos del tratamiento a causa de los efectos secundarios. En el presente
se está realizando un ensayo clínico más largo, de 48 semanas, con dosis escalonadas.
También en la ICAAC, el Dr. George Beatty (miembro
del Consejo Asesor Científico de BETA) presentó los últimos datos sobre PA-457, de Panacos, el primer inhibidor
de la maduración del VIH, que hace que el virus produzca
una progenie no infecciosa (resumen H-416d). En ese estudio de 10 días en Fase IIa, 33 participantes, de los cuales
una tercera parte tenía experiencia terapéutica, fueron distribuidos aleatoriamente para recibir una de cuatro posibles dosis de PA-457 en monoterapia o bien placebo. Los
sujetos que recibieron la dosis más alta (200 mg) lograron
una reducción mediana de 1,03 logocopias (90%) en la
carga viral. El compuesto pareció inocuo y bien tolerado, y
no se observaron toxicidades que limitaran la dosis ni indicios de resistencia. Dado que su mecanismo actúa sobre
una etapa diferente del ciclo de vida del VIH, PA-457 debería funcionar contra los virus que son resistentes a otras
clases de fármacos, y por su prolongada semivida (60
horas), podría ser administrado menos de una vez al día.
Está previsto realizar la Fase IIb de ensayo este mismo año.
El Dr. Stanley Lewis, de Tanox, presentó en la ICAAC
los datos provisionales a las 24 semanas sobre TNX-355,
un inhibidor de la entrada de anticuerpos monoclonales en
fase de investigación (LB-26). En la Fase II de estudio, integrada por 82 sujetos con amplia experiencia terapéutica y
fracaso virológico, aquéllos que añadieron 10 mg de TNX355 a sus regímenes básicos optimizados obtuvieron una
mayor supresión virológica que los que agregaron placebo
(reducción media de la carga viral de 1,19 logocopias frente a 0,32 logocopias, respectivamente). No se atribuyeron
efectos secundarios graves al fármaco de estudio, que tampoco provocó descensos bruscos de los linfocitos CD4. A
diferencia de los antagonistas del CCR5, TNX-355 actúa
contra el VIH que utiliza los correceptores CCR5 o CXCR4
(o ambos) para introducirse en las células (resumen de la
ICAAC LB2-26). Tanox tiene previsto comenzar la Fase III
de ensayo a finales de año.
Por último, y adentrándonos en etapas más iniciales
de la investigación sobre fármacos potenciales, los investigadores de Sangamo BioSciences presentaron en la ICAAC
datos demostrativos preliminares que indicaron que las células humanas con correceptores CCR5 genéticamente modificados eran inmunes a la infección por el VIH en estudios de laboratorio (resumen H-1084). La nueva genoterapia emplea enzimas de tipo nucleasa con dedos de
zinc para bloquear el gen del CCR5. Cuando se restablece
la expresión del CCR5, las células vuelven a ser vulnerables a la entrada del VIH. La compañía tiene previsto presentar a la FDA la solicitud de nuevo fármaco en fase de
investigación en la segunda mitad de 2006.
ÁCIDO VALPROICO: ¿UNA
“CURA” POTENCIAL?
¿Es posible que un anticonvulsivo normal ayude a
erradicar los depósitos latentes del virus en el cuerpo, lo
cual es la clave para conseguir la elusiva “cura” del VIH?
Como explicaron los Doctores en Medicina Mario
Stevenson y Tae-Wook Chun en un foro celebrado en la
reunión de la IAS del pasado julio (debate TuDe04), el VIH
(o su material genético) permanece latente en células inmunitarias muy resistentes, a resguardo de la terapia antirretroviral, que sólo es activa contra los virus capaces de
multiplicarse. Aunque se piensa que el VIH persiste en células en reposo (inactivas), Chun y colaboradores afirmaron en la edición de noviembre de 2005 de la revista
Journal of Clinical Investigation que los 11 sujetos analizados en un reciente estudio conservaron material genético
del VIH proviral tanto en las células activas como en las
inactivas, incluso después de nueve años de tratamiento
antirretroviral exitoso y con la carga viral indetectable.
Stevenson y Chun coincidieron en que los tratamientos antirretrovirales existentes—que suprimen el VIH pero no detienen por completo su multiplicación—no son capaces de
erradicar el virus. Sin embargo, este objetivo podrían cumplirlo los nuevos tratamientos, entre ellos las inmunoterapias, los compuestos que activan las células en reposo
(como la interleucina-2), los fármacos que penetran mejor
en las células inactivas o los medicamentos que se dirigen
a otras enzimas diferentes capaces de multiplicar el virus
del VIH (como la integrasa o la ribonucleasa).
El ácido valproico, un anticonvulsivo conocido también como divalproex (el ingrediente activo de las marcas
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
{
TMC114 (actualmente llamado darunavir),
un nuevo IP no peptídico, es uno de los más
prometedores fármacos experimentales en
fase de investigación.
Depakote y Depakene) puede ser uno de estos compuestos,
según un estudio demostrativo preliminar descrito en la
edición del 13 de agosto de 2005 en la revista The Lancet.
Partiendo de la base de que es necesaria una enzima llamada histona desacetilasa 1 (HDAC1) para mantener el
VIH en estado latente dentro de las células en reposo, los
Dres. David Margolis, Ginger Lehrman y colaboradores
plantearon la hipótesis de que los compuestos que inhiben
la HDAC1 podrían erradicar el virus latente; los estudios de
laboratorio previos han demostrado que el ácido valproico
puede eliminar el VIH de los linfocitos CD4 en reposo.
Cuatro sujetos VIH positivos que habían tenido la carga
viral por debajo de 50 copias/ml durante dos años como
mínimo recibieron terapia antirretroviral intensiva con T-20
durante 4 a 6 semanas, y a continuación se añadió al tratamiento 500 a 750 mg de ácido valproico dos veces al día
durante tres meses. Los investigadores hallaron que la concentración de VIH capaz de multiplicarse dentro de los linfocitos CD4 en reposo se redujo en un 68% a 84% en tres
de los cuatro pacientes tras añadir el ácido valproico (el
cuarto mostró una respuesta menos pronunciada), y que el
tratamiento fue bien tolerado. Aunque este estudio fue pequeño y corto, sugiere que es posible conseguir nuevas técnicas para erradicar el VIH. Los autores concluyeron que la
TARGA intensiva más un inhibidor de la HDAC1 acelera de
forma inocua la eliminación del VIH dentro de las células
en reposo, y afirmaron, “Este hallazgo, aunque no resulta
concluyente, sugiere que los nuevos métodos permitirán
acabar con el VIH en el futuro”.
Sin embargo, algunos expertos aportaron comentarios
menos optimistas, recordando que aunque los intentos previos con métodos similares parecían prometedores al principio, los pacientes no consiguieron eliminar el virus a
largo plazo. El Dr. Robert Siliciano declaró a la Associated
Press que era prematuro hablar de una cura potencial para
el VIH, arguyendo que “aunque sólo quede una célula infectada en el organismo, es cuestión de días para volver al
mismo punto del que se partió”.
LA TARGA Y LA ACUMULACIÓN DE GRASA
Todo el mundo sabe que los inhibidores de la proteasa
provocan acumulación de grasa en el abdomen, ¿verdad?
Pues no es así, según los últimos resultados del gran estudio sobre Redistribución de la Grasa y Cambios
Metabólicos en la Infección por el VIH (FRAM, por sus siglas en inglés), publicado el 1 de octubre en la revista
JAIDS. Peter Bacchetti, Doctorado en Medicina, el Dr. Carl
Grunfeld y colaboradores evaluaron a un grupo de hombres homosexuales y bisexuales, 425 de ellos VIH positivos
y 152 VIH negativos, mediante un análisis transversal de
datos que incluyó resultados de RMN (Resonancia
Magnética Nuclear), valoraciones clínicas e información
Primavera de 2006
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NOTAS
BREVES
aportada por los propios pacientes. Descubrieron que la lipohipertrofia central (acumulación de grasa visceral en el
abdomen) no estaba relacionada con la infección por el
VIH ni con el tratamiento de IP; el 40,2% de los hombres
VIH positivos declararon un aumento de la grasa abdominal, frente al 55,9% de los hombres VIH negativos del
grupo de control. La lipoatrofia periférica (pérdida de
grasa en la cara, las extremidades y los glúteos) sí fue más
común entre los hombres VIH positivos, con un porcentaje
del 38,3% frente a tan sólo el 4,6% de los hombres VIH
negativos. Los investigadores sugirieron que el aumento
del peso entre los hombres VIH positivos era debido más
bien al paso de los años o a una mejoría de la salud (p.ej.,
una tasa más baja de síndrome de deterioro progresivo en
la era TARGA) que a la infección en sí misma o a la terapia antirretroviral. No obstante, Grunfeld reconoció que un
aumento de peso normal puede dar una impresión excesiva en un paciente con pérdida de grasa en las extremidades. La lipoatrofia se vinculó al uso de d4T (estavudina,
Zerit), como se esperaba, pero también al uso de indinavir
(Crixivan), que suele considerarse el causante del aumento
de grasa; la nevirapina (Viramune) se asoció a una menor
cantidad de grasa central. La pérdida de grasa periférica y
la acumulación de grasa central no se correlacionaron estrechamente entre sí—los hombres que perdieron grasa en
la cara y extremidades también perdieron grasa abdominal—lo cual se suma a los indicios de que la lipoatrofia y
la lipohipertrofia son dos procesos separados, y no una
“redistribución” de la grasa de un lugar a otro.
RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES
Otro estudio reciente sugiere que los IP podrían no ser
los causantes—o los únicos causantes—de las alteraciones
de la glucosa en sangre observadas en personas con el
VIH. Como se publicó en la edición del 2 de septiembre de
2005 en la revista AIDS, el Dr. Todd Brown y colaboradores analizaron los datos prospectivos de un grupo de hombres homosexuales y bisexuales, de los cuales 533 eran
VIH positivos y 755 VIH negativos, en el Estudio
Multicéntrico de Grupos con SIDA (MACS, por sus siglas
en inglés), recopilados a intervalos de seis meses entre los
años 1999 y 2003. Los investigadores hallaron que los
hombres VIH positivos en conjunto eran más propensos a
tener la glucemia elevada en ayunas, la insulina en sangre
más alta y una tasa más alta de resistencia a la insulina
que los hombres VIH negativos, independientemente del
tipo de terapia antirretroviral que estuvieran recibiendo; el
36% de los hombres VIH positivos mostraron niveles de
insulina por encima de 15 µU/ml, frente al 22% de los
VIH negativos. La tasa de resistencia a la insulina fue más
elevada respecto al grupo VIH negativo incluso entre los
hombres VIH positivos que no seguían ningún tratamiento
BETA EN ESPAÑOL
11
NOTAS
BREVES
12
antirretroviral. Además, los individuos que tuvieron las
concentraciones nadir (las más bajas que se han tenido)
más bajas fueron más propensos a sufrir resistencia a la
insulina. El uso acumulado de IP o INNTI no se asoció a
una tasa más alta de resistencia a la insulina. Sin embargo,
cada año adicional de uso de INTI aumentó la probabilidad de elevaciones de la insulina y—al igual que con la lipoatrofia—el d4T fue el principal causante de este trastorno; el 3TC también se vinculó a un mayor riesgo de
resistencia a la insulina, pero no así el AZT o el ddI.
Los últimos resultados del gran estudio en curso
Recopilación de Datos sobre Reacciones Adversas de los
Fármacos Antirretrovirales (D:A:D, por sus siglas en inglés) revelan una tasa en torno al 6% de casos nuevos de
diabetes mellitus. En la reunión de la IAS se presentó un
estudio realizado por Caroline Sabin y un grupo internacional de colaboradores que analizaron datos procedentes de
22.749 individuos VIH positivos que tomaban la TARGA y
no tenían diabetes al comenzar el estudio. Dentro de este
grupo, 435 fueron diagnosticados posteriormente con diabetes, lo que supone una incidencia de 5,89 casos por
1.000 personas-años. Los factores de riesgo fueron edad
avanzada, sexo masculino, raza negra, peso corporal más
alto y tabaquismo. En contraste con los resultados de
Brown, en el estudio D:A:D el uso de IP se asoció a un aumento ligero—pero significativo—del riesgo de diabetes;
los investigadores sugirieron que este vínculo puede deberse al efecto de los IP sobre la elevación de los triglicéridos.
Por otra parte, un estudio de la Dra. Clara Jones y colaboradores de la Tufts University (publicado el 1 de octubre de 2005 en la revista JAIDS) halló que entre los individuos VIH positivos del grupo del estudio Nutrición para
una Vida Sana, la concentración de linfocitos CD4, la carga
viral y la cantidad de años que se llevara viviendo con el
VIH no estaban relacionadas con el grado de sensibilidad a
la insulina. Sin embargo, la resistencia a la insulina sí se
asoció a la TARGA que contenía tanto IP como INNTI
entre los hombres VIH positivos. Esos resultados se contraponen a los del análisis del Estudio Interinstitucional Sobre
el VIH en las Mujeres (publicado en la edición del 1 de
mayo de 2005 en la misma revista), que hallaron que la
sensibilidad a la insulina no tenía relación con el VIH ni
con la TARGA. Es necesario seguir realizando investigaciones a largo plazo para determinar por qué los distintos estudios muestran resultados tan heterogéneos en cuanto al
vínculo entre las alteraciones de la glucosa en sangre, la
infección por el VIH y la terapia antirretroviral.
TRATAMIENTO DE LA LIPODISTROFIA
Varias ponencias y artículos de revistas recientes se
han centrado en los tratamientos para la lipodistrofia y la
dislipidemia (anomalías de los lípidos en la sangre). Los
datos del estudio RAVE, expuestos en la ICAAC por el Dr.
Graeme Moyle, mostraron que los pacientes que cambiaron
los análogos de la timidina d4T o AZT por abacavir
(Ziagen) o tenofovir experimentaron una modesta mejora
de la lipoatrofia—recuperando grasa en las extremidades—
pero tenofovir produjo menos efectos secundarios y descensos más pronunciados de los triglicéridos y el colesterol
“malo” transportado por las LDL (resumen H-340). En otro
estudio, los individuos sin experiencia terapéutica que tomaron el nuevo IP atazanavir (Reyataz) mostraron menos
elevaciones de los lípidos en la sangre que quienes recibieron nelfinavir (Viracept); en consecuencia, los investigadores calcularon que el grupo de atazanavir corría un riesgo
significativamente más bajo (de 10 años menos) de sufrir
enfermedades cardiovasculares (resumen H-348). Además,
la Dra. Eugenia Negredo y colaboradores de España presentaron los resultados de un estudio con 22 individuos
VIH positivos que tomaban la TARGA, con el colesterol
LDL alto y los triglicéridos en el margen normal, que añadieron ezetimiba (Zetia), un compuesto que inhibe la absorción del colesterol en los intestinos, a su tratamiento
con pravastatina (Pravachol). Al cabo de 24 semanas, el
colesterol total se redujo en un 5%, el LDL en un 7% y los
triglicéridos en un 8%; curiosamente, los lípidos disminuyeron a las seis semanas, pero después volvieron a elevarse. No se observaron interacciones entre la ezetimiba y
Kaletra o la nevirapina (resumen H-336).
Según un estudio publicado el 1 de julio de 2005 en la
revista AIDS, es más eficaz tomar hipolipemiantes (medicamentos para reducir el colesterol) que cambiar de fármacos
antirretrovirales cuando se tiene dislipidemia. En su estudio con rótulos a la vista, el Dr. Leonardo Calza y colaboradores de Italia distribuyeron aleatoriamente a 132 sujetos
VIH positivos para cambiar sus IP por efavirenz o nevirapina—ya que los INNTI parecen provocar menos anomalías
lipídicas—o bien a mantener sus IP y añadir pravastatina o
bezafibrato (un fenofibrato de la misma clase que el gemfibrozil [Lopid] que no está aprobado por la FDA). Al cabo
de 12 meses, los sujetos que empezaron a tomar INNTI
mostraron un descenso promedio del 19% en el colesterol
total, frente a un promedio del 41% entre quienes empezaron a recibir hipolipemiantes; los descensos correspondientes en cuanto a los triglicéridos fueron del 18% y el 44%.
En el taller sobre lipodistrofia celebrado en Dublín, el Dr.
Patrick Mallon y colaboradores de Australia señalaron que,
en un estudio con 33 personas, la pravastatina, además de
su efecto hipolipemiante, mejoró la lipoatrofia (con un promedio de recuperación de grasa en las extremidades de
0,72 kg) en mayor medida que la suspensión de d4T o AZT
(resumen 23). Basándose en otro pequeño estudio integrado por 16 sujetos, el equipo de Calza halló que la rosuvastatina (Crestor), un fármaco del grupo de las estatinas
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
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La lipoatrofia y la lipohipertrofia son dos
procesos separados, y no una “redistribución”
de la grasa de un lugar a otro.
recién aprobado, era inocuo y eficaz para reducir los lípidos en 24 semanas, con una disminución del 31% en el
colesterol total y un descenso del 21% en los triglicéridos;
no obstante, mientras no se realicen estudios más grandes,
la rosuvastatina debe emplearse con cautela por su potencial de provocar rabdomiólisis, un tipo de toxicidad muscular muy grave.
El Dr. Jeroen van Wijk y colaboradores de los Países
Bajos presentaron los resultados de un ensayo clínico que
comparó la rosiglitazona (Avandia) frente a la metformina
(Glucophage) en la ICAAC (resumen H-339) y los publicaron en la edición del 6 de septiembre de 2005 de la revista
Annals of Internal Medicine. En su estudio con rótulos a la
vista, 39 hombres VIH positivos con lipodistrofia fueron
distribuidos aleatoriamente para recibir uno de los fármacos durante seis meses. La rosiglitazona se asoció a un aumento del peso corporal y a la acumulación de grasa tanto
subcutánea como visceral en el abdomen; sin embargo, la
pérdida de grasa no mejoró en los pacientes que tomaron
d4T. En contraste, la metformina se vinculó a pérdida de
peso, a descensos de la grasa corporal total, de la grasa
subcutánea y visceral en el abdomen y a una mayor reducción de los lípidos en ayunas. Los cambios en cuanto a la
sensibilidad a la insulina fueron similares en ambos grupos, pero sólo la rosiglitazona se asoció a una elevación de
la adiponectina (una hormona producida por los adipocitos que ayuda a regular el metabolismo de la glucosa).
