DICTAMEN Nº. 245/2011, de 26 de octubre.* Expediente relativo a

DICTAMEN Nº. 245/2011, de 26 de octubre.*
Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X por los daños y
perjuicios sufridos como consecuencia de la intervención quirúrgica de cesárea realizada en el Hospital H, centro
adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
ANTECEDENTES
Primero. Reclamación.- El día 5 de agosto de 2010 D.ª X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial
ante el SESCAM, en la que solicita una indemnización de 22.255 euros por los daños y perjuicios padecidos a causa de una
mala praxis médica en la intervención de cesárea, en la que se le produjo una incisión vesical, causante de un cuadro de
peritonitis química que obligó a dos laparotomías posteriores y a una reconstrucción quirúrgica de la pared abdominal.
En su escrito de reclamación manifestaba que el 18 de agosto de 2009, fue ingresada en el Hospital General H para
provocarle el parto debido a una urticaria que podía afectar al feto y al día siguiente tras 8 horas sin haber dilatado más de
dos centímetros, los facultativos deciden realizar una cesárea de urgencia al peligrar la vida del feto, señalando que “Al
realizarse la cesárea de urgencia, el facultativo encargado de practicar la misma corta la vejiga de la compareciente sin
que nadie en el quirófano se percate de dicha circunstancia. Dado que ningún facultativo aprecia nada relevante,
proceden a suturar sin cerrar el corte en la vejiga”.
Añadía que, desde el día 19 de agosto de 2009 hasta el día 23 de agosto de 2009 ninguno de los facultativos ni del
personal médico que se encargó de la compareciente toma en cuenta la imposibilidad de orinar y los intensos dolores que
padecía y que incluso llegó a sangrar por la vagina, sin que nadie se ocupara de ello. Que el día 23 de agosto de 2009 y
debido a la extrema hinchazón padecida y el dolor tan intenso, tras realizarle un scanner, fue operada de urgencia de un
corte en la vejiga, que se había producido en la operación.
Continuaba manifestando que como los días 24 y 25 del mismo mes de agosto de 2009 los dolores eran intensos, fue
operada de nuevo por una peritonitis química, permaneciendo “desde el día 25 de agosto hasta el día 7 de septiembre de
2009 ingresada en la UCI aquejada de dificultad respiratoria, intubada, con fiebre, estado séptico, atelectasia y
condensación en base de pulmón y absceso en la pared que tuvo que ser drenado”.
Su relato fáctico lo concluía, “Por si no fuera poco lo sufrido, el día 9 de septiembre fui sometida a una nueva
reconstrucción quirúrgica de la pared abdominal, siendo dada de alta el día 19 de septiembre de 2009, y quedando como
secuelas una cicatriz 20 centímetros y una minoración permanente del tamaño del pulmón izquierdo”.
Finalmente decía que el corte realizado en la vejiga durante la cesárea merece ser considerado como la causa del daño
infligido, ya que es en sí mismo idóneo para producirlo según la experiencia común, por cuanto que tiene una especial
aptitud para producir el efecto lesivo, produciendo la salida y dispersión de la orina por todo el organismo, causando la
peritonitis y la infección generalizada, de este modo, “puede decirse que tanto la actividad de los facultativos (corte de la
vejiga) como la inacción de los mismos en los días posteriores tomada en consideración es la determinante del daño
causado a la compareciente y del que debe ser resarcida oportunamente”.
En base a lo expuesto, solicitaba una indemnización de 22.255 euros, conforme al siguiente desglose:
a) días de ingreso hospitalario: desde el 19 de agosto de 2009 hasta el día 17 de septiembre de 2009. 30 días, a razón
de 66 euros por día: 1.980 euros.
b) secuelas estéticas quedadas con posterioridad a las sucesivas intervenciones: cicatriz de gran tamaño (14
centímetros) que recorre el vientre de la compareciente, que necesitará de nuevas intervenciones de cirugía plástica para la
reconstrucción de la misma. Aplicando una valoración moderada del perjuicio estético se fija una cantidad de 18.000 euros.
c) minoración permanente del pulmón izquierdo: 2.275 euros.
Como medios de prueba solicitaba la aportación al expediente de la historia clínica de la reclamante y los informes de
los Servicios de Obstetricia, Anestesiología y Reanimación y UCI del Hospital H de los hechos acaecidos los días 18, 19,
23 y 25 de agosto y 7 de septiembre de 2009.
Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el Coordinador Provincial de Prestaciones
del SESCAM en Guadalajara, mediante escrito de 5 de noviembre de 2010, comunicó a la reclamante el acuerdo de
iniciación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, señalando en dicho escrito que había sido nombrada
instructora del procedimiento la inspectora de los Servicios Sanitarios D.ª Y. Asimismo se informaba que la tramitación del
expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el
Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial,
comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud
por silencio administrativo.
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Ponente: Enrique Belda Pérez-Pedrero
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Tercero. Informes de los servicios.- Se unen al expediente los informes emitidos por el Doctor D, Jefe del Servicio
de Cirugía del Hospital H con fecha 18 de noviembre de 2010, y por el Doctor B, Jefe del Servicio de Ginecología del
Hospital H con fecha 17 de noviembre de 2010.
-. Informe del Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital H con fecha 18 de noviembre de 2010, en el que se recoge:
“El día 23 de agosto de 2009, avisan al Servicio de Cirugía para valorar posibles lesiones del tubo digestivo en la paciente
X dentro del contexto de un postoperatorio inmediato por cesárea urgente. La revisión efectuada por el cirujano no
advierte lesión alguna en el tracto intestinal, eso sí se objetiva una apertura vesical, siendo esta tratada por la
especialidad correspondiente en este caso Urología. [ ] El día 25 de agosto es de nuevo avisado el Servicio de Cirugía por
parte de la Unidad de Cuidados Intensivos porque la paciente presentaba al parecer un abdomen peritonítico. El CT
toraco-abdominopélvico efectuado demuestra, entre otras cosas, líquido libre perihepático, períesplénico, entre asas y en
pelvis menor, así como neumoperitoneo en cuantía moderada. Ante estos hallazgos clínicos y radiológicos se decide por
parte del Servicio de Cirugía reoperar a la paciente con el diagnóstico preoperatorio de peritonitis. A través de la
laparotomía media previa se abre la cavidad abdominal encontrando peritonitis de probable origen urinario con restos de
fibrina en los cuatro cuadrantes. Abscesos en ambos hipocondrios e interasas. Se realiza lavado abundante de toda la
cavidad abdominal. Se revisa la totalidad del intestino delgado, intestino grueso y el estómago sin objetivar lesiones. Se
comprueba la estanqueidad de la cistorrafia previa con azul de metileno a través de la sonda de Foley. Se cierra la
laparotomía dejando drenajes abdominales de Jackson-Pratt en ambos hipocondrios y en el fondo de saco de Douglas, así
como un drenaje de Redon en el tejido celular subcutáneo. [ ] El día 9/9/09 es avisado de nuevo el Servicio de Cirugía por
parte del Servicio de Ginecología porque la paciente presenta una evisceraración de la laparotomía, para colaborar con
dicho Servicio en la reintervención que requiere para reparar dicha evisceración. En esta reintervención se cierra la
laparotomía con la colocación de una malla de Proceed supraaponeurotica”.
-. Informe del Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario H con fecha 17 de noviembre de 2010, en el
que después de relatar todas las actuaciones previas a la práctica de la cesárea, que no plantea problemas, se señalaba que:
“En la planta presenta dolor abdominal irradiado a hombros y fosas renales que empeora al retirar la sonda vesical. La
diuresis es escasa y la creatinina se eleva, el estado general no es bueno. Ante esta situación se indica relaparotomía por
fracaso renal el día 23/08/2009. [ ] A la apertura del abdomen se observa salida abundante de aspecto urinoso. Se revisa
el aparato genital que está correcto, la sutura uterina está en buenas condiciones, no existe hemorragia y las asas
intestinales están indemnes. [ ] En cúpula vesical se aprecia una apertura longitudinal de la pared vesical de 2 cm, con
salida de orina y que es suturada por el urólogo en dos planos de sutura (continua y entrecortada). Se comprueba la
estanqueidad vesical tras la instilación de suero a través de la sonda, observando el correcto cierre de la pared vesical. [ ]
Se realizan lavados extensos de cavidad abdominal y observando la integridad de todos los órganos se procede al cierre
de la pared por planos”. Añadía que en la madrugada del día 25 de agosto de 2009 presenta dolor abdominal por lo que se
indica un TAC toracoabominopélvico con el resultado de derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva, liquido libre
perihepático, periesplénico, entre asas y en pelvis menor, e inmediatamente se decide laparotomía exploradora por sospecha
de perforación de víscera hueca. Después de apreciarse peritonitis química urinaria con restos de fibrina, abscesos en
hipocondrios, subdiafragamático e interasas, se procede a lavados múltiples y drenajes de las colecciones, efectuando el
cierre de la pared por planos dejando drenaje de Jackson-Pratt subdiafragmáticos y en fondo de saco de Douglas.
