Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud - e

Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la
salud oral en España
Jornada de Invierno SESPO 2008
ÍNDICE
PRÓLOGO
página 5
CAPÍTULO 1
página 7
El acceso a los servicios de salud oral:
¿es un problema en Europa? ¿y en España?
Elias Casals Peidró
CAPÍTULO 2
página 25
Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020*
Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla
CAPÍTULO 3
página 33
Los servicios dentales para jóvenes en España:
¿dónde estamos y a dónde queremos ir?
Javier Cortés Martinicorena
CAPÍTULO 4
página 49
Actividades en otros grupos etarios y especiales:
¿por dónde empezamos?
José Manuel Almerich Silla
Mensaje de la Junta Directiva de SESPO
página 61
*La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de
expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E.
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
PRÓLOGO
La voluntad política del actual Gobierno de España de promocionar un Plan de Salud
Bucodental para escolares se ha plasmado este año 2008 con la cofinanciación parcial
de su coste mediante subvención directa a las diferentes comunidades autónomas a
través del Real Decreto 111/2008. Este hecho comporta un intento de homogeneizar las
prestaciones en este grupo de edad en las diversas comunidades autónomas del Estado
dado que las diferencias en la prestación real de servicios son evidentes.
SESPO ha recopilado en dos documentos publicados en 2001 y 2005 las prestaciones en
salud bucodental que se ofertaban en las diferentes comunidades autónomas en el que se
hacía patente la desigualdad e inequidad que los ciudadanos españoles padecían
respecto a la atención bucodental recibida con fondos públicos. Esta inequidad no es
sólo visible a ojos de gestores y profesionales del sector dental sinó incluso a los ojos de
los propios ciudadanos españoles usuarios del sistema sanitario debido a la alta
demanda de la sociedad de estos servicios de primera necesidad.
La medición del estado de salud bucodental de la población española, permite obtener
una imagen de la realidad, identifica las tendencias de las enfermedades y su impacto
entre los diversos grupos que integran la sociedad, pero no es más que un instrumento
indispensable para establecer unas políticas sanitarias encaminadas a mejorar esa
situación, mediante la fijación de unos objetivos de salud. Las últimas tres encuestas de
salud oral desarrolladas por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública
Oral (SESPO), financiadas por el Ilustre Consejo General de Odontólogos y
Estomatólogos de España, planteaban la necesidad de desarrollar unos objetivos de
salud que determinaran la situación deseable y asumible en el futuro en términos de
salud bucodental para que fueran la herramienta indispensable para promover las
acciones futuras en materia de salud pública oral.
SESPO ha creído oportuno dedicar su Jornada de Invierno de este año a la valoración de
la evolución de los servicios sanitarios de salud oral financiados con recursos públicos
en los diferentes grupos etarios en España y presentar los objetivos de salud
3
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
desarrollados, por un grupo de trabajo de SESPO, con la meta de discutir sobre las
mejores acciones del sistema sanitario y de la profesión organizada para obtener una
mejor salud oral para todos los españoles en el futuro.
Por último, pero no menos importante, deseamos agradecer especialmente la ayuda
recibida por el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña, cediendo su
magnífica nueva sede para el desarrollo de esta Jornada de Invierno de SESPO así como
la esponsorización del evento a cargo de Procter&Gamble (Oral B - Fluocaril)
permitiendo la realización de esta actividad.
Elias Casals i Peidró
Presidente de SESPO
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
CAPÍTULO 1
El acceso a los servicios de salud oral:
¿es un problema en Europa? ¿y en España?
Elias Casals i Peidró
Mientras debemos desarrollar todos los esfuerzos posibles para motivar a los niños a
utilizar los servicios dentales de forma apropiada, ofrecerles los medios para que lo
hagan es un imperativo ético para todos los profesionales del sector dental.
Aubrey Sheiham
1. INTRODUCCIÓN
El concepto de acceso a un servicio sanitario es un término definido como “nublado y
oscuro” para la mayoría de personas pero también para los profesionales sanitarios y
para los gestores y políticos (1). Algunos autores centran el estudio del acceso a los
servicios básicamente en la planificación de los recursos humanos necesarios para
obtener un correcto acceso de la población a los mismos. Es decir, si existe una
disponibilidad suficiente de recursos humanos en el sistema de salud el acceso parece
quedar garantizado.
De hecho, el objetivo ideal de la planificación de los recursos humanos no es otro que
conseguir el número correcto de personas con las habilidades necesarias en el lugar
correcto para prestar servicios sanitarios de acuerdo a las necesidades de la población a
un precio razonable (2). Este objetivo del planificador, aunque necesario para obtener
un acceso correcto, no lo garantiza por sí mismo.
Para ejemplificar este hecho podemos mostrar un par de ejemplos del acceso a los
servicios sanitarios odontológicos en Grecia y en España.
Grecia posee presenta el porcentaje más bajo de ciudadanos que han sido visitados por
un dentista en el último año en la Unión Europea (Figura 1) pese a tener unos de las
ratio dentista/habitante más bajos, es decir, que existe una gran oferta de servicios
dentales (Figura 2). De hecho, Grecia tiene uno de los sistemas sanitarios más
privatizados del mundo, donde cada ciudadano gasta una cantidad importante de dinero
5
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
de su propio bolsillo para financiar la atención médica ya que el porcentaje del gasto
sanitario total (hospitalario y no hospitalario) sufragado directamente por el paciente
representa un 47,2% del gasto sanitario. El gasto promedio en servicios dentales
representa el 31,1% del gasto sanitario no hospitalario de un ciudadano griego. Debido a
la concentración de la inversión en estructuras sanitarias en las grandes ciudades, las
areas rurales son las que utilizan en mayor medida los servicios sanitarios privados (3).
Por otro lado, del estudio del gasto sanitario de los ciudadanos griegos se deduce que el
importe de los gastos dentales no está relacionado con las características
socioeconómicas de la familia. De hecho, con un gasto público en odontología del
1,23% del gasto sanitario total en 1998, la utilización de servicios privados es el único
recurso para la mayoría de la población (Tabla 1/Figura 3). Por tanto, la presencia de
recursos humanos sanitarios –definida como disponibilidad por algunos autores que han
teorizado sobre el acceso- no asegura un mejor acceso a los servicios si no existen, entre
otras variables, los recursos económicos necesarios para poderlos sufragar (4).
El otro ejemplo para mostrar que la existencia de recursos humanos no significa un
mayor acceso es España. En nuestro estado, el número de dentistas aumentaba entre
1987 y 1997 un 136,1% mientras el número de personas que reconocía haber visitado,
en los últimos tres meses, un servicio de salud bucodental solo aumentó un 16,9%. (5)
2. ¿ES MEJORAR EL ACCESO IGUAL A FINANCIAR SERVICIOS?
Para algunos autores, igualdad en el acceso es ofrecer los mismos servicios para todos
con unos costes asumibles. Llevado a nuestro ámbito de trabajo y en el marco de
nuestra geografía, diríamos que la extracción dental es un servicio sanitario bucodental
con un teórico “idéntico acceso” para todos los residentes en España. Esta es una
prestación cubierta via impuestos donde el paciente no participa con ningún copago
dentro de las instituciones por el Sistema Nacional de Salud y puede hacer uso de él
siempre que lo requiera. Sin embargo, probablemente no todas las personas que tienen
un acceso garantizado por ley a este servicio, sin coste económico adicional, tengan los
mismos horarios de acceso, ni requieran de un desplazamiento idéntico para hacer uso
del servicio o tengan un período de espera igual pero aún así consideramos que
probablemente su acceso a este servicio sea similar. De hecho, las variables que afectan
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
el acceso a un servicio no son únicamente la existencia del servicio y su coste sinó que
son múltiples y todas ellas interactúan entre sí (Figura 4). Además, tal y como
Donabedian postulaba “la prueba de que existe un acceso real a un servicio es su uso y
no solo su existencia de la infraestructura”(4).
Penchasky teorizó sobre una definición de acceso y consideraba que acceso era “el
grado de acuerdo entre las necesidades del paciente y la capacidad del sistema sanitario
para dar respuestas a estas necesidades”. Penchasky medía el acceso a los servicios
sanitarios a través de 5 variables:
-
Disponibilidad –la existencia del servicio-
-
Accesibilidad –geógrafica y de espacio físico-,
-
Conveniencia –facilidad en el uso del servicio: horario de trabajo, tiempo de
espera, comunicación-
-
Asequibilidad –capacidad de pago de los servicios recibidos-
-
Acceptabilidad –actitudes personales entre proveedores y usuarios-
Por tanto, parece que financiar o cofinanciar los servicios sanitarios es una forma de
mejorar el acceso, si bien no la única, dada la multifactorialidad de variables que actúan.
A modo de ejemplo podemos utilizar el caso del acceso a los servicios de salud
bucodental en Finlandia. En este país se ha llevó a cabo una reforma en profundidad del
sistema sanitario de atención dental durante el año 2001-02 cuyo objetivo era mejorar el
acceso de la población a los servicios de salud oral y la reducción de las barreras
económicas, permitiendo el acceso a los servicios públicos dentales a la población
adulta (estos servicios estaban limitados previamente al uso exclusivo por parte de
niños, adultos jóvenes –hasta los 44 años- y grupos con necesidades especiales –
veteranos de guerra o pacientes irradiados- con pequeñas variaciones en función del
área geográfica). El cambio político fue motivado por la presión de la población adulta
(especialmente la población anciana que no obtenía ningún tipo de ayuda para acceder
al tratamiento dental, mientras la población más joven –hasta los 18 años- con unos
bajos niveles de necesidad tenía una cobertura gratuita total), por el alto número de
profesionales así como por el un buen estado de la economía nacional.
El reembolso parcial de las tarifas de servicios sanitarios privados aumentó de forma
importante la demanda de servicios dentales. Como resultado de estos cambios, como
7
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
era de esperar a tenor de lo expueso, el gasto global en servicios de salud oral en
Finlandia aumentó un 21% entre 2001 y 2004 (de 584 millones a 708). El reembolso
económico por el copago efectuado por el Seguro de Salud Nacional de Finlandia creció
en este período un 106%.
3. ¿CÓMO OFRECER LOS SERVICIOS PARA TENER UN MEJOR ACCESO?
La siguiente pregunta a la que debemos intentar dar una respuesta es acerca del objetivo
final de ofrecer un mejor acceso a un determinado servicio sanitario. La respuesta a esta
pregunta es que ofreciendo un servicio sanitario mejoramos el estado de salud de la
población. En el hipotético caso de que todos los ciudadanos tuvieran una idéntica
necesidad ofreciendo el mismo servicio a todos conseguiríamos alcanzar “teoricamente”
el mismo nivel de salud (digo hipotético caso ya que los individuos con igual necesidad
e idéntico acceso tal vez no realicen un mismo uso).
