10 Ligadura de la arteria esfenopalatina y neurectomía vidiana

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Ligadura de la arteria esfenopalatina
y neurectomía vidiana
La epistaxis puede clasificarse clínicamente en sangrado an­
terior y posterior.1 Si se revisa la irrigación de la nariz, es apa­­
rente que la epistaxis anterior se originaría de las anastomo­
sis de los vasos alrededor del área de Little, o Kiesselbach, o
de la arteria etmoidal anterior. EL plexo de Little se forma
de ramas de la arteria esfenopalatina (a través de la rama pos­­­­
terior de la arteria nasal anterior) que se anastomosa con
ramas de la palatina mayor, nasolabial (rama de la arteria fa­
cial) y la arteria etmoidal anterior. El sangrado en el área de
Little usualmente es visible y se puede manejar bien con cau­
terización local o con taponamiento nasal anterior. El san­
grado que proviene de la arteria etmoidal anterior rara vez
es espontáneo y usualmente aparece después de trauma con
fractura de base de cráneo asociada o lesión intraoperatoria.
El sangrado posterior con frecuencia se ve desde debajo del
cornete inferior, donde las ramas de la arteria esfenopalatina
(AEP) se anastomosan con ramas de la arteria faríngea. Esta
área se denomina área de Woodruff. Los puntos de sangrado
en esta región pueden ser difíciles de visualizar debido a su
localización bajo el extremo posterior del cornete inferior.
Otros puntos de sangrado posterior pueden originarse en la
pared nasal lateral, coana posterior o séptum posterior.
◆
Epistaxis posoperatoria
La epistaxis posoperatoria significativa, en oposición a las
secreciones manchadas de sangre que se ven usualmente en
las primeras 24 horas después de una cirugía nasal, ocurre
típicamente cuando sangra un vaso de diámetro significati­
vo. Lógicamente estaría localizada en la región de la arteria
esfenopalatina o etmoidal anterior. La lesión intraoperatoria
a la arteria etmoidal anterior casi siempre es visible durante
la cirugía y debe ser tratada inmediatamente en la mayoría
de los pacientes, ya que el sangrado resultante usualmente
oscurece el campo quirúrgico, dificultando o imposibilitan­
do el resto de la cirugía. Sin embargo, los vasos seccionados
en la región de la AEP pueden sangrar por un corto período
de tiempo y luego presentar vasoespasmo y trombosarse.
Dado que estos vasos están localizados posteriormente, la
sangre drenará en la nasofaringe y no será vista por el ciruja­
no, quien puede no buscar el sangrado y cauterizar el vaso.
Al momento de completar la cirugía, el vaso puede estar en
espasmo o trombosado. Si el paciente puja o presenta hiper­
tensión en el posoperatorio inmediato, puede ocurrir una
epistaxis significativa, lo cual puede necesitar la colocación
de un taponamiento nasal o retorno al quirófano para cau­
terizar el vaso sangrante. En ocasiones, esta epistaxis puede
ocurrir días o incluso semanas después en el posoperatorio.
En esta situación, probablemente el paciente ha desarrollado
una infección posoperatoria con un incremento de la vascu­
laridad, y la epistaxis ocurre cuando el coágulo se desprende
del vaso de manera espontánea o como consecuencia de pu­
jar o toser.
Para prevenir la epistaxis posoperatoria, se realiza una
inspección cercana de la región de la AEP al final de la ciru­
gía. Se presta atención particular a la región de la inserción
horizontal de la lamela basal en la pared nasal lateral, espe­
cialmente si ha sido resecada, y en la pared nasal lateral, en
el meato superior (Fig.10-1). Adicionalmente, se hace una
inspección cercana de la región anteroinferior del esfenoi­
des, donde está el borde inferior de la esfenoidotomía. Si el
esfenoides se ha abierto ampliamente, entonces puede ha­
berse seccionado la arteria nasal posterior o su rama vertical
(Fig.10-1). Se aplica cauterio bipolar con la pinza de suc­
ción bipolar* (Medtronic) hasta que el campo esté seco. Si
el paciente todavía está hipotenso en este punto, se le solicita
al anestesiólogo que eleve la presión arterial hasta el rango
normal antes de despertar al paciente. Durante este tiempo,
esta región se inspecciona regularmente a ambos lados, y
cualquier vaso que sangre a medida que se eleva la presión se
cauteriza.
Comorbilidades para epistaxis espontánea
La mayoría de los pacientes (69%) que presentan epistaxis
severa tienen comorbilidades asociadas.1 Éstas incluyen usual­
mente hipertensión, enfermedad cardiovascular y anomalías
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Cirugía endoscópica sinusal
◆
ST
Indicaciones para la ligadura de arteria
esfenopalatina
MT
PNA
SPA
HGL
Figura 10-1 Los vasos que provienen de la arteria esfenopalatina (SPA) sangran comúnmente después de CES. Las ramas que irrigan la porción horizontal de la lamela basal (HGL) y la pared anterior del esfenoides (arteria
nasal posterior [PNA]) deben cauterizarse usando el bipolar de succión al
final de la cirugía para asegurar que no haya sangrado en el posoperatorio.
MT: cornete medio, ST: cornete superior.
de coagulación. Más de 60% de los pacientes manejados en
nuestra serie están bajo tratamiento con aspirina o warfarina
como parte de su tratamiento médico.1 Dado que los efectos
de la aspirina y drogas similares no son inmediatamente re­
versibles, no se administra tratamiento específico para estas
anomalías de coagulación. Sin embargo, en pacientes bajo
tratamiento con warfarina, ésta se detiene y, si es necesario,
se administra una transfusión de plasma fresco congelado
para disminuir el INR rápidamente (bajo 2) antes de proce­
der con la cirugía.