Concluye que después de realizarle pruebas de líquido peritoneal es trasladada a UCI, donde evoluciona tórpidamente
con dificultad respiratoria, intubada, fiebre y estado séptico, atelectasia y condensación en base de pulmón derecho,
realizándosele un drenaje de pleura derecha, sin que inicialmente mejorara, algo que se produjo el 7 de septiembre de 2009
cuando es dada de alta en UCI. Ya en planta de ginecología se aprecia dehiscencia de cicatriz laparotómica por lo que se
indica reconstrucción de la misma con la colocación de una maya, siendo dada de alta el día 17 siguiente. Su evolución es
correcta y en la revisión posterior el 13 de enero de 2010 se aprecian, “genitales externos normales, vagina y cuello sanos,
abdomen blando y depresible”. En la ecografía se aprecia, “útero en retroversión, regular, endometrio lineal, ovarios
normales”.
Cuarto. Historia clínica.- Al expediente se ha incorporado la historia clínica de la paciente, en la que constan, entre
otros, los siguientes documentos: copia de hoja de valoración inicial en Maternidad, con fecha 18 de agosto de 2007; copia
de hoja de parto, partograma y hoja de recién nacido con fecha 19 de agosto de 2009; copia de hoja de protocolo quirúrgico
de cesárea con fecha 19 de agosto de 2009; copia de informe de ecografía abdominal con fecha 23 de agosto de 2009; copia
de informe de Unidad de Reanimación con fecha 23 de agosto de 2009; copia de informe de alta, servicio de Ginecología
del Hospital H procedente del ingreso entre el 18 de agosto y el 17 de septiembre de 2009; copia de hojas de evolución
médicas y de observaciones de enfermería a lo largo del anterior ingreso; copia de informe de Unidad de Reanimación, con
fecha 18 de agosto de 2009; copia de informe de protocolo quirúrgico de laparotomía con fecha 25 de agosto de 2009;
copia del informe de alta en unidad de cuidados intensivos procedentes del ingreso entre el 25 agosto y el 7 septiembre
2009; y copia de informe de consulta de Medicina Interna, Hospital H con fecha 13 de julio de 2010.
En este último informe de consulta de Medicina Interna de fecha 13 de julio de 2010, después de recoger los
antecedentes personales y las pruebas complementarias realizadas, en el apartado de evolución y comentarios, se señala:
“Paciente mujer de 32 años que es vista en nuestra consulta tras complicaciones de cesárea con aparente rotura vesical y
extravasación de orina con sepsis secundaria que requirió ingreso en UCI con ventilación mecánica y posterior neumonía
derecha y derrame pleural bilateral. La paciente ha evolucionado de forma satisfactoria. Únicamente se aprecia en RX
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tórax una pérdida de volumen en pulmón derecho con elevación del hemidiafragma derecho y patrón restrictivo leve en
espirometría pero con correcta saturación y sin limitación cardiorrespiratoria con el esfuerzo”.
Consta también documento de consentimiento informado para la intervención de cesárea abdominal suscrito por la
reclamante. En este documento, después de efectuar una descripción de la intervención, en la que se concretaba que su
objetivo el conseguir la extracción fetal lo más rápidamente, se indican los riesgos del procedimiento, entre los que se
encuentran: “Durante la intervención pueden producirse complicaciones con una frecuencia escasa tales como
hemorragias dentro del abdomen, lesiones de órganos vecinos o próximos (intestinales y/o tracto urinario afectando a la
vejiga, uretra u uréteres). Infecciones que pueden afectar a órganos próximos alcanzando en ocasiones un carácter grave.