Cerca de un tercio de los pacientes que tomaban metformina sufrieron efectos secundarios de tipo digestivo, mientras que la rosiglitazona fue bien tolerada; no se observó
hepatotoxicidad en ninguno de los grupos. Los autores
concluyeron que, aunque la rosiglitazona puede corregir
en parte la pérdida de grasa, la metformina mejoró la acumulación de grasa visceral, los perfiles lipídicos en ayunas
y la función endotelial (de los vasos sanguíneos). Por ello,
recomendaron que se prescriba el tratamiento caso por
caso según los síntomas de lipodistrofia que presente cada
paciente.
LA TARGA REDUCE LA TRANSMISIÓN DEL
VIRUS ENTRE PAREJAS HETEROSEXUALES
La politerapia antirretroviral logró reducir drásticamente el riesgo de transmisión del VIH entre parejas heterosexuales, según los resultados de un estudio español publicado el 1 de septiembre de 2005 en la revista JAIDS.
Jesús Castilla, Doctorado en Medicina, y colaboradores estudiaron a 393 parejas estables serodiscordantes (una VIH
positiva y otra VIH negativa) en las que la pareja no infectada no presentaba ningún otro factor de riesgo de infección. Antes de la implantación de la TARGA, la tasa de
transmisión del VIH era del 10,3%, frente al 1,9% después
de implantarse el uso generalizado de la terapia antirretro-
Primavera de 2006
NOTAS
BREVES
viral, lo que supone un descenso en torno al 80%.
Analizando los datos desde otra perspectiva, la tasa de
transmisión fue del 8,6% entre las parejas donde el miembro VIH positivo no tomaba la TARGA, mientras que ninguno de los miembros VIH negativos adquirió el virus si
sus parejas VIH positivas estaban usando la politerapia antirretroviral de gran actividad. En contraste con algunos estudios previos, la presencia de enfermedades de transmisión sexual en la pareja VIH positiva no se asoció
significativamente a un mayor riesgo de transmisión del
VIH. Esta reducción del riesgo de transmisión probablemente pueda atribuirse a que los individuos que siguen un
tratamiento eficaz tienen una carga viral baja o indetectable. No obstante, los autores advirtieron de que el riesgo
de transmisión sigue existiendo, por lo que las parejas serodiscordantes deben seguir protegiéndose en sus relaciones sexuales aun si el miembro VIH positivo está tomando
la TARGA.
CRISTAL DE METANFETAMINA Y VIH
El tema del consumo de cristal (una forma de metanfetamina) y su relación con el VIH/SIDA ha recibido últimamente una atención creciente, especialmente entre los
hombres homosexuales. El pasado mes de agosto, más de
900 funcionarios de salud pública, profesionales sanitarios
y defensores del paciente se reunieron en Salt Lake City
para celebrar la primera Conferencia Nacional sobre
Metanfetamina, VIH y Hepatitis, patrocinada por el
Proyecto de Reducción de Daños de Salt Lake City y la
Coalición para la Reducción de Daños de Nueva York. En
su discurso de presentación, la Doctorada en Medicina
Patricia Case, de la Harvard Medical School, se cuestionó
si el consumo de metanfetamina es, como muchos han
afirmado, una nueva “epidemia”, y señaló que el uso de
estimulantes lleva mucho tiempo extendido en los EE.UU.
Los asistentes a la conferencia comentaron la fisiología del
consumo de metanfetamina, su impacto sociológico, sus
efectos sobre el deseo o la conducta sexual, las medidas
para reducir daños y los tratamientos de desintoxicación y
el estado actual de las investigaciones sobre el tema, así
como la necesidad de lograr más fondos y realizar más esfuerzos de colaboración para abordar el consumo de cristal
y su impacto en la transmisión del VIH y la hepatitis vírica. Para obtener un informe detallado de la conferencia,
consulte el artículo de Bob Huff publicado en la edición de
julio/agosto de la revista GMHC Treatment Issues.
Los hombres homosexuales y bisexuales que consumen cristal pueden triplicar el riesgo de infectarse con el
VIH, según un artículo publicado el 2 de septiembre de
2005 en la revista AIDS. Kate Buchacz, Doctorada en
Medicina, y colaboradores examinaron el vínculo entre el
consumo de anfetaminas y la incidencia de VIH entre
BETA EN ESPAÑOL
13
NOTAS
BREVES
14
{
Los hombres homosexuales y bisexuales que
consumen cristal pueden triplicar el riesgo de
infectarse con el VIH.
cerca de 3.000 hombres que mantienen relaciones sexuales
con otros hombres (HSH) mediante visitas a centros adscritos al AIDS Health Project donde ser realizan pruebas de
detección del VIH anónimas. Hallaron que la incidencia de
VIH era del 6,3% por año entre los 290 consumidores de
anfetaminas (el 10% del total), frente al 2,1% por año
entre los 2.701 que no la consumían. Entre los 34 hombres
que se habían infectado con el VIH en los seis meses anteriores, ocho (24%) tomaban anfetaminas. El efecto del
cristal resultó aparente incluso después de ajustar otros
factores, como el consumo de alcohol y otras drogas recreativas. Este incremento podría atribuirse, al menos en
parte, al hecho de que los consumidores de anfetaminas
practican más el sexo anal sin protección y han tenido
en mayor proporción 10 o más parejas sexuales en el
año anterior.
Afortunadamente, los esfuerzos de educación y prevención realizados en San Francisco parecen estar
logrando el efecto deseado. Según una encuesta del Stop
AIDS Project, el consumo de metanfetamina descendió un
8% entre los últimos seis meses del año 2003 y los primeros seis meses del año 2005; mientras que el 18% de los
1.305 hombres encuestados durante el primer período afirmaron haber consumido cristal en los seis meses anteriores, esta cifra descendió al 10% entre los 809 hombres
encuestados durante el segundo período. El Dr. Willi
McFarland, de la Secretaría de Salud Pública de San
Francisco (SFDPH, por sus siglas en inglés) declaró que
es la primera vez que se ha observado una tendencia a la
baja, y sugirió que ello podría explicar por qué la tasa de
infecciones por el VIH entre HSH ha descendido recientemente en la ciudad. Sin embargo, H. Fisher Raymond, de
la Oficina del SIDA adscrita al SFDPH, puntualizó que el
descenso en el consumo de cristal probablemente es demasiado reciente como para haber contribuido a la disminución en la tasa de infecciones por el VIH.
Liz Highleyman ([email protected]) es escritora médica
independiente y reside en San Francisco.
{
¿Se le está
haciendo
humo la
salud?
Fumar es un hábito que a menudo se relaciona con el
estrés. Fumar es además un factor de riesgo de muchas
enfermedades que afectan a las personas con el VIH,
como las enfermedades cardiovasculares, las afecciones
óseas y el cáncer de ano.
La FDA ha aprobado el bupropión (Zyban) como compuesto medicinal sin nicotina para ayudar a dejar de
fumar. Otros compuestos que contribuyen a dejar el
hábito son los tratamientos sustitutivos de nicotina,
en forma de caramelos (Commit), parches (Habitrol,
NicoDerm CQ, Nicotrol), inhaladores (Nicotrol) y goma
de mascar (Nicorette). Como métodos complementarios
pueden seguirse programas de modificación de la conducta, asesoramiento psicológico y redes de apoyo.
El Stop Smoking Center (www.stopsmokingcenter.net )
es un sitio Web muy especial que ofrece un programa
para dejar de fumar, servicios de apoyo on line, y enlaces
a una amplia variedad de recursos para abandonar este
hábito, tales como la American Lung Association
(1-800-LUNGUSA) y Nicotine Anonymous (415-750-0328).
El Tobacco Education Center of UCSF/Mt. Zion (415-8857895) es un centro para dejar de fumar destinado a los
residentes del Área de la Bahía de San Francisco.
Aprenda más sobre el arte de dejar de fumar.
El mejor momento es ahora.
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
FARMACOVIGILANCIA
Reconsiderando la monoterapia:
¿Herejía u ortodoxia revisada?
Bob
Huff
D
espués de que la introducción general de la politerapia antirretroviral con
tres fármacos en 1996 lograra un drástico descenso de las muertes por
SIDA, el antiguo método de utilizar un sólo fármaco como tratamiento—
o monoterapia—empezó a verse como una embarazosa fase de ignorancia
médica. Por entonces, se hizo obvio que la monoterapia fomentaba el
rápido desarrollo de virus farmacorresistente, lo que a menudo llevaba al
fracaso terapéutico. Todavía hoy se siguen oyendo historias sobre médicos
aislados que recetan solamente AZT (zidovudina, Retrovir), y muchos
especialistas en VIH con una gran clientela y mucha experiencia probablemente tienen uno o dos pacientes que consiguen buenos resultados con
dos fármacos y no ven razón alguna para cambiar de tratamiento. Pero,
en términos generales, el enfoque actual de atacar enérgicamente al virus
con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) más un
inhibidor de la proteasa (IP) o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa
inversa (INNTI) se ha convertido en dogma, y ha pasado a formar parte de
todas las pautas de tratamiento contra el VIH.
Alejamiento del dogma
Ese es el motivo por el que, cuando se tuvo noticia en
el año 2003 de que un médico de Houston había iniciado
un estudio clínico sobre un solo fármaco reforzado—la
pastilla de IP Kaletra, compuesta por lopinavir y ritonavir—en pacientes que recibían su primera terapia antirretroviral, el asunto se tomó como herejía o simple locura. (Aunque Kaletra contiene dos IP, se sigue considerando
monoterapia cuando se toma sola, ya que la pequeña
dosis de ritonavir solamente sirve para potenciar el efecto
del lopinavir).
Este médico, el Dr. Joseph Gathe, se inspiró en un estudio previo sobre Kaletra que había demostrado que el IP
reforzado con ritonavir podía competir con las politerapias
suprimiendo la carga viral del VIH sin el apoyo de un INTI
hasta tres semanas más. Otros datos habían sugerido previamente que incluso cuando Kaletra dejaba de ofrecer
control virológico, las mutaciones resistentes eran poco
Primavera de 2006
frecuentes. En opinión de Gathe, la valoración de los riesgos y ventajas de prescribir tratamiento sin la red de seguridad de un INTI cobraba preponderancia cuando se tomaba en cuenta la realidad vital de sus pacientes. Si la
simplificación drástica de la terapia lograba que sus pacientes soportaran mejor la medicación, tuvieran menos
interrupciones imprevistas del tratamiento, tomaran más
pastillas a tiempo, mantuvieran la adherencia a la terapia
durante un plazo más largo y obtuvieran mejores resultados, entonces alejarse del dogma no solamente estaba justificado, sino que era una decisión médica más sensata.
El problema de la viabilidad económica era un tema
central. Con la creciente dificultad de conseguir y mantener un seguro médico privado, el incremento de los aranceles a cargo de los asegurados, las restricciones de acceso
a los programas públicos, y las nuevas listas de espera, los
obstáculos económicos para conseguir un tratamiento antirretroviral eficaz estaban convirtiéndose en una realidad
BETA EN ESPAÑOL
15
FARMACOVIGILANCIA
16
innegable. Por ello, en el año 2002, sin ningún apoyo público ni privado, Gathe inició un estudio piloto con 30 pacientes adscritos a un consultorio gratuito situado en un
barrio humilde de Houston.
En la 43ª Conferencia Intercientífica sobre Agentes
Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC, por sus siglas en
inglés), celebrada en septiembre de 2003, Gathe presentó
los resultados obtenidos a las 24 semanas de haber iniciado su estudio. El estrado frente a esa presentación con carteles estaba repleto de gente. Gran parte de la curiosidad
se debía a que este médico se había atrevido a probar una
estrategia tan radical, y a que las características del grupo
evaluado suscitaban cuestiones éticas. El promedio de
carga viral de sus participantes superaba las 200.000 logocopias/ml, e incluso se permitió a varios individuos con
cargas virales por encima de 500.000 logocopias/ml participar en el plan de un solo fármaco. Además, la mayoría
tenía los CD4 muy por debajo de 200 linfocitos/mm3. A algunos les pareció irresponsable incluir a un grupo de población tan vulnerable en un estudio piloto.
Sin embargo, casi todos los que examinaron los datos
coincidieron en que la monoterapia de Kaletra había funcionado bien, al menos para quienes consiguieron permanecer en el estudio. Un aspecto preocupante en torno a
esos datos es que sólo 22 de los 30 pacientes iniciales seguían participando al cabo de 24 semanas. Pero las historias de quienes abandonaron la terapia sirvieron para ilustrar las realidades que frustran el éxito terapéutico para
muchas personas con el VIH/SIDA. Uno de ellos fue deportado, otro tenía hepatitis B, y dos abandonaron el estudio
por la aparición de toxicidades. El desempleo y la pérdida
del seguro médico llevaron al fracaso terapéutico de otro
participante, que empezó a estirar sus medicamentos tomando solamente una pastilla al día en lugar de las tres
correspondientes. En contrapartida, quienes se mantuvieron firmes obtuvieron resultados alentadores, ya que el
95% redujo la carga viral a menos de 400 logocopias/ml.
Un año después, en la XV Conferencia Internacional
sobre el SIDA celebrada en Bangkok en julio de 2004,
Gathe presentó su informe final tras 48 semanas. Al final
del estudio, el 67% de los 30 participantes originales lograron una carga viral por debajo de 400 logocopias/ml; ningún otro paciente abandonó el tratamiento después de las
primeras 24 semanas. En conjunto, quienes consiguieron
permanecer en el estudio y cumplir su tratamiento obtuvieron resultados bastante aceptables. Al final, no fue un
éxito sin reservas, pero los resultados centraron la atención
en la monoterapia y estimularon la realización de un puñado de estudios piloto que empezaron a investigar variaciones sobre el mismo concepto, así como algunos ensayos
clínicos más amplios y serios por parte del fabricante de
Kaletra, Abbott Laboratories.
Gathe ha afirmado siempre que la monoterapia no
debe emplearse fuera de los ensayos clínicos, y que es necesario realizar estudios más amplios y prolongados antes
de extraer conclusiones sobre la viabilidad de Kaletra
como tratamiento antirretroviral estándar. Pero eso no ha
impedido que algunos médicos y pacientes prueben esta
estrategia por su cuenta, empleando Kaletra sola u otros IP
reforzados sobre la base de la teoría que subyace a este estudio limitado y los resultados obtenidos con el mismo.
Mientras que Gathe evaluó a pacientes que nunca habían seguido un tratamiento, casi todos los estudios posteriores sobre la monoterapia con IP han procedido con más
cautela, excluyendo a los pacientes con una carga viral
muy elevada o investigando la inducción y el mantenimiento como dos etapas separadas y pasando a la monoterapia únicamente a aquellos pacientes que hayan logrado
suprimir el VIH mediante una politerapia convencional de
tres fármacos. Desafortunadamente, los resultados iniciales
de estos estudios no han sido muy prometedores.
El Estudio OK
En la Conferencia Internacional sobre el SIDA (IAS, por
sus siglas en inglés) celebrada en Río de Janeiro en julio de
2005, el Dr. José Arribas presentó los resultados del estudio
patrocinado por Abbott Only Kaletra (OK, por sus siglas en
inglés); los datos se publicaron posteriormente en la edición del 1 de noviembre de 2005 del Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes. Se trata de un ensayo clínico de carácter aleatorio con rótulos a la vista sobre la continuación de los INTI frente a la interrupción de los mismos
en 42 pacientes cuyo VIH se había suprimido eficazmente
con una politerapia previa que incluía Kaletra. A las 48 semanas, el 95% de los participantes que siguieron recibiendo la politerapia triple de Kaletra más dos INTI lograron reducir la carga viral a menos de 50 logocopias/ml, frente al
81% de quienes siguieron tomando solamente Kaletra. Tres
pacientes (14%) del grupo de la monoterapia abandonaron
el estudio por la pérdida de la supresión viral, y otro dejó
de acudir al seguimiento. El único abandono en el grupo
que siguió con la politerapia triple se debió a un ascenso de
los lípidos (grasas) en la sangre.
La buena noticia es que los pacientes que sólo tomaron Kaletra y volvieron a recibir sus INTI iniciales recuperaron la supresión viral sin indicios de mutaciones resistentes. Una comparación de la carga viral residual en los
pacientes que respondieron bien en ambos grupos mediante una prueba sumamente sensible (capaz de detectar
hasta 3 logocopias/ml) mostró que no hubo diferencias
importantes entre los dos grupos. Eso sugiere que, para determinados pacientes, la monoterapia de Kaletra funciona
tan bien como la politerapia de tres fármacos. El desafío es
poder pronosticar qué sujetos se beneficiarían con la simplificación terapéutica.
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
{
{
Para determinados pacientes, la monoterapia
de Kaletra puede funcionar casi tan bien
como una politerapia triple.
Antes de realizar este estudio, Abbott había patrocinado otro ensayo clínico con 18 sujetos que evaluó el cambio
de los pacientes que habían logrado la supresión viral mediante una politerapia triple con INNTI (nevirapina
[Viracept] o efavirenz [Sustiva] más dos INTI) a un régimen de mantenimiento sencillo con la monoterapia de
Kaletra. Los participantes fueron dejando los INNTI y pasando a Kaletra a lo largo de dos semanas, y a partir de
entonces se interrumpió la administración de los dos INTI.