Desgraciadamente, la situación real no es esta, y el estado de salud varía entre
individuos, siendo mayor la prevalencia e incidencia de patologías en los grupos
socioeconómicamente más deprimidos. Por tanto, un mismo servicio para ciudadanos
con diferentes necesidades tanpoco es un servicio equitativo si nuestro objetivo
final es que todos los ciudadanos tengan los mismos niveles de salud.
En general, el mercado perfecto con un equilibrio dinámico entre la fuerza de la oferta y
la demanda es solo teórico pero lo que caracteriza el mercado de los servicios
sanitarios es la magnitud de los fallos de mercado que en él se producen (7).
Además, la capacidad de compra de servicios sanitarios es menor entre aquellos
individuos con una mayor necesidad (8).
Existen dos vías para intentar mejorar esta situación: la primera, es la provisión de
servicios a través de un sistema nacional de salud; la segunda, el copago o subsidio
parcial de los costes derivados de la odontología privada.
En Inglaterra, el libro blanco Saving Lives: Our Healthier Nation publicado en 1999,
reconocía que el acceso a los servicios sanitarios era esencial para mejorar la salud de
todos los ciudadanos así como para mejorar la salud de aquellos en peor situación en la
sociedad, disminuyendo o estrechando la brecha diferencial existente en términos de
salud. Además, este libro blanco evidenciaba que el reconocimiento por ley del derecho
8
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
a recibir una prestación sanitaria no garantizaba el acceso a este servicio. Este principio
denominado la “ley del tratamiento inverso” ya fue descrito por Julian Tudor-Hard en
1971: “La disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa
en relación a la necesidad de la población”. De hecho, esta “ley del tratamiento inverso”
se convierte, en relación con el acceso a los servicios en un mayor uso de los servicios
sanitarios, y de forma más eficiente, entre aquellas personas con menor necesidad que
en la que tienen una mayor necesidad. Otros autores la han descrito como que “la
disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa a la
necesidad de la población protegida”.
En este país, el sistema capitativo instaurado para escolares (el cúal cubre las revisiones
junto al tratamiento de preventivo, restaurador y urgencia pero no la ortodoncia ni los
tratamientos de endodoncia) ha instaurado pagos adicionales para fomentar la actividad
capitativa de los dentistas que trabajen en áreas socioeconómicamente deprimidas ya
que la ley del tratamiento inverso también comporta que los dentistas se establezcan
preferentemente en las áreas socioeconómicamente mejores al comportar su
establecimiento una inversión económica que es necesario rentabilizar. De hecho,
investigaciones cualitativas han valorado algunas de la barreras de acceso de las
minorías étnicas a los servicios bucodentales ingleses y pese a que el coste económico
es la barrera más importante no es la única y existen otras barreras, como la falta de
buena relación de la atención dental con el resto de la red sanitaria, que requieren una
mejora importante (10). De hecho, se han estudiado las derivaciones de los servicios de
pediatria, tras la detección de lesiones de caries, a un servicio de salud bucodental y se
ha percibido la necesidad de mejorar la capacitación de los pediatras para mejorar su
confianza diagnóstica y mejorar el conocimiento del funcionamiento de la atención
dental para que la derivación sea realizada de forma correcta y eficaz (11).
El sistema capitativo pretendía introducir la filosofía de servicios dentales basados en la
necesidad y no basados en la demanda del paciente, tal y como venía desarrollandose en
la red de dentistas concertados para tratamientos con pago por servicio sanitario
prestado (general dental practitioners).
En el funcionamiento del sistema capitativo, es obligado registrarse con un dentista de
forma periódica para mantener la cobertura. Sin embargo, solo un 68% de los menores
de 18 años se habían registrado durante el último año (este dato no comporta que lo
9
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
hayan utilizado ni informa sobre que grado de utilización se ha realizado). De la
valoración de los datos entre 1993 y 1997 se observa como un 55,9% de los escolares
ingleses son usuarios habituales mientras un 44,1% lo son de forma irregular. Dado que
el coste del servicio está financiado por el sistema nacional de salud (el único coste
inputable a su uso es el del tiempo de trabajo y desplazamiento de los acompañantes)
sería correcto imaginar que las áreas con un menor nivel socioeconómico y una mayor
necesidad de tratamiento deberían tener los mayores niveles de uso del servicio
(registro) y en cambio el resultado obtenido era el opuesto: los escolares de niveles
socioeconómicos bajos utilizaban menos el servicio dental capitado.
De hecho, una revisión de la efectividad de las intervenciones en servicios sanitarios
para reducir las desigualdades de salud llego a la conclusión que “aunque la eliminación
de barreras al acceso a los servicios sanitarios puede contribuir de forma importante a la
reducción de la variaciones en el estado de salud, no es suficiente para prevenir todas las
diferencias evitables”(9). Es evidente, que el sistema inglés tiene fallos de diseño y no
parece normal la aparición de largas colas para conseguir simplemente registrarse en un
dentista concertado con el National Health Service (Servicio Nacional de Salud inglés)
(Figura 5).
Podemos valorar en nuestro estado la vía de la provisión de servicios de salud
bucodental a través de un sistema nacional de salud para mejorar el acceso a los
servicios sanitarios en la población adulta aunque los resultados que obtenemos están
parcialmente sesgados.
En España, si agrupamos la utilización de los servicios médicos por parte de la
población adulta en el último mes por niveles socioeconómicos obtenemos un perfil de
ligero aumento en la utilización en función de un menor nivel socioeconómico. En un
sistema sanitario como el español, con una alta cobertura médica del sistema público,
parece corregirse ligeramente la mencionada “ley del tratamiento inverso” (aunque solo
hablamos de visitar o no al médico en el último mes y no de que servicios se han
utilizado o tratamientos se han realizado ni estamos relacionándolos con la patología de
base). Lo que también podemos observar es que en el ámbito de la salud bucodental, el
perfil es el contrario, y el acceso a los servicios de salud bucodental en los últimos tres
meses disminuye paralelamente a la disminución del nivel socioeconómico (Figura 6).
Es fácil pensar que la poca cobertura del sistema público en esta franja etaria sea la
10
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
causa principal de esta situación. De hecho, si valoramos el proveedor de la última
visita, vemos como el uso de los servicios públicos aumenta con la disminución del
nivel socioeconómico, lo cual significa una corrección de la “ley del tratamiento inverso
(Figura 7). En cualquier caso, la corrección es parcial, dado que el tipo de tratamiento
para una misma necesidad es probablemente diferente en el servicio público –
extracción- respecto al servició privado –obturación o endodoncia-. Podemos observar
esta situación en los tratamientos realizados en la última visita al dentista, donde
observamos como el porcentaje del tratamiento “extracción” aumenta con la
disminución del nivel socioeconómico mientras sucede lo contrario con los tratamientos
“profilaxis” y “revisión” (Figura 8).
4. LAS NUEVAS PRESTACIONES EN ESPAÑA: MEJORANDO EL ACCESO
Ya hemos comentado las dos vías para intentar mejorar el acceso: la provisión de
servicios a través de un sistema nacional de salud junto al copago o subsidio parcial de
los costes derivados de la odontología privada.
En España, en caso de desarrollarse tal y como se está planificando en la actualidad en
algunas comunidades autónomas como Cataluña, Valencia o Galicia, el conjunto de
actividades preventivas y restauradoras en exclusiva en los servicios públicos, podremos
evaluar en el futuro, qué opción consigue un mejor acceso (en comparación con el
sistema capitativo de País Vasco, Navarra o Múrcia) y permite una mayor disminución
de las desigualdades sanitarias en el ámbito de la salud oral.
El desarrollo universal de mayores prestaciones, establecidas en el Real Decreto
1030/2006 de una forma más pormenorizada y clara, cuenta ahora con el apoyo
económico del Real Decreto 111/2008, mediante el cual el Ministerio de Sanidad y
Consumo propone a las Comunidades Autónomas la suscripción de convenios
voluntarios para la extensión del Plan de salud bucodental a toda España con la
pretensión de asegurar la equidad no alcanzada en el acceso a las prestaciones de todos
los niños y niñas contribuyendo a reforzar la cohesión del SNS independientemente de
la comunidad autónoma en que residan.
Algunas comunidades autónomas han optado por un modelo capitativo de concertación
con el sector privado, iniciado en el País Vasco (1990) y Navarra (1991). Este modelo
11
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
se basó de forma parcial en la provisión mediante capitación con clínicas dentales
privadas, a falta de una red pública suficiente para asumir el volumen de prestaciones
previsto. En el País Vasco, en el primer año de aplicación del programa un 51,4% de
usuarios fueron atendidos por el sistema público. Cinco años después la cifra se redujo a
un 34,4% y diez años después a un 15,4%(12). En Navarra, el primer año el programa
fue cubierto con 3 dentistas públicos y 25 concertados. Diez años después la provisión
se cubría con 4 dentistas públicos y 152 concertados (13). En un mercado competitivo
por la captación de pacientes-cliente, la red privada ha absorbido la mayoría de de
pacientes dejando al sistema público un papel cuasi-testimonial. Otras comunidades,
que habían desarrollado amplias redes de dentistas de atención primaria, también
optaron por la capitación hace pocos años. Andalucía, con la red de odontólogos de
primaria más importante de estas CC.AA., ha visto decrecer, tras dos años de
funcionamiento del programa, la cifra de usuarios que han optado por el dentista
público como proveedor de las prestaciones a un 31,9% (14). Esta evolución converge
la atención con modelo capitativo hacía una prestación realizada por el sistema privado
y financiada por la administración pública. Los resultados de la salud entre los jóvenes
de las diferentes CC.AA. se muestran en el capítulo 3 de este monográfico por lo que no
serán abordados en este capítulo.
Si se quiere citar los datos no epidemiológicos en relación al mayor acceso observado
en los jóvenes de las comunidades con mayor tradición en el sistema PADI (País Vasco
y Navarra) donde se ha observado un aumento global en la utilización de los servicios
bucodentales (15) (Figura 9).
