2009R144 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 144/09
Vistos:
Que, doña ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de Seguro de Asistencia Médico Familiar N° ..., por el rechazo de la cobertura del
medicamento PROTOPIC, indicado en el tratamiento de Vitíligo.
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta rechazando la cobertura
del medicamento PROTOPIC (TACROLIMUS), fue emitida por ... el 11 de junio de 2009,
y el reclamo se presentó el 19 de junio del mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 21 de setiembre de
2009, concurriendo éstas a dicha diligencia.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: 1) con fecha 25 de marzo del presente año, a
su esposo ..., se le diagnosticó la enfermedad del vitíligo, enfermedad degenerativa de la
piel, cuyas causas aún no se conocen por completo, siendo uno de los posibles tratamientos
la repigmentación de la piel, y el médico para el tratamiento receto el uso diario del
medicamento PROTOPIC, el cual, en su posología no indica que es para el tratamiento de
la enfermedad mencionada, y no existe medicamento alguno que lo diga; 2) la aseguradora
argumenta que el PROTOPIC no es aprobado para la enfermedad del vitíligo, sino para
dermatitis atópica, sin embargo, otro medicamento recetado de nombre dermovate que
tampoco dice en la posología que es para el vitíligo, si ha sido cubierto; 3) no entiende que
argumentos maneja la compañía para decir que cubre y que no, sabiendo además que el
medicamento es efectivo para el tratamiento.
Que también en resumen, ... expresa que: 1) según el certificado emitido por el Dr. ... de
fecha 20 de abril de 2009, el paciente ..., presenta un cuadro de vitíligo localizado en las
axilas asociado a un cuadro de diabetes; recomendando el médico tratante la utilización del
“PROTOPIC – TACROLIMUS”, un inmunoregulador no corticoide, el mismo que si bien
no está diagnosticado para la enfermedad detectada, señala que habría tenido buenos
resultados desde hace cuatro años para el tratamiento de enfermedades dermatológicas,
como la que presenta el señor ...; 2) el corredor de seguros, ..., formuló consulta sobre la
procedencia de la cobertura del mencionado medicamento, en el tratamiento del señor ...,
dándole respuesta formal con carta de fecha 11 de junio de 2009, donde señalan que no
procede la cobertura del mismo, al no corresponder la medicación en mención al
tratamiento del vitíligo, siendo indicado únicamente para cuadros de Dermatitis Atópica y
Eczema; 3) la improcedencia de la cobertura solicitada, obedece a que conforme a las
indicaciones Terapéuticas del propio fármaco, no es utilizado para casos de vitíligo, lo que
consta descrito en el producto y en cualquier vademécum; asimismo, de la consulta
realizada sobre dicho fármaco, se registra que entidades médicas como es la FDA – Food
and Drug Administration del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de
los Estados Unidos, ha emitido informes indicando una alta tasa de riesgo de padecer
cáncer y linfoma en la piel, por lo que, les sorprende la utilización de dicho medicamento
que se encuentra en observación e investigación y que ni sus productores recomiendan; 4)
según menciona su propio médico tratante, dicho fármaco, esta siendo utilizado hace cuatro
años para el tratamiento del vitíligo, no siendo reconocido su uso formal en las indicaciones
terapéuticas del mismo, es decir que se encuentra en una fase experimental de dicha
medicación para la enfermedad diagnosticada, en tal sentido se rechaza la cobertura de
dicho medicamento, al encuadrarse su uso en lo estipulado en el inciso BB del Artículo 15
de las Condiciones Generales de la Póliza N° 4001-8702, que señala lo siguiente: “La
presente póliza no cubre todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente
implementación que no cuente con el debido sustento científico que brinde un beneficio
clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos actuales
(Medicina Basada en Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el
proveedor de salud y contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se cubre
producto, servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento experimentales, o
en fase de período de prueba o investigación”.