Cuando el Dr. Gerald Pierone presentó los resultados del
estudio a las 18 semanas en la conferencia de Bangkok celebrada en 2004, 14 de 18 participantes (78%) permanecían en el estudio, y 13 de ellos tenían la carga viral por debajo de 75 logocopias/ml. Tres de los cuatro que
abandonaron el estudio lo hicieron por la aparición de diarrea, y el cuarto lo abandonó cuando su carga viral sobrepasó las 1.000 logocopias/ml. En este pequeño estudio,
casi una cuarta parte de los sujetos habrían obtenido mejores resultados si hubieran permanecido con su tratamiento
original. Sin embargo, para casi todos los que continuaron
el tratamiento, la simplificación con la monoterapia de
Kaletra produjo una supresión viral continua.
Kaletra provoca problemas digestivos y elevaciones de
los lípidos en sangre que impiden a algunos pacientes tolerar la medicación por plazos de tiempo prolongados.
[Nota de la redacción: en octubre de 2005 se aprobó una
nueva formulación de Kaletra que parece provocar menos
trastornos digestivos; véase el apartado “Notas Breves” en
la página 3]. El Dr. Pietro Vernazza y colaboradores del
Estudio sobre el VIH en el Grupo de Suiza decidieron abordar este problema haciendo que 24 pacientes que habían
logrado suprimir completamente el virus pasaran a una
monoterapia de mantenimiento compuesta por atazanavir
(Reyataz) reforzado, un IP que no eleva los lípidos en sangre y puede ser más tolerable que Kaletra. Al cabo de 24
semanas, 22 de los 24 pacientes de este estudio con rótulos a la vista conservaban todavía la carga viral por debajo
de 50 logocopias/ml. Además, el estudio analizó la concentración de VIH en el líquido cefalorraquídeo y el semen.
Los resultados preliminares indicaron una supresión viral
total o casi total en esas zonas. Sin embargo, atazanavir no
goza de la misma reputación en cuanto a potencia que
tiene Kaletra; es necesario recopilar más pruebas para verificar si atazanavir posee la misma eficacia a la hora de suprimir el virus.UGATCH
¿Una tendencia para el futuro?
Todavía quedan más datos por salir a la luz. Abbott ha
finalizado un estudio—aunque todavía no lo ha presentado—que evalúa en 138 personas la monoterapia de Kaletra
frente a una politerapia convencional que incluye Kaletra.
La compañía farmacéutica restringió los criterios de entrada
Primavera de 2006
FARMACOVIGILANCIA
a personas con menos de 100.000 lococopias/ml y CD4 por
encima de 100 linfocitos/mm3 para este estudio con participantes sin experiencia terapéutica previa. Además,
Abbott patrocina otro ensayo clínico que está evaluando a
150 personas para comparar la politerapia triple con
Kaletra frente a una politerapia doble de Kaletra más tenofovir DF (Viread). Este estudio, con la red de seguridad de
tenofovir, admitirá sólo a pacientes sin tratamiento previo
que tengan la carga viral por encima de 400 logocopias/ml
pero cualquier concentración de linfocitos CD4 (véase
“Open Clinical Trials” en la página 48 de BETA en inglés).
Por último, Abbott está preparando un estudio de inducción/mantenimiento sobre la simplificación a Kaletra en
pacientes coinfectados con el VIH y el virus de la hepatitis
C (VHC). Mientras tanto, de vuelta a Houston, Gathe sigue
investigando su concepto mediante un ensayo con rótulos
a la vista que evaluará a 40 personas sin experiencia
terapéutica durante 48 semanas.
Aun si la monoterapia resultara imperfecta en estos
ensayos clínicos que se están llevando a cabo, podría
Otro tipo de monoterapia
El uso de la monoterapia apareció en otro estudio presentado
en la Conferencia de la IAS en Río, aunque este ensayo no trató
de mantener la supresión viral con un solo fármaco. Se ha
observado que el VIH que ha desarrollado resistencia al 3TC
(lamivudine, Epivir) es menos capaz de multiplicarse que el
virus natural. Algunos investigadores han propuesto que si se
continuara administrando 3TC en el tratamiento incluso después de que se haya producido resistencia, quizás se mantendría activo al virus más débil, ofreciendo la ventaja de luchar
contra una cepa de virus menos nociva.
La Dra. Antonella Castagna y colaboradores llevaron este concepto un paso más adelante y compararon el impacto de continuar o interrumpir la monoterapia con 3TC basándose en el
descenso de los linfocitos CD4 en sujetos que habían decidido
someterse a una interrupción del tratamiento. Todos los participantes tenían resistencia previa al 3TC bien documentada. A las
48 semanas de haber interrumpido por completo sus tratamientos, varios pacientes que siguieron tomando sólo 3TC
experimentaron en menor proporción un fracaso terapéutico
definido (algún síntoma provocado por el VIH o el descenso de
los CD4 por debajo de 350 linfocitos/mm3) que aquéllos que
dejaron completamente los fármacos (el 44% frente al 68%,
respectivamente). Los autores concluyeron que “la monoterapia
con 3TC provoca menos fracasos inmunitarios y clínicos que la
interrupción total del tratamiento.”
BETA EN ESPAÑOL
17
BOLETIN DE NOTICIAS
FARMACOVIGILANCIA
18
lograrse una aceptación limitada del concepto y un mayor
uso en la práctica a partir de los factores que motivaron
inicialmente a Gathe. Las personas con seguro médico privado, Medicaid, o acceso a los Programas de Asistencia
para Medicamentos Contra el SIDA (ADAP, por sus siglas
en inglés) podrían optar por la simplificación para reducir
a la mitad o a las dos terceras partes los aranceles adicionales a cargo de los asegurados, o incluso pueden verse
presionados a hacerlo si los terceros pagadores desean reducir costos. Pero la monoterapia no sólo disminuye
los gastos: los tratamientos simplificados podrían también reducir las toxicidades y mejorar el cumplimiento
de la terapia.
Si los estudios en curso demuestran que el riesgo de
resistencia es bajo y que la carga viral puede controlarse de
nuevo volviendo a una politerapia convencional, entonces
muchas personas podrían plantearse la monoterapia. Aun
así, las pruebas obtenidas en los ensayos clínicos tendrán
que ser muy convincentes para desplazar a la politerapia,
tan aceptada y que ha resultado tan eficaz para tantas personas. (Una fuente de resistencia podría ser la industria
farmacéutica, que tiene mucho interés en que la cantidad
de fármacos necesarios para tratar el VIH no se reduzca de
tres a uno). Si los riesgos se consideran aceptables y suceden pocos desastres, es posible que la monoterapia—para
los pacientes adecuados y en el momento oportuno—llegue
a encontrar un hueco como estrategia viable y útil en el
tratamiento de la enfermedad por el VIH.
Bob Huff es redactor de GMHC Treatment Issues, publicada
por la organización Gay Men’s Health Crisis en Nueva York.
Extracto bibliográfico
Arribas, J.R. and others. Lopinavir/ritonavir as single-drug therapy for maintenance of
HIV-1 viral suppression: 48-week results of a randomized, controlled, open-label, proofof-concept pilot clinical trial (OK Study). Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes. 40(3): 280–287. November 1, 2005.
Castagna, A. and others. E-184V study: lamivudine monotherapy vs treatment interruption in failing HIV-1 infected subjects, harbouring the M184V mutation: 48-week final
results. 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Rio de Janeiro. July
24–27, 2005. Abstract WeFo0204.
Gathe, J.C. and others. Pilot study of the safety and efficacy of Kaletra (LPV/r) as single
drug HAART in HIV-positive ARV-naive patients: interim analysis of subjects completing
at least 24 weeks of a 48-week study. 43rd ICAAC. Chicago. September 14–17, 2003.
Abstract 845.
Gathe, J.C. and others. IMANI-1 TC3WP: Single drug HAART proof of concept study:
pilot study of the safety and efficacy of Kaletra (LPV/r) as single drug HAART in
HIV+ARV-naive patients—interim analysis of subjects completing final 48 week data.
XV International AIDS Conference. Bangkok. July 11–16 2004. Abstract MoOrB1057.
McKinnon, J. and others. The level of persistent viremia does not increase after simplification of maintenance antiretroviral therapy to lopinavir/ritonavir alone. 3rd IAS
Conference. Abstract WeOa0203.
Pierone, G. and others. Simplification to lopinavir/ritonavir monotherapy from
NNRTIbased HAART in HIV-infected patients with complete viral suppression: 24-week
interim analysis. XV International AIDS Conference. Abstract TuPeB4595.
Vernazza, P. and others. Viral suppression in CSF and genital tract in ritonavir-boosted
“atazanavir-only” maintenance therapy (ATARITMO Study). 3rd IAS Conference. Abstract
WeOa0204.
?
?
¿Tiene problemas
con la cobertura de
prescripciones de
medicamentos
Medicare Part D?
La nueva prestación para cubrir las prescripciones de medicamentos Medicare Part D
entró en vigencia el 1 de enero de 2006, y
afecta a todas las personas con SIDA del
país, entre 60.000 y 80.000 individuos, que
tienen cobertura con Medicare.
Desde las primeras semanas del nuevo programa, los beneficiarios de la Part D han
experimentado varios problemas a la hora de
obtener sus medicamentos. Entre ellos, a
algunos se les ha pedido que desembolsen
aranceles adicionales más altos de lo que
corresponde, o no se les ha inscrito automáticamente en algún plan, o se les ha dicho
que no tenían cobertura de la Part D aunque
ya se hubieran inscrito.
La Fundación contra el SIDA de San
Francisco y Project Inform piden a todos los
que sigan teniendo problemas con la Part D
que nos lo hagan saber: podemos ayudarle a
resolver su problema, y su historia puede
ayudarnos a hacer campañas de defensa
para mejorar dicho programa. Puede escribirnos por e-mail [email protected] o
[email protected].
En el artículo “Medicare Prescription
Coverage,” publicado en la edición de verano
de 2005 de BETA en inglés, se explica esta
cobertura en todo detalle. No dude en leer
dicho artículo y consultar los sitios Web de la
Fundación contra el SIDA y Project Inform
para obtener información actualizada sobre
el nuevo programa en
www.sfaf.org/policy/medicare y
www.projectinform.org.
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
Nutrición y VIH
Liz
Highleyman
Nutrirse de manera adecuada es fundamental para llevar una vida saludable, independientemente de
si se vive o no con el VIH/SIDA. Una nutrición óptima mejora el funcionamiento inmunitario, potencia
al máximo la eficacia del tratamiento antirretroviral, reduce el riesgo de sufrir enfermedades crónicas como la diabetes y los trastornos cardiovasculares y contribuye a tener una mejor calidad de
vida en general.
En los primeros años de la epidemia del SIDA, muchas personas afectadas tenían que lidiar
con la demacración y las infecciones oportunistas (IO) que causaban los alimentos y bebidas contaminados. Aunque en la actualidad estos problemas son menos comunes en los
países desarrolladogracias al uso generalizado de la terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA), muchas personas VIH positivas han cambiado estos problemas
por otras preocupaciones como las alteraciones en la forma corporal, la elevación
de los lípidos en sangre y otras complicaciones metabólicas provocadas por la
terapia antirretroviral.
Por fortuna, mantener una dieta saludable puede ayudar a resolver estos
problemas. Ahora que las personas con el VIH viven más tiempo gracias a
la eficacia de los tratamientos, una buena nutrición también puede ayudar a prevenir los problemas (como el desgaste óseo) derivados del
envejecimiento normal. Pero no existe un solo régimen alimenticio
óptimo que sea adecuado para todas las personas que viven con
el VIH/SIDA. En su lugar, los afectados deben adoptar una dieta
sensata y equilibrada y consultar a un especialista en nutrición
para recibir recomendaciones personalizadas.
Comer para vivir
Los alimentos son esenciales para
la vida, ya que proporcionan el combustible que necesita el organismo
para funcionar y la materia prima que
sirve para formar células, tejidos y órganos. La energía que aportan los alimentos se expresa en calorías. El
cuerpo necesita una cantidad determinada de calorías sólo para desempeñar sus funciones metabólicas básicas como la respiración y el
mantenimiento de la temperatura corporal. Se necesitan calorías adicionales para permitir la actividad física,
combatir las infecciones y reparar los
tejidos dañados.
Primavera de 2006
Si una persona no ingiere suficientes calorías, la grasa corporal se
disuelve para proporcionar energía.
Una vez que se ha consumido la
grasa—o si el metabolismo se altera a
causa de una enfermedad—se empieza a utilizar masa magra (músculos y
órganos) para aportar energía y materia prima al organismo. En cambio, si
una persona ingiere más calorías de
las necesarias, la parte sobrante se almacena en forma de grasa corporal.
Una persona normal necesita de 10 a
20 calorías por libra (22 a 45 calorías
por kilogramo de peso) para mantener un peso corporal estable; los pacientes con el VIH pueden necesitar
BETA EN ESPAÑOL
más calorías, especialmente en la
etapa avanzada de la enfermedad.
Pero no todos los alimentos son
iguales. Aunque todos contienen calorías, varían ampliamente en los nutrientes que aportan. Una dieta equilibrada
consta de los siguientes componentes:
Proteínas: Las proteínas son la materia prima que sirve para crear masa
corporal magra. Cuando se consumen
alimentos ricos en proteínas, el organismo las descompone en aminoácidos, que vuelven a recomponerse para
crear las enzimas, hormonas y tejidos
corporales. Casi todos los especialistas
en nutrición recomiendan consumir
cerca del 15 al 20% de las calorías de
19
la dieta en forma de proteínas. Las
mejores fuentes de proteínas se encuentran en la carne roja, aves, pescado, huevos, productos lácteos, tofu,
nueces y otros frutos secos y legumbres (p.ej., habas o frijoles y lentejas).
20
Carbohidratos: Los carbohidratos,
que se transforman en glucosa dentro
del organismo, son una de las principales fuentes de energía. Se clasifican
en simples y complejos; los complejos tardan más tiempo en catabolizarse (descomponerse) y por lo tanto
proporcionan energía durante más
tiempo. A pesar de la reciente popularidad de las dietas “bajas en carbohidratos”, la mayoría de los especialistas en nutrición recomiendan
que los carbohidratos—dando preferencia a los complejos—constituyan
el 50% como mínimo del consumo
calórico diario. Los carbohidratos
simples se encuentran en el azúcar
refinado, la miel, las frutas y jugos y
en la lactosa (el azúcar de la leche).
Los carbohidratos complejos están en
los productos elaborados con cereales
como pan, pasta y arroz; en las legumbres; y en los alimentos con fécula, como el maíz, las papas, la calabaza y los tubérculos.
Grasas: La grasa de los alimentos es
una fuente de energía con una elevada concentración calórica. El exceso
de energía de cualquier fuente—no
sólo de las comidas grasas—se convierte en tejido adiposo dentro del organismo y se almacena para uso posterior. El colesterol (presente en
productos animales como la carne y
los huevos) y los triglicéridos pueden
proceder de los alimentos, pero también se elaboran dentro del organismo cuando el cuerpo metaboliza el
azúcar y la grasa saturada. Todos necesitamos grasas en la dieta, pero su
bajo consumo no suele dar problemas. Lo más importante es el tipo de
grasa. Las saturadas potencian la elevación de lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés)
que transportan el colesterol “malo”,
el cual puede obstruir las arterias y
aumentar el riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Este tipo de grasa
saturada se encuentra en la carne, la
mantequilla, los aceites tropicales
(como el de coco y palma) y en los
aceites transgrasos o hidrogenados
(que están químicamente alterados
para volverse sólidos a temperatura
ambiente). Las grasas polinsaturadas
(presentes en el aceite de cártamo, girasol, maíz y soja) se consideran en
general más saludables, y las monoinsaturadas (en aceite de oliva y colza,
nueces, semillas y aguacates o paltas)
pueden elevar la concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL,
por sus siglas en inglés) que transportan el colesterol “bueno”, el cual protege de las enfermedades cardíacas.
Una dieta equilibrada también contiene ácidos grasos esenciales, tales
como el omega-3 (en el lino y el pescado de aguas frías). Casi todos los
expertos recomiendan que las grasas
no superen el 25 al 30% del consumo
calórico total, y que las grasas saturadas no lleguen al 10%.
Fibra: La fibra es materia vegetal no
digerible, como la celulosa. La fibra
insoluble desempeña un papel importante en la digestión, ya que ayuda a
hacer avanzar los alimentos con facilidad a través del colon (el intestino
grueso); este tipo de fibra se encuentra en la piel y la pulpa de muchas
frutas y verduras, en los cereales integrales, las palomitas de maíz y las semillas. La fibra soluble contribuye a
estabilizar la glucosa en la sangre y
puede reducir el colesterol LDL; se encuentra en la avena y el salvado, las legumbres, las nueces y en frutas como
manzanas, naranjas, peras y uvas.
Vitaminas y minerales: Junto con los
“macronutrientes” descritos, una
dieta equilibrada contiene también
muchos “micronutrientes,” sustancias
orgánicas e inorgánicas necesarias
para que el funcionamiento biológico
sea adecuado. Las vitaminas hidrosolubles (B y C) se excretan a través de
la orina y deben consumirse con frecuencia, mientras que las vitaminas
liposolubles (A, D, E y K) se almacenan en el hígado y pueden alcanzar
BETA EN ESPAÑOL
niveles tóxicos si se toman en dosis
muy altas. Casi todas las vitaminas
deben obtenerse de los alimentos,
aunque el organismo produce vitamina D cuando la piel se expone al sol y
otras vitaminas son fabricadas por las
bacterias intestinales. Los minerales
(como los electrolitos cloruro, potasio
y sodio) son sustancias inorgánicas
que existen en el entorno exterior. El
cuerpo necesita varios oligoelementos
en pequeñas cantidades, entre ellos
boro, cromo, cobalto, cobre, yodo,
manganeso, molibdeno, selenio y
zinc. Algunas vitaminas y minerales
se destruyen cuando se cocinan los
elementos o se procesan de otra
forma. Para obtener información
sobre la función y las fuentes de alimentos que contienen vitaminas y
minerales concretos, consulte el cuadro de la página 33.
Antioxidantes: Los radicales libres
son moléculas de oxígeno inestables
que contienen electrones independientes. Esto les permite provocar reacciones en cadena nocivas cuando
se unen con, y “roban” electrones de
otras moléculas del organismo, un
proceso conocido como agresión oxidativa. Los antioxidantes absorben y
neutralizan a los radicales libres. Al
interrumpir el proceso oxidativo, ayudan a proteger a las células. Entre los
antioxidantes, destacan las vitaminas
C y E, el betacaroteno, el selenio y el
zinc, y el glutatión.