12
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Tabla 1. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en
Europa (datos OECD 2007)
Gasto sanitario privado
(% sobre gasto sanitario total)
Austria
24.4
Bélgica
26.2
República Checa
10.8
Dinamarca
15.7
Finlandia
22.8
Francia
20.6
Alemania
23.1
Hungría
29.5
Irlanda
21.8
Italia
24.2
Luxemburgo
9.4
Polonia
31.4
Portugal
28.4
República de Eslovaquia
26.2
España
29.1
Suecia
15.4
Reino Unido
13.7
Holanda
No disponible
Grecia
47.2
MEDIA
22
Fuente: OECD Health Data Base 2007
13
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Figura 1. Porcentaje de la población que dice haber visitado un dentista en el último año
Fuente: Base de datos on-line Organización Mundial de la Salud
14
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Figura 2. Evolución de la ratio dentista/habitante en Europa (1994-2005)
15
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Figura 3. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en
Europa (datos Organización Mundial de la Salud, 2004)
Tabla 2. Personas que han visitado el dentista o higienista en los últimos tres meses
Número de meses transcurridos desde
la última visita en aquellos que no se
han visitado en los últimos tres meses
86,4
Número de
visitas
realizadas
Sin datos
15
85
Sin datos
Sin datos
ENSE 1995
15,7
84,3
2,25
48,11
ENSE 1997
15,9
84,1
2,06
45,44
ENSE 2001
17,5
82,5
2,11
40,35
SI
NO
ENSE 1987
13,6
ENSE 1993
Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España 1987-2001
16
Sin datos
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Figura 4. Variables que intervienen en el acceso a los servicios dentales
Satisfacción
con el
tratamiento
dental
Planificación
de recursos
humanos
Remuneración
Eficiencia del
servicio
Financiación
Acceso
Contribución
del paciente
Resultados en
términos de
salud
Adecuación
Demanda del
paciente
17
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Figura 5. Dificultad en el acceso a los servicios dentales concertados a través del
National Health Service
18
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Figura 6. Visitas al médico general (últimas cuatro semanas) y al dentista (últimos tres
meses) en España (Encuesta Nacional de Salud 2006) de acuerdo a la clase social
Figura 7. Proveedor de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de
Salud 2006) de acuerdo a la clase social
19
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Figura 8. Motivo de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de Salud
2006) de acuerdo a la clase social
Figura 9. Visitas dentista/año en escolares en comunidades autonomas PADI y no-PADI
Número de visitas al
Regiones PADI
Resto de
dentista en el último año
(Navarra y País
regiones
Total
Vasco)
20
0
55,6%
74,8%
73,7%
1
29,0%
11,0%
12,1%
2
6,5%
5,7%
5,7%
3
2,4%
2,4%
2,4%
4 o más
1,1%
1,5%
1,4%
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
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15. Pinilla J, Gonzalez B. Equity in children’s utilization of dental services: effect of
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
CAPÍTULO II
Propuesta de objetivos de salud oral para España 2015/2020*
Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla
*La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de
expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E.
1 INTRODUCCIÓN
1.1 Evolución histórica de los objetivos de salud
La utilización de objetivos en el campo de la salud, tiene su origen en la denominada
“gestión por objetivos” utilizada en el mundo empresarial a partir de mediados los años
cincuenta. La introducción de este enfoque de gestión por objetivos en la sanidad se
debe a McGinnis cuando en 1980 guió la formulación de los “Objetivos para la Nación”
en los EEUU (1).
La introducción de los objetivos en el campo de la salud fue posible, en primer lugar por
el desarrollo de la epidemiología en la salud pública, pero también por la asunción de
los conceptos introducidos por Lalonde en el 1974,que ponían de relieve la importancia
del estilo de vida, medio ambiente, biología humana y servicios de salud como
determinantes de la salud (2). Casi simultáneamente en el tiempo la OMS lanzó la
estrategia de “Salud para todos en el año 2000”, que sin duda representó un hito en la
historia de la política sanitaria (3).
El impacto de la estrategia de “STP en el 2000”, ha sido inmenso y la Región Europea
de la OMS, en 1984 fue una de las primeras en aceptar ese cambio conceptual
presentando 38 objetivos de salud (4).
La formulación de estos objetivos representó un cambio en el paradigma existente y
propició la aparición de un nuevo concepto de salud pública. Este nuevo concepto
amplía la perspectiva de los determinantes de la salud propuesta por Lalonde, poniendo
el énfasis en la importancia de los determinantes sociales de la salud, en lo que algunos
han venido en llamar la causa de las causas en el determinio de los niveles de salud o
enfermedad de las comunidades o poblaciones(5).
23
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Al igual que la mayoría de países de nuestro entorno, España se adhirió a la estrategia
“SPT en el 2000” en 1990 y durante estos años los contenidos de esta nueva estrategiaénfasis en la promoción de la salud y en los determinantes sociales- han ido penetrando
en la política sanitaria en nuestro país.
En la actualidad en España casi todas las CCAA han publicado, al menos un plan de
salud y también se ha editado el plan de salud del Ministerio de Sanidad.. En general los
planes de salud de las CCAA, se han inspirado ampliamente en la propuesta de la OMS
incorporando muchos de sus objetivos (6).
1.2 Aspectos metodológicos de los objetivos de salud
La formulación de objetivos de salud constituye una herramienta fundamental en la
política sanitaria. De acuerdo a un proceso estructurado, los objetivos de salud han de
permitir establecer las prioridades, y son imprescindibles en el proceso de seguimiento y
evaluación. Puesto que los objetivos tienen que ver con situaciones deseables a alcanzar
en un futuro, es imprescindible el conocimiento epidemiológico, tanto de la situación de
partida como de la efectividad de las intervenciones para alcanzar la situación deseada
(7).
Metodológicamente, los objetivos deben tener las siguientes condiciones: deben ser
específicos y mensurables, y por tanto fáciles de comprender, para todos; realizables
lo que significa que deben fundamentarse en la evidencia acerca de la efectividad de las
actuaciones encaminadas a su consecución y por lo tanto realístico; y finalmente los
objetivos deben ser limitados en el tiempo.
El proceso de formulación de objetivos por otra parte, estimula el debate y facilita la
comunicación en torno a las prioridades y actuaciones a seguir, contribuye a una mejor
gestión y permite establecer puntos de referencia que faciliten el proceso de evaluación.
1.3 Los objetivos de salud oral
En 2003 la OMS la FDI y la IADR publicaron un documento conjunto estableciendo
una guía utilizable por cada país, a fin de que pudieran definir sus objetivos en salud
oral para el 2020, de acuerdo a su situación epidemiológica y a las características de su
sistema sanitario (8).
24
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
España, que se adhirió a la estrategia de SPT en año 2000 no ha formulado ,hasta el
momento objetivos de salud oral, a pesar las recomendaciones existentes (9).
2 ANÁLISIS DEL CONTEXTO. MAGNITUD DEL PROBLEMA
2.1 Los servicios de salud
La Constitución del 1978 consagra el derecho a la salud como un principio fundamental
para todos lo españoles, y a través de la Ley General de Sanidad del 1986 se crea el
Servicio Nacional de Salud, que mediante la financiación a través de los impuestos,
trata de asegurar el libre acceso a los servicios sanitarios con carácter universal. A la vez
se establecen los principios de una reforma de la Atención Primaria, con el fin de
integrar la prevención y promoción de la salud a los servicios asistenciales. De acuerdo
a la organización autonómica del estado, la mayoría de competencias en materia
sanitaria están transferidas a los respectivos gobiernos autonómicos y coordinados por
el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Mientras que la cobertura de los servicios médicos generales es universal y totalmente
subsidiada, tradicionalmente en España los servicios de salud oral han sido de carácter
limitado y el tratamiento odontológico se ha realizado, en su mayor parte mediante
provisión y financiamiento privado. No obstante en los últimos años y a partir de las
iniciativas de algunas CCAA, se han incluido los servicios de atención en salud oral de
carácter restaurador para la población infantil, con financiación pública (10).
Recientemente se estableció la legislación acerca de la cartera de servicios comunes al
SNS entre las que se han incluido las prestaciones odontológicas restauradoras en la
población infantil (11).
2.2 Estado de salud oral de los españoles
La evolución epidemiológica de la salud oral en España está bien documentada
mediante cinco encuestas nacionales: 1984,1987,1993, 2000 y 2005 así como por
numerosas encuestas realizadas a nivel autonómico y a nivel local (12-19).
Los resultados muestran una mejora continuada en todos los indicadores, si bien se
aprecia en la última encuesta de 2005, una cierta tendencia a la estabilización. (Tabla 1)
25
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Tabla 1 Evolución de los indicadores de caries a los 12 años
Fuente: (11-17)
CAOD
IR
1984
4,2
2,4 %
1987
3,5
14,3 %
1993
2,3
38,4 %
2000
1,1
52,9 %
2005
1,3
52,9 %
La salud periodontal ha seguido una mejora razonablemente similar, particularmente en las
cohortes de adultos. A pesar de esta evolución favorable, las necesidades normativas
siguen siendo elevadas en España. En 2006, cerca del 100% de la población tenía alguna
necesidad, variando ésta según la edad y la patología (Tabla 2).
Tabla 2: Algunas necesidades de tratamiento en la población española (2005)
Fuente: (17)
15 años
35-44 años
65-74 años
Instrucciones de higiene oral
65,5 %
84,2 %
89,7 %
Raspado
28,6%
72,7 %
76,5%
Exodoncias
2,2 %
12 %
20,6%
Tratamiento restaurador
34,4 %
47,6%
43%
2.3 Demanda de asistencia odontológica y evolución de la demografía profesional
El número de dentistas activos ha tenido un constante y rápido incremento a lo largo de
los últimos veinte años, en un contexto caracterizado por una baja utilización de los
servicios de salud oral.Así, mientras que la población española se ha incrementado un
19.2% en el período entre 1980-2006,el número de dentistas se incrementó en un 490%,
26
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
con lo que la ratio dent/hab ha pasado de 1/9506 a 1/1918.Sin embargo, el porcentaje de
la población que visitó al dentista en los últimos tres meses aumentó de un 13.5%
(1987) a un 17.2% (1997), con lo que el número de visitas por dentista privado se ha
reducido en alrededor de un 42% a lo largo de estos diez años.
3 PROPUESTA DE OBJETIVOS DE SALUD ORAL PARA ESPAÑA 2015/2020
La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), de acuerdo a
sus principios fundacionales y a su compromiso con la sociedad, propone unos
Objetivos de Salud Oral para España en el año 2015/2020, en un intento de comprender
mejor la realidad de la salud oral de los españoles y así poder actuar coherentemente
para transformarla.
Así pues, en 2006 SESPO comisionó un panel de expertos de seis miembros con el fin
de elaborar una propuesta de objetivos básicos de salud oral (Tabla 3).