[ ] Hemorragias en la proximidad de la zona intervenida. [ ] Fístulas entre la vejiga y la vagina o entre el recto y la
vagina. [ ] Dolor abdominal crónico. [ ] Formación de trombos dentro de las venas que pueden alcanzar un carácter
grave”.
En la historia clínica se incorpora igualmente documento de consentimiento informado para la exploración de la
cavidad abdominal suscrito por la reclamante, en el que dentro de las complicaciones específicas figuran, entre otras,
“Lesiones vesicales, ureterales y/o uretrales. Lesiones intestinales. Fístulas. Quemaduras. Lesiones vasculares y/o
neurológicas”.
Quinto. Informe de la Inspección Médica.- Igualmente obra en el expediente un informe suscrito el día 19 de enero
de 2011 por la Inspectora Sanitaria e instructora del expediente, en el que al realizar el juicio crítico, sobre la rotura vesical
basado en el estudio de Phipps et al. (9), afirmando que, “Las lesiones vesicales que ocurren durante la operación cesárea
son fácilmente detectadas y reparadas. La detección oportuna de las lesiones de las vías urinarias, mientras aún nos
encontramos en el quirófano, facilitan una reparación inmediata, generando muy escasa morbilidad. De no ser así pueden
haber complicaciones como fístulas o ascitis urinaria que puede llegar a comprometer seriamente a la paciente. [ ] En el
caso de la reclamante Dña. X, ésta presenta antecedentes de cirugía abdominal previa (apendicetomía) y así como un
aborto. [ ] La detección de la lesión vesical se realiza a las 96 horas de la cesárea, produciéndose un cuadro de ascitis
urinaria”, y sobre la ascitis urinaria dice que, “La consecución de las tres cirugías abdominales, tiene como secuela la
complicación que se produce en la pared abdominal de la paciente, que es la dehiscencia de los músculos rectos
abdominales. La reparación de la misma implica una nueva cirugía abdominal, que es llevada a cabo con éxito y sin más
complicaciones”.
Como conclusión en el informe se afirma que la actuación médica ha sido acorde con la lex artis, aunque, “la
dilatación en el tiempo del diagnóstico de la misma y todas las complicaciones que han implicado son indicación de una
actuación que no es acorde a la misma. [ ] Por lo tanto, y atendiendo a todo lo anterior, se deriva la existencia de
responsabilidad”.
Sexto. Dictamen médico.- Posteriormente se ha incorporado al expediente el dictamen médico emitido el día 19 de
febrero de 2011 por los Dres. C, R y J especialistas en Obstetricia y Ginecología, referente a la reclamación objeto del
presente dictamen, el cual fue aportado por la Compañía aseguradora del SESCAM. En este dictamen, después de recoger
todas las fases y actuaciones del proceso asistencial de la paciente, realiza las consideraciones médicas correspondientes,
entre las que se incluye una valoración sobre si existió inacción o desatención de la paciente en el postoperatorio,
señalando, “es evidente que no. [ ] Si atendemos a las numerosas anotaciones realizadas en las hojas de evolución médicas
así como en las de observaciones de enfermería, podemos comprobar que la paciente no presento una clínica sugestiva de
cuadro de abdomen agudo hasta la mañana del 23 de de agosto, que es cuando se indico la cirugía. [ ] Debemos tener en
cuenta que, como se ha comentado anteriormente, que la producción de la peritonitis en este caso, al ser inicialmente
aséptica por "irritación" de la orina, tiene una expresividad clínica muy limitada que dificulta de forma importante el
diagnóstico precoz. [ ] De hecho, el diagnóstico' es difícil, ya que puede pasar inadvertida por su clínica en ocasiones
insidiosa, lo que hace que no se considere esta posibilidad. Suele aparecer como dolor de localización supra-púbica,
súbito, acompañado de oliguria/anuria. [ ] Efectivamente, es evidente que el diagnóstico podría haberse facilitado en caso
de que existiera una disminución significativa de la cantidad de orina miccionada, cosa que no ocurrió. […] En definitiva,
no podemos compartir lo asegurado por la reclamante acerca de la desatención o inacción de los facultativos
intervinientes; muy al contrario, pensamos que ha quedado suficientemente demostrado que la evolución clínica en el
postoperatorio hasta el día 23 fue la habitual de un postoperatorio de cualquier cirugía abdominal y que se actuó, y de una
forma rápida cuando la paciente comenzó con sintomatología anormal que no presentaba hasta entonces, coincidiendo
con una exploración abdominal también patológica y con alteraciones en la analítica. [ ] Las complicaciones que se
produjeron posteriormente y que requirieron un ingreso prolongado en la UCI y otra reintervención, deben ser
relacionadas, tal y como se ha señalado en la descripción, con las posibles complicaciones de una peritonitis de cualquier
origen, y que, como se ha visto, pueden llegar a ser realmente graves (sepsis, fallo multiorgánico, afectación pulmonar,
etc.)”.