Sustancias fitoquímicas: Una de las
ventajas de obtener los nutrientes de
la dieta en lugar de usar complementos es que los alimentos contienen
sustancias beneficiosas no reconocidas a menudo. Mientras que casi
todas las vitaminas y minerales ya
fueron aislados e identificados a principios del siglo XX, es ahora cuando
está empezando a descubrirse la existencia de sustancias de origen vegetal, llamadas fitoquímicas. Entre ellas
destacan las sulfidas alílicas (presentes en los ajos y cebollas), las antocianinas (en moras y arándanos), los
carotenoides (como el betacaroteno
de la familia de las naranjas y las
Primavera de 2006
verduras, el licopeno de los tomates y
la luteína de las hortalizas de hoja
verde), las catequinas (las taninas
presentes en el té verde y negro), los
flavonoides (en el chocolate negro, el
vino tinto, el té y muchas frutas), los
isotiocianatos (en el brócoli y otras
verduras crucíferas), los limonoides
(en los cítricos) y el sulforafano (presente también en las crucíferas).
Algunas sustancias fitoquímicas funcionan como antioxidantes, pero
otras parecen tener mecanismos de
acción diferentes.
Cómo influye el VIH
en la nutrición...y
viceversa
En los primeros años de la epidemia, los profesionales sanitarios se
dieron cuenta desde el principio que
las personas con SIDA con frecuencia
presentaban malnutrición por trastornos proteínicos o calóricos, así como
deficiencias de nutrientes específicos.
Pero la pérdida de nutrientes también
puede empezar a manifestarse al
principio de la enfermedad por el
VIH, incluso entre individuos con el
sistema inmunitario relativamente intacto. Varios factores pueden ocasionar problemas nutricionales en las
personas con el VIH/SIDA.
Malabsorción: El VIH o las infecciones derivadas del mismo pueden
dañar el revestimiento del aparato digestivo, lo cual interfiere en la absorción de los nutrientes. Algunas personas VIH positivas sufren trastornos
específicos, como la intolerancia a las
grasas, que puede impedir la absorción de las vitaminas liposolubles.
Infecciones oportunistas: Diversas
infecciones bacterianas, víricas, fúngicas y parasitarias pueden interferir
en una nutrición adecuada. Los tumores malignos (carcinomas) y las
enfermedades micobacterianas como
la tuberculosis a menudo se caracterizan por la aparición de caquexia (demacración). Varias IO provocan vómitos y diarrea, que pueden alterar la
absorción o provocar pérdidas de
nutrientes. Otras infecciones—como
Primavera de 2006
las aftas bucales (candidosis oral), la
gingivitis (inflamación de las encías) y
la esofagitis por citomegalovirus (inflamación de la garganta) pueden hacer
dolorosa la ingestión de alimentos.
Fármacos: Los antirretrovirales, la
medicación contra las IO y otros fármacos pueden contribuir a las deficiencias y desequilibrios de nutrientes,
bien sea a causa de las interacciones
directas entre fármacos y alimentos o
por los efectos secundarios que provoca la terapia. Los vómitos y la diarrea pueden ocasionar deshidratación
y pérdida de nutrientes. La falta de
apetito (anorexia), la fatiga y las alteraciones en el sentido del gusto dificultan el consumo de una cantidad
suficiente de alimentos. Los antibióticos pueden interferir en la nutrición
al eliminar bacterias beneficiosas de
los intestinos. Los requisitos sobre las
comidas para la administración de
fármacos—la necesidad de tomarlos
con el estómago lleno o vacío, o con
determinados tipos de alimentos—
pueden alterar los hábitos de alimentación normales. Por último, algunos
medicamentos antirretrovirales están
asociados a cambios metabólicos
como las anomalías de lípidos y glucosa en la sangre.
Ingesta insuficiente: Las personas
enfermas a menudo experimentan
anorexia. Los síntomas de las IO y los
efectos secundarios de la medicación—náuseas, diarrea, dolor de boca
o garganta, alteraciones en los sentidos del gusto y del olfato—pueden reducir aún más el apetito o la capacidad de comer. Esto puede complicarse
aún más por la falta de recursos económicos, la depresión o la fatiga extrema que impide ir a comprar o preparar comida.
Alteración de las necesidades nutricionales: Las enfermedades agudas o
crónicas como la infección por el
VIH y las IO alteran el metabolismo
(la forma en que el cuerpo asimila y
utiliza los nutrientes) y la respuesta
inmunitaria, lo que puede incrementar la demanda energética del organis-
BETA EN ESPAÑOL
mo. Los pacientes con el VIH/SIDA
pueden necesitar más calorías,
macronutrientes, además de vitaminas
y minerales específicos. Las enfermedades crónicas también pueden alteran la
concentración de hormonas y citocinas,
lo cual influye en la nutrición.
Por otra parte, las deficiencias nutricionales pueden alterar la función
inmunitaria, lo que en potencia agrava
la progresión de la enfermedad por el
VIH. Las investigaciones han mostrado que el déficit de las vitaminas A, C
y E, de las vitaminas B complejas y de
selenio y zinc deterioran la inmunidad
mediada por las células de defensa
(los linfocitos CD4, los linfocitos citolíticos y la proliferación y activación de
neutrófilos), la producción de anticuerpos y la capacidad de transducción
de señales propia de las citocinas.
Los estudios centrados en la prevalencia de carencias nutricionales
entre las personas con el VIH/SIDA
han ofrecido resultados contradictorios, pero en conjunto, la falta de nutrientes (p.ej., de vitaminas A y E y de
minerales como magnesio, selenio y
zinc) parece común, especialmente en
la etapa avanzada de la enfermedad.
En particular, la infección por el VIH
parece reducir las reservas de antioxidantes en el organismo, ya que se utilizan para contrarrestar la agresión
oxidativa. Los investigadores han hallado indicios de carencias nutricionales casi inapreciables entre personas
que aparentemente comen de manera
adecuada y que no sufren malnutrición proteínica o calórica declarada.
Los expertos todavía no comprenden la importancia clínica—si es que
la hay—de los sutiles cambios en los
análisis con respecto a las normas observadas en la población VIH negativa, ni saben qué cantidad de un nutriente dado necesitan las personas
con el VIH/SIDA para conseguir una
función inmunitaria óptima y un buen
estado de salud. Debido a la falta de
estudios sobre la situación nutricional
al principio de la enfermedad por el
VIH, y teniendo en cuenta que las
necesidades varían drásticamente de
una persona a otra, existen pocas
21
recomendaciones definitivas en cuanto al aporte complementario de nutrientes en la población VIH positiva.
No a la pérdida
excesiva de peso
22
La pérdida excesiva y progresiva
de peso—conocida también como caquexia o consunción o en inglés
“wasting”—fue un rasgo prominente
del SIDA en los primeros años de la
epidemia; incluso hoy en día, el SIDA
se conoce como la “enfermedad de la
delgadez” en África. Los expertos la
definen como una pérdida involuntaria o indeseada de peso corporal del
10% o más. Como comentaron los
Drs. Steven Grinspoon y Kathleen
Mulligan en el número especial de la
revista Clinical Infectious Diseases
(CID) dedicado a la nutrición y el VIH
en abril de 2003, “la caquexia se ha
asociado a una mortalidad más elevada, a una progresión acelerada de la
enfermedad, a la pérdida de proteínas
en la masa muscular y a la pérdida de
fuerza y funcionalidad”. Incluso un
descenso de tan sólo el 5% se ha vinculado al aumento de las enfermedades y la mortalidad.
En la caquexia clásica por el VIH,
el peso perdido procede de la masa
magra y no de la grasa, especialmente
entre los hombres. Las personas con
el VIH/SIDA (y con otras enfermedades crónicas) necesitan más calorías sólo para mantener su peso corporal, ya que su metabolismo está
acelerado, tienen demandas más altas
de energía, desequilibrios de hormonas y citocinas, absorción y utilización poco eficiente de los nutrientes, y
una aceleración de la descomposición
química (catabolismo) de los tejidos.
Aunque la eficacia del tratamiento
antirretroviral ha reducido drásticamente la incidencia de caquexia avanzada, la pérdida moderada de peso
sigue siendo un rasgo destacado de la
enfermedad por el VIH. Por ejemplo,
como se publicó en el número del 1
de septiembre de 2005 en la revista
Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes (JAIDS), la Dra.
Alice Tang (de la Tufts University
Medical School) y colaboradores hallaron un incremento constante del
5% o más en la tasa de adelgazamiento entre 1995–1997 (antes de la
era TARGA) y 1998–2003 (era
TARGA). En un análisis de 713 participantes VIH positivos del grupo
Nutrition for Healthy Living, el 53%
perdió al menos el 5% de su peso
corporal durante cada período de seis
meses. El adelgazamiento se asoció
significativamente a náuseas, diarrea,
candidosis oral, pobreza, antecedentes de consumo de drogas, descenso
de los CD4 a 200 linfocitos/mm3 y
una carga viral por encima de
100.000 logocopias/ml. Los autores
no fueron capaces de señalar los motivos de ese incremento de la caquexia en la era TARGA.
En otro estudio (publicado en la
edición del 15 de octubre de la revista CID), Adriana Campa, Doctorada
en Medicina, y colaboradores de la
Florida International University hallaron que el 17,6% de 119 personas
VIH positivas de Miami, en su mayor
parte sin hogar y consumidoras de
drogas, mostraron signos de pérdida
excesiva de peso a causa del VIH. En
dicho estudio, la caquexia se asoció
al abuso de la cocaína y el alcohol, a
la “inestabilidad de las comidas” (por
no comer durante uno o más días en
el mes anterior) y a una carga viral
del VIH más elevada. Los participantes que tomaban la TARGA experimentaron caquexia en mayor proporción que quienes no recibían ningún
tratamiento antirretroviral (el 86%
frente al 67%).
Actualmente, en lugar de sufrir
un adelgazamiento drástico en todo
el cuerpo, muchas personas VIH positivas que toman la TARGA experimentan lipoatrofia, una pérdida de
grasa localizada en la cara, las extremidades y los glúteos. Paradójicamente, ésto puede coincidir con una
acumulación de grasa en otras zonas
del cuerpo (descrita más adelante).
La lipoatrofia se asocia especialmente
al uso de los inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa (INTI),
BETA EN ESPAÑOL
sobre todo al d4T (estavudina o
Zerit). Por este motivo, las pautas terapéuticas del gobierno de los EE.UU.
han dejado de recomendar el d4T
dentro del tratamiento de primera
línea para las personas que empiezan
a tomar la TARGA.
Dado que las personas VIH positivas y sus médicos pueden pasar por
alto los primeros signos de caquexia,
es importante controlar el peso con
regularidad para detectar los cambios
más sutiles. Deben tratarse a tiempo
los factores subyacentes que contribuyen a la pérdida de peso, como las IO
y los desequilibrios hormonales. Pero,
tal como señalan Grinspoon y
Mulligan, “no existe actualmente ninguna pauta terapéutica para tratar el
adelgazamiento y la demacración en
los pacientes infectados con el VIH”.
A la hora de afrontar la pérdida
de peso, a menudo más vale prevenir
que curar. Para añadir calorías, céntrese en ingerir proteínas y carbohidratos complejos en lugar de “comida
basura”, que contiene principalmente
azúcares y grasa. Consuma varias comidas y meriendas pequeñas a lo
largo del día en lugar de dos o tres
comidas fuertes. Los complementos
nutricionales como Ensure o Boost
pueden ser útiles cuando existen dificultades para comer alimentos sólidos. Algunas ciudades ofrecen programas de reparto de comidas para
personas VIH positivas que no pueden comprar o preparar alimentos
(p.ej., el Project Open Hand en San
Francisco, God’s Love We Deliver en
Nueva York, Moveable Feast en
Baltimore).
El acetato de megestrol (Megace),
un estimulante del apetito, tiende a
favorecer la acumulación de grasa en
lugar de masa muscular, y puede provocar efectos secundarios, como
edema (hinchazón). Algunos antidepresivos y otros medicamentos también pueden mejorar el apetito.
Algunos pacientes son firmes defensores del cannabis de uso médico o dronabinol (Marinol), una pastilla que
contiene una versión sintética del THC,
el ingrediente activo de la marihuana.
Primavera de 2006
Aunque la hormona de crecimiento humana recombinante (HGH,
Serostim) está aprobada por la FDA
para el tratamiento del adelgazamiento por el VIH, resulta demasiado cara
y puede ocasionar efectos secundarios
como síndrome del túnel carpiano,
dolores articulatorios y resistencia a
la insulina. Los esteroides anabolizantes (que potencian la masa muscular)
como la testosterona y la oxandrolona
(Oxandrin) ayudan a algunos pacientes a ganar peso, pero también pueden ocasionar reacciones adversas. La
hormonoterapia restitutiva es útil
sobre todo cuando existen deficiencias hormonales; no existen suficientes indicios de que las dosis “suprafisiológicas” (más altas de lo natural)
sean beneficiosas, e incluso pueden
resultar nocivas (véase “HIV and
Hormones” en la edición de Verano
de 2004 de BETA en inglés). Las investigaciones han mostrado que los
esteroides anabolizantes funcionan
mejor si se combinan con ejercicios
de resistencia; de hecho, algunos estudios sugieren que los ejercicios de
resistencia son más eficaces por sí
mismos que los esteroides, pero sin
gastos ni efectos secundarios.
Pesos y Medidas
El peso corporal por sí solo no es el mejor indicador de la composición corporal.
Existen otros sistemas de medición que ofrecen una idea más exacta de las proporciones relativas entre la masa magra y la grasa. Cada método tiene sus pros y
sus contras; pregunte a su médico cuál es el más adecuado para su caso.
Índice de masa corporal (IMC)
ecuación que relaciona el peso con la altura (el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). Un IMC por debajo de 18,5 indica que el peso es demasiado bajo; entre 18,5–24,9 es normal; 25,0–29,9 indica sobrepeso; y de 30,0 en
adelante se considera obesidad.
Proporción de cintura a caderas
la medida de la cintura (en su punto más estrecho) dividida por la medida de las caderas (en su punto más ancho). El peso que se acumula en la zona de la cintura
(forma de “manzana”) está asociado a un riesgo más elevado de trastornos cardiovasculares que el que se distribuye en torno a las caderas y los muslos (forma de
“pera”). La proporción sana de cintura a caderas es de menos de 0,9 en hombres y
0,8 en mujeres. Esta medida puede no ser adecuada para los individuos VIH positivos
con lipodistrofia.
Análisis de impedancia bioeléctrica (AIB)
técnica para determinar la composición corporal mediante una suave corriente eléctrica que se desplaza con más rapidez a través del músculo que de la grasa.
Grosor del pliegue cutáneo
técnica que utiliza compases calibradores para determinar la cantidad de grasa subcutánea bajo la piel en múltiples sitios.
Pesado hidrostático
técnica para evaluar la densidad corporal, en la cual se determina el peso corporal en
seco frente al peso bajo el agua, teniendo en cuenta el aire residual acumulado en los
pulmones y el aparato digestivo.
Demasiado de
algo bueno
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Para muchas personas VIH positivas que viven en países en desarrollo,
la pérdida excesiva de peso por deficiencias proteínicas o calóricas no es
un serio problema hoy en día. De
hecho, algunas investigaciones sugieren que el problema contrario, la
obesidad, puede ser más preocupante.
Por ejemplo, la Dra. Valerianna
Amorosa y colaboradores de la
University of Philadelphia publicaron
en la edición del 15 de agosto de
2005 de la revista JAIDS que en un
grupo de casi 1.700 individuos VIH
positivos, el 31% de los hombres y el
30% de las mujeres presentaban sobrepeso, y el 11% y 28%, respectivamente, eran obesos (en contraste, solamente el 9% de todos ellos
sufrieron pérdida excesiva de peso).
La obesidad no se asoció a la edad,
Radioabsorciometría de doble energía (DEXA)
Primavera de 2006
método no invasivo para visualizar los tejidos del cuerpo mediante un campo magnético.
técnica radiográfica para evaluar la composición corporal que incluye la proporción de
grasa y la densidad mineral ósea.
Tomografía computarizada (TC o TAC)
método para visualizar los tejidos internos mediante rayos X.
los ingresos, el empleo o desempleo,
el nivel de estudios, los antecedentes
de consumo de drogas intravenosas,
el tratamiento para el VIH ni la carga
viral, pero en las mujeres fue más
común entre las afroamericanas. En
el estudio de Tang mencionado anteriormente, la proporción de pacientes
con sobrepeso fue mayor en la era
TARGA que antes de la implantación
del tratamiento antirretroviral eficaz
(el 35% frente al 30%). Y las personas
con el VIH no son las únicas que tienen este problema: el Centro
BETA EN ESPAÑOL
Nacional de Estadísticas de la Salud
de EE.UU. afirma que dos terceras
partes de los estadounidenses tienen
sobrepeso, y casi una tercera parte
son obesos, lo que duplica la proporción que existía en 1980.
Aunque la obesidad común sigue
siendo frecuente, las personas VIH positivas que toman la TARGA pueden
experimentar además una acumulación anómala de grasa en zonas específicas del cuerpo, como el abdomen,
el pecho y la nuca (“joroba de búfalo”). Esta lipohipertrofia abdominal o
23
24
troncal está compuesta de grasa visceral profunda en torno a los órganos
internos. Tanto la lipoatrofia (descrita
anteriormente) como la lipohipertrofia
son manifestaciones del síndrome de
lipodistrofia; sin embargo, como se
comentó en un artículo de Denise
Jacobson, Doctorada en Medicina, y
colaboradores de Tufts en la edición
del 15 de junio de 2005 de la revista
CID, los expertos actualmente reconocen que ambas manifestaciones son
dos procesos bien diferenciados, no
simplemente distintas redistribuciones
de grasa de una zona a otra.