Que, el día de la audiencia, la reclamante hizo entrega a esta Defensoría de información
sobre: los medicamentos PROTOPIC Y DERMOVATE, así como, de la enfermedad del
Vitíligo obtenidos de la enciclopedia médica Medline Plus (con información actualizada a
noviembre de 2008) y de la revista de Dermatología Peruana (VOL. 12 N° 1, ENEROJUNIO 2002), publicada por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Que, asimismo, ..., con fecha 05 de octubre de 2009, sustentó por escrito, los argumentos
expuestos en la audiencia de fecha 21 de setiembre del presente año, en relación a: i)
aprobación del DERMOVATE; ii) rechazo de la cobertura del PROTOPIC; iii)
antecedentes de negativa en cobertura del medicamento PROTOPIC por otra compañía de
seguros; adjuntando además, información publicada por diferentes instituciones nacionales
y extranjeras sobre: la crema DERMOVATE, la enfermedad del Vitíligo (artículos de los
años 2001 y 2002), la Ficha de Evaluación Terapéutica del TACROLIMUS TÓPICO y
artículo legal sobre la crema Protopic y cáncer de piel.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
Tercero: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
Cuarto: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Quinto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Sexto: Que, ante consulta efectuada a ..., por el corredor de seguros ..., sobre el
medicamento PROTOPIC (TACROLIMUS), esta le responde: “Sobre el particular, le
informamos que el diagnóstico consignado por el médico tratante es Vitíligo. EL
PROTOPIC (TACROLIMUS) sólo está aceptado para dos indicaciones precisadas que son
Dermatitis atópica y Eczema. Por tales motivos, reiteramos que no procede la cobertura de
este medicamento.”; dicha respuesta, origino el reclamo de la señora ... ante esta
Defensoría, demanda que, al ser trasladada a la Aseguradora, en sus descargos esta última
manifestó que, el mencionado rechazo se sustenta en lo estipulado en el inciso BB del
Artículo N° 15 de las Condiciones Generales de la Póliza N° ..., que señala lo siguiente: “la
presente póliza no cubre todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente
implementación, que no cuente con el debido sustento científico, que brinde un beneficio
clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos actuales (Medicina
Basada en Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el proveedor de
salud y contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se cubre producto,
servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento experimental, o en fase de
período de prueba o investigación.”, por lo que, esta última declaración sería el argumento
de la aseguradora, para rechazar el siniestro.
Sétimo: Que, el Certificado Médico firmado por el Dr. ... con fecha 20 de abril de 2009,
señala: “El médico que suscribe certifica estar atendiendo al paciente, .... El cual es
portador de un cuadro de vitíligo localizado en sus axilas asociado a un cuadro de
diabetes, ambos cuadros de aparición súbita............Como uno de los mejores instrumentos
contra dicho cuadro inmunológico estamos usando el PROTOPIC* (TACROLIMUS)
extraordinario inmunoregulador no corticoideo, que en sus inicios solo se uso para los
cuadros de dermatitis atopica y que desde hace 4 años se viene usando con mucho éxito
para enfermedades dermatológicas donde el componente inmunológico es el mas
importante, una de ellas el vitíligo viene desarrollando desde su uso un comportamiento
diferente y exitoso................”
Octavo: Que, en la información presentada por las partes, así como en las consultas por
internet efectuadas por esta Defensoría, tanto en Wikipedia la enciclopedia libre, como, en
The U.S. Food and Drug Administration (FDA), en resumen, se menciona lo siguiente, para
cada uno de los siguientes términos empleados en el presente caso:
VITÍLIGO
El vitíligo es una enfermedad degenerativa de la piel, en la que los melanocitos (las células
responsables de la pigmentación de la piel) mueren.
Se desconoce su causa. La ocasional asociación del vitíligo con otras enfermedades
autoinmunes como los desordenes tiroideos y diabetes, así como la respuesta al tratamiento
con fármacos inmunosupresores, confirman la teoría de mayor aceptación, que podría ser
una enfermedad autoinmunitaria.
Existen casos con componente inflamatorio, en que aparece el borde inflamado,
pruriginoso, enrojecido y sobreelevado (características señaladas en el Eccema y la
Dermatitis atópica).
En la actualidad no se dispone de un tratamiento eficaz contra la destrucción de los
melanocitos que se produce en el vitíligo. Dentro de las opciones de terapia inicial están los
medicamentos aplicados a la piel, tales como: i) las cremas corticosteroides (entre ellas el
Propionato de Clobetasol); ii) inmunodepresores como el tacrolimus (PROTOPIC).
DERMOVATE
Contiene Propionato de Clobetasol.
Indicada para el tratamiento a corto plazo de manifestaciones inflamatorias y pruríticas de
dermatosis que no responden a corticosteroides tópicos menos activos y su uso es para: i)
Psoriasis (excluyendo placas psoriáticas diseminadas); ii) Eczemas recalcitrantes; iii)
Liquen plano; iv) Lupus eritematoso discoide.
TACROLIMUS (PROTOPIC)
El tacrolimus es un fármaco inmunosupresor, empleado principalmente en trasplantes, y en
menor medida en enfermedades autoinmunes: uveítis, psoriasis, dermatitis atópica, etc.
Esta indicado para tratar el eczema (dermatitis atópica) moderado o grave en adultos que no
respondan adecuadamente o que son intolerantes a las terapias convencionales.