En sus conclusiones se señala que se trata de un caso de lesión vesical ocurrida en una cesárea con posterior peritonitis
y complicaciones subsecuentes (fallo multiorgánico, sepsis, patología pulmonar), en el que existe consentimiento
informado específico de cesárea que contempla la posible existencia de lesiones de las vías urinarias, y en el que el
seguimiento postoperatorio fue el correcto, a la vista de la sintomatología existente, haciendo el diagnóstico de la lesión
vesical y peritonitis, cuando se dieron los signos y síntomas que orientaron a esta patología.
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Séptimo. Trámite de audiencia.- Instruido el expediente, con fecha 4 de mayo de 2011, se notifica a la reclamante la
apertura del trámite de audiencia por un plazo de 15 días, indicando en la comunicación los documentos obrantes en el
expediente, que es recibido por la misma al día siguiente, según consta en copia de acuse de recibo de Correos. No consta
que se hayan formulado alegaciones dentro del plazo conferido.
Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado, el Secretario General del SESCAM efectuó, el día 4 de
julio de 2011, propuesta de resolución, en sentido desestimatorio de la reclamación planteada al estimar que no concurría el
requisito de antijuridicidad del daño.
Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- Igualmente consta en el expediente el informe del Gabinete Jurídico de la
Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, fechado el día 30 de agosto de 2011, en el que se informa favorablemente la
propuesta de resolución, señalando: “A pesar de que el informe de la Inspección Médica considera antijurídica la lesión
por la tardanza en detectar la peritonitis urinaria derivada de la lesión vesical, dicho aserto se formula sin la precisa
referencia a los datos concretos en que se apoya; antes bien, describe la misma situación que los anteriores informantes al
referir que la escasa diuresis y elevada creatina aconsejaron la relaparotomía por fracaso renal el día 23/08/2009, fecha
en que efectivamente se practicó, sin especificar que dichos síntomas se hubiesen producido en un momento anterior. Por
ello, conforme a las reglas de la sana crítica que impone el artículo 348 de la LEC, debe prevalecer la conclusión extraída
del anterior dictamen, como así lo ha entendido la propuesta examinada para fundamentar la futura resolución
desestimatoria de la solicitud”.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada
con fecha 19 de septiembre de 2011.
A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes
CONSIDERACIONES
I
Carácter del dictamen.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del
Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados
por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de
responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros.
Por su parte, el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los
Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, dispone que, concluida la
instrucción del procedimiento, “el instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en
la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo, o en su caso, del órgano consultivo de la
Comunidad Autónoma”.
En el supuesto sometido a consulta, la interesada cuantifica los daños y perjuicios que supuestamente le han sido
irrogados como consecuencia de los hechos por los que reclama en 22.255 euros, por lo que ha de conferirse al presente
dictamen carácter preceptivo.
II
Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia
de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real
Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente
previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
En el examen de la tramitación efectuada, se considera necesario realizar la observación, que ya resulta habitual, de
que el inspector designado como instructor no formula la propuesta de resolución, sino que ésta la realiza el Secretario
General del SESCAM, irregularidad reiteradamente señalada por este Consejo, al no ajustarse a lo establecido en los
artículos 7 a 12 (especialmente el apartado 1 de este último precepto) del citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,
con relación a las funciones que corresponden a los instructores en los expedientes de responsabilidad patrimonial de la
Administración. Esta deficiencia tiene singular importancia en el presente caso pues ha dado lugar a dos pronunciamientos
divergentes: así, mientras que la instructora concluye su informe señalando la existencia de responsabilidad patrimonial de
la Administración con fundamento en que “la dilatación en el tiempo del diagnóstico de la misma (la rotura de vejiga) y
todas las complicaciones que han implicado son indicación de una actuación que nos acorde a la misma (la lex artis)”; en
la propuesta de resolución, obviando por completo esta conclusión, se desestima la reclamación formulada por no
considerar el daño antijurídico.
