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PREVENCION CARDIOVASCULAR
EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL (MAPA). USO
ACTUAL
MARIO BENDERSKY
Profesor de Farmacología. Universidad Nacional de Córdoba.
Jefe Unidad de HTA. Instituto Modelo de Cardiología Córdoba
Direcci ón postal: Mario Bendersky. IMC. Av. Sagrada Familia 330. 5003 Córdoba. Argentina.
Index - Summary
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) es una metodología incruenta que ha
contribuido a un mayor conocimiento de la fisiología tensional y de las variaciones diurnas del
perfil tensional. Ha permitido estratificar mejor los pacientes ya que permite reconocer los
hipertensos de guardapolvo blanco, un grupo con buen pronóstico entre cuyos integrantes deben
acentuarse las medidas no farmacológicas de tratamiento, pues no es necesario administrar
drogas. También permite clasificar a los pacientes según el comportamiento de la presi ón
nocturna e identificar a los pacientes con insuficiente o exagerado descenso tensional nocturno
que constituyen grupos de mayor riesgo. Adem ás, el MAPA hace posible un seguimiento
importante de los pacientes tratados con drogas y permite valorar su eficacia, la duración del
efecto y el reconocimiento de los pacientes refractarios “verdaderos” al tratamiento, lo cual
impide sobretratarlos. Dados los resultados de estudios como el SystEur, que prueban también
un mayor valor pronóstico que las mediciones de consultorio, este método puede ser considerado
un complemento muy útil en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
Rev Fed Arg Cardiol 29: 518-521, 2000
En esta presentaci ón consideraremos, en primer lugar, la importancia del MAPA en el diagnóstico de la
hipertensi ón arterial (HTA) o de situaciones relacionadas con la estratificaci ón de riesgo de los pacientes.
Luego describiremos el papel actual de esta metodología en lo que respecta a la evaluación de los
tratamientos antihipertensivos.
Diagnóstico
La importancia del método está relacionada con el hecho de que los valores obtenidos, especialmente los
promedios tensionales, presentan una correlación elevada con los diversos daños tisulares que causa la
HTA (“daños de órgano blanco”), correlación más alta que la que surge de las mediciones en consultorio,
lo cual hace pensar que están más cerca de la TA “verdadera” de los pacientes.
Los valores obtenidos por mediciones en el consultorio tienen una correlación pobre con esos da ños,
pero presentan un valor pronóstico que todavía no ha sido suficientemente probado con el MAPA,
probablemente por un escaso tiempo de seguimiento. Hay trabajos de investigación recientes, realizados
sobre todo en el norte de Italia, que demuestran un mayor valor pronóstico de los datos obtenidos por
MAPA en relación con las mediciones casuales en consultorio, pero todavía estos trabajos son escasos y
necesitan confirmación. Los resultados del trabajo SystEur son concordantes con los italianos y también
revelan mayor valor pronóstico de las mediciones por MAPA. No obstante todavía en la actualidad
continuamos considerando como patrón de referencia (gold standard) a las mediciones repetidas en el
consultorio, y utilizamos el nuevo método como complementario para aclarar situaciones grises, confusas,
en el diagnóstico de la HTA o en la estratificación de riesgo CV de los pacientes.
Un buen ejemplo de estas situaciones es la llamada hipertensión de consultorio o hipertensión de
guardapolvo blanco (HGB) en la que los pacientes presentan repetidamente cifras tensionales elevadas
en el consultorio mientras que las mediciones ambulatorias automáticas en un día normal revelan
promedios tensionales normales. La HGB es una situación bastante común; se ha establecido una
incidencia de 1 cada 4/5 pacientes en los que se diagnostica HTA leve en el consultorio y la incidencia
crece en los sujetos añosos, sobre todo con TA sist ólica elevada. Lógicamente la cantidad disminuye a
medida que crecen las cifras tensionales, o sea que es más rara en hipertensos moderados y severos.
Los estudios efectuados en este grupo de pacientes con HGB revelan resultados bastante controvertidos
y confirman que nos encontramos ante una situaci ón gris de diagnóstico; no obstante la mayor parte de
los seguimientos demuestran mejor pronóstico y menores daños tisulares hipertensivos en los pacientes
con HTA de consultorio que en los pacientes hipertensos establecidos, y valores muy cercanos a los
hallados en normotensos, por lo cual la tendencia actual es implementar cambios de estilo de vida
(medidas no farmacológicas) y controles periódicos, pero no drogas antihipertensivas. Se sabe, entonces,
que un número significativo de pacientes con diagn óstico de HTA leve a quienes no se les efectuó MAPA
y que están bajo tratamiento farmacológico, probablemente no lo necesitan.
Deberíamos sospechar la HGB en casos de TA elevada en consultorio, sin daños de órgano blanco,
situaci ón frecuente en la práctica médica cotidiana; algunos de estos pacientes serían hipertensos de
consultorio.
