¿Debe suspenderse el Enalapril en el preoperatorio? Resumen

¿Debe suspenderse el Enalapril en el preoperatorio?
Esteban R. Ayerdi - Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Córdoba – Nac. Unidas 346 (5016) Córdoba
0351-4688288
Alberto D. Palencia - Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Córdoba – Nac. Unidas 346 (5016) Córdoba
Juan Carlos Bianco - Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Córdoba – Nac. Unidas 346 (5016) Córdoba
Este trabajo fue realizado en el Hospital Privado de Córdoba
Resumen
Luego de la inducción de anestesia general puede provocarse hipotensión arterial o inestabilidad
hemodinámica en pacientes crónicamente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA).
Para conocer si el Enalapril recibido incluso el mismo día de la cirugía provoca mayor inestabilidad
hemodinámica, qué agente vasoconstrictor fue utilizado con más frecuencia, y la evolución de la cirugía o la
suspensión de la misma, se evaluaron 35 pacientes divididos en 3 grupos en forma prospectiva que recibían
el tratamiento sólo por Hipertensión Arterial en el grupo I (22 pacientes), por Insuficiencia Cardíaca e
Hipertensión Arterial en el grupo II (8 pacientes), y en combinación con otras drogas hipotensoras en el
grupo III (5 pacientes).
Se incorporaron en el trabajo sólo los pacientes tratados con Enalapril.
La presión arterial con método no invasivo en forma automática, frecuencia cardiaca, y análisis del ST fueron
los registros o variables estudiadas.
Luego de la inducción anestésica, el 82% de los pacientes del grupo I requirió posicionamiento de
Trendelemburg, volumen (cristaloides entre 500 y 1500 ml), o drogas vasoactivas para mantener valores
adecuados de presión arterial. Esto mismo sucedió en el 75% de los pacientes del grupo II, y en el 100% del
grupo III.
La droga vasoactiva más utilizada fue la Efedrina.
Dos cirugías debieron ser suspendidas una del G I por arritmia cardíaca y otra del G II por hipotensión
refractaria al tratamiento.
Concluimos que el Enalapril, principalmente en combinación con otras drogas hipotensoras debería
suspenderse entre 18 y 24 horas antes de la cirugía.
Palabras claves: IECA-Enalapril-Hipotensión Arterial-Anestesia General
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
¿Debe suspenderse el Enalapril en el preoperatorio?
Esteban R. Ayerdi - Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Córdoba – Nac. Unidas 346 (5016) Córdoba
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Introducción
Los Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) son ampliamente utilizados en el
tratamiento de pacientes con hipertensión arterial (HTA), luego del infarto de miocardio (IAM), y en pacientes
con insuficiencia cardiaca (IC) e hipertensión arterial.
Su efecto vasodilatador mejora el volumen sistólico y disminuye la poscarga cuando la función sistólica está
alterada. Del mismo modo, disminuye la mortalidad y la progresión a IC luego del IAM.1,2,3
Los IECA interfieren con el sistema Renina-Angiotensina reduciendo los niveles plasmáticos de Angiotensina
II, quien junto a la vasopresina y las catecolaminas modulan la presión arterial durante la anestesia general.
Existen variados trabajos y conclusiones al momento de evaluar si estos agentes deben o no ser
suspendidos en el preoperatorio. La mayoría de las investigaciones mencionan hipotensión e inestabilidad
hemodinámica más manifiesta luego de la inducción de la anestesia general.4,5,6
El objetivo de este trabajo fue conocer si el Enalapril provocó inestabilidad hemodinámica, en el contexto de
qué patología, conocer qué sucede cuando se combina con otras drogas, en qué momento de la cirugía
aparece mayor hipotensión arterial, que cantidad de procedimientos quirúrgicos debieron ser pospuestos o
suspendidos; y qué droga vasoactiva fue la más efectiva.
Material y Método
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del departamento de Docencia del Hospital Privado de
Córdoba.
Se estudiaron prospectivamente y en forma consecutiva 35 pacientes consumidores crónicos de Enalapril en
dosis de 2.5 a 40 MG por día programados a cirugías de mediana y baja complejidad con anestesia general
que habían recibido la medicación incluso el día del procedimiento, hecho que fue primordial para incluirlos
en el estudio y en los cuales se observó la evolución clínica de la inducción anestésica.