A
Ligadura de la arteria esfenopalatina
Antes de considerar la ligadura de AEP debe establecerse
que el sangrado viene de la región posterior de la nariz. A
los pacientes evaluados para una posible ligadura de AEP se
les pide que soplen la nariz con fuerza para expulsar los coá­
gulos sanguíneos. Se vaporiza la nariz con una combinación
de adrenalina y lidocaína. El paciente mantiene la cabeza
hacia adelante después de soplar la nariz, para permitir que
la sangre gotee en una riñonera sostenida por debajo de la
nariz. A continuación se pasa un endoscopio nasal rígido y
succión para evaluar el lugar de donde procede el sangrado.
Si el vaso se visualiza claramente, se intenta cauterizarlo.2
Si el vaso no es visible, pero se confirma que el sangrado
es posterior, se coloca entonces un taponamiento inflable o
expansible y se prepara al paciente para cirugía.
Técnica quirúrgica
Este procedimiento puede realizarse bien bajo anestesia lo­
cal o general. El primer paso es poner el vaso sangrante en
espasmo. Se realiza un bloqueo pterigopalatino transoral. Se
localiza el gran canal palatino palpando el paladar duro. Se
pasa el dedo a lo largo del paladar duro hasta palpar la unión
del paladar duro y blando. Se desliza el dedo con lentitud
anteriormente a lo largo del punto medio entre la línea me­
dia y los dientes. Se palpa la depresión creada por el gran
canal palatino, usualmente opuesto al segundo diente molar
(Fig. 10-2).1,3
Con el dedo todavía en la depresión de la mucosa, se
desliza el endoscopio en la boca y se confirma endoscópi­
camente la localización de la depresión. El dedo se retira,
manteniendo la posición del endoscopio. Se coloca una in­
B
Figura 10-2 (A) La localización del gran canal palatino izquierdo está indicada con una flecha negra sólida. Se puede ver en esta región una mancha hemática
debida a la inyección pterigopalatina. (B) El borde posterior del paladar duro está indicado con una flecha blanca sólida. Éste es el primer punto de referencia.
El dedo se desliza anteriormente hasta palpar la depresión del gran canal palatino (flecha blanca interrumpida).
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MT
MT
Figura 10-3 (A) Succión curva de ángulo recto palpando la fontanela posterior del seno maxilar. (B) Incisión en forma de “U” que se extiende desde la superficie inferior de la porción horizontal del cornete medio hasta justo por encima de la inserción del cornete inferior. MT: cornete medio.
yectadora de 2 ml con una mezcla de 1:80.000 lidocaína y
adrenalina sobre una aguja calibre 25, doblada a 25 mm de
la punta en un ángulo de 45º. En el capítulo 2 se presenta
la anatomía detallada del gran canal palatino. Éste tiene en
promedio 18 mm de longitud y las partes blandas que lo cu­
bren tienen en promedio una profundidad de 7 mm. Por lo
tanto, doblar la aguja a 25 mm asegura que no penetre una
distancia significativa en la fosa pterigopalatina.3 Esto dis­
minuye el riesgo de lesionar el nervio o la arteria maxilar con
la aguja. El foramen y el canal se localizan con la punta de
la aguja, que se desliza en el canal hasta el doblez. Después
de aspirar, se inyectan 2 ml de lidocaína y adrenalina. En
todos los pacientes, en nuestra serie publicada, con sangrado
activo al momento de la cirugía, se logró el espasmo de AEP,
cesando el sangrado activo.
La cavidad nasal se descongestiona usando la combina­
ción de cotonoides empapados en adrenalina y cocaína. La
pared lateral de la nariz anterior al extremo posterior del
cornete medio se infiltra con lidocaína y adrenalina. Se usa
una succión de ángulo recto para palpar la fontanela mem­
branosa posterior del seno maxilar y la unión de la porción
membranosa al hueso palatino. Una vez identificado el hueso
palatino, se hace una incisión en forma de “U” en el hueso.
La incisión se inicia bajo la porción horizontal de la lamela
basal, hasta el hueso palatino, y se continúa a lo largo de la
inserción del cornete inferior posteriormente (Fig.10-3).1
Se usa el elevador de succión de Freer para elevar el
colgajo de la mucosa. Es importante establecer el plano sub­
perióstico en el punto de incisión, ya que permite una disec­
ción relativamente exangüe y también permite desperiosti­
zar el hueso subyacente en forma parecida a la usada para
elevar el colgajo subpericondrial durante la septoplastia. La
elevación inicial se realiza en la región inferior del colgajo,
justo por encima del cornete inferior en la pared nasal lateral
(Fig. 10-4).1
Mantener baja la disección inicialmente conserva al ciru­
jano bajo AEP. Esta disección debería llevarse posteriormente
hasta alcanzar la cara anterior del esfenoides. Éste es un punto
de referencia importante, ya que le permite al cirujano asegu­
rarse de que la disección se ha llevado hacia posterior lo sufi­
ciente, antes de disecar hacia posterior. A medida que se eleva
SPA
EC
Figura 10-4 Se usa un elevador de succión de Freer para elevar el colgajo
de mucosa en el plano subperióstico, manteniendo la disección inicial baja,
justo por encima de la inserción del cornete medio, hasta alcanzar la cara
anterior del etmoides. A medida que se lleva la disección a superior, se ve la
cresta etmoidal (EC) y la arteria esfenopalatina (SPA).
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