El síndrome de lipodistrofia también incluye una elevación de los lípidos y alteraciones de la glucosa en la
sangre (véase “Diabetes y resistencia a
la insulina” en la edición de Primavera
de 2004 de BETA en español). Aunque
casi todas las investigaciones indican
que la lipodistrofia está asociada al tratamiento antirretroviral—en particular
a los inhibidores de la proteasa (IP)—
probablemente se trata de un trastorno
multifactorial relacionado con la infección prolongada por el VIH o con el
restablecimiento inmunitario, ya que
muchas personas que sufren este problema nunca han tomado la TARGA.
Por ejemplo, en un reciente estudio
de Peter Bacchetti, Doctorado en
Medicina, y colegas, la acumulación de
grasa abdominal no se vinculó a la
TARGA, y de hecho resultó más frecuente entre los hombres VIH negativos que entre los VIH positivos (véase
la página 11 de “Notas Breves”).
La obesidad, y en concreto la
grasa abdominal visceral, se ha asociado a un riesgo más elevado de enfermedades cardiovasculares en la población general. Aunque todavía no se
sabe con certeza si las personas VIH
positivas que toman la TARGA presentan tasas más altas de ataques al corazón y accidentes cerebrovasculares
(los estudios han ofrecido resultados
contradictorios), es probable que los
factores tradicionales de riesgo cardiovascular—edad avanzada, sexo
masculino, consumo de cigarrillos,
elevación del colesterol LDL y los
triglicéridos, resistencia a la insulina,
hipertensión arterial y sobrepeso—
sean tan importantes para las
personas VIH positivas como para
cualquier otra persona (véase
“Cardiovascular Disease in People
with HIV” en la edición de Verano/
Otoño de 2002 de BETA en inglés).
Aunque las primeras pautas nutricionales para las personas con
SIDA solían hacer hincapié en el consumo de calorías—añadir crema,
queso, manteca de maní, salsas y similares a la comida—en la actualidad, a muchas personas VIH positivas les convendría adoptar una dieta
equilibrada y baja en grasas.
La primera línea de defensa contra las enfermedades cardiovasculares es adoptar hábitos saludables,
entre ellos modificar la dieta, adelgazar si es necesario, hacer ejercicio y
dejar de fumar. Cuando se trata de
perder peso, las personas VIH positivas deben seguir las mismas normas
que todos los demás: quemar más
calorías de las que se consumen.
Pero no siempre basta con reducir la
cantidad de grasa y colesterol en la
dieta para invertir la acumulación de
grasa o recuperar la concentración
normal de lípidos en la sangre, y
además el ejercicio puede no ser demasiado útil para la grasa visceral.
Cuando ese es el caso, se utilizan a
menudo medicamentos para reducir
los lípidos (como las estatinas y los
fibratos). A menudo es eficaz modificar el tratamiento antirretroviral
para incluir fármacos que causen
menos elevaciones de los lípidos,
por ejemplo, sustituir atazanavir
(Reyataz) por otro IP. Los investigadores han intentado tratar la lipodistrofia con hormona de crecimiento
humana y esteroides anabolizantes,
con resultados poco concluyentes.
Aunque todavía no está claro cuáles
son los mejores métodos para abordar el riesgo cardiovascular en las
personas VIH positivas que toman la
TARGA, los expertos coinciden en
que llevar una dieta saludable nunca
será perjudicial, y es probable que
forme parte de la solución.
BETA EN ESPAÑOL
Fundamentos
básicos de una
dieta saludable
Una dieta sana proporciona nutrición adecuada sin exceso de calorías vacías. “Equilibrada” significa con
alimentos variados de todos los grupos importantes, ya que no hay un
solo alimento que contenga todos los
nutrientes que necesita el organismo.
La Pirámide Alimenticia tradicional
ofrece pautas para determinar la
cantidad que debemos consumir
de cada grupo. (Esta pirámide se
revisó en el año 2005 y puede
consultarse actualizada por Internet
en www.MyPyramid.com. Sin embargo, como la nueva pirámide es más
difícil de interpretar, muchos especialistas en nutrición siguen utilizando
la versión tradicional). Se recomienda
tomar 6 a 11 raciones diarias de cereales como pan, copos de cereales,
arroz y pasta; 3 a 5 raciones de verduras; 2 a 4 raciones de frutas; 2 a 3
de lácteos como leche, yogur y
queso; 2 a 3 de alimentos ricos en
proteínas como carne, aves, pescado,
huevos y legumbres; y pequeñas cantidades de grasa, aceite y azúcar.
Esto puede parecer mucho, pero
una “ración” es más pequeña de lo
que mucha gente piensa. Según las
pautas, una porción sería una pieza
de carne guisada de 85 gramos (3
onzas, o con el tamaño de una baraja
de naipes), un muslo de pollo, un cubito de queso de 7 cm, un vaso de
leche de 225 ml, una tortilla o una
rebanada de pan, 5 a 6 galletas saladas, un tercio de vaso de pasta cocida, medio vaso de verduras cocinadas, o una manzana o naranja de
tamaño medio. El menú que suele
servirse en los restaurantes de
EE.UU. claramente contiene múltiples
“raciones”.
La revisión realizada en 2005 a la
pirámide alimenticia se centra menos
en la cantidad que en la calidad, y a
la vez hace hincapié en la importancia de la actividad física. La mitad
como mínimo del consumo diario de
Primavera de 2006
cereales debería ser integral; como
norma, los alimentos menos refinados
contienen más nutrientes. Los carbohidratos simples elevan la glucosa
en la sangre con rapidez poco después
de ingerirlos y después la disminuyen,
mientras que los carbohidratos complejos permiten mantener el nivel estable a lo largo del tiempo. Pero lo
que importa verdaderamente es el “índice glucémico” de los alimentos, que
indica el ritmo al que se catabolizan
en el organismo. Las comidas con un
índice glucémico elevado se descomponen con rapidez, lo que eleva bruscamente la concentración de glucosa,
mientras que si tienen un índice glucémico bajo el nivel de glucosa permanece más estable.
Consuma verduras de distintos
colores—entre ellas las de color verde
oscuro o naranja intenso—ya que
cada una contiene distintas vitaminas,
minerales y sustancias fitoquímicas.
Las piezas de fruta son preferibles a
los jugos, demasiado calóricos y dulces y con poca fibra. Dado que el proceso de cocinado puede destruir las
vitaminas, se suele recomendar el
consumo de verduras crudas o cocinadas al vapor durante poco tiempo. Sin
embargo, este consejo puede no ser
adecuado para las personas inmunodeprimidas, ya que pueden infectarse
con microorganismos que se destruirían eficazmente al cocinarlos.
En cuanto a los lácteos, escójalos
semidescremados o descremados. Si
decide no consumir lácteos, es necesario obtener suficiente calcio de
otros alimentos. En el grupo de las
proteínas, la nueva pirámide recomienda consumir más legumbres,
nueces y otros frutos secos, semillas
y pescado, que contiene ácidos grasos
omega-3 muy beneficiosos para el corazón. Cuando coma carne o aves,
quíteles la grasa visible y la piel.
Cocinar a la parrilla, al horno o a la
plancha son métodos más saludables
que freír los alimentos.
En cuanto a las grasas, evite las
de origen animal y los aceites hidrogenados alterados químicamente, sustituyéndolos por aceites vegetales mo-
Primavera de 2006
Aprenda a interpretar las etiquetas de la “Información
Nutricional”, que contienen valiosos datos sobre el
contenido nutricional de los alimentos envasados:
www.cfsan.fda.gov/~dms/foodlab.html
noinsaturados y polinsaturados. Este
consejo es bueno incluso para las
personas que no necesitan adelgazar
(o que desean engordar), ya que las
grasas animales elevan el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
Afortunadamente, gracias a la demanda de los consumidores, es más fácil
que nunca encontrar comidas preparadas, snacks, aliños para ensalada y
demás alimentos sin grasas saturadas.
Otra ventaja para el corazón: las dietas pobres en sodio ayudan a mantener la tensión arterial bajo control.
Aparte de llevar una dieta equilibrada, es importante ingerir suficientes líquidos. Los expertos recomiendan ocho vasos diarios de agua.
También son buenas fuentes de líquidos las infusiones, caldos y jugos de
fruta o verduras. Pero las bebidas que
contienen cafeína o alcohol ejercen
un efecto diurético y pueden provocar la pérdida de líquidos al orinar.
Es especialmente importante beber
bastantes líquidos para prevenir la
deshidratación cuando se sufren vómitos o diarrea prolongados. Los pacientes con los linfocitos CD4 muy
bajos que estén preocupados por infecciones como la criptosporidiosis,
procedente de agua del grifo contaminada, deben tomar agua filtrada o
embotellada.
Hechos frente
a modas
Las pautas dietéticas tradicionales no están exentas de controversia.
Algunos críticos sostienen que cuando
se elaboraron las recomendaciones, el
gobierno federal se dejó arrastrar por
la industria alimentaria. Por ejemplo,
aseguran que los adultos no necesitan consumir leche de vaca en abso-
BETA EN ESPAÑOL
luto. Algunos creen que la pirámide
recomienda consumir más proteínas
de las necesarias, mientras que otros
piensan que los seres humanos han
evolucionado para llevar una dieta de
“cazadores-recolectores” con muchos
menos carbohidratos.
En los últimos años, las dietas
bajas en carbohidratos (relacionadas
con el plan Atkins) que contienen
pocos carbohidratos y muchas proteínas y grasas se han puesto de moda,
hasta tal punto que muchos han llegado a creer que los carbohidratos
por sí mismos engordan. Aunque este
tipo de dietas puede lograr una pérdida temporal de peso, suelen ser deficientes en fibra, pueden someter el
hígado y los riñones a demasiado esfuerzo e incluso provocar una elevación peligrosa de los lípidos en la
sangre.
Cada vez más personas adoptan
también hábitos vegetarianos, que reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. La mayoría de
la gente puede alimentarse correctamente con una dieta que contenga
poca o ninguna carne ni derivados
animales, aunque eso es más complicado en el caso de los niños por estar
en edad de crecimiento y en las personas con enfermedades crónicas que
tienen más necesidades energéticas.
El truco es aprender a combinar proteínas de diversas fuentes (como cereales, legumbres, nueces y otros frutos secos y soja) para obtener un
aporte complementario de todos los
aminoácidos esenciales; también
puede ser necesario incluir complementos de vitamina B12.
En la actualidad, los médicos recomiendan cada vez más la “dieta
mediterránea”—con aceite de oliva,
25
“[E]l tratamiento de la obesidad probablemente va
a convertirse en una parte cada vez más importante
del abordaje de la infección por el VIH.”
— Dr. David Wohl
26
tomates, ajo y vino tinto—ya que la
población de esos países que sigue
ese tipo de dieta presenta una incidencia más baja de enfermedades cardiovasculares. La dieta japonesa, que
contiene pescado en abundancia y
productos derivados de la soja, también es una opción saludable.
A pesar de las críticas recibidas,
la recomendación aprobada de consumir todo tipo de alimentos de una
gran variedad de categorías sigue
siendo sólida. La mayor parte de los
expertos sugieren repartirla en un 50 a
60% de carbohidratos, 15 a 20% de
proteínas y no más del 25 a 30% de
grasas. Pero puesto que las necesidades nutricionales de cada persona varían en gran medida, es difícil recomendar una sola dieta adecuada para
todas las personas con el VIH/SIDA.
Para crear un hábito de comidas adecuado a sus necesidades, puede ser útil
consultar con un especialista en nutrición que tenga experiencia con el VIH.
¿Qué pasa con
los complementos
dietéticos?
Como norma general, lo mejor es
obtener los nutrientes directamente de
la comida. El hecho de tragar puñados
de pastillas no puede compensar una
dieta deficiente. Pero incluso las personas VIH positivas que se alimentan
correctamente pueden presentar importantes déficits de nutrientes—en
un momento en que sus necesidades
nutricionales son mayores—y por ello
los complementos dietéticos pueden
ser adecuados en su caso. Las pautas
del gobierno de EE.UU. sobre la
Cantidad Diaria Recomendada de nutrientes no reflejan necesariamente la
cantidad necesaria para tener una
salud óptima, sólo la cantidad mínima
para evitar síntomas carenciales en
una persona sana normal. Todavía no
se sabe si los niveles recomendados
de nutrientes válidos para la población general son adecuados para las
personas con el VIH/SIDA.
Los complementos dietéticos son
productos que contienen vitaminas,
minerales, aminoácidos, plantas medicinales y antioxidantes; suelen tomarse por vía oral en forma de pastillas,
cápsulas, polvos o líquidos. Debido a
la ausencia de controles de calidad estrictos y a las normas de etiquetado
existentes, los productos comerciales
pueden variar enormemente en cuanto a su contenido, concentración y pureza. Aunque están regulados por la
Administración de Alimentos y
Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés), los complementos dietéticos no
están sometidos a ensayos clínicos rigurosos para determinar su inocuidad
y eficacia del mismo modo que se
exige para aprobar los fármacos convencionales. De hecho, como no existe
un incentivo económico fuerte para invertir dinero en productos que no pueden patentarse, se han realizado muy
pocos estudios controlados y serios
sobre el efecto de los complementos
dietéticos en la población con el VIH.
A mediados de los ochenta, la
Doctora en Farmacia Barbara Abrams
y colaboradores de la University of
California en Berkeley iniciaron un
amplio estudio de observación sobre
la ingesta alimentaria de 296 hombres
VIH positivos; los resultados se publicaron en la edición de agosto de 1993
de la revista JAIDS. Según una determinación, el riesgo de avanzar a SIDA
se redujo en proporción inversa al
BETA EN ESPAÑOL
aumento del consumo de 11 micronutrientes distintos, de forma significativa con riboflavina, vitamina E y hierro, y casi con importancia clínica en
el caso de la tiamina, la niacina y la
vitamina C. Sin embargo, el estudio
pudo estar sesgado, ya que las personas que siguen dietas más saludables
o toman complementos dietéticos podrían llevar un estilo de vida más saludable en otros muchos aspectos.
Más recientemente, investigadores
tailandeses mostraron que un complemento bastante asequible compuesto
por múltiples vitaminas y minerales
mejoró la supervivencia de las personas VIH positivas que no estaban tomando la TARGA. Como se publicó en
la revista AIDS el 21 de noviembre de
2003, el Dr. Sukhum Jiamton y colaboradores realizaron un ensayo de
ocultación doble y controlado con placebo en el que se distribuyó aleatoriamente a cerca de 500 individuos VIH
positivos con los CD4 entre 50 y 550
linfocitos/mm3 para recibir un placebo o bien un complemento que contenía 12 vitaminas, 8 minerales y un
aminoácido (cisteína) dos veces al
día. Al cabo de 48 semanas, habían
fallecido dos veces más integrantes en
el grupo con placebo que en el del
complemento dietético (15 muertes
frente a 8); entre aquellos que iniciaron el estudio con los CD4 por debajo
de 200 linfocitos/mm3, la mortalidad
fue significativamente más baja en el
grupo que tomaba el complemento.
En cambio, un estudio anterior realizado en Zambia halló que los complementos multivinamínicos no ejercían
efecto alguno sobre la concentración
de CD4 ni la mortalidad.
En la edición del 1 de julio de
2004 de New England Journal of
Medicine, la Dra. en Farmacia Wafaie
Fawzi de la Harvard School of Public
Health y colaboradores presentaron
un estudio de ocultación doble y controlado por placebo en el que 1.078
embarazadas VIH positivas de
Tanzania recibieron complementos
diarios de vitamina A, un complemento multivitamínico con vitaminas B, C
y E, o ambos. Tras una mediana de
Primavera de 2006
seguimiento de 71 meses, 67 (el 24%)
de las 271 mujeres que recibían las
multivitaminas habían fallecido o
avanzado a la etapa avanzada de la
enfermedad (etapa IV según la clasificación de la Organización Mundial de
la Salud), frente a 83 de las 267 mujeres (31,1%) que tomaron el placebo. Las mujeres del grupo de las
multivitaminas—pero no quienes tomaban sólo vitamina A—también presentaron una carga viral del VIH más
baja, una concentración de linfocitos
CD4 y CD8 más alta y mejores resultados en el parto.
En un artículo editorial sobre el
estado actual de conocimientos acerca
del aporte complementario de micronutrientes en personas con el
VIH/SIDA, publicado el 10 de junio de
2005 en la revista AIDS, Tang y colaboradores concluyeron que “los complementos con varias vitaminas pueden ser beneficiosos en cierta medida
para las personas VIH positivas con
malnutrición, en particular si se encuentran en la etapa más avanzada de
la enfermedad”, pero admitieron que
“el papel de los micronutrientes por
separado (...) está menos claro”. Casi
todos los médicos coinciden en que
las personas VIH positivas se beneficiarían con un complemento diario de
vitaminas y minerales. (Debido a los
potenciales efectos nocivos del hierro,
muchos desaconsejan los que contienen hierro, excepto en mujeres que
menstrúen y personas con deficiencia
en hierro). Pero en cuanto a nutrientes concretos, la opinión de los expertos—y los pocos estudios pertinentes
realizados hasta la fecha—sigue estando muy dividida.
Se ha propuesto utilizar cantidades más altas de distintas sustancias
para potenciar la respuesta inmunitaria, mejorar los síntomas y los efectos
secundarios de los fármacos y ralentizar la progresión de la enfermedad
por el VIH, partiendo de la base y los
conocimientos teóricos de cómo deberían actuar determinados nutrientes,
de estudios de laboratorio que evalúan los efectos de una sustancia in
vitro, y de estudios transversales
Primavera de 2006
que muestran carencias nutricionales
específicas en un grupo de población
o, con menos frecuencia, de ensayos
controlados. A continuación presentamos varios nutrientes que han recibido una atención especial con respecto
al VIH/SIDA.