De la información obtenida sobre el Tacrolimus, publicada por The U.S. Food and Drug
Administration (FDA), se destaca lo siguiente: 1) En la aprobación del Protopic Ointment
(tacrolimus) que efectúa dicha institución en enero de 2006, para el uso tópico del eczema,
dispone que se incluya en la caja una recomendación sobre el posible riesgo de cáncer y la
guía del medicamento; 2) En la guía del medicamento se señala: a) Es para adultos y niños
mayores de 2 años que no tengan un sistema inmunológico débil; b) El uso es por períodos
cortos, de lo contrario, con descanso; c) Es para uso si otros medicamentos no han
funcionado o médico no recomienda uso de otro tratamiento.
Noveno: Que, según el análisis de la información mencionada en los considerandos
anteriores, a criterio de esta Defensoría es aplicable la cobertura del PROTOPIC
(TACROLIMUS), en el tratamiento de la enfermedad del vitíligo, en el presente reclamo, al
tener en cuenta lo siguiente:
1. La exclusión señalada en la póliza sobre fármaco de reciente implementación, se
entiende que esta referida frente a los fármacos autorizados a la fecha, lo cual, es
discutible en el presente caso, por cuanto, en la actualidad no se dispone de un
tratamiento eficaz contra las causas de la enfermedad del vitíligo, llevando a la
conclusión que, todos los medicamentos que se utilicen para su tratamiento, estarían
en la etapa de experimental, terminando en la práctica en una enfermedad excluida,
situación que no esta mencionada en la póliza.
2. Si bien, en la posología del DERMOVATE y, en la del PROTOPIC, no se menciona
que son utilizados en el tratamiento del vitíligo, en la información médica
consultada, así como en la presentada por las partes, se señala que ambos
medicamentos son empleados en la terapia inicial de dicha enfermedad, lo cual
corresponde en el presente reclamo. Asimismo, ambos medicamentos son recetados
por periodos cortos cuando otros fármacos no han dado resultado, en las
manifestaciones inflamatorias y pruríticas de la piel, características que se presentan
en algunos casos de la enfermedad del vitíligo.
3. Si bien se desconocen las causas de la enfermedad, se menciona como uno de sus
factores la autoinmunidad, hipótesis que esta confirmada por la respuesta de algunos
casos a tratamientos con fármacos inmunosupresores, dentro de los cuales se
encuentra el tacrolimus.
4. Resulta necesario precisar que el uso del tacrolimus para el tratamiento del vitiligo
no es una invención o una innovación del médico del esposo de la reclamante.
Existen diversos estudios realizados en los últimos años en diversos países sobre la
eficacia del uso de tacrolimus tópico para el tratamiento del vitiligo. Tres ejemplos
de estos estudios, que pueden ser encontrados en Internet, son los siguientes:
Vitíligo bilateral: tratamiento con tacrolimus 0.1% y kelina 3%, de los doctores
Natalia Vargas, Rafael Falabella y Jairo Victoria, Universidad del Valle, Colombia;
Vitiligo. Tratamiento de 12 casos con tacrolimus tópico, de Pablo Almeida y otros,
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las
Palmas, España; y Eficacia del Tacrolimus tópico en el tratamiento del vitiligo, de
Iolanda Prats Caelles y otros, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
Dichos estudios coinciden en que dicho medicamento es una opción rápida, segura
y eficaz en el tratamiento del vitiligo.
Décimo: Que, en cuanto a lo manifestado por la reclamante el día de la audiencia y
reiterado por ..., en su carta de fecha 05 de octubre del presente año, sobre la negativa de la
cobertura del medicamento PROTOPIC, por otra compañía de seguros, esta Defensoría no
se pronunciará, por cuanto carece de los elementos para hacerlo y por no corresponder al
presente reclamo. Asimismo, sobre otro tema que este Colegiado no va emitir opinión, es
sobre el artículo presentado por la Aseguradora de la crema PROTOPIC y cáncer de piel,
por cuanto, dicha publicación es de Marketing Legal, donde solicitan a los pacientes que
han desarrollado cáncer de piel y han utilizado dicho medicamento, les envíen su historia
para evaluar su reclamo sin costo.
Undécimo: Que, por todos estos antecedentes, valorados en forma conjunta y razonada, esta
Defensoría encuentra mérito para la interposición del presente reclamo, y al amparo del
artículo 196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento;
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por doña ... contra ..., correspondiente a la Póliza
de Seguro de Asistencia Médico Familiar N° ..., debiendo esta última cumplir con otorgar
cobertura al medicamento PROTOPIC, en el tratamiento de la enfermedad del Vitíligo del
asegurado ....
Lima, 19 de octubre de 2009.