Todos los pacientes fueron ASA II y III, 22 eran del sexo masculino y 13 del sexo femenino, y todos fueron
mayores de 40 años, siendo el 76% de ellos de mas de 60 años de edad. Fueron divididos en tres grupos: I:
Quienes recibían Enalapril sólo para tratamiento de HTA (22 pacientes); II: Quienes padecían además IC,
IAM previo, e HTA (8 pacientes); y III: Quienes recibían otros tratamientos además de Enalapril para control
de la presión arterial (Atenolol, Verapamilo, o diuréticos) (5 pacientes). La dosis promedio de Enalapril del
grupo I fue de 14,4mg; del grupo II de 18,7mg; y del grupo III de 13mg.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
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Los pacientes no recibieron premedicación. La inducción anestésica se realizó en todos los pacientes con
Tiopental Sódico de 3 a 5 mg./Kg., Succinilcolina 1 mg./Kg., y Fentanilo 1 mg./Kg.
El mantenimiento se hizo con agentes inhalatorios halogenados. Todos fueron monitorizados con
electrocardiograma de tres derivaciones, oxicapnógrafo y control automático de presión arterial no invasiva.
Se registró el valor de presión arterial preoperatoria y luego de la inducción anestésica e intubación
orotraqueal cada 2 minutos, tomando nota de los valores en una tabla durante los primeros 30 minutos de
cirugía.
Se consideró hipotensión arterial una presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. o una disminución
del 30% con respecto a la presión arterial basal. En estos casos, el tratamiento se realizó con
posicionamiento del paciente en Trendelemburg, infusión de Cloruro de Sodio endovenoso (entre 500 y 1500
ml), y con drogas vasoactivas de las cuales la mas utilizada fue la Efedrina en bolos endovenosos de 10 a
20 mg.
Resultados
En el grupo I, el 82% de los pacientes presentó un evento hipotensivo, de los cuales el 61% requirió drogas
vasoactivas, utilizándose Efedrina endovenosa entre 10 y 20 mg. con buen resultado. No hubo ninguna
cirugía suspendida.
En el grupo II, el 75% de los pacientes presentó hipotensión arterial, de los cuales el 77% requirió drogas
vasoactivas; a dos pacientes se les administró Efedrina endovenosa (10 y 15 mg.) con buen resultado, en un
paciente se necesitó Dopamina por hipotensión persistente, y un paciente requirió Fenilefrina y Adrenalina
(1/10) endovenosa; ésta cirugía fue suspendida por Fibrilación Auricular
En el grupo III, el 100% presentó hipotensión arterial, y todos los pacientes requirieron drogas vasoactivas,
utilizándose Efedrina endovenosa con buen resultado en cuatro pacientes, y Dopamina en un paciente por
hipotensión persistente, cirugía que debió ser suspendida.(ver Figura I)
En todos los casos de hipotensión arterial que no requirieron drogas vasoactivas, el tratamiento se hizo con
posicionamiento en Trendelemburg y solución cristaloide de Cloruro de Sodio endovenoso en un volumen de
500 a 1500 ml.
Más del 50% de los eventos hipotensivos se presentó entre los 10 y 15 minutos luego de la inducción
anestésica.
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Más del 60% de los pacientes que presentaron hipotensión arterial fueron mayores de 60 años de edad
(incluyendo a los tres grupos).
No observamos diferencias en la incidencia de hipotensión arterial según el sexo.
En ningún caso aparecieron alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma.
FIGURA 1
Incidencia de hipotensión arterial y requerimiento de drogas vasoactivas en grupo I , II y III.