Cabe asimismo denunciar, -como ya lo hiciera este Consejo en su Memoria del año 2010-, la incorrección que supone,
desde el punto de vista procedimental que la instructora del expediente, -siguiendo a estos efectos el orden de tramitación
dispuesto por el Manual de Procedimiento para la tramitación de la Responsabilidad Patrimonial en su apartado 3.7- haya
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emitido su informe y conclusiones sin conocer el dictamen médico expedido por tres médicos de esta especialidad, que
llegan a conclusiones distintas a las de la instructora, lo que ha limitado, sin duda, sus fuentes de conocimiento y la
valoración que de tales informes hubiera hecho quien le correspondía como encargado de la instrucción. Defecto
procedimental que dificulta sin duda el análisis que este Consejo ha de efectuar sobre existencia o no de responsabilidad
patrimonial.
Señalar por último que se ha superado con creces, de manera injustificada, el plazo de seis meses fijado en el artículo
13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, para la adopción de la resolución expresa.
III
Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La
responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango
constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los
particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en
cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos”.
Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal
formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los
particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia
del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo,
evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de
acuerdo con la Ley.
A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una
compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial
por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un
daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su
origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se
haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la
Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de
23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos
términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos
precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad
patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.
El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la
doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que
es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional
responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál
sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí
la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de
Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa
derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio
individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad”
-Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ
1998\9967)-.
Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y
como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de
Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello
llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios
que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para
apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan
solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios
sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que
tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo
alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de
2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de
asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no
conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo
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buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la
asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la
enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no
pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”.
Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico
de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber
existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados
por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta
imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con
incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración.
La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae
necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños
producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia,
que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de
las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su
cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración
en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y
80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro
lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una
conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción
de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000
(Ar. RJ 2000\4049)-.
También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el
ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el
hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos.
El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece
de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad
patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de
una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho
vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la
reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar.
RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de
producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando
intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal
Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999
(Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes
y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.
Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de
reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el
artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie
sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en
su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”.
IV
Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos jurídicos exigidos legalmente para el
reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, procede examinar si concurren en el supuesto objeto de consulta.
En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada, por cuanto la persona
que reclama es quien ha sufrido los daños por los que se reclama.
De otro lado, respecto a la legitimación pasiva de la Administración imputada, ha de afirmarse que concurre, ya que la
parte interesada atribuye los daños por los que pretende reparación al funcionamiento de los servicios sanitarios
dispensados en el Hospital General Universitario H, perteneciente a la red asistencial del SESCAM.
Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y
4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el
hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En el presente supuesto, según se desprende
de la documentación del expediente, la intervención de cesárea a la que fue sometida la paciente tuvo lugar el 19 de agosto
de 2009, por lo que presentada la reclamación el 5 de agosto de 2010, es evidente que el derecho a reclamar no ha prescrito.
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V
Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- En el expediente ha quedado
acreditado que como consecuencia de las secuelas derivadas de la intervención de una cesárea practicada a la paciente el
día 19 de agosto de 2009, la reclamante padeció una lesión vesical que le provocó una peritonitis, que requirió de dos
intervenciones y posterior fallo multiorgánico, que conllevo su ingreso en UCI, por lo que el daño ha de considerarse
efectivo, evaluable económicamente e individualizado.
Determinada la existencia de daño, procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de
antijuridicidad del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración.
La reclamación de responsabilidad patrimonial se fundamenta por un lado en la existencia de una mala praxis médica
en la cesárea practicada el 19 de agosto de 2009, que le produce la lesión vesical, y por otro en el seguimiento durante el
postoperatorio, de forma que, a su juicio, se demoró el diagnóstico de la lesión, siendo este retraso el responsable de las
complicaciones que posteriormente ocurrieron -sepsis de origen abdominal con fallo multiorgánico, precisando dos
intervenciones para su resolución-, por lo que no resulta preciso analizar de forma exhaustiva el resto de actuaciones
médicas.
