Pared torácica

110 // ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX
Capítulo
4
Pared torácica
Las cirugías de la pared torácica se realizan por una gran
variedad de indicaciones. La mayoría de estos procedimientos, como las resecciones costales, se realizan simplemente para proveer una exposición adecuada para procedimientos intratorácicos más complejos. En ocasiones se
requieren resecciones de la pared torácica para propósitos
oncológicos, como cáncer de pulmón que invade el sulcus superior o cuerpos vertebrales, y tumores primarios
de la pared torácica ósea y cartilaginosa. Las resecciones
también se realizan en ocasiones para problemas benignos como osteomielitis y síndrome de compresión del
estrecho torácico. Ocasionalmente se realizan resecciones
costales para toracoplastia como parte de la solución de
problemas de espacio intratorácico. Finalmente, los procedimientos de la pared torácica se requieren con frecuencia para deformidades congénitas de la pared torácica,
incluyendo una variedad de condiciones tipo pectus. La
anatomía relevante de la pared torácica ósea se mencionó
en el Capítulo 1, Figuras 1-1D hasta 1-1F.
4-1 Resección costal
La resección costal es realizada más comúnmente por algunos cirujanos como parte de la toracotomía estándar.
La resección de un segmento costal mejora la exposición
del contenido intratorácico y reduce la cantidad de distracción costal por parte de los separadores costales para
lograr un procedimiento intratorácico. Limitar la cantidad
de distracción costal disminuye la presión sobre los nervios intercostales y puede reducir el dolor postoracotomía
agudo y a largo plazo. La resección costal también es útil
cuando se realiza una toracotomía por reintervención.
Frecuentemente, el proceso de cicatrización inicial postoracotomía causa fibrosis de los espacios intercostales,
haciéndolos estrechos y fijos, limitando la habilidad de
distraer las costillas y proveer exposición quirúrgica. Esta
situación se ve complicada frecuentemente por densas adherencias entre el pulmón y la pleura. La típica entrada
pequeña al espacio pleural común para los procedimientos intratorácicos iniciales que permite una evaluación
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preliminar de la condición del pulmón y el espacio pleural
ya no es suficiente para este propósito ante una reintervención. La resección costal con entrada hacia y disección
del espacio pleural a través del lecho de la costilla resecada
provee el espacio de trabajo necesario para realizar la adherenciolisis y proceder con la cirugía planificada.
La resección costal simple individual comienza marcando el periostio de la costilla seleccionada con el electrocauterio. Se le hace una t a la abertura perióstica en los límites escogidos para la resección costal. Para la mayoría de los
procedimientos de acceso en toracotomía, los límites de la
resección costal deben extenderse hasta los límites de la toracotomía proveyéndola máxima exposición. Para procedimientos más limitados, como una toracotomía axilar para
resección de bulas, la resección de un segmento de 5 cm es
suficiente para proveer exposición. Se usa un elevador perióstico para levantar el periostio del hueso subyacente en
la superficie lateral de la costilla (Fig. 4-1A). La esquina del
elevador se usa para comenzar a separar el periostio de los
bordes superior e inferior de la costilla, teniendo cuidado
de preservar el paquete vasculonervioso cuando se rodea
el borde inferior de la costilla. Debido a que las fibras del
músculo intercostal están orientadas de posterosuperior a
anteroinferior, es más fácil liberar el borde costal superior
de posterior a anterior y el borde costal inferior de anterior
a posterior. Una vez desarrollado el plano subperióstico en
la superficie profunda, se usa un elevador perióstico curvo
(raspatorio), tipo Doyen, para desarrollar completamente
este plano alrededor de la costilla. El Doyen se lleva hacia
anterior y posterior para completar este plano hasta los límites deseados de la disección perióstica (Fig. 4-1B). Se
utiliza un cortador costal para seccionar la costilla en los
límites de la disección perióstica. Dependiendo del ángulo
costal y la exposición disponible, se usa un costótomo angulado (Fig. 4-1C) o un costótomo tipo guillotina. Si se
ha desarrollado un plano correcto de disección perióstica
y se ha preservado el paquete vasculonervioso, típicamente
se necesita poca hemostasia luego de una resección costal
simple. En ocasiones hay algo de sangramiento que proviene de los extremos costales seccionados que requiere de
electrocauterio.