Vitamina A
El Dr. Richard Semba, del Johns
Hopkins, y colaboradores señalaron
en 1993 que entre un grupo de 179
consumidores de drogas intravenosas
de Baltimore VIH positivos y VIH negativos, la avitaminosis A se vinculó a
una concentración más baja de linfocitos CD4 y un riesgo más elevado de
muerte. Dos años más tarde, afirmó
que este déficit entre mujeres embarazadas VIH positivas de Malawi estaba
asociado a un mayor riesgo de transmisión del virus de madre a hijo (el
32% entre las mujeres con avitaminosis frente al 7% entre las mujeres con
una concentración normal) y una tasa
más elevada de mortalidad del lactante. De forma similar, un estudio en
EE.UU. halló que las mujeres con avitaminosis de este tipo transmitían el
VIH a sus bebés en una proporción
aproximadamente 5 veces más alta.
Algunos estudios han relacionado el
déficit de vitamina A con una mayor
secreción vaginal de VIH y concentraciones más altas del virus en la leche
materna, aunque curiosamente el estudio de Fawzi descrito anteriormente
halló una tasa significativamente más
elevada de transmisión de madre a
hijo a través de la lactancia en mujeres que recibían complementos de
vitamina A.
Sin embargo, varios estudios amplios y controlados que evaluaron el
aporte complementario de vitamina A
o betacaroteno (un precursor de la vitamina A) entre mujeres VIH positivas
en África, donde la avitaminosis es
común, no han podido detectar un
descenso de la transmisión del virus
de madre a hijo; los resultados han
sido heterogéneos en cuanto a la reducción de abortos espontáneos, partos
prematuros y morbimortalidad entre
los lactantes. En el estudio de Fawzi re-
BETA EN ESPAÑOL
alizado en Tanzania, la vitamina A por
sí misma no produjo resultados significativamente diferentes de los observados en los grupos con placebo, y la
adición de vitamina A a los compuestos multivitamínicos pareció reducir
los efectos beneficiosos de estos. Dado
que las ventajas son dudosas y las
dosis elevadas pueden provocar toxicidad hepática, la mayoría de los expertos desaconsejan el aporte complementario de vitamina A—por encima
de la dosis de una pastilla multivitamínica normal—para las personas con
el VIH/SIDA.
Vitamina C
En los estudios de laboratorio, la
vitamina C ha inhibido la multiplicación viral in vitro; además, desempeña una función importante en la reparación de tejidos. Por ello, no es
sorprendente que se haya barajado
emplear megadosis de esta vitamina
para curarlo todo, desde el resfriado
común hasta el cáncer e incluso el
VIH/SIDA. Los ensayos clínicos controlados que han comparado la administración de vitamina C frente a placebo para tratar resfriados y gripes
han obtenido resultados dispares, y
los datos son aún menos alentadores
en cuanto a la enfermedad por el VIH.
Aunque el déficit de esta vitamina parece alterar varios aspectos de la respuesta inmunitaria, los estudios no
han logrado probar que el aporte complementario de vitamina C ralentice la
progresión de la enfermedad por el
VIH ni mejore la supervivencia.
Vitamina E
La vitamina E juega un papel importante en el metabolismo y la función inmunitaria, y los estudios de laboratorio sugieren que ejerce un
efecto antiviral. Por ejemplo, el Dr. en
Medicina Alonso Heredia de la
University of Maryland y colegas afirmaron en la edición del 20 de mayo
de 2005 de la revista AIDS que la adición de vitamina E a cultivos celulares
de 10 individuos VIH positivos redujo
significativamente la producción de
VIH, basándose en los niveles del
27
28
antígeno p24. Los autores sugirieron
que el aporte complementario de
esta vitamina podría reducir la multiplicación del VIH lo bastante para
inhibir la aparición de virus farmacorresistente en las células latentes y
retrasar el repunte viral tras interrumpir el tratamiento. Pero aunque la carencia (o disminución) de vitamina E
se ha vinculado a descensos en los
linfocitos CD4 y a una progresión de
la enfermedad por el VIH, eso no
implica que haya causalidad.
Todavía no existe consenso definitivo sobre las ventajas e inconvenientes de la vitamina E en dosis elevadas, pero los datos de los últimos
estudios amplios que han evaluado a
la población VIH negativa no parecen
alentadores. En el Estudio sobre la
Salud de las Mujeres (un ensayo clínico orientado a la prevención que admitió a casi 40.000 mujeres sanas VIH
negativas), las participantes que fueron distribuidas aleatoriamente para
recibir 600 UI de vitamina E en días
alternos no sólo no mostraron una reducción de la tasa de cáncer o enfermedades cardiovasculares respecto a
las mujeres del grupo con placebo,
sino que presentaron un ligero aumento de la mortalidad total, aunque
no estadísticamente significativo. Los
resultados de un metanálisis de 19 estudios clínicos con un total de
136.000 sujetos, publicados el 4 de
enero de 2004 en la revista Annals of
Internal Medicine llevó a los autores,
el Dr. Edgar Miller y colegas, a concluir que “La administración de dosis
elevadas [400 UI o más al día] de
complementos con vitamina E puede
incrementar la mortalidad por toda
causa y debe evitarse”. Ante la falta
de estudios controlados amplios en la
población VIH positiva, debe seguirse
el mismo consejo también para las
personas VIH positivas.
Selenio
El selenio, un oligoelemento que
también desempeña un papel en el
funcionamiento inmunitario, ha recibido una atención considerable como
tratamiento del VIH/SIDA y de muchas otras enfermedades. Algunos
estudios in vitro indican que el VIH
necesita selenio para poder multiplicarse. Un estudio con 125 personas
VIH positivas, consumidoras de drogas intravenosas, publicado en 1997
por la Dra. en Medicina Marianna
Baum y colaboradores (de la
University of Miami) reveló que después de ajustar varios factores como
la concentración de linfocitos CD4, el
déficit de selenio estaba significativamente asociado con un incremento de
la mortalidad. “Cuando se toman en
conjunto todos los factores sobre nutrientes relacionados con la supervivencia”—concluyó Baum en una reseña posterior—“el único factor
significativo para pronosticar la mortalidad es el déficit de selenio”.
Además, en otro estudio que evaluó a
670 embarazadas VIH positivas en
Tanzania (publicado el 1 de junio de
2005 en la revista JAIDS), el Dr. en
Ciencias Roland Kupka de la Harvard
School of Public Health y colaboradores hallaron que la escasez de selenio
en el plasma estaba asociado a un
riesgo más elevado de abortos espontáneos, mortalidad de los lactantes y
transmisión del VIH de madre a hijo.
Pero el hecho de que se haya vinculado el déficit de selenio a una progresión más rápida de la enfermedad
no significa necesariamente que el
aporte complementario de este oligoelemento vaya a mejorar las cosas.
Por un lado, la Dra. Mary Romeyn, especialista en nutrición, ha aportado
pruebas anecdóticas de que los complementos de selenio logran eliminar
la candidosis bucal. Por otra parte,
aunque en un estudio sobre mujeres
VIH positivas la carencia de selenio se
asoció al aumento de displasia cervical (cambios celulares precancerosos),
los complementos de selenio no redujeron tampoco ese riesgo.
Además, según la edición del 15
de diciembre de 2004 en la revista
JAIDS, el Dr. Scott McClellend y colaboradores de la University of
Washington hallaron que en un estudio sobre 400 mujeres VIH positivas
de Kenia que no estaban embarazadas, la combinación de un compuesto
multivitamínico más selenio produjo
BETA EN ESPAÑOL
un aumento de la secreción vaginal de
virus, lo cual tiene implicaciones en la
transmisión por vía sexual y de madre
a hijo. Entre las mujeres que comenzaron con una concentración normal
de selenio, las que recibieron complementos mostraron un aumento de secreción de virus y una carga viral del
VIH en la vagina dos veces más alta
que las que tomaron placebo; sin embargo, no se observó un efecto similar
en las mujeres con déficit de selenio
que lograron alcanzar una concentración normal. Aunque el aporte complementario de selenio produjo una
elevación de los linfocitos CD4 y CD8,
los autores concluyeron que “En las
mujeres con el VIH-1, deben sopesarse las ventajas potenciales del aporte
complementario de micronutrientes
frente al riesgo potencial de una
mayor infectividad”.
Zinc
El déficit de zinc se ha vinculado
al deterioro de la función inmunitaria,
y se ha sugerido el aporte complementario de este mineral como tratamiento de los pacientes con el VIH/
SIDA, pero los estudios hasta la fecha
han obtenido resultados contradictorios. Aunque algunos sugieren que el
zinc potencia la capacidad del organismo para combatir el VIH y mejora
los síntomas de la enfermedad, otros
han observado que tiene un efecto
perjudicial para la salud. En un estudio sobre consumidores de drogas intravenosas, la carencia de zinc se asoció a un descenso de los linfocitos
CD4, pero eso no significa que una
cosa haya provocado la otra. En otro
análisis nutricional anterior sobre casi
300 hombres VIH positivos que fueron
evaluados durante siete años, la administración de dosis elevadas de zinc se
asoció a una progresión más rápida de
la enfermedad. Algunos investigadores
han conjeturado que eso se debe a que
el VIH necesita estructuras con zinc,
llamadas “dedos de zinc” para crear
una progenie vírica funcional.
Más recientemente, la Dra. Raziya
Bobat y colaboradores publicaron en
la edición del 26 de noviembre de
2005 de la revista The Lancet que
Primavera de 2006
en un ensayo de carácter aleatorio y
controlado por placebo sobre 96 niños
sudafricanos VIH positivos con edades
comprendidas entre seis meses y
cinco años, el aporte complementario
de zinc durante seis meses redujo la
incidencia de diarrea y neumonía, y
no pareció potenciar la multiplicación
viral. Teniendo en cuenta el grado de
incertidumbre actual, la mayor parte
de los expertos desaconsejan tomar
zinc por encima de las cantidades
contenidas en una pastilla de multivitaminas y minerales.
Antioxidantes
La vitamina C, la vitamina E, el
selenio y el zinc actúan como antioxidantes, ayudando a prevenir los daños
celulares ocasionados por los radicales libres altamente reactivos (agresión oxidativa). Aunque los radicales
libres desempeñan un papel en la
defensa inmunitaria contra los patógenos invasores, también pueden lesionar las células circundantes. Los estudios han mostrado que las personas
con el VIH y otras infecciones crónicas muestran niveles más elevados de
radicales libres, lo cual favorece la
multiplicación vírica. Por otra parte,
parece que los antioxidantes frenan la
agresión oxidativa, inhiben la actividad del VIH y posiblemente ralentizan
la progresión de la enfermedad por el
VIH. Además, los antioxidantes pueden reducir la fibrosis hepática en personas con hepatitis B o C y proteger al
hígado de toxicidades durante el metabolismo de los fármacos.
El organismo elabora determinados antioxidantes cuando los necesita,
pero este proceso requiere una cantidad adecuada de varios nutrientes.
Los estudios sugieren que el glutatión,
un importante antioxidante intracelular, puede ayudar a reducir el ritmo
de progresión de la enfermedad por el
VIH. Entre los nutrientes que ayudan
a elevar la concentración de glutatión
destaca el selenio, el ácido alfalipoico,
la N-acetilcisteína (NAC), la acetil-Lcarnitina, la L-glutamina y la coenzima Q10. En un pequeño estudio, los
complementos con dosis elevadas de
Primavera de 2006
“[L]os complementos con varias vitaminas pueden ser beneficiosos en cierta medida para las personas VIH positivas
con malnutrición, en particular si se encuentran en la
etapa más avanzada de la enfermedad.”
— Dra. Alice Tang
NAC produjeron un descenso de la
carga viral del VIH. En varios casos
aislados y algunos pequeños estudios,
el aporte complementario de antioxidantes o precursores como la NAC, la
acetil-L-carnitina y la coenzima Q10
parecen contrarrestar la lactoacidosis
(un signo de toxicidad mitocondrial)
provocada por la terapia antirretroviral. Es más, el Dr. Andrew Hart y colaboradores del Royal Free Hospital y
de la University College Medical
School de Londres publicaron en la
edición del 23 de julio de 2004 de la
revista AIDS que los complementos de
acetil-L-carnitina ayudaron a invertir
los daños en los nervios y mitigaron
el dolor de la neuropatía periférica
asociada con ciertos fármacos INTI.
Sin embargo, los complementos
de antioxidantes también pueden ser
perjudiciales. En un pequeño estudio
piloto realizado por la Dra. Grace
McComsey y colaboradores de la Case
Western Reserve University (publicado
el 15 de agosto de 2003 en JAIDS), a
pesar de que los complementos de vitamina C, vitamina E y NAC redujeron ligeramente el colesterol LDL y la
acumulación de grasa abdominal en
10 sujetos con lipodistrofia derivada
del VIH, los antioxidantes también
elevaron la glucosa y empeoraron la
resistencia a la insulina. “Nunca
debemos suponer que es inocuo
emplear dosis elevadas de vitaminas”, advirtieron los autores. “No
son seguras hasta que los estudios
clínicos lo demuestren”.
Ácidos grasos omega-3
Los ácidos grasos omega-3, presentes en el pescado de aguas frías
como el salmón y el arenque, reducen
el riesgo de enfermedades cardiovasculares entre la población general; un
BETA EN ESPAÑOL
estudio con más de 4.700 adultos mayores de 65 años demostró que el
consumo de pescado 3 a 4 veces a la
semana se asoció a un descenso del
30% en la tasa de insuficiencia cardíaca congestiva. En la edición del 15
de noviembre de la revista CID, el Dr.
David Wohl y colaboradores, de la
University of North Carolina en
Chapel Hill, señalaron que el omega-3
también puede ser útil para uno de
los factores de riesgo cardiovascular
de las personas VIH positivas. En su
estudio con rótulos a la vista, 52 individuos VIH positivos que tomaban la
TARGA y que en ayunas tenían los triglicéridos por encima de 200 mg/dl
fueron distribuidos para recibir complementos de omega-3 procedentes de
aceite de pescado (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaemoico)
más asesoramiento nutricional, o bien
asesoramiento nutricional solamente.
Al cabo de 16 semanas, quienes recibían los complementos experimentaron, en ayunas, una reducción de los
triglicéridos del 19,5%, frente a un
descenso del 5,7% en el grupo que
sólo recibía asesoramiento (aunque
parezca importante, esta diferencia no
fue estadísticamente significativa). Sin
embargo, el colesterol aumentó un
22,4% entre el grupo que tomaba los
complementos, mientras que permaneció estable en el grupo con asesoramiento solamente; la concentración
de colesterol HDL no cambió en ninguno de los dos grupos. Los autores
reconocieron que “no está claro si ese
incremento [en LDL] atenúa la ventaja del descenso de los triglicéridos”.
Complementos
dietéticos especiales
Se han desarrollado varios complementos funcionales para aumentar
29
30
la concentración de determinados
compuestos que parecen ejercer efectos beneficiosos específicos. Por ejemplo, dos pequeños estudios presentados en el 7º Seminario Internacional
sobre Reacciones Medicamentosas
Adversas y Lipodistrofia en noviembre de 2005 mostraron que un complemento llamado NucleomaxX—un
extracto de azúcar de caña que contiene un nucleósido denominado uridina—ayudó a invertir la lipoatrofia
en individuos que tomaban fármacos
INTI. El Dr. Jussi Sutinen y colaboradores de Finlandia señalaron que
en un estudio de 20 pacientes que
tomaban d4T o AZT (zidovudina,
Retrovir), aquellos que recibieron
NucleomaxX tres veces al día durante
10 días recuperaron grasa en los brazos y las piernas (cerca de 900 gramos) en una proporción significativamente más alta que quienes recibieron
placebo; el grupo de NucleomaxX recuperó también grasa abdominal. De
forma similar, McComsey afirmó que
tanto los pacientes como sus médicos
observaron una mejora significativa
de la lipoatrofia en un estudio sobre
14 sujetos que tomaban d4T y que recibieron NucleomaxX tres veces diarias en días alternos durante 16 semanas (en el presente se están
inscribiendo participantes para la Fase
II del estudio sobre NucleomaxX y la
lipoatrofia, que se realizará con rótulos a la vista; consulte la sección
“Open Clinical Trials,” en la página 51
de BETA en inglés).
No siempre
más es mejor
Con todos estos datos tan heterogéneos, las personas VIH positivas
pueden encontrarse perdidas a la
hora de tomar decisiones fundadas
sobre los complementos dietéticos. Lo
fundamental, según señalaron Judith
Nerad, Mary Romeyn y colaboradores
en el número especial de abril de
2003 de la revista CID es que “[E]xisten pocos indicios en la literatura médica de que tomar complementos por
encima de la dosis recomendada
tenga algún impacto en el resultado
Una nutrición adecuada
no cura el VIH
Aunque los complementos dietéticos con una variedad de micronutrientes pueden contribuir a mejorar la salud, eso no supone que
por sí mismos puedan sustituir a la TARGA. Hace algunos años, la
Ministra de Salud sudafricana Manto Tshabalala-Msimang causó
gran controversia cuando sugirió que las personas con el VIH/SIDA
debían consumir ajo, limón y aceite de oliva mientras su gobierno
se resistía a los esfuerzos para ampliar el acceso a la terapia antirretroviral. El pasado mes de mayo, el Dr. Peter Piot, director de
UNAIDS, arremetió contra el promotor de productos vitamínicos
Matthias Rath, que publicó anuncios comerciales en periódicos sudafricanos defendiendo las vitaminas como tratamiento del SIDA y
asegurando que los antirretrovirales eran tóxicos y provocaban defectos congénitos. “Las vitaminas no sirven para curar ni tratar el
SIDA”, afirmó Piot, “y quien diga lo contrario es un charlatán”.
No obstante, según el Director General de la Organización Mundial
de la Salud Jong-Wook Lee, debe prestarse más atención a las
necesidades de las personas con el VIH/SIDA en los países en vías
de desarrollo. “Sabemos con certeza que la nutrición adecuada
ayuda a mantener la función inmunitaria, permite ganar peso y potencia el nivel de energía”, señaló en una conferencia celebrada
en Durban el pasado mes de abril de 2005. “La mayoría de los 30
millones de personas VIH positivas que hay en África ni siquiera
tienen asegurado el acceso a los nutrientes básicos que necesita
todo ser humano para llevar una vida saludable”.
clínico”. Pero “[s]i un paciente presenta déficit de vitaminas o minerales, los complementos son claramente necesarios”.