La situaci ón inversa, sujetos normotensos en el consultorio médico e hipertensos en el resto de un día
normal, es menos frecuente y más difícil de sospechar; se observa más en médicos y son pacientes con
daños tisulares mayores que lo que sugieren sus tomas en la consulta. Deber ían ser tratados
enérgicamente.
Otras circunstancias, como aquellas en las que el paciente plantea síntomas compatibles con cambios
tensionales o síntomas cardiovasculares paroxísticos difíciles de explicar, son indicaciones del MAPA.
Otra utilidad del MAPA referida al diagnóstico es el conocimiento del perfil tensional de los pacientes,
sobre todo el comportamiento nocturno y la velocidad de ascenso matinal de la presión arterial.
A pesar de que la repetitibilidad de los cambios nocturnos no es buena, revela una forma reaccional en
muchos pacientes y, lo que es más importante, esta modalidad demostró correlación con daños y
pronóstico, de manera que puede tener trascendencia práctica.
Los pacientes se clasifican, según el porcentaje de descenso nocturno de la presi ón, en: dippers que son
aquellos cuya presión nocturna desciende entre un 10% y un 20% (comportamiento de la mayoría, entre
el 65% y el 75%); non dippers que son aquellos cuya TA nocturna desciende menos de un 10% (entre 20
y 25%); unos pocos cuya presión nocturna es más elevada que la diurna y a los que podemos definir
como pacientes con “ritmo circadiano invertido”; y por último, pacientes cuya TA nocturna desciende más
de un 20% (overdippers). Distintos estudios han demostrado menos daños tisulares y mejor pronóstico en
pacientes dippers cuyo comportamiento parecería ser normal y el más benigno.
Los pacientes non dippers presentan mayor incidencia de hipertrofia ventricular y más eventos CV en
seguimientos longitudinales de varios años; los overdippers presentan mayor incidencia de infartos
lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocárdica silente. En los resultados de un seguimiento a
más de 3 años realizado en el centro de Italia por Verdecchia y col, los hipertensos nondippers mostraron
peor pronóstico que los dippers y también los pacientes hipertensos de guardapolvo blanco presentaron
una tasa de eventos similar a los normotensos y superior a los grupos de hipertensos.
Hoy sabemos que dentro del frecuente grupo de pacientes que reducen o invierten el descenso tensional
nocturno hay muchos pacientes con trastornos neurovegetativos, como diabéticos, cardiotrasplantados,
insuficientes renales, apneicos del sueño y pacientes con HTA secundaria.
Al ascenso brusco de la presión en las primeras horas de la mañana se le atribuye ser uno de los factores
desencadenantes de IAM y ACV en esas horas, y el MAPA permite su estudio. Frecuentemente esta
velocidad de aumento es mayor en pacientes con un descenso exagerado de la presi ón nocturna y se les
llama pickers. Es deseable un ascenso matinal menos brusco y en pacientes hipertensos tratados, la
medicación debería enlentecer la pendiente.
Evaluación de tratamientos
La indicación menos discutida del MAPA, es la evaluación de los tratamientos de la HTA. En
investigaciones de grupos italianos (estudios PIUMA y SAMPLE) la regresi ón ventricular con tratamiento
farmacológico se correlacionó mejor con las mediciones del MAPA que las de consultorio, lo que confirma
el valor del método para evaluar los cambios inducidos por tratamientos.
Se pueden comparar los valores pre vs postratamiento de los promedios de 24 horas, diurno y nocturno,
que son los parámetros que han demostrado mayor valor, las cargas tensionales (% del tiempo con TA
elevada por encima de los valores límite de corte: 135/85 mmHg para el día, y 120/75 mmHg para la
noche), las variaciones circadianas día-noche, y sobre todo la duración del efecto de drogas.
La variabilidad tensional se debe medir con métodos continuos, por ejemplo intraarteriales, pero los
desvíos estándar de los promedios, obtenidos con MAPA, se acercan al concepto de variabilidad, y en
algunos estudios han demostrado correlaciones con el pronóstico de los pacientes.
La duración del efecto hipotensor es un detalle importante porque incidirá en la cantidad de tomas diarias
de cada medicamento. Está probado que a medida que se aumenta la cantidad de tomas, disminuye la
adherencia de los pacientes al tratamiento, y el mayor cumplimiento se observa cuando se usa una
monodosis diaria. Dado que en distintos trabajos se probó que la adherencia de los pacientes al
tratamiento antihipertensivo es de menos del 50% al año, es que el punto adquiere relevancia especial.
Una forma de medición de la duración del efecto es el cálculo de la relación valle:pico de la acción de una
droga. Una vez administrada la droga el efecto aumenta, llega a un pico máximo, y luego va
descendiendo lentamente, a medida que disminuye la concentraci ón plasmática y a nivel del receptor. Le
llamamos pico al efecto máximo y valle al efecto en el momento de administrar la medicaci ón al día
siguiente (24 horas de la toma inicial). La relación valle:pico valora entonces “cu ánto queda a las 24 horas
del efecto máximo de la medicaci ón” o la acción residual en el momento de la nueva toma. Cuanto más
cerca de la unidad, o del 100% si se expresa en porcentaje, mayor el efecto residual y menor fluctuación
tensional.