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Figura 4-1A
Figura 4-1B
Paquete vasculonervioso
Figura 4-1C
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4-2 Resección esternal
La resección del esternón se realiza más frecuentemente para el tratamiento de osteomielitis. Esto usualmente
es debido a complicaciones postoperatorias luego de una
esternotomía por procedimientos cardíacos, pero puede
aparecer espontáneamente como resultado de tuberculosis o debido a siembra articular por bacteriemia. Esto
último ocurre con mayor probabilidad por uso endovenoso de drogas ilícitas. La otra indicación común para la
resección son tumores primarios del esternón y necrosis
tisular inducida por radiación luego de tratamiento intensivo para cáncer de mama.
La cantidad de tejido resecado está determinada por
el proceso patológico y su extensión. A pesar de que el
índice de sospecha del cirujano debe ser alto, la simple
dehiscencia esternal puede ser en ocasiones el resultado de
puros factores mecánicos y cicatrizará con el realambrado
esternal apropiado. Similarmente, es posible tener una infección superficial de una herida esternal sin osteomielitis
esternal, la cual responde de manera adecuada a terapia
sistémica y drenaje abierto. Cuando se obtienen hemocultivos positivos, o cuando hay una infección profunda de
una herida esternal o mediastinitis, es muy probable que
esté presente una osteomielitis esternal y que sea necesaria
y una terapia agresiva.
La osteomielitis esternal que ocurre luego de la esternotomía típicamente involucra la mayor parte del esternón y los cartílagos costales adyacentes, necesitando su
completa resección. Ocasionalmente, puede preservarse el
manubrio y los primeros cartílagos costales, proveyendo
así una estabilización de la cintura escapular. La incisión
previa se abre completamente y se drena todo el pus. Lue-
go de tener un drenaje adecuado, se evalúa la viabilidad
y el grado de afectación del esternón. En casos agudos la
extensión de la infección ósea no siempre es evidente. Sin
embargo, el uso de medidas de preservación esternal en
presencia de un infección esternal profunda, mediastinitis
obvia o hemocultivos positivos no se recomienda.
La esternectomía para la infección postesternotomía
se realiza a través de la incisión de la esternotomía estándar
ya existente; ocasionalmente son necesarias extensiones en
«T» o en «H» para proveer una exposición adecuada para
permitir tanto la resección como la reconstrucción (véase
inserto de la Fig. 4-2A). Se elevan los músculos pectorales
del esternón y los cartílagos costales (Fig. 4-2A). Luego
de realizar una limpieza adecuada del mediastino, se eleva
el pericondrio de los cartílagos costales y los cartílagos se
desarticulan de sus inserciones costales y esternales y se resecan. Se resecan las dos mitades del esternón, incluyendo
el manubrio de ser necesario (Fig. 4-2B). Usualmente no
es necesario resecar los primeros cartílagos costales. Si el
drenaje del mediastino es suficiente como para permitir el
cierre primario de la herida, se movilizan bilateralmente
los músculos pectorales teniendo como base las arterias
toracoacromiales (Fig. 4-2C). Con frecuencia es necesario seccionar sus inserciones humerales para permitir el
avance de los músculos hacia la herida. El músculo con
mayor movilidad se pliega sobre el defecto mediastinal
y el otro músculo lo cubre (Fig. 4-2D). Como alternativa, si el espacio mediastinal es relativamente pequeño y
los vasos mamarios internos están intactos, los músculos
pectorales pueden movilizarse basados en las perforantes
de estos vasos, desinsertados de sus inserciones laterales
y doblados sobre el espacio mediastinal. La piel se cierra
sobre drenajes.
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Figura 4-2A
Figura 4-2B
Arteria toracoacromial
Figura 4-2C
Figura 4-2D