Estos objetivos persiguen como finalidad:
(1) reducir la mortalidad y morbilidad derivada de las enfermedades orales,
(2) reducir las desigualdades en salud oral entre la población
(3) minimizar el impacto de las enfermedades de origen oral en la salud general y el
desarrollo psico-social, enfatizando la promoción de la salud oral.
(4) facilitar la planificación de los recursos y actividades necesarios para su
consecución
(5) permitir la evaluación de las actuaciones sanitarias desarrolladas.
La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral formula esta propuesta
con el propósito de contribuir a una mejor planificación de los servicios odontológicos,
que redunde en una mejora de la salud oral de los españoles. Las autoridades
responsables de la planificación sanitaria, la profesión odontológica y las sociedades
científicas quedan emplazados para colaborar en esta tarea común.
27
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Tabla 3 Propuesta de Objetivos de Salud Oral para el 2015/2020
Edad
(años)
Evolucion de los indicadores
en España
13
14
15
Objetivos
propuestos
1993
2000
2005
2015
2020
co=0 (%)
5-6
62.0%
66.7%
63.7%
≥65
%
CAOD
12
2.32
1.12
1.33
≤1.0
SiC
12
ND
a
ND
3.52
≤3.0
Índice de restauración
12
37.9%
52.9%
52.9%
≥65
%
Índice de restauración
15
43.5%
55.1%
59.6%
≥65
%
Dientes ausentes (porcentaje)
35-44
4.70
3.00
3.00
≤2.5
Porcentaje de la población con al
menos 21 dientes
65-74
ND
28.1%
32.4%
≥40%
Edentulos(%)
65-74
31.3%
23.4%
16.8%
≤15%
CPI=0 (%)
15
25.3%
55.3%
34.5%
CPI=0 (%)
35-44
3.6%
19.3%
14.8%
Cepillado diario con pasta fluorada
(%)
12
15
35-44
65-74
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
83.1%
84.8%
86.1%
75.1%
35-44
65-74
ND
ND
ND
ND
18.0%
26.9%
Dificultades para masticar y/o comer
con dientes naturales o dentadura. (a
partir del valor de “alguna vez”) (%)
≥45.
0%
≥25.0%
≥90.
0%
≥90.
0%
Tomado de Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM,
Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental
Journal 2008 (aceptado).
a: Índice cod = suma de dientes temporales cariados y obturados.
b: Índice CAOD = suma de dientes permanentes Cariados, Ausentes y
Obturados.
c: Índice SiC de Bratthal.
d: Porcentaje del índice CAOD que corresponde a dientes Obturados.
e: Índice Periodontal Comunitario.
f: Referido a los últimos 12 meses a partir de una escala de 5 categorías: nunca
(0), casi nunca (1), a veces (2), frecuentemente (3) y muy frecuentemente (4). La
pregunta se refiere a las categorías 2+3+4.
28
≥90.0%
≥85.0%
≤15.0%
≤20.0%
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
BIBLIOGRAFÍA
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Health
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29
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
1st
Edition
Barcelona:
SESPO,
2005.
Available
at:
http://www.infomed.es/sespo/libro_legislacion.pdf
11. BOE nº 222 16/9 2006 RD 1036/2006 de 15 septiembre 11 BOE nº31 5/2 2008
RD 111/208 de 1 febrero
12. Cuenca E. La encuesta de la O.M.S. sobre la salud buco-dental en España. Una
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17. Bravo Pérez M, Casals Peidró E, Cortés Martinicorena FJ et al. Encuesta de salud oral
en España 2005. RCOE 2006;11:409-456.
18.
SESPO
Oral
Health
Epidemiological
Data
Bank.
Available
http://www.infomed.es/sespo%2Dbd/
19. European Comission. Available at:http://ec.europa.eu/europaid/evaluation/
30
at:
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
CAPÍTULO III
Los servicios dentales para jóvenes en España:
¿dónde estamos y a dónde queremos ir?
Fco. Javier Cortés Martinicorena
1. INTRODUCCIÓN
Los servicios dentales para jóvenes –incluidos niños y adolescentes-, al igual que el
conocimiento que se tiene de su nivel de salud, viven actualmente una etapa de
auténtica explosión. A partir de la publicación del Real Decreto 63/1995 (y el siguiente
RD 1030/2006 que actualiza el anterior) sobre prestaciones del Sistema Nacional de
Salud y, sobre todo, el reciente Real Decreto 111/2008 que regula la concesión directa
de subvenciones a las CC.AA. para la cobertura de tratamientos dentales, todas las
CC.AA. garantizan ya la prestación de tratamiento dental básico gratuito aunque con
grandes diferencias y un desarrollo desigual (1). No es posible hablar de forma global
de los servicios dentales para jóvenes, ya que la situación varía mucho de una
Comunidad a otra. En realidad, la salud dental no es ajena a los problemas que vive la
sanidad en España, con un desarrollo diferente por CC.AA., tanto en niveles de salud
como de funcionamiento y recursos de los servicios sanitarios (2). Esta descoordinación
es denunciada en algunos foros como parte de responsabilidad
del Consejo
Interterritorial, entre otras razones, por su falta de coherencia y autoridad.
Después de una etapa de transición entre la aprobación de un nuevo modelo de
financiación de las CC.AA. en 1991 (actualmente en proceso de re-negociación) y la
finalización del proceso de traspaso de competencias sanitarias en 2001, la aprobación
del mencionado RD 111/2008 deberá homogeneizar el derecho al tratamiento dental de
los jóvenes en todo el país, eliminando las situaciones de inequidad que actualmente
ocurren. La superación de estas diferencias será la forma de asegurar “…la libre
circulación asistencial de los ciudadanos y la accesibilidad a unas prestaciones
uniformes en todo el Estado” (3).
Pero para comprender la fase en la que nos encontramos, puede ser útil hacer una
pequeña referencia al pasado, de dónde venimos. Hace tan sólo menos de 20 años, los
31
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
tratamientos dentales no estaban amparados por la sanidad pública en ninguna franja de
edad, sólo lo estaban el tratamiento del dolor y las extracciones. La práctica totalidad de
la asistencia dental en todas las edades pertenecía en exclusiva, al ámbito privado, en
España y en cada una de sus CC.AA.. La odontología no se hallaba integrada en el
sistema sanitario, era un ámbito aparte del Sistema Nacional de Salud. Otro tanto
ocurría con el conocimiento del estado de salud oral de la población española. A
comienzos de los años 80, cuando arranca esta historia, era obligado referirse al estudio
de Gimeno de Sande de 1969 para conocer algunos datos únicamente referidos a
población entre 5 y 15 años. Es en el año 1984 cuando el Ministerio de Sanidad y
Consumo en virtud de acuerdos entre la OMS y el Estado español, encarga la
realización de una encuesta nacional que produce una primera aproximación al estado
de salud oral de la población infantil y adulta (4). A partir de ahí, surgen dotaciones
presupuestarias de este mismo Ministerio para la financiación de actividades de
promoción de la salud dental en población infantil, aunque todavía no de tratamiento. Es
precisamente en esos años cuando se produce la reforma de la Atención Primaria, y los
primeros traspasos de competencias en materia de salud a las CC.AA., previsto ya en
nuestra Constitución. Todo ello hace posible la aparición de los primeros programas de
salud buco-dental (enjuagues fluorados principalmente pero también actividades de
educación
para
la
salud,
selladores,
fluorizaciones
tópicas…),
y
estudios
epidemiológicos en las CC.AA. Los primeros tratamientos dentales como tales
(tratamiento conservador de la caries principalmente) tardarán todavía unos años, se
instaurarán a partir de 1990, y no vendrán motivados tanto por la situación
epidemiológica de cada región, por una mayor morbilidad o una mayor necesidad de
tratamiento que en otras regiones, sino por la voluntad política de los gobernantes en
cada lugar y momento. En realidad, la financiación pública de estas prestaciones, es más
una cuestión de equidad aunque, sin duda, lo es también de necesidad. ¿Existe alguna
razón por la que cualquier otra enfermedad orgánica deba ser cubierta por el SNS y la
enfermedad caries dental no? A pesar de que las encuestas mostraban, ya desde antes
de la puesta en marcha de servicios asistenciales, unos índices de restauración en alza,
lo cierto es que las necesidades de tratamiento no cubiertas eran –y lo son todavía- altas.
Las transferencias de salud se producen de forma desigual y por goteo. Cataluña las
recibe en 1981, Andalucía en 1984, País Vasco y Valencia en 1988, Navarra y Galicia
32
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
en 1991, Canarias en 1993; finalmente, en el año 2001 se producen las últimas
transferencias en bloque al resto de las CC.AA. Este goteo a lo largo de veinte años,
junto a decisiones políticas de cada comunidad autónoma y al modelo de financiación
vigente, son las razones que explican que el desarrollo de programas y nuevos servicios
de atención al tratamiento dental –hasta el momento sólo de jóvenes- haya sido
desigual, no directamente relacionado con el calendario de transferencias ni tampoco,
con la morbilidad de las enfermedades dentales en cada región. Así, son País Vasco y
Navarra las primeras en garantizar esta prestación en los años 1990 y 1991
respectivamente, aunque en aquellos años ya sus índices de restauración eran superiores
a la media nacional.
España, y todas sus CC.AA. por consiguiente, necesitan la plena incorporación de los
tratamientos dentales para jóvenes a su SNS por razones de salud dental de las futuras
generaciones de adultos y por una cuestión de justicia social. La prueba de que todavía
no lo están –a pesar de los sucesivos decretos que los incorporan- es la promulgación de
un decreto extraordinario, como el Real Decreto 111/2008, para la subvención de estas
actividades, forzando así a las CC.AA. a incorporarlos a su cartera de servicios.
2. LA SALUD DENTAL DE LOS JÓVENES
Desde 1984, fecha de la primera encuesta nacional (y autonómica de Cataluña) (4) de la
era moderna -con metodología estandarizada- se han realizado 5 encuestas nacionales y
34 en CC.AA., según la información disponible (Banco Epidemiológico de SESPO)
(11). Este flujo de datos permite analizar el nivel de salud dental y su tratamiento, así
como su evolución en estos más de 20 años. No es descartable que la información
disponible (en el banco de datos Epidemiológico de SESPO) sea incompleta, pero es la
disponible y con ella se ha realizado el presente análisis (además de datos de recientes
encuestas que todavía no han sido incorporados al Banco de datos). De la información
recogida en las Tablas 1 y 2 se pueden extraer las siguientes conclusiones:
1. Hay diferencias importantes en la información disponible de una Comunidad
a otra. Mientras algunas (Andalucía, Canarias, Cataluña, Navarra y Valencia)
hacen un seguimiento desde hace tres décadas, otras sólo disponen de una o dos
33
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
tomas de datos y no siempre actualizadas. (Nota. Al redactar este informe, se
tiene constancia de una nueva encuesta realizada en el País Vasco, cuyos datos
todavía no han sido hechos públicos). Por tanto, el análisis de las variaciones
experimentadas en estas dos últimas décadas no es homologable en todas las
CC.AA.