A la vista de la imputación realizada, resulta procedente determinar si, en el presente supuesto, se ha producido una
defectuosa prestación de la asistencia sanitaria que pueda dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria, teniendo presente que, como dijo el Tribunal Supremo en su Sentencia de 27 de noviembre de 2002 (RJ 2003,61),
se hace necesario para determinar si existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria “fijar un parámetro
que permita determinar el grado de corrección de la actividad administrativa a la que se imputa el daño; es decir, que
permita diferenciar aquellos supuestos en que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa (es decir,
al tratamiento o a la falta del mismo) y aquellos otros casos en que el resultado se ha debido a la evolución natural de la
enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos”, siendo el criterio básico utilizado por
la jurisprudencia para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial el de la lex artis, el cual se basa
en el principio sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de
medios y no de resultados, es decir, la obligación de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la
curación del enfermo.
Según resulta del expediente, la interesada fue diagnosticada de prurito gestacional con analítica dentro de lo normal
por lo que se decidió su ingreso para inducción al parto. Antes de la intervención, D.ª X suscribe el correspondiente
consentimiento informado en el que, además de contener una descripción de la intervención que se iba a practicar, se
especifican las complicaciones que podían derivarse de la cesárea, entre las que figura, en su punto 4, que “durante la
intervención pueden producirse complicaciones con una frecuencia escasa tales como hemorragias dentro del abdomen,
lesiones de órganos vecinos o próximos (intestinales y/o del tracto urinario afectando a vejiga, uretra o uréteres)”, que es
la que ha concurrido en la reclamante.
La realización de la cesárea, según la hoja del protocolo de la intervención, se realizó sin incidencia alguna a lo largo
del procedimiento, se extrae el feto hembra y se practica el cierre de la cavidad y la paciente pasa a planta. Según dice el
informe de la Inspectora Sanitaria, las lesiones vesicales son factores de riesgo durante las intervenciones de cesárea, como
así consta en el consentimiento informado suscrito por la reclamante. Del mismo modo, el informe aportado por la
compañía aseguradora, se explica por qué se produce este tipo de lesión, señalando que “existe una relación anatómica
entre el útero y la vejiga de forma que ambos se encuentran tapizados en su cara anterior por una membrana (peritoneo)
que recubre por completo a la vejiga y llega hasta la mitad de la cara anterior del útero. En el caso del útero a término
esta relación cobra especial importancia puesto que el peritoneo debe abrirse para rechazar hacia abajo la vejiga y dejar
así libre el lugar donde se debe realizar la incisión transversal sobre el útero (el segmento inferior)”. Por tanto, cabe
deducir que la lesión vesical se produjo en el momento de la práctica de la cesárea cuando se secciona el peritoneo que
cubre el útero a nivel de la vejiga y esta se rechaza hacia abajo para liberar el lugar donde se tiene que hacer la sección en el
útero.
De todo lo expuesto se desprende, que el hecho de que en la intervención quirúrgica se produjera una lesión vesical no
supone necesariamente que haya existido una mala praxis, sino que como se dice en el informe de la Inspectora Sanitaria y
en el aportado por Dictamed, se trata de una complicación típica de este tipo de intervenciones que se encuentra recogido
en el documento de consentimiento informado suscrito por la interesada.
Ahora bien, el problema del caso es que la información sobre el daño no excluye la obligación de la sanidad pública
de descubrir el mismo y evidenciarlo a su debido tiempo: se produce un corte de la vejiga sin que nadie en el quirófano se
percatase de dicha circunstancia y sin que en los días posteriores fueran tomadas en consideración sus manifestaciones de
imposibilidad de orinar y los intensos dolores que padecía, lo que supuso tener que ser intervenida de nuevo a causa de una
peritonitis química.
La paciente tuvo que volver a ser intervenida el día 25 de agosto por la peritonitis química que se le produjo. La lesión
vesical fue inadvertida por los cirujanos durante la intervención, manifestándose el día 23 de agosto, cuando a la paciente le
aparecieron los dolores, los mareos e hinchazón en sus partes genitales. A partir de ese momento fue tratada por el Servicio
de Urología del referido Hospital, de una laparotomía infraumbilical media, apertura de pared por planos, salida de
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abundante cantidad de líquido de aspecto urinario, visualizándose apertura vesical longitudinal en cúpula vesical que se
sutura con puntos sueltos en dos planos. La consecución de las tres cirugías abdominales, tiene como secuela la
complicación que se produce en la pared abdominal de la paciente, que es la dehiscencia de los músculos rectos
abdominales. La reparación de la misma implica una nueva cirugía abdominal, que es llevada a cabo con éxito y sin más
complicaciones.