( n = número de pacientes)
Hipotensión arterial
NO SI
n=4 n=18
NO
n=2
SI
n=6
NO
n=0
SI
n=5
Drogas vasoactivas
NO SI
n=7 n=11
NO SI
n=2 n=4
NO SI
n=0 n=5
Efedrina n=11
Efedrina n=2
Dopamina n=1
Fenilefrina n=1
Efedrina n=4
Dopamina n=1
Grupo I (n=22) Grupo II (n=8) Grupo III (n=5)
Discusión
Los IECA son ampliamente utilizados desde comienzos de la década del 80 para el tratamiento de la
HTA(5). Mejoran el pronóstico luego del IAM previniendo el “remodelamiento” miocárdico y efectivizando el
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trabajo sistólico biventricular al disminuir la poscarga por su efecto vasodilatador3,4. Reducen los niveles de
Angiotensina II y actúan sobre otro grupo de enzimas elevando las Bradikininas por inhibir la Kininasa II7
Reducen también la aldosterona, norepinefrina y epinefrina8. Disminuyen además la efectividad de las
catecolaminas exógenas en un 50%3,13, efecto que se demostró con la noradrenalina en los hipertensos
crónicos con hipertrofia ventricular; se le suma la disfunción diastólica combinada a caída de la precarga por
hipovolemia crónica, y las drogas anestésicas, ocasionando hipotensión arterial marcada, refractaria al
tratamiento (en algunos casos) con drogas vasoactivas de primera línea4,5,9.
Si bien los IECA pueden ser suspendidos en el preoperatorio, existen circunstancias donde esto puede ser
peligroso; por ejemplo en la revascularización coronaria luego de circulación extracorpórea, donde los IECA
tienen un efecto beneficioso para atenuar el reflejo simpático de la anestesia, cirugía, y la misma circulación
extracorpórea; mejoran el flujo renal y la filtración glomerular3,5,10,11,12; y se ha demostrado la necesidad de
mayor dosis de vasodilatadores para frenar la HTA en el postoperatorio inmediato3.
Este trabajo demuestra importantes caídas de la presión arterial luego de 5, 10, y 15 minutos de inducida la
anestesia general. En la mayoría de los pacientes se requirió posicionamiento de Trendelemburg, carga de
volumen endovenoso con cristaloides, o drogas vasoactivas, prefiriéndose en su mayor parte la Efedrina,
debiendo pasar en algunos casos a Dopamina o Adrenalina.
La hipotensión se produjo por disminución de volumen o vasodilatación ya que mejoraron con el
posicionamiento, otros con efedrina, pero algunos también requirieron dopamina y mejoraron, lo que
confirma el inotropismo negativo luego de la inducción de anestesia general en los pacientes tratados con
IECA en quienes el índice cardíaco puede caer hasta un 25% con disminución de la frecuencia cardíaca de
solo el 10%5.
Ninguno de los pacientes tenía una línea de PVC para conocer con exactitud su precarga.
Varios pacientes fueron refractarios al uso de Efedrina cuando se empleó en dosis crecientes de 10 mg.
cada una y en tres pacientes fue necesario cambiar la Efedrina o sumar otro vasoconstrictor como
Fenilefrina o Dopamina, confirmando la resistencia a catecolaminas exógenas; y en dos de estos casos la
cirugía debió ser suspendida por hipotensión refractaria al tratamiento.
La hipotensión mas marcada ocurrió cuando el Enalapril estaba combinado con otras drogas
antihipertensivas como bloqueantes cálcicos, atenolol o diuréticos; en estos casos, si bien fue el menor
número de pacientes de nuestro trabajo, todos requirieron drogas vasoactivas ya que no respondieron a las
maniobras de resucitación previas. En estos pacientes, el tratamiento con mas de una droga antihipertensiva
fue necesario por HTA severa, por lo que seguramente tenían hipertrofia ventricular izquierda, disfunción
diastólica, e hipovolemia relativa, que en combinación con Enalapril y su atenuación de la respuesta
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simpática y disminución de la sensibilidad a catecolaminas exógenas, los convierte en los pacientes de
mayor riesgo a sufrir inestabilidad hemodinámica al ser inducidos con anestesia general.
Conclusión
Con una vida media prolongada (24 horas), creemos que el Enalapril podría ser suspendido el día previo a la
cirugía, principalmente en los pacientes hipertensos que no son internados antes a la cirugía como para
lograr una adecuada reposición del déficit de volumen. Por otra parte, pensamos que estos pacientes
requieren un monitoreo invasivo mayor para conocer el estado de su volemia y de su presión arterial antes
de la inducción anestésica.
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