2. Hay notables diferencias en el estado de salud dental de los jóvenes, medido
a través del índice CAOD a los 12 años, con un rango de valores de 0,63
(Navarra, 2007) a 1,38 (Andalucía, 2001) ó 1,51 (Canarias, 2006). La media
nacional en 2005 fue de 1,33.
3. Lo mismo ocurre con el tratamiento dental medido a través del IR a los 12
años. El rango de valores va del 32,8% (Valencia, 2004) al 73,3% (País Vasco,
1998) ó 81,8% (Aragón, 2004). La media nacional en 2005 fue de 59,6%. En
relación a este importante dato, así como al de índices de caries, algunas
encuestas han desvelado cómo el importante flujo de inmigrantes de los últimos
años están haciendo aumentar las tasas de caries y descender las de tratamiento,
respecto de la población autóctona (5-7). Los residentes de origen extranjero
presentan entre 2 y 4 veces más de caries y, en general, menores tasas de
tratamiento. En su conjunto, estos residentes de origen extranjero suponen
actualmente el 10-15% de la población infantil según regiones.
4. La salud dental de los jóvenes ha mejorado de forma muy llamativa en las
dos últimas décadas, un 68,3% de descenso medio en el conjunto de España. La
mejoría es desigual por Comunidades con un rango de valores del 2,2% (Murcia,
1988-1990) al 69;8 % (Cataluña, 1984-2006) ó 72,6% (Navarra 1987-2008) y
parece ser más acusada en las décadas 1980-1990 que más recientemente. En el
indicador de tratamiento de caries (IR), la mejoría es también muy importante y
mantiene las diferencias lógicas por CC.AA., ya que unas tienen cubierto este
tratamiento con financiación pública desde hace años y otras no.
34
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
5. Una tendencia a la mejoría en niveles de salud y de tratamiento parece
observarse en algunas regiones incluso antes de la puesta en marcha de
programas preventivos y asistenciales. Sin embargo, el descenso de la caries
sí es muy notorio a partir de comienzos de los 90 coincidiendo con la
generalización de programas preventivos escolares (aunque esto no se deba
interpretar que es sólo como consecuencia de ello) y los índices de restauración
mejoran espectacularmente tras la puesta en marcha de programas asistenciales.
3. SERVICIOS DENTALES PARA JÓVENES
Según los datos disponibles, todas las CC.AA. han tenido y tienen programa de
actividades preventivas en salud buco-dental. La mayoría fueron instaurados en los años
80 y, pocos, a comienzos de los 90. Se han centrado principalmente en la realización de
enjuagues fluorados en la escuela, actividades de educación para la salud, revisiones
escolares, y derivación a los Centros de Salud para aplicación de selladores de fisura y
fluorizaciones en los niños/as detectados como población de riesgo. En la actualidad,
según la información disponible, se está interrumpiendo la actividad de enjuagues de
forma gradual (1).
A partir de la publicación del Real Decreto 63/1995 (12) se incorpora a la cartera de
servicios del SNS un pequeño paquete de prestaciones que incluye las obturaciones dicho así, en genérico, sin más especificaciones- en población infantil, lo que viene a
significar en la práctica el primer tratamiento conservador de la caries amparado con
fondos públicos, aunque dicha prestación no sea universalizada ya que su aplicación
depende del desarrollo de programas y financiación propios de las CC.AA. De hecho,
salvo el País Vasco y Navarra que reconocen este derecho al tratamiento a través de
programa, legislación y financiación propios (desde 1990 y 1991 respectivamente), el
resto de Comunidades o no la incorporan o lo hacen de forma desigual y, en todo caso,
parcialmente. Es necesario esperar varios años más para que otras CC.AA. hagan
efectivas estas prestaciones y lo hacen diseñando programas incrementales inspirándose
más o menos en los modelos vasco y navarro. Es el caso de Andalucía que inicia su
programa en 2002, Murcia en 2003, Castilla y León en 2004, Aragón, Baleares, Castilla
La Mancha y Extremadura en 2005. Otras CC.AA. van incorporando de forma desigual
35
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
tratamientos de obturación de molares en sus protocolos de trabajo en Atención
Primaria.
Ya en 2008 es cuando se universaliza la obturación de dientes y molares permanentes,
comenzando por la población de 7 y 8 años, gracias a la subvención que otorga el
Ministerio de Sanidad y Consumo a las CC.AA. en virtud del Real Decreto 111/2008
(13). En este decreto se reconoce el esfuerzo realizado por las diferentes
administraciones sanitarias para la cobertura y los servicios preventivos y asistenciales
en la población infantil. Se pretende así poner fin a una situación de falta de equidad en
estos servicios, garantizando unas prestaciones básicas, que se reconocen de primera
importancia, en todo el territorio nacional.
Como quiera que la implantación de esta prestación será incremental y deberá alcanzar
la edad 15 años, todavía se tardará unos años en que la asistencia dental básica a la
población infantil, sea una realidad en todo el país. Además, a falta de un acuerdo de
financiación, para algunas CC.AA. su desarrollo puede depender todavía de la
continuidad de la subvención que otorgue el Ministerio de Sanidad.
Las actividades amparadas por el Real Decreto 111/2008, desarrollo del Real Decreto
1030/2006 (14) se concretan en una revisión anual cuyo contenido mínimo observará
las siguientes medidas preventivas y asistenciales:
•
Instrucciones sanitarias en higiene, dieta y salud.
•
Aplicación de flúor tópico
•
Revisión del estado de salud de la cavidad oral incluyendo exploración
radiológica.
•
Sellado de fosas y fisuras en piezas permanentes.
•
Obturación de piezas permanentes afectadas por caries.
•
Tratamientos pulpares de piezas permanentes.
•
Exodoncia de piezas temporales.
•
Tarterctomía de piezas permanentes.
•
Tratamiento de incisivos y caninos en caso de enfermedad, malformación o
traumatismo.
•
36
Seguimiento para asegurar la correcta evolución clínica.
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
4. MODELOS ASISTENCIALES
En la actualidad co-existen tres modelos de provisión de servicios dentales para jóvenes
(incluidos niños y adolescentes). Su distribución geográfica se muestra en la Figura 1.
1. Modelo público. Son servicios de la red pública de Atención Primaria de cada
administración sanitaria, prestados por dentistas asalariados, e integrados en los
equipos de salud. El usuario acude a su Centro de Salud donde los dentistas
realizan todos los tratamientos según la cobertura de cada Comunidad y
programa de su zona que, como se ha descrito anteriormente, es muy variada y
desigual. No tienen legislación propia y, por tanto, se rigen por el RD
1030/2006. Algunas CC.AA., aún rigiéndose por este decreto, tienen su propio
programa desarrollado.
2. Modelo mixto, público-privado. En la CC.AA. donde rige este modelo, la
administración sanitaria ha concertado con la red privada la realización de
determinados tratamientos El usuario es atendido por los dentistas de la red
pública (asalariados) que realizan los tratamientos genéricos, y derivan a los
pacientes a la red privada concertada para los tratamientos denominados
especiales. Estos tratamientos especiales se concretan en: endodoncia,
apicoformación, traumatismos, malformaciones y tratamientos protésicos
restauradores. El pago a los dentistas concertados es por “acto médico” a tarifa
concertada. En este modelo, las CC.AA. tienen su propia legislación y cartera de
servicios.
3. Modelo PADI. La provisión es mixta, a través de la red pública (dentistas
asalariados) y de la privada, con un peso mayoritario de ésta última (90-95%).
Existe libre elección de dentista y el pago a los privados es por capitación para la
patología general y por acto médico, a tarifa concertada, para los traumatismos y
malformaciones de incisivos y caninos. Ambos sectores realizan los mismos
tratamientos. Las CC.AA. con este modelo tienen legislación y cartera de
servicios propios. El usuario puede elegir libremente cualquier dentista de la red
pública o privada y cambiar de dentista, si así lo desea, finalizado el año. Este
modelo se apoya mayoritariamente en la red privada concertada para la oferta de
sus servicios, y la pública, que provee los mismos servicios que la privada, actúa
37
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
como garante del servicio ante posibles lagunas no cubiertas por aquélla. Es el
modelo instaurado por País Vasco y Navarra a comienzos de los años 90 y
posteriormente adoptado por otras Comunidades, en algunas de ellas con ligeras
modificaciones.
5. EVALUACIÓN Y EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DENTALES
El fundamento propio de los servicios sanitarios es el de salvar vidas, curar
enfermedades, aliviar el dolor, evitar disfunciones; aplicado a la salud oral, salvar
dientes, curar sus enfermedades, mantener su correcta función. Esto es, en términos
económicos, producir salud. Y todo ello, con el necesario balance positivo entre los
recursos destinados y su resultado. También entran en juego otros recursos no
asistenciales, externos a la propia actividad sanitaria, y que tienen que ver con factores
sociales, económicos y culturales.
Es pertinente hablar de ello porque nos encontramos en un proceso de generación de
nuevos servicios dentales con financiación pública, a través de diferentes modelos de
provisión como se ha visto anteriormente y será necesario evaluar, en adelante, su
efectividad y eficacia por razones de pura responsabilidad social, económica y
profesional. En este sentido, se ha dado ya un primer paso, importante, con la fijación
de objetivos de salud oral para los años 2015/2020, necesario punto de referencia para
saber si nos movemos en sentido positivo o no.
Un posicionamiento clásico en salud pública ha sido el de atribuir las mejoras de salud
de la población más a factores externos que a la propia actividad de los servicios
asistenciales. Sin embargo, el papel positivo que juegan éstos debe ser puesto de
manifiesto y parece reivindicarse más en los últimos tiempos (8-10).
La evaluación finalista más objetiva en términos de salud dental, es la preservación de
dientes funcionales en boca, como lo es la tasa de mortalidad en términos sanitarios
generales. Este indicador ha sido durante años paradójico y hablaba poco de la
efectividad de los servicios dentales en una época concreta que podemos situar entre los
años 50 y 80; en los países más desarrollados con cobertura asistencial dental a toda la
población –léase Reino Unido- había más pérdidas dentales (% de desdentados totales,
media de diente presentes en boca..) que los países sin servicios dentales públicos como
38
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
España (tomando incluso en consideración la diferente afectación por caries, que en
aquellos años era mayor en el Reino Unido). Así, en el caso que comentamos, la
permanencia de un servicio dental en el ámbito privado podría haber tenido un efecto
«protector» de la mortalidad dental.