Las personas VIH positivas suelen tener sutiles deficiencias nutricionales, y los estudios realizados hasta
la fecha han mostrado que el uso diario de productos multivitamínicos es
seguro y potencialmente beneficioso
para este grupo de población.
Distintos expertos han propuesto varios regímenes de este tipo. Por ejemplo, Romeyn—en su libro Nutrition
and HIV: A New Model for
BETA EN ESPAÑOL
Treatment—sugiere un régimen básico
que incluya:
• un compuesto multivitamínico, sin
hierro extra, dos veces al día;
• otro con oligoelementos una
vez al día;
• otro con antioxidantes una
vez al día.
Otros expertos, como la especialista en nutrición Margaret Davis, recomiendan solamente el compuesto
multivitamínico, más un mayor consumo de frutas y verduras.
Primavera de 2006
Como se indicó anteriormente,
las necesidades nutricionales varían
en gran medida de unas personas a
otras, y no hay una sola dieta o régimen de complementos que sean válidos para todas las personas con el
VIH/SIDA. Además, el déficit de un
nutriente no significa necesariamente
que los complementos dietéticos sean
la solución, ya que los problemas de
absorción, las infecciones subyacentes, los cambios metabólicos o los desequilibrios hormonales pueden estar
contribuyendo al problema.
Cuando se tomen complementos
dietéticos, no debe superarse la dosis
recomendada en la etiqueta a no ser
que así lo indique un profesional médico capacitado. Como ilustran algunos de los estudios mencionados,
tomar más cantidad no es necesariamente mejor. Un reciente caso ejemplifica la importancia de esa advertencia: en la edición de septiembre de
2005 de la revista International
Journal of STD and AIDS, un hombre
londinense VIH positivo sufrió una
grave inflamación hepática acompañada de una drástica elevación de la
ALAT después de tomar más de una
docena de complementos dietéticos,
muchos de ellos en dosis elevadas,
hasta 67 veces superiores a la cantidad diaria recomendada; afortunadamente, una vez que dejó los complementos su función hepática volvió a
la normalidad.
Algunas vitaminas y minerales
(entre ellas las vitaminas liposolubles
A, D y E) pueden resultar tóxicas en
dosis altas, e incluso provocar efectos
nocivos con dosis más bajas de las
que contiene una pastilla multivitamínica normal. Recuerde que “natural”
no equivale a “inocuo”. Tenga cautela
con los complementos que se venden
como “cura” para una dolencia; si
algo suena demasiado bien para ser
verdad, probablemente no sea cierto.
Compruebe que las afirmaciones de
la publicidad estén respaldadas por
investigaciones fiables. Algunos complementos dietéticos pueden no ser
perjudiciales, pero sí una forma de
tirar el dinero. Consulte con su médico
Primavera de 2006
antes de empezar a tomar algún complemento dietético o iniciar una dieta
poco convencional. Informe a los médicos sobre los complementos que
esté tomando (así como sobre los fármacos sin receta, drogas recreativas y
plantas medicinales), ya que pueden
interactuar con los antirretrovirales.
Comer bien
para vivir
El control nutricional debe ser
parte habitual del cuidado del
VIH/SIDA. Aun si una persona VIH
positiva no presenta problemas nutricionales obvios como la caquexia,
una dieta saludable puede ayudarle a
mantener a raya la enfermedad y mejorar su calidad de vida. Pero, tal
como Tang y colaboradores señalaron
en su reseña, el abordaje de los aspectos nutricionales “puede no formar parte de los cuidados tradicionales o los criterios de un especialista
en VIH”. Contar con un experto en
nutrición cualificado que tenga experiencia con personas VIH positivas
puede ser un valioso recurso.
Recursos
American Dietetic Association
organización de profesionales de la alimentación y la nutrición
www.eatright.org
Association of Nutrition Services Agencies
organización que promueve la educación sobre la nutrición, la defensa de una
nutrición adecuada y programas de apoyo nutricional para las personas con el
VIH/SIDA
www.aidsnutrition.org
FoodSafety.gov
información sobre la seguridad de los alimentos ofrecida por el gobierno de
EE.UU.
www.foodsafety.gov
Health Resources and Services Administration,
AIDS Education & Training Centers.
Health Care and HIV: Nutritional Guide for Providers and Clients. Junio de
2002.
www.aidsetc.org/aidsetc?page=et-30-20-01 (disponible también en español:
Guía Nutricional para Profesionales de la Salud y Pacientes).
Clinical Infectious Diseases
Número especial: Integrating Nutrition Therapy Into Medical Management of
Human Immunodeficiency Virus. Volume 36, Supplement 2, April 2003 (texto
completo disponible gratuitamente)
www.journals.uchicago.edu/CID/journal/contents/v36nS2.html
Fields-Gardner, Cade, and others (editors)
A Clinician’s Guide To Nutrition In HIV and AIDS
American Dietetic Association, 1997.
Romeyn, Mary
Nutrition and HIV: A New Model for Treatment
Jossey-Bass, 1998.
BETA EN ESPAÑOL
31
32
La Asociación Dietética de EE.UU.
recomienda realizar una valoración
del estado nutricional y la composición corporal poco después del diagnóstico de VIH. A partir de entonces,
deben efectuarse revisiones al menos
una vez al año en los sujetos asintomáticos con la enfermedad bien controlada, y cada pocos meses en los pacientes con SIDA o con problemas
nutricionales. La Dra. Tasmin Knox,
de Tufts, recomienda hacer determinaciones antropométricas de la composición corporal (consulte los distintos
métodos en el apartado de la página
23); análisis de laboratorio para comprobar las concentraciones de proteínas y micronutrientes en la sangre;
análisis de parámetros metabólicos
como los lípidos, la glucosa y las enzimas hepáticas; y una evaluación
clínica de los hábitos alimenticios,
consumo de complementos dietéticos,
estado funcional, síntomas físicos y
aspectos psicológicos y socioeconómicos que puedan impedir una ingesta adecuada de nutrientes. Algunos
expertos aconsejan anotar en un diario todo lo que se come, junto con
los problemas dietéticos que vayan
surgiendo.
Una vez que se ha completado
una valoración de este tipo, debe
abordarse con rapidez cualquier problema subyacente—infecciones, desequilibrios hormonales o trastornos
metabólicos—que pueda obstaculizar
la nutrición. El siguiente paso es elaborar un plan nutricional adecuado
para cada persona. Las personas mayores, los niños en edad de crecimiento, las mujeres embarazadas o en
período de lactancia y los pacientes
con IO activas son grupos con necesidades nutricionales especiales.
Aunque los complementos dietéticos
pueden ser muy beneficiosos, nunca
pueden sustituir a una dieta bien
equilibrada. Cuando se habla de nutrición adecuada, no existe ninguna
“fórmula rápida”. Lo mejor es adoptar
hábitos alimenticios saludables a largo
plazo, como reducir las grasas saturadas y consumir más frutas, verduras y
cereales integrales. Pero los objetivos
deben ser realistas: no pasa nada por
caer en la tentación de vez en cuando
si normalmente se sigue una dieta saludable. Por suerte, los pequeños
cambios de hábitos alimenticios muchas veces ejercen un gran efecto beneficioso sobre la salud.
Puesto que muchas personas con
el VIH/SIDA toman complementos
dietéticos además de la TARGA, es
fundamental conocer el efecto de los
complementos sobre la enfermedad y
viceversa. Según Tang y colaboradores, serían campos fértiles para la
investigación el papel de los complementos con micronutrientes en personas con la enfermedad por el VIH
bien controlada, determinar si los micronutrientes potencian la respuesta
de los linfocitos CD4, el papel de los
antioxidantes a la hora de contrarrestar la agresión oxidativa derivada
de la infección por el VIH o su tratamiento, evaluar si los complementos
con micronutrientes pueden reducir la
morbilidad asociada a coinfecciones
como la hepatitis B o C, estudiar el
papel que desempeñan los complementos para tratar manifestaciones
metabólicas como la lipodistrofia y el
desgaste óseo, y determinar las dosis
apropiadas de complementos para las
personas VIH positivas en las distintas etapas de la enfermedad. “El intento de mejorar la calidad de la dieta
y el nivel de micronutrientes puede
desempeñar un papel general para alcanzar un estado óptimo de salud en
los individuos infectados con el VIH,
en particular para los grupos malnutridos”, concluyeron Tang y colaboradores, “y también puede tener importancia a la hora de tratar en detalle la
infección por el VIH en un futuro”.
Liz Highleyman ([email protected])
es escritora y redactora médica independiente y reside en San Francisco.
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BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
VITAMINAS
NUTRIENTE
EFECTO EN LA SALUD
BUENAS FUENTES
COMMENTARIOS
Vitamina A
(retinol; pro-vitamina
beta-caroteno)
Salud de ojos, piel, huesos y
células epiteliales; buen funcionamiento
digestivo e inmunitario; resistencia a
las infecciones; formación normal de
glóbulos rojos y blancos; crecimiento y
reparación de tejidos; antioxidante
(betacaroteno)
Forma activa: carne, hígado,
pescado, aceite de hígado de
bacalao, lácteos, huevos
Betacaroteno: verduras y frutas
amarillas, naranjas y rojas (duraznos,
zanahorias, mangos, pimientos o
chilesrojos, calabaza, ñame),
hortalizas de color verde oscuro
(brócoli, col rizada, espinacas)
Liposoluble (a dosis elevadas puede
provocar toxicidad hepática y extraer
calcio de los huesos); el betacaroteno
se transforma cuando el organismo lo
necesita y no tiende a acumularse;
en dosis excesivas, puede producir
decoloración cutánea
Vitamina B1
(tiamina)
Metabolismo de los nutrientes, función
correcta del sistema nervioso y la
transducción de señales neuromusculares; salud mental (el déficit puede
provocar irritabilidad y depresión);
funcionamiento correcto de las
membranas celulares; puede ayudar a
reducir la toxicidad mitocondrial
Carne roja, cereales integrales, legumbres, maníes o cacahuetes, levadura de cerveza, germen de trigo
Los alcohólicos son propensos a la
avitaminosis B1; el déficit puede
ocasionar neuropatía periférica
Vitamina B2
(riboflavina)
Salud de ojos, piel y boca; metabolismo de los nutrientes y liberación de
energía; crecimiento y desarrollo
normales; buen funcionamiento del
sistema nervioso; salud mental
Carne, hígado, pescado, lácteos,
cereales integrales o enriquecidos,
germen de trigo, hortalizas de hoja
verde, setas
Hace la orina de color amarillo verdoso
brillante
Vitamina B3
(niacina)
Salud de piel y boca; metabolismo
de los nutrientes; función digestiva
correcta; buen funcionamiento del
sistema nervioso; salud mental
Carne, aves, pescado graso (salmón,
atún), cereales integrales, salvado,
legumbres, maníes o cacahuetes
Puede ocasionar sofocos y descensos
bruscos en la tensión arterial; se usa
en dosis más altas para reducir los
lípidos en sangre y tratar la angina de
pecho; puede provocar subidas de
glucosa y toxicidad hepática
Vitamina B5
(ácido pantoténico)
Metabolismo de los nutrientes;
producción de hormonas esteroides y
neurotransmisores
Carne, aves, pescado, huevos, cereales integrales, legumbres, derivados
de la soja
El déficit puede ocasionar quemazón
en los pies
Vitamina B6
(pyridoxina)
Salud de piel y boca; formación normal
de los glóbulos rojos; absorción y
metabolismo de los nutrientes; buen
funcionamiento del sistema nervioso;
salud mental (el déficit puede provocar
irritabilidad y depresión); función
inmunitaria correcta (inmunidad
mediada por los linfocitos, producción
de anticuerpos); producción de
neurotransmisores
Carne, hígado, aves, pescado, huevos, cereales integrales, legumbres,
nueces y otros frutos secos, semillas,
hortalizas de hoja verde, derivados
de la soja, bananas
A dosis altas puede provocar lesiones
en los nervios; se administra con
isoniazida para prevenir estados
carenciales
Vitamina B7
(biotina, vitamina H)
Salud de piel, músculos y glóbulos
rojos; metabolismo de los nutrientes;
metabolismo de la glucosa
Sintetizada por las bacterias intestinales; vísceras, pescado, huevos,
queso, germen de trigo, levadura de
cerveza, avena, derivados de la soja,
coliflor
33
Primavera de 2006
BETA EN ESPAÑOL
VITAMINAS, sigue
34
NUTRIENTE
EFECTO EN LA SALUD
BUENAS FUENTES
COMMENTARIO
Vitamina B9
(folato/folacina/ácido fólico)
Salud de piel, boca y aparato
digestivo; metabolismo de los
nutrientes; función correcta del
sistema nervioso; síntesis del ARN
y el ADN; buen funcionamiento
inmunitario; formación normal de
glóbulos rojos y blancos
Hortalizas de hoja verde, brócoli,
cítricos, legumbres, germen de
trigo, levadura de cerveza,
cereales integrales y enriquecidos,
brotes germinados, derivados de
la soja
En mujeres embarazadas ayuda a
prevenir defectos en el tubo neural
del feto; puede ser deficitaria en
los alcohólicos
Vitamina B12
(cobalamina)
Metabolismo de los nutrientes;
necesaria para el metabolismo y
uso del folato; función correcta del
sistema nervioso y la transducción
de señales neuromusculares;
salud mental (el déficit puede
provocar irritabilidad y trastornos
cognitivos); buena función inmunitaria (actividad de los linfocitos T y
los citolíticos); funcionamiento
normal de los glóbulos rojos
(el déficit puede dar lugar a
células grandes con demasiada
hemoglobina)
Sintetizada por las bacterias
intestinales; carne roja, vísceras,
mariscos, huevos, lácteos,
derivados de la soja
Los vegetarianos, vegetarianos
estrictos y alcohólicos son
propensos a la avitaminosis B12;
algunas personas con dificultad
para absorberla a través de los
intestinos pueden recibir
complementos inyectados
Vitamina C
(ascorbato, ácido ascórbico)
Salud de piel, boca, ojos, músculos
y vasos sanguíneos; metabolismo
de los nutrientes; buen funcionamiento inmunitario, resistencia a
las infecciones; curación de las
heridas (síntesis del colágeno);
antioxidante
Cítricos, mangos, kiwis, pimientos
o chiles, tomates, verduras crucíferas (repollo, coliflor, brócoli),
frutas del bosque
La avitaminosis C provoca
escorbuto; en dosis altas puede
causar diarrea
Vitamina D
(cholecalciferol)
Salud de huesos y dientes;
necesaria para la absorción y el
metabolismo del calcio y el fosfato
Elaborada por la piel cuando se
expone al sol; derivados lácteos
fortificados, aceite de hígado de
pescado, pescados grasos (atún,
arenque), huevos, germen de trigo,
nueces y otros frutos secos.
Liposoluble; en dosis altas puede
provocar toxicidad hepática y
depósitos de calcio en los órganos
Vitamina E
(tocoferol)
Salud de músculos, glóbulos rojos
y membranas celulares; buen
funcionamiento del sistema
nervioso; buena función inmunitaria (inmunidad mediada por los
linfocitos); antioxidante
Aceites vegetales, huevos, cereales integrales, germen de trigo,
nueces y otros frutos secos,
derivados de la soja, aguacates
Liposoluble; la malabsorción
de la grasa puede provocar
avitaminosis E
Vitamina K
Producción de factores coagulantes (la avitaminosis K puede
provocar hemorragias)
Sintetizada por las bacterias
intestinales; hígado, hortalizas de
hoja verde; verduras crucíferas,
cereales integrales; huevos
Liposoluble; puede acumularse en
el hígado y resultar tóxica en dosis
elevadas; las enfermedades hepáticas pueden obstaculizar el uso
de la vitamina K
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
MINERALES MÁS IMPORTANTES (la lista no es completa)
NUTRIENTE
EFECTO EN LA SALUD
BUENA FUENTES
COMMENTARIOS
Calcio
La buena salud de huesos y dientes
permite la absisción del calcio (su déficit
puede provocar osteopenia y osteoporosis); función correcta del sistema
nervioso, conducción nerviosa y transducción de señales neuromusculares; función
cardíaca y coagulación de la sangre
correctas
Productos lácteos, conservas
de pescado con espinas,
derivados de la soja, nueces y
otros frutos secos, hortalizas
de hoja verde, brócoli
El consumo de alcohol y cafeína reduce el
nivel de calcio
Hierro
Permite que los glóbulos rojos transporten
oxígeno (el déficit de hierro puede
producir anemia)
Carne roja, hígado, mariscos,
cereales enriquecidos,
hortalizas de hoja verde,
legumbres, fruta deshidratada, melaza de caña de azúcar
Puede ocasionar toxicidad hepática;
potencia la proliferación de bacterias y
virus; puede promover la producción de
radicales libres; muchos expertos recomiendan abstenerse de complementos
con hierro excepto en el caso de mujeres
que menstrúan
Magnesio
Salud de músculos y corazón; metabolismo
de los nutrientes y liberación de energía;
necesario para el metabolismo del sodio,
el potasio y el calcio; función correcta del
sistema nervioso, la conducción nerviosa
y la transducción de señales neuromusculares; salud mental; crecimiento y
desarrollo normales
Hortalizas de hoja verde,
brócoli, cereales integrales,
salvado de trigo, legumbres,
nueces, derivados de la soja,
chocolate
Fosfato
(forma de fósforo)
Salud de huesos, dientes y corazón;
metabolismo de los nutrientes; función
correcta del sistema nervioso, la conducción nerviosa y la transducción de señales
neuromusculares; buen funcionamiento
de las membranas celulares; mantenimiento del equilibro acidobásico
Bebidas carbonatadas, carne,
aves, pescado, productos
lácteos, huevos, legumbres,
nueces y otros frutos secos
El exceso de fósforo puede alterar la
absorción del calcio y viceversa
Potasio
Salud de corazón y músculos; función
correcta del sistema nervioso, la conducción nerviosa y la transducción de señales
neuromusculares; mantenimiento del balance hídrico y de la homeostasis celular
Bananas, higos, hortalizas de
hoja verde, brócoli, cítricos,
maníes o cacahuetes, semillas
Los vómitos o diarrea prolongados pueden
producir déficit de potasio
Selenio
Salud de corazón y glóbulos rojos; buena
función inmunitaria (y actividad de los
glóbulos blancos); crecimiento y desarrollo normales; antioxidante
Nueces de Brasil, anacardos
o castañas de cajú, carne
roja, vísceras, mariscos, productos lácteos, cereales integrales, legumbres, semillas
El déficit de selenio es más probable en
zonas donde el suelo es pobre en este
mineral
Zinc
Función inmunitaria correcta (inmunidad
mediada por los linfocitos, producción de
anticuerpos), división, proliferación y reparación celular; curación de heridas; buen
funcionamiento de las membranas celulares; función correcta del sistema nervioso;
salud mental; antioxidante
Carne, aves, mariscos, productos lácteos, huevos,
cereales integrales, levadura
de cerveza, legumbres,
semillas
El déficit de zinc puede provocar alteraciones en los sentidos del gusto y del olfato
Primavera de 2006
35
BETA EN ESPAÑOL
LA MUJER
Y EL VIH
Envejecer con el VIH
Sharon
Lee
V
arios de los síntomas físicos y enfermedades que provoca el VIH y su tratamiento—
como fatiga, cambios de peso corporal, pérdida de memoria, depresión y aterosclerosis—se asemejan a los típicos problemas de salud que aparecen con la edad. Se
calcula que al menos el 10% de las personas VIH positivas que viven en los Estados
Unidos tienen 50 años o más, y sin duda esta cifra irá avanzando a medida que los
afectados vivan más tiempo gracias a la eficacia de la terapia antirretroviral. Para las
mujeres mayores, puede ser muy difícil sortear la relación entre el VIH, el paso de
los años y los efectos secundarios de los fármacos. Muchos problemas de salud
empeoran con el tabaco, la obesidad y los malos hábitos que pueden aumentar el
riesgo de caer enfermo o morir. Este artículo aborda dos riesgos para la salud de
las mujeres mayores con el VIH: las cardiopatías y la osteoporosis.