Se acepta que las drogas que han sido estudiadas y muestran una relaci ón valle:pico mayor del 50%, son
las que pueden administrarse una sola vez por día.
El mayor efecto residual permite el “olvido” de una toma, sin picos peligrosos al tomarla más tarde, pues
se conserva todav ía parte de la acción, y además la menor fluctuación tensional con estos medicamentos
evita reflejos, que podrían ser responsables de una mayor incidencia de efectos adversos (por ejemplo,
menos mareos o palpitaciones por violento efecto hipotensor) y pueden tener importancia en la protección
tisular. Ruzicka y col probaron que formas de acción prolongada y relación V:P elevada poseen mayor
capacidad de regresi ón de la hipertrofia ventricular, a pesar de efectos antihipertensivos similares a otras
de acción más aguda.
Una ventaja más de las drogas con mayor relaci ón valle:pico, o sea acción más prolongada, es que
impiden el ascenso brusco de la presión a la mañana siguiente, al que se atribuye, aunque sea en parte,
importancia en el desencadenamiento de infartos y ACV a esa hora, tal como ya fue explicado
anteriormente.
También podemos valorar la duraci ón del efecto medicamentoso con esta metodología, analizando el
descenso tensional, comparativo contra placebo, o contra otra droga, ocurrido en las últimas horas del
estudio, por ejemplo estudiando cuánto bajó la TA en el período que va entre las 4 y las 8 de la mañana.
As í se podrá tener una idea bastante veraz acerca de cómo estamos cubriendo terapéuticamente esas
horas de mayor vulnerabilidad CV.
Las cifras límite entre normo e hipertensi ón todavía se discuten, aunque se debe remarcar que las
poblaciones normotensas estudiadas con MAPA muestran presiones promedio de 24 horas de 120/75
mmHg o menos, con cifras nocturnas aún inferiores. Recordar que los promedios del MAPA son menores
a los valores registrados en el consultorio.
Uno de cada cuatro o cinco pacientes catalogados de “resistentes” al tratamiento, poseen cifras normales
al estudiarse con MAPA, y el reconocimiento de esta situación evita sobretratarlos.
En resumen:
El MAPA es una metodología que nos permite acercar más a la presión “verdadera” de nuestros
pacientes, y ha mejorado notablemente el diagnóstico y el control terapéutico antihipertensivo.
SUMMARY
AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING (ABPM). CURRENT USE
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a non-invasive methodology which has contributed to a
better knowledge of BP physiology and daily variations of pressure profile. ABPM let physicians to better
stratify patients, it let us to recognize “White-Coat Hypertensives ”, a group with good prognosis in whom
physicians must emphasize non-pharmacological therapy.
ABPM also let physicians to classify patients looking at night BP changes, identifying patients with not
enough or exaggerated nocturnal BP lowering, both of them are high risk groups patients.Besides, ABPM
makes possible drug-treated patient follow-up, evaluating drug efficacy, effect duration, and identifying
“true” refractory to therapy hypertensive patients.
Taking into account that some study results have proven more prognostic value than office BP records
(SystEur Study), this method is emerging as a very useful complementary method for diagnostic and
treatment of hypertensive patients.
Lecturas sugeridas
Bendersky M, Kuschnir E: El MAPA en la evaluación de la efectividad de drogas antihipertensivas. Rev Fed Arg Cardiol 23: 19, 1994.
Bendersky M, Pañart MS, Resk J, Bargero P, Kuschnir E: MAPA, evaluación de pacientes con inversi ón del ritmo circadiano. Rev Fed Arg
Cardiol 24: 202, 1995.
Bendersky M, Resk J, Roldán E, Kuschnir E: Relación valle:pico por MAPA en HTA esencial. Rev Fed Arg Cardiol 25: 317, 1996.
Csajka C, Buclin T y col: Pharmacokinetic-pharmacodynamic profile of angiotensin II receptor antagonists. Clin Pharmacokinetic 32: 1, 1997.
Mancia G: Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinical application. J Hypertens 8 (Suppl 7): S1, 1990.
Mc Innes GT: Angiotensin II antagonists. Therapeutics 4: 273, 1997.
Resk J, Bendersky M, Sgammini H, Rold án E, Breglia R, Kuschnir E: El MAPA en la evaluación del efecto terapéutico de drogas
antihipertensivas: un estudio
con nifedipina OROS. Rev Fed Arg Cardiol 21: 361, 1992.
Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G y col: Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension.
Hypertension 24: 793, 1994.
Staessen J, Bieniaszewski L, O ’Brien E y col: Noceturnal BP fall on ambulatory monitoring in a large international database. Hypertension
29: 30, 1997.
White WB: Analysis of ambulatory BP data in antihypertensive drug trials. J Hypertens 9 (Suppl I): 27S, 1991.
White WB, Zanchetti A: Chronobiology in cardiovascular disease. Proceedings from the European Society of Cardiology. Blood Pressure
Monitoring 3: 27, 1998.
Tope
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