En España, y en jóvenes y adultos, los indicadores de pérdida de dientes (componente
“Ausente” el índice CAOD, % de desdentados totales) han evolucionado muy
favorablemente en los últimos 20 años con una mejoras que van del 46% al 91% (Tabla
4). Los indicadores de tratamiento dental en jóvenes (IR) también han mejorado en
todas las CC.AA. pero sobre todo –de forma espectacular- en aquéllas con programas
asistenciales.
6. ESCENARIO PARA EL FUTURO. PRIORIDADES.
Se han puesto de manifiesto las importantes diferencias que existen en el estado de
salud dental de los jóvenes, en el acceso al tratamiento, y las diferencias existentes en
los servicios que ofrecen las distintas CC.AA. España se encuentra en esta primera
década del siglo XXI en pleno proceso de creación de nuevos servicios dentales. Como
escenario de futuro al final de este proceso, serían objetivos a conseguir los siguientes:
1. Universalización de la asistencia dental básica gratuita para todos los jóvenes
comprendidos entre los 6 y los 15 años de edad como primer objetivo,
ampliando la cobertura hasta los 18 en una siguiente fase. La salud oral de las
futuras generaciones de adultos tendrá su base en la consecución de este
objetivo.
2. Asegurar la financiación de estas prestaciones a través de los recursos
económicos generales de la sanidad. Esto supondría, en definitiva, la plena
normalización de estas prestaciones como unas más de la cartera de servicios del
Sistema Nacional de Salud en España.
3. Homogeneidad de la cartera de servicios para evitar situaciones de falta de
equidad entre los ciudadanos de las diferentes CC.AA. Esto debería ser
compatible con la gestión particular de la administración sanitaria en las CC.AA.
-asegurada la financiación- y la centralidad de algunas competencias y
decisiones políticas en materia sanitaria.
39
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
4. Evaluación y cumplimiento de objetivos que permita conocer la evolución
global, en el estado y en las CC.AA., para la consecución de los objetivos
fijados y, en su caso, corrección de desigualdades. Igualmente, será necesario
evaluar el proceso y resultados de los diferentes modelos de provisión que se
están implantando (tres modelos), así como el correcto funcionamiento de la
financiación.
5. Mejora y homologación de los sistemas de información. Por suerte, los
principales indicadores de salud dental y su tratamiento están estandarizados y
son de uso generalizado en todas las encuestas de salud oral que se realizan en
España; esto permite realizar comparaciones válidas entre regiones así como
observar la tendencia. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la información
relativa al estado de los servicios, su desempeño e indicadores de actividad. La
correcta evaluación exigiría la homologación de estos sistemas de información.
40
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
BIBLIOGRAFÍA
1. Cortés Martinicorena FJ, Cerviño Ferradanes S, Casals Peidró E. Servicios
públicos de Salud buco-dental en España. Legislación y cartera de servicios en
las Comunidades Autónomas en 2005. 2ª Edición. Barcelona. SESPO, 2005.
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sanitarios de las CCAA. Salud 2000, 2006;109:5-17.
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frente a los efectos secundarios del progreso. Recapitulación Informe SESPAS.
Gac Sanit. 2006;20(Supl):209-21.
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Una aproximación personal. Archivos de Odonto-Estomatología 1986;2:15-22.
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factors on caries in 12 and 15-yr-old children. Eur J Oral Sci 2007;115:378-83.
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epidemiológica de salud oral de Cataluña 2006. XII Congreso SESPAS; 2007,
20-22 de Junio; Barcelona, España. Gac Sanit;21(Supl):19.
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salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde. Med Clin (Barc)
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España. Gac Sanit. 2006;20(Supl):117-26.
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Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
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evitar desigualdades no valen soluciones de compromiso. Editorial. Salud 2000,
2006;109:3-4.
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y Salud Pública Oral. (Accedido 9 de septiembre 2008) Disponible en:
www.infomed.es/sespo%2Dbd/
12. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones del
Sistema Nacional de Salud. BOE nº 35 de 10/2/1995.
13. Real Decreto 111/2008, de 1 de febrero, por el que se regula la concesión directa
de subvenciones a las comunidades autónomas para la promoción de actividades
para la salud buco-dental infantil durante el año 2008 .BOE nº 31 de 5/2/2008.
14. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización. BOE nº 222 de 16/9/2006.
42
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Tabla 1. Índice CAOD a los 12 años en España y Comunidades Autónomas. Variación en el período
1984-2008.
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla La
Mancha
Castilla y León
Cataluña
Ceuta y Melilla
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
La Rioja
Valencia
País Vasco
ESPAÑA
CAOD 12 198489
2,70
CAOD 12 199099
2,69
CAOD 12 20002008
1,38
0,65
% Variación máx.
entre períodos
-48,9
3,3
2,98
1,87 – 1,211
0,89
1,51
-19,.2
1,65
1,09
-33,9
2,32 – 1,05
1,66 – 0,9
3,9
0,73
-54,7
-69,8
2,32
2,3
1,60
2,69
2,27
0,90
2,53
2,3
1,08
1,05
4,2 – 3,5
2,32
1,31
1,40
0,75 – 0,63
1,35
1,07
1,12 – 1,33
-2,2
-72,6
-57,7
-54,3
-68,3
1 Cuando en un mismo período existen dos tomas de datos, se hacen constar ambas en su orden cronológico.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de Banco Epidemiológico SESPO y otros.
43
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Figura 1. Modelos asistenciales de salud buco-dental para jóvenes (2005).
44
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
Tabla 2. Tratamiento de caries (%IR) a los 12 años en España y Comunidades Autónomas. Variación en
el período 1984-2008.
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla La
Mancha
Castilla y León
Cataluña
Ceuta y Melilla
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
La Rioja
Valencia
País Vasco
ESPAÑA
IR 12
1980-89
12,2
IR 12
1990-99
25,3
IR 12
2000-2008
42
81,8
% Variación máx.
entre períodos
334,4
27,9
30,41
55
37,2
51,2
25,5
49,5
94,1
12
30,2 – 48,6
35 – 44,6
52,5
60,9
271,7
20,5
42,2
47,5
41,3
23,9
81,1
17,9
42,2
45,3
73,3
32,8
83,2
73,7
2,4
38
52,9 – 59,6
2383,3 / 56,82
24,6
36
77,3 – 68,9
16,6
63,27
1 Cuando en un mismo período existen dos tomas de datos, se hacen constar ambas en su orden cronológico.
2 Variación entre períodos 1984-2008 / 1990-2008.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de Banco Epidemiológico SESPO y otros.
45
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
Tabla 3. Cobertura de tratamiento dental para jóvenes (6-15 años) en dentición permanente en
Comunidades Autónomas (2005).
Completado1
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla La
Mancha
Castilla y León
Cataluña
Ceuta y Melilla
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
La Rioja
Valencia
País Vasco
En desarrollo2
Parcial3
□
□
○
□
□
○
□
□
○
○
□
○
○
■*
□
○
○
■
1 Asistencia dental básica gratuita conforme a programa y legislación propios, que cubre a toda la población infantil.juvenil.
(modelo PADI).
2 Asistencia dental básica gratuita conforme a programa y legislación propios, todavía en fase de desarrollo de cobertura de los
grupos etarios (modelos mixto y PADI).
3 Asistencia dental básica gratuita con/sin programa propio, legislación estatal y con desarrollo y cobertura de grupos etarios y
tratamiento, parciales (modelo público).
* Cobertura 6-18 años.
Fuente: elaboración propia a partir de Informe SESPO (Cortés y col., 2005) y otros.
Tabla 4.- Indicadores de mortalidad dental en España. Variación en el período 1984-2005
Edad
Componente “A”
del índice CAOD
1984
1994
2005
%Variación
12
35-44
0,10
5,60
0,11
4,70
0,01
3,00
-91%
-36%
0,60
0,19
31,32
0,20
16,80
-66,7%
-46%
% de desdentados
35-44
65-74
46
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
CAPÍTULO IV
Actividades en otros grupos etarios y especiales:
¿por dónde empezamos?
José Manuel Almerich Silla
1. INTRODUCCIÓN
La Atención Primaria del sistema de salud español, aunque disponía con anterioridad de
unas prestaciones asistenciales muy básicas, tiene reconocidas prestaciones sanitarias en
materia de salud oral desde la publicación de RD 163/1995 (1), posteriormente
modificado con la publicación del RD 1030/2006 (2), vigente en la actualidad y que en
el punto 9 de su Anexo II, establece que la atención a la salud bucodental:
“Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como
aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la
atención a la salud bucodental.
La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en
estomatología.
La atención bucodental en atención primaria tiene el siguiente contenido:
1) Información, educación para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de
higiene y salud bucodental.
2) Tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos
infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos
oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la
articulación
témporo-mandibular.
Incluye
consejo
bucodental,
tratamiento
farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias
quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de
lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.
3) Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas: Incluye
instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de
47
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las
necesidades individuales de cada mujer embarazada.
4) Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los
programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes: Aplicación de
flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras.
5) Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes
tratamientos:
5.1 Tratamiento reparador de la dentición temporal.
5.2 Tratamientos ortodóncicos.
5.3 Exodoncias de piezas sanas.
5.4 Tratamientos con finalidad exclusivamente estética.
5.5 Implantes dentarios.
5.6 Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las
prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud
en esta norma.
6) En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son
capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que
permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores
servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda
garantizar su correcta realización”.
La atención sanitaria bucodental infantil, que ya se había iniciado con los PADI (Plan
de Atención Dental Infantil) en distintas comunidades autónomas, ha sido atendida
específicamente con un programa de financiación compartida por el Ministerio de
Sanidad, a partir del RD 111/2008 (3). Sin embargo, la atención de otros grupos etarios
y de especial relevancia ha quedado fuera de este programa de financiación y a merced
de acciones puntuales y específicas, por la iniciativa de asociaciones, municipios o
comunidades autónomas.
En respuesta al título de la presente ponencia vamos a considerar las necesidades y las
acciones a desarrollar en tres colectivos específicos: adultos mayores, embarazadas y
discapacitados.
48
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
2. ADULTOS MAYORES
La población mayor de 65 años representa, a día de hoy, un 16,57% de la población
española (4). El avance creciente de la esperanza de vida hace prever que en pocos años
esta proporción se verá sensiblemente aumentada, constituyendo un importante grupo
poblacional, con altas demandas de servicios odontológicos.