36
Cardiopatías
Aunque muchos tienden a pensar que las enfermedades cardiovasculares son una dolencia propia de hombres de avanzada edad, las cardiopatías coronarias son la
primera causa de muerte en las mujeres de los Estados
Unidos. Más del 30% de los fallecimientos en mujeres son
consecuencia de ataques al corazón, y otro 8% se debe a
accidentes cerebrovasculares. Aunque sólo una de cada 25
mujeres terminará falleciendo de cáncer de mama, una de
cada dos morirá a causa de una cardiopatía o un accidente
cerebrovascular (ACV).
Pero no todas las mujeres corren el mismo riesgo. Las
afroamericanas, por ejemplo, sufren cardiopatías en una
proporción doble a las blancas, lo cual parece tener relación con la mayor incidencia de hipertensión arterial, diabetes y obesidad en ese grupo. En todas las mujeres, tanto
los ataques al corazón como el ACV están firmemente asociados al tabaquismo, la hipertensión arterial, una elevada
concentración de lípidos (grasas), la diabetes, una dieta
deficiente y la falta de ejercicio físico. Por suerte, muchos
de esos riesgos pueden reducirse adoptando hábitos más
saludables.
¿Corren un mayor riesgo de sufrir cardiopatías las
mujeres con el VIH que las que no lo tienen? Todavía no
se sabe con certeza en qué medida el VIH o su tratamiento
incrementan este riesgo. Cada vez se realizan más estudios
que tratan de evaluar el modo en que el VIH o los anti-
rretrovirales influyen en las cardiopatías, pero gran parte
de ellos todavía no han logrado respuestas definitivas. Las
investigaciones han ofrecido resultados contradictorios, lo
cual no resulta sorprendente si tenemos en cuenta la dificultad de descartar todos los factores superpuestos que influyen tanto en las cardiopatías como en la infección por el
VIH (véase “Cardiovascular Disease in People with HIV”
en la edición de Verano/Otoño de 2002 de BETA en inglés).
Por ejemplo, sabemos que algunos factores tradicionales
de riesgo de enfermedad cardiovascular—como el colesterol y los triglicéridos elevados—son más comunes en las
personas VIH positivas. De hecho, estos cambios metabólicos están relacionados con la terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) aunque no hay duda de que las ventajas de tomar medicamentos que controlen el VIH están
bien documentadas. Por otra parte, un hábito como fumar
está claramente asociado a un mayor riesgo de sufrir cardiopatías y no tiene ninguna ventaja para la salud.
Los estudios a largo plazo que comparan grupos de
población de características similares con y sin el VIH
están ayudando a identificar algunos aspectos importantes.
El Estudio Interagencias sobre Mujeres y VIH (WIHS, por
sus siglas en inglés), que lleva desde 1993 investigando el
impacto de la infección por el VIH en las mujeres de los
EE.UU., ha realizado el estudio de mayor focalización
hasta la fecha en relación a las mujeres, el VIH y la enfermedad cardiovascular. Este estudio exploró la incidencia
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
{
{
Especialmente en los pacientes con enfermedad por el VIH avanzada, es evidente que las
ventajas inmediatas de la TARGA compensan el
riesgo de sufrir cardiopatías.
de problemas cardíacos en tres grupos: mujeres VIH positivas que toman la TARGA, mujeres VIH positivas que han
decidido no tomarla y mujeres VIH negativas seleccionadas
con características socioeconómicas y hábitos similares. Se
evaluó a más de 1.500 mujeres. Los resultados indicaron
que los principales riesgos de cardiopatía son el tabaquismo y la edad avanzada—pero no la enfermedad por el
VIH—independientemente de si las mujeres tomaban
antirretrovirales o no.
Los factores más importantes para lograr una buena
salud cardiovascular son, con diferencia, dejar de fumar y
controlar la hipertensión. Es evidente que, en especial para
los pacientes en una etapa avanzada de la enfermedad, las
ventajas inmediatas de la TARGA superan con mucho los
riesgos de sufrir cardiopatías.
Osteoporosis
Los huesos son de un material dinámico que se reestructura continuamente mediante la reformación y la resorción de la matriz de calcio. Cuando se produce algún desequilibrio en este proceso—si la resorción de calcio es más
rápida que su reposición—el resultado es que los huesos
se debilitan. Las mujeres posmenopáusicas tienen muchas
más probabilidades de perder calcio en los huesos, una
afección denominada osteopenia (pérdida ósea leve o
moderada) u osteoporosis (pérdida ósea más acusada). La
osteoporosis puede provocar la curvatura de la columna
vertebral y aumentar el riesgo de fracturas (para más información, consulte el artículo “Osteoporosis y Enfermedad
por el VIH”, en las páginas 14–24 de la edición de
Verano/Otoño 2001 de BETA en inglés).
La osteoporosis aparece con más frecuencia cuando las
mujeres superan los 50 años de edad. El riesgo aumenta
con factores como un peso corporal bajo, tabaquismo, falta
de ejercicio, ingesta insuficiente de calcio, abuso del alcohol y determinadas enfermedades como insuficiencia renal
y hepática, antecedentes de intervenciones quirúrgicas por
trastornos tiroideos, asma y enfermedad pulmonar crónica.
El problema también puede verse agravado con ciertos medicamentos, como la heparina, los antiepilépticos y la prednisona. Los estudios sobre los efectos del VIH y la TARGA
en la pérdida ósea han obtenido resultados controvertidos.
Algunos indican que la TARGA empeora la pérdida ósea,
mientras que otros sugieren que ese tratamiento ejerce
poco o ningún efecto sobre los huesos.
Uno de estos estudios, dirigido por Sara Dolan,
Enfermera, y colegas de la Harvard Medical School halló
que la prevalencia de osteopenia era 2,5 veces más elevada
en las mujeres VIH positivas que en las VIH negativas, y
que el tratamiento antirretroviral no reduce ni aumenta
este riesgo. Otros factores asociados a la pérdida ósea en
dicho estudio fueron un índice de peso corporal bajo,
Primavera de 2006
LA MUJER
Y EL VIH
antecedentes de peso corporal bajo, un porcentaje bajo de
grasa corporal y poca frecuencia en las menstruaciones.
Además, el patrón de pérdida ósea en las mujeres VIH positivas era diferente al de las mujeres VIH negativas posmenopáusicas, con marcadores diferentes en los análisis del
metabolismo óseo y un cambio en el equilibrio entre la formación y la resorción ósea. En otro estudio del WIHS, la
Dra. Kathyrn Anastos y colegas determinaron la densidad
mineral en 88 mujeres VIH negativas y 184 VIH positivas
(de las cuales 94 estaban tomando la TARGA y 90 no). La
prevalencia de osteopenia/osteoporosis fue del 6,4% en las
mujeres VIH negativas, del 18,9% en las VIH positivas que
no tomaban la TARGA, y del 20,4% en las mujeres VIH positivas que tomaban la TARGA. Asimismo, este estudio indicó que la infección por el VIH aumenta el riesgo de sufrir
osteoporosis, independientemente de si se usan antirretrovirales o no.
Sin embargo, otros estudios han descubierto que algunos fármacos empleados en las politerapias TARGA parecen incrementar la velocidad de pérdida ósea. Para complicar aún más las cosas, las investigaciones del National
Institute of Artritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
(NIAMS, por sus siglas en inglés) sugieren que algunos
medicamentos contra el VIH en realidad conservan en
buen estado los huesos porque lentifican la resorción de
calcio. Por ello, es difícil extraer conclusiones definitivas de
todas estas investigaciones, aparte de que el proceso de resorción y reposición de calcio está influido por muchos factores, entre ellos el VIH y su tratamiento.
Una de las conclusiones que sí ha quedado clara es
que es posible reducir el riesgo de sufrir osteoporosis mediante la práctica habitual de ejercicios en los que se carga
con el peso del cuerpo (como caminar), con una ingesta
suficiente de calcio (junto con vitamina D), y evitando
fumar o consumir alcohol. La mayoría de los expertos
creen que los fármacos estándar aprobados para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis son adecuados
para las mujeres con el VIH, aunque todavía no se han realizado estudios que demuestren si estos medicamentos dan
los mismos resultados en las mujeres VIH positivas que en
las VIH negativas. No obstante, algunos estudios pequeños
que evaluaron mayoritariamente a hombres han hallado
que el tratamiento con alendronato (Fosamax) más calcio y
vitamina D mejora el problema de la pérdida ósea en las
personas con el VIH.
Uno de los mayores peligros de la osteoporosis es que
aumenta el riesgo de padecer fracturas por caídas. Las mujeres de edad avanzada y las VIH positivas son más propensas a sufrir caídas debido a los efectos secundarios de
la medicación y a la mayor incidencia de neuropatía en
esos grupos (que puede alterar las sensaciones en las
manos y las extremidades inferiores). Por este motivo, es
BETA EN ESPAÑOL
37
LA MUJER
Y EL VIH
importante reducir el riesgo de caídas en el hogar. Se recomienda retirar las alfombras de la casa y otros obstáculos
peligrosos, utilizar alfombras de baño antideslizantes y
asas de apoyo en las bañeras, y llevar zapatos antideslizantes para prevenir las fracturas óseas.
Conclusión
38
Aparte de la cardiopatía y la pérdida ósea, las mujeres
de edad avanzada con el VIH pueden sufrir otros problemas relacionados con la edad, tales como artritis, síntomas
menopáusicos y disfunciones cognitivas. Aunque muchas
personas mayores con el VIH se infectaron hace décadas,
otras adquieren el virus más tardíamente en la vida. Por
desgracia, muchas personas mayores creen que no corren
riesgo de infectarse con el VIH—por lo que no tienen la
precaución de practicar relaciones sexuales con protección
o hacerse la prueba de detección del virus—y sus propios
médicos pueden descartar el VIH como un motivo potencial de enfermedad. La buena noticia es que las personas
mayores con el VIH parecen responder igual de bien al tratamiento antirretroviral que las más jóvenes.
La artritis, que afecta a cerca de 70 millones de personas en los Estados Unidos, puede estar causada por una
gran variedad de factores, tales como las reacciones autoinmunitarias y el desgaste propio de la edad. Hasta la
fecha, los estudios no han demostrado el impacto sobre la
artritis del VIH o su tratamiento.
Algunos especialistas han sugerido que las mujeres
VIH positivas pueden empezar a mostrar síntomas menopáusicos con más rapidez y más intensidad que las VIH
negativas. Pero muchos de estos casos anecdóticos proceden de la época anterior a la TARGA, cuando era más
común tanto el desgaste como el llegar a etapas más avanzadas de la enfermedad. Los estudios controlados acerca
de las irregularidades menstruales y las anomalías hormonales en mujeres VIH positivas han producido resultados
heterogéneos (véase “HIV and Hormones,” en la edición
de Verano de 2004 de BETA en inglés). En el número del
15 de noviembre de 2005 de Clinical Infectious Diseases, la
Dra. Ellie Schoenbaum y colaboradores publicaron un estudio sobre la menopausia que evaluó a 571 mujeres VIH
positivas y negativas. Concluyeron que la infección por el
VIH y la inmunosupresión estaban vinculadas a un inicio
más temprano de la menopausia, pero señalaron que es
necesario realizar más estudios para determinar si la menopausia temprana conlleva un mayor riesgo de osteoporosis y cardiopatías en las mujeres VIH positivas. Dado que
los estudios todavía no han logrado aclarar los riesgos y
ventajas de la hormonoterapia restitutiva en este grupo de
población, las mujeres VIH positivas deben consultar con
su médico para recibir recomendaciones personalizadas.
Aunque es evidente que el VIH afecta al cerebro,
“pocos estudios han explorado las complejas interacciones
entre la infección por el VIH, el envejecimiento y los trastornos neuropsiquiátricos”, según Nathalie Casau del
Albert Einstein College of Medicine, cuyo artículo sobre el
VIH y el envejecimiento apareció también en la revista
Clinical Infectious Diseases el 15 de septiembre de 2005.
En comparación con los primeros años de la epidemia,
los sujetos con el VIH tienen actualmente muchas más
probabilidades de vivir hasta edades mucho más avanzadas, y muchos están experimentando síntomas propios de
la edad que nunca habrían esperado. Por ello, existe una
creciente necesidad de realizar más estudios sobre el modo
en que la enfermedad por el VIH afecta—y se ve afectada
por—dolencias comunes típicas del envejecimiento.
Todavía queda mucho que aprender sobre cómo influye
la edad en el sistema inmunitario. Asimismo, existe una
creciente necesidad de médicos que integren aspectos geriátricos en sus consultas de VIH. Pero una cosa sí es
cierta: los hábitos saludables prolongan la esperanza de
vida y mejoran la calidad de vida en personas de todas
las edades.
La Dra. Sharon Lee es fundadora y directora del SW
Boulevard Family Health Care en Kansas City (Kansas), y
está especializada en medicina del VIH y atención sanitaria para pacientes de bajos ingresos.
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Mondy, K. and others. Alendronate, vitamin D, and calcium for the treatment of osteopenia/osteoporosis associated with HIV infection. JAIDS 38(4): 426–431. April 1,
2005.
Schoenbaum, E. and others. HIV infection, drug use, and onset of natural menopause.
Clinical Infectious Diseases 41(10): 855–863. November 15, 2005.
BETA EN ESPAÑOL
Primavera de 2006
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES APROBADOS
MARCA
COMPAÑÍA
AÑO DE APROBACIÓN
amprenavir
Agenerase
GlaxoSmithKline
1999; suspendido en 2004
atazanavir
Reyataz
Bristol-Myers Squibb
2003
fosamprenavir
Lexiva (EE.UU.); Telzir (Europa)
GlaxoSmithKline
2003
indinavir
Crixivan
Merck
1996
lopinavir/ritonavir
Kaletra
Abbott
2000; formulación Meltrex en 2005
nelfinavir
Viracept
Pfizer
1997
ritonavir
Norvir
Abbott
1996
saquinavir
Invirase (gel duro)
Fortovase (gel blando)
Roche
1995
1997; retirado en 2005
tipranavir
Aptivus
Boehringer Ingelheim
2005
NOMBRE GENÉRICO (COMÚN)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
INHIBIDORES NUCLÉOSIDOS/NUCLÉOTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI)
abacavir
Ziagen
GlaxoSmithKline
1998
didanosina (ddI)
Videx
Bristol-Myers Squibb
1989;
Videx EC 2000 de liberación
prolongada
emtricitabina (FTC)
Emtriva
Gilead
2003
lamivudina (3TC)
Epivir
GlaxoSmithKline
1995
estavudina (d4T)
Zerit
Bristol-Myers Squibb
1994
zalcitabina (ddC)
Hivid
Roche
1992; retirado en 2005
zidovudina (AZT)
Retrovir
GlaxoSmithKline
1987
tenofovir DF
Viread
Gilead
2002
COMBINACIONES DE INTI EN DOSIS PREFIJADAS
zidovudina/lamivudina
Combivir
GlaxoSmithKline
1997
zidovudina/lamivudina/abacavir
Trizivir
GlaxoSmithKline
2000
lamivudina/abacavir
Epzicom (EE.UU.); Kivexa (Europa)
GlaxoSmithKline
2004
tenofovir/emtricitabina
Truvada
Gilead
2004
INHIBIDORES NO NUCLÉOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI)
delavirdina
Rescriptor
Pfizer
1997
efavirenz
Sustiva (EE.UU.); Stocrin (en todos
los demás países)
Bristol-Myers Squibb
1998
nevirapina
Viramune
Boehringer Ingelheim
1996
Trimeris
2003
INHIBIDORES DE LA ENTRADA/FUSIÓN
enfuvirtida (T-20)
Fuzeon
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n
I
inger
Boehr
y a través de
las generosas
contribucione
s de muchos
particulares e
instituciones
que
apoyen a la F
undación con
tra
el SIDA de Sa
n Francisco.