El estado y las necesidades de atención odontológica del grupo de 65 a 74 años nos han
quedado bien reflejadas en el último estudio epidemiológico nacional (5). La alta
prevalencia (99,8%) y los elevados índices de caries (CAOD = 16,79) ponen de
manifiesto que a esta edad la caries sigue siendo un problema prioritario en la salud oral
de la población, particularmente desatendida a tenor del bajo índice de restauración
hallado (9,6%). El porcentaje de desdentados (16,8%), si bien parece situarse por debajo
de la media de otros países de nuestro entorno, puede resultar infravalorado por la
presencia de restos radiculares, que son computados como caries en el índice CAO y,
sin embargo, corresponden en muchas ocasiones a dientes con baja o nula capacidad
funcional, de hecho, hay un 20,6% de los individuos que necesita como tratamiento
prioritario la exodoncia, con una necesidad media de 0,81 extracciones por individuo.
Respecto al estado periodontal, evaluado mediante el Índice Periodontal Comunitario
(IPC), el porcentaje de individuos que exhibe como peor condición la existencia de
algún sextante con bolsas profundas (más de 6 mm., código 4 del CPI) es de sólo
10,8%. La necesidad estimada de prótesis se centra, sobre todo, en la necesidad de
prótesis multiunitarias, para el 18,9% de los individuos, o en la necesidad de prótesis
completas, para el 5%. Un primer análisis de estos datos ya nos permite establecer unas
conclusiones preliminares que nos ayudarán a establecer las prioridades para este grupo
de población:
• La alta necesidad de tratamiento en exodoncias, tratándose de un tratamiento
reconocido como prestación del sistema nacional de salud, con accesibilidad
garantizada para toda la población, nos hace pensar en la carencia de educación
sanitaria dental en esta población. La falta de percepción de la necesidad de
eliminación de los restos radiculares, que en ocasiones suponen verdaderos focos
sépticos, o bien los prejuicios que fomentan el rechazo al tratamiento dental deberán
ser tenidos en cuenta a la hora de emprender acciones dirigidas a estos colectivos.
49
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
• La necesidad de prótesis, que puede ser considerada alta, no parece haberse visto
influenciada por la disponibilidad de los servicios odontológicos privados, que se ha
visto incrementada de forma importante por la explosión demográfica de
profesionales.
• La mayor parte de los tratamientos odontológicos que necesitan las personas de 6574 años, tanto en caries (más del 50% necesitan obturaciones de 1 ó 2 superficies)
como en enfermedades periodontales (el 90% no presenta bolsas profundas), resultan
de una complejidad moderada, para la que los odontólogos generales se encuentran
plenamente capacitados,
Si bien es cierto que la situación de este colectivo demuestra mejoría en las sucesivas
encuestas epidemiológicas, fácilmente explicable por la mejora en las condiciones
orales que observamos en las cohortes más jóvenes, sigue planteando una grave
carencia de tratamientos que puedan mejorar la calidad de vida de estas personas. La
escasez de programas financiados para estos grupos de edad y la tendencia actual hacia
una mayor financiación privada de los servicios odontológicos (6) parece prever pocas
mejoras en este sentido.
La mayoría de las encuestas epidemiológicas y los datos disponibles a través de ellas, se
centran en el colectivo de adultos mayores de 65 a 74 años. Cuando decimos que más
del 16% de la población española tiene 65 o más años caemos en el error de hacer
extensibles a todas estas cohortes los resultados obtenidos respecto al estado de salud
oral y las necesidades de tratamiento, que en las encuestas sólo se refieren a los 65-74
años. Actualmente tenemos 3,8 millones de personas mayores de 75 años, lo que
representa un 8,31% de la población española, y la información de que disponemos
sobre ellas es muy limitada. No es difícil suponer que las condiciones de salud y el
grado de dependencia de estas personas puede resultar bien diferente del colectivo de
65-74 años. Será necesario tener en cuenta este grupo de población en sucesivas
encuestas epidemiológicas, porque el creciente aumento en la esperanza de vida va a
aumentar considerablemente los pacientes de estas cohortes que van a demandar una
adecuada calidad de vida oral.
Frente a esta situación ¿qué programas o actuaciones se están llevando a cabo?. Si
revisamos el catálogo de prestaciones vigente podemos concluir que la atención en
salud bucodental que reconoce la atención primaria de nuestro servicio de salud a los
50
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
adultos mayores se reduce a: 1) Información, educación para la salud y, en su caso,
adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental. 2) Tratamiento de procesos
agudos odontológicos. Por tanto, en la actualidad, los adultos mayores no representan
un grupo prioritario con programas específicos recomendados desde el Ministerio de
Sanidad. Tampoco existen acciones definidas y financiadas para la atención universal
específica de este colectivo en los distintos servicios de salud de las comunidades
autónomas. Sólo encontramos actuaciones concretas, como el programa de atención
integral a los mayores de 60 años, que se realiza en Catalunya desde hace más de una
década, mediante un concierto con la Universidad de Barcelona, y en el que se cubren
todos los tratamientos, incluso las prótesis, sin coste para el paciente; este programa
sólo incluye a unas 150 pacientes al año que son seleccionados por los servicios sociales
entre aquellos que reciben pensiones no contributivas. Otras actuaciones están dirigidas
a la subvención parcial o total de prótesis completas, como la experiencia iniciada por el
ayuntamiento de Madrid, que ha tenido un seguimiento irregular. La iniciativa del
Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España de conseguir
una financiación parcial de las prótesis completas, en la que se implicaran tanto el
Ministerio de Sanidad como los profesionales, no llegó a formalizarse. Otras
corporaciones municipales, asociaciones sin ánimo de lucro y organizaciones no
gubernamentales llevan a cabo acciones y programas específicos, de gran variabilidad
en sus prestaciones y siempre sobre colectivos reducidos. También los mayores de 65
años se convierten en beneficiarios de otros programas no dirigidos específicamente al
grupo etario, sino dirigidos a los colectivos de bajos recursos económicos, entre los que
abundan las personas de edad avanzada.
La perspectiva de futuro respecto a la atención bucodental de las personas mayores no
debería fundamentarse solo en la financiación de tratamientos ya que “no hay una
evidencia clara entre el gasto en servicios de salud oral y los resultados en términos de
salud oral” (6). El aumento de la esperanza de vida y la disponibilidad de recursos
económicos de estas personas, en el marco de unos servicios odontológicos de
financiación privada, puede abocar en la realización indiscriminada de tratamientos de
alta complejidad (implantes, …), sin evaluar el impacto que las condiciones de salud del
paciente y sus determinantes respecto a su estilo de vida pueden tener en su calidad de
vida oral. Si bien no se dispone de financiación pública si, al menos, la administración y
51
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
las
sociedades
científicas
correspondientes
deberían
elaborar
protocolos
y
recomendaciones sobre la importancia de la promoción de la salud oral y sus
importantes relaciones con la salud general de los adultos mayores.
3. EMBARAZADAS
La atención a la salud bucodental de las mujeres en periodo de gestación apareció, como
prestación reconocida de la atención primaria del sistema nacional de salud, en el RD
163/1995 refiriéndose concretamente a algo tan inespecífico como “la exploración
preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas”. En la actualización legislativa
que supuso el Real Decreto 1030/2006 se trata de especificar los términos de la
prestación, concretando que “Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y
salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación
de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada”.
Desde la primera referencia, en 1995, todos los sistemas de salud de las comunidades
autónomas han dado por supuesto que esta prestación quedaba garantizada por los
servicios odontológicos, de primaria o especializada, que atienden el tratamiento de los
procesos agudos odontológicos. Si revisamos la monografía publicada por SESPO en
2005 (7) podemos comprobar que prácticamente todas las comunidades autónomas
declaran realizar programas de atención dental a embarazadas. Sin embargo, no existen
publicaciones de datos procedentes de estudios nacionales o regionales de cierta
relevancia, excepto algunos estudios referidos a poblaciones reducidas de complicada
evaluación y comparación. En muchas de las acciones que se desarrollan en los centros
de salud se ofrece la tartrectomía como intervención decisiva para la mejora de la salud
oral de la mujer gestante; no cabe duda de que este procedimiento, por sí mismo no
puede tener una repercusión relevante en la salud oral de la embarazada, si no es
acompañado de otros tratamientos, a menudo más urgentes por su capacidad de producir
dolor e infección y que, la mayoría de las veces, son consecuencia de la evolución de
lesiones de caries preexistentes. La realización de tratamientos dentales durante el
embarazo puede realizarse en condiciones de seguridad entre las 13 y las 21 semanas de
gestación (8), por lo que la atención a la salud oral de la embarazada no puede limitarse
a la constatación de la existencia de gingivitis sino que debe incluir, como elementos
52
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
principales un diagnóstico preciso de las posibles necesidades de tratamiento de la
paciente a corto plazo y unas recomendaciones higiénicas y dietéticas adecuadas a su
estado y sus hábitos anteriores.
No parece probable llegar a poder financiar públicamente todos los tratamientos
necesarios en la mujer gestante. Sin embargo, los recursos actualmente disponibles sí
deberían utilizarse con criterios uniformes y estandarizados. La instrucción en higiene
oral, el consejo dietético, incluso la posibilidad de realizar tratectomías en aquellos
casos en que este procedimiento va a permitir mejorar sensiblemente el control de placa
que la paciente puede realizar a diario, no deben anteponerse sino simultanearse con un
adecuado diagnóstico del estado de salud oral y el consejo terapéutico sobre las posibles
necesidades de atención urgente que se puedan prever. Y es conveniente recordar a las
administraciones sanitarias que este consejo terapéutico no pueden ofrecerlo mas que
los profesionales con capacidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento de las
enfermedades orales.
El éxito en la implantación de programas de mejora de la salud oral en mujeres
embarazadas, en todo caso, no depende únicamente de los profesionales de la
odontología. Sólo la integración de los servicios odontológicos con los servicios de
obstetricia puede ayudar a mejorar la situación actual. La remisión de todas las mujeres
con diagnóstico de embarazo, para una revisión odontológica en las primeras 12
semanas de gestación, podría ayudar a mejorar las consecuencias que aparecen en el
desarrollo de patologías dentales preexistentes, así como en la realización de estudios
epidemiológicos que nos ayudaran a comprender un poco mejor las necesidades de este
colectivo.
4. DISCAPACITADOS
Al hablar de pacientes discapacitados nos estamos refiriendo a un amplio conjunto de
pacientes con patologías muy diversas, que suelen tener en común su dificultad en ser
tratados por los procedimientos terapéuticos odontológicos convencionales, además de
presentar distintos niveles de discapacidad respecto al mantenimiento de un cuidado
oral adecuado, en condiciones de autonomía personal.
53
Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
El Real Decreto 1030/2006 reconoce la prestación de tratamientos a estos pacientes y,
de hecho, todas las comunidades autónomas declaran disponer de servicios que pueden
prestar esta asistencia (7). Sin embargo, son pocos los casos en los que nos encontramos
con legislación específica, como en el caso de Navarra (9) o Extremadura (10).
Los servicios de atención a los discapacitados suelen estar integrados por unidades
hospitalarias en los que se realizan los tratamientos necesarios bajo sedación y anestesia
local o, en los casos que así lo exige, con anestesia general. En la dotación de los
servicios suelen integrarse tanto dentistas, como anestesistas o cirujanos maxilofaciales,
en algunos casos. La accesibilidad a estos servicios suele estar limitada por su escasez,
que impone cierto alejamiento geográfico para muchos pacientes, así como por las
limitaciones de su actividad, que no suele cubrir las demandas de estos colectivos. Las
asociaciones de pacientes afectados y otras organizaciones sin ánimo de lucro colaboran
en la organización y gestión de estos servicios e incluso, en algunos casos, contribuyen
en la financiación algunos de los tratamientos.
A este respecto, cabe mencionar el Plan de Atención Dental para Discapacitados
Intelectuales (PADDI), puesto en marcha por el Servicio Extremeño de Salud (SES), en
el que, además de una unidad quirúrgica de referencia, se han creado unidades
ambulatorias en las áreas de salud, en las que se realiza la captación de los pacientes, así
como educación para la salud, tanto entre los propios discapacitados, sus familias y
cuidadores, orientando las actuaciones hacia la prevención y el autocuidado.
La dispersión y diversidad de los servicios actualmente en funcionamiento en las
distintas comunidades autónomas hace recomendable el diseño de un estudio
epidemiológico que recoja, al menos la carga de trabajo que actualmente se está
llevando a cabo por parte de las distintas unidades. Parece difícil y poco útil intentar
hacer una recopilación sobre el estado de salud oral de estos pacientes, de manera
global, dadas las considerables diferencias que podemos encontrar entre las distintas
patologías que sufren, por lo que la realización de estudios sobre el estado de salud y
necesidades de tratamiento deberá realizarse independientemente por grupos de
patologías afines.
Como en otras facetas de la odontología, la asistencia a los discapacitados está sesgada
hacia la intervención terapéutica reparadora. Aún considerando la importancia de estas
intervenciones debemos reflexionar sobre la conveniencia de integrar la utilización de
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
procedimientos preventivos en estos programas. La asistencia de estos pacientes a
centros educativos especiales puede facilitar la implantación de medidas preventivas
(11) que pueden limitar las consecuencias de la enfermedad dental y las especiales
dificultades de su tratamiento.
Independientemente de lo referido a estos tres grupos de pacientes existen prestaciones
“especiales” en casi todos los sistemas de atención sanitaria de las comunidades
autónomas: la atención a los traumatismos dentales (regulados en casi todos los
PADI’s), los tratamientos de ortodoncia consecutivos a la cirugía de malformaciones
como la fisura palatina o el labio leporino o, incluso, los tratamientos de rehabilitación
oral compleja, con utilización de implantes, en casos de amelogénesis imperfecta, entre
otros. Todos estos tratamiento son costeados de forma diversa y, casi siempre, de forma
individualizada y condicionada a la solicitud de reembolso de gastos por parte de los
pacientes.
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Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
BIBLIOGRAFÍA
1. BOE Num. 35 de 10 de febrero de 1995. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real
Decreto 63/1995 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del
Sistema Nacional de Salud
2. BOE Núm. 222 de 16 de septiembre de 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización
3. BOE Núm. 31 de 5 de febrero de 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real
Decreto 111/2008, de 1 de febrero, por el que se regula la concesión directa de
subvenciones a las comunidades autónomas para la promoción de actividades para la
salud bucocental infantil durante el año 2008
4. Instituto Nacional de Estadística. Avance del Padrón a 1 de enero de 2008. Datos
provisionales. Disponibles en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do .
5. Bravo-Pérez M, Casals-Peidró E, Cortés-Martinicorena FJ, Llodra-Calvo JC.
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6. Cuenca-Sala E. Financiación y organización de los servicios de odontología en
Europa. RCOE 2008; 13(1): 23-30.
7. Cortés Martinicorena FJ, Cerviño Ferradanes S, Casals Peidró E. Servicios Públicos de
Salud Bucodental en España Legislación y cartera de servicios en las CC.AA. 2005. 2ª ed.
Barcelona:
SESPO,
2005.
Disponible
en:
http://www.infomed.es/sespo/libro_legislacion.pdf
8. Michalowicz BS et al. Examining the Safety of Dental Treatment in Pregnant
Women. J Am Dent Assoc 2008;139;685-695
56
Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
9. BON num. 8, de 18 de enero de 1993. Consejería de Salud. Decreto Foral 436/1992,
de 28 de noviembre, por el que se reconoce el derecho al reintegro de gastos por
asistencia odontológica a disminuidos psíquicos.
10. DOE num. 62, de 20 de mayo de 2003. Consejería de Sanidad y Consumo. Decreto
74/2003, de 20 de mayo, sobre asistencia dental a la población con discapacidad
intelectual de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
11. Montiel JM, Almerich JM. Estudio de la eficacia de dos tratamientos antiplaca y
antigingivitis en un grupo de discapacitados psíquicos. Medicina Oral 2002; 7: 136-43.
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Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
MENSAJE DE LA JUNTA DIRECTIVA DE SESPO
La salud oral de los ciudadanos españoles ha mejorado progresivamente en las dos
últimas décadas en España, especialmente entre los más jóvenes, y SESPO cree
firmemente que las actividades de salud pública oral para la prevención y promoción de
la salud han tenido un papel fundamental en esta mejora, junto con las actividades
desarrolladas desde la red de profesionales de la salud oral en atención primaria. Buena
parte de los estudios epidemiológicos realizados en España así como muchas de las
actividades de promoción y prevención de la salud oral han sido coordinados,
participados o desarrollados por personas vinculadas estrechamente a SESPO y ello es
un enorme orgullo para esta sociedad científica que es pequeña pero muy activa, gracias
a la voluntad de trabajo de sus asociados. La experiencia de los miembros de SESPO y
sus conocimientos, adquiridos en el desarrollo y realización de este tipo de actividades,
son elementos clave para valorar la fortaleza científica que esta sociedad dispone. Una
visita a nuestro web (www.infomed.es/sespo) os adentrará en un mejor conocimiento de
todas las actividades realizadas y publicaciones editadas, ya que es objetivo de SESPO
hacerlas disponibles sin coste alguno para facilitar al máximo su difusión.
Las actividades asistenciales entre los más jóvenes van a adquirir en los próximos años
un papel cada vez más importante y SESPO debe actuar como garante de que el
desarrollo de estas actividades obtiene la mayor eficiencia posible en la obtención de
resultados de salud. SESPO debe servir como foro para discutir sobre los programas en
funcionamiento, sus logros, sus ventajas así como los posibles problemas existentes con
el único objetivo final de mejorarlos. La España de las Comunidades Autónomas es un
banco de pruebas a nivel epidemiológico muy interesante para el estudio de la evolución
de la salud oral en poblaciones con muchísimas similitudes y SESPO ha realizado
diversas publicaciones valorando su evolución desde el máximo número de vertientes
posibles con el objetivo de difundir su conocimiento. Creo que debemos aprender los
unos de los otros, y para aprender hay que compartir. El deseo de la junta actual de
SESPO es que esta sociedad se mantenga como un foro abierto a todos los profesionales
interesados en el campo de salud pública oral. Si ya formas parte de SESPO ya sabes
como somos, como nos gusta trabajar, nuestra filosofía de vida y nuestra vocación de
trabajar en equipo intercambiando conocimientos. Sólo nos queda recordarte que lo que
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Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008
hace cada día cualquier socio de SESPO forma parte de lo que SESPO hace y que,
como siempre, esperamos que nos lo expliques para aprender todos de ello. Si no eres
aún socio de SESPO y alguna vez has pensado en formar parte de un grupo de
profesionales con ganas de mejorar sus conocimientos científicos, de un grupo de
profesionales con vocación de mejora de la salud comunitaria, de un grupo de
profesionales dónde todos hablan con todos independientemente de su nivel académico,
de una comunidad donde no se premia a nadie por que todas las actividades son
interesantes, útiles y valiosas para todos, te invitamos a asociarte a nuestra sociedad.
Junta Directiva de SESPO 2008-2010
Presidente:
Elias Casals Peidró ([email protected])
Vicepresidente:
Manuel Bravo Pérez ([email protected])
Secretaria:
Verónica Ausina Márquez( [email protected] )
Tesorera:
Francisca Marín Sanz ([email protected])
Vocales:
Carlos Muñiz Roca ([email protected])
Mari Ángeles García Pereiro ([email protected])
Carme Trullols Casas ([email protected])
Paula Fernández Riveiro ([email protected])
Antonio Gómez Jiménez ([email protected])
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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España
¿CÓMO FORMAR PARTE DE SESPO?
Las solicitudes de inscripción como socio numerario a la sociedad son aprobadas cada
año por la Asamblea General Ordinaria de SESPO que tiene lugar durante la
celebración del Congreso Anual. Para inscribirse a la sociedad deberá remitirnos sus
datos por vía electrónica o por correo convencional. Su solicitud será valorada, para su
aprobación, en la próxima Asamblea General Ordinaria (para la opción via telemática
no es necesaria ninguna firma). En caso de ser aceptada, pasará a ser socio de SESPO
con plenos derechos a partir de la fecha de dicha Asamblea.
La cuota de socio numerario da derecho a:
- Precios especiales como socio en el Congreso Anual de SESPO (2009 Salamanca,
2010 Oviedo, 2011 Sevilla)
- Recepción de una copia del libro editado con los contenidos de la reunión así como
cualquier otro editado durante ese año por SESPO
- Acceso a los gratuito a los contenidos de la revista Medicina Oral Patología Oral y
Cirugía Bucal
Elija la opción que prefiera para mandar el formulario de inscripción SESPO:
1. A través de la página Web. (On-line) www.infomed.es/sespo/inscrib.html
(Sólo rellenando los campos vacíos del cuestionario web)
2. Por correo convencional a: Imprima el formulario y envíelo por correo
físico a:
Dra. Verónica Ausina Márquez Secretaría de SESPO
Avda. General Avilés, 28 9º Puerta 18
46015 Valencia
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