La inspección sanitaria reconoce en su informe que no es raro que después de un parto prolongado, sobre todo en
nulíparas, se incida en el momento de la cesárea la vejiga en el lugar del segmento uterino y que estas lesiones son
fácilmente detectadas y reparadas, afirmaciones que apoya en el estudio Phipps MG y otros que cita.
En el caso concreto que se analiza, la Inspectora médica señala que la detección de la lesión vesical se produjo a las
96 horas de la cesárea, produciéndose un cuadro de ascitis urinaria, lo que a su juicio supuso una dilación en el tiempo del
diagnóstico de la misma y todas las complicaciones surgidas, que son indicación de una actuación que no es acorde a la lex
artis.
Añade que la aparición de las complicaciones asociadas a la misma, como el distress respiratorio tras la realización de
la cesárea, están relacionadas con una demora en el diagnóstico de la lesión vesical.
A la vista de la documentación obrante en el expediente, especialmente del informe emitido por la Médico Inspectora
de Servicios Sanitarios, instructora del presente, se desprende que se está ante una desatención sanitaria incompatible con la
adecuada lex artis que debe regir el ejercicio de la actividad asistencial, y que ha influido decisivamente en las secuelas que
padeció la reclamante, por lo que procede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración. Este Consejo
constata a la vista del expediente que la lesión producida en la reclamante era de producción posible y estaba informada,
pero no fue observada por la sanidad pública hasta pasado un tiempo considerable. La actuación médica en las horas
siguientes a la práctica de la cesárea se centró más en el aparato digestivo no reparando en el urinario, así como tampoco en
los elevados niveles de leucocitos que, según el informe médico aportado por la aseguradora, tenía ya la intervenida al día
siguiente de su parto.
VI
Sobre la indemnización solicitada.- La reclamante solicitaba una indemnización de 22.255 euros, conforme al
siguiente desglose:
a) días de ingreso hospitalario: desde el 19 de agosto de 2009 hasta el día 17 de septiembre de 2009, 30 días, a razón
de 66 euros por día: 1.980 euros.
b) secuelas estéticas quedadas con posterioridad a las sucesivas intervenciones: cicatriz de gran tamaño (14
centímetros) que recorre el vientre de la compareciente, que necesitará de nuevas intervenciones de cirugía plástica para la
reconstrucción de la misma. Aplicando una valoración moderada del perjuicio estético se fija una cantidad de 18.000 euros.
c) minoración permanente del pulmón izquierdo: 2.275 euros.
Este Consejo Consultivo, como siempre que se plantea la compensación de perjuicios relativos a la salud de las
personas, hace una genérica remisión al uso de las reglas de baremación contenidas en la Ley sobre Responsabilidad Civil y
Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, plasmadas actualmente en el Texto Refundido aprobado por Real Decreto
Legislativo 8/2004, de 29 de octubre; sistema admitido como de uso habitual con carácter orientativo en la tasación de
daños corporales indemnizables a través del instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Conviene
puntualizar sobre el empleo de dicho método que las sucesivas alteraciones anuales de las Tablas conformadoras del
mismo, integradas en el correspondiente Anexo, llevan a tomar para el proceso de cuantificación los criterios y cantidades
correspondientes al momento de acaecimiento del percance o al de la estabilización de las secuelas resultantes del mismo,
por ser éste el procedimiento que literalmente impone el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Así, en el
presente supuesto habrían de emplearse las pautas y módulos de evaluación extraídos de las Tablas aplicables al año 2009,
al situarse dentro de dicho ejercicio el momento de la asistencia prestada, usando para ello la Resolución de la Dirección
General de Seguros y Fondos de Pensiones de 20 de enero de 2009.
De este modo, del contenido del expediente, aunque no se deduce claramente si todos los días de hospitalización
fueron debidos al supuesto retraso de diagnóstico, o si alguno de ellos son consecuencia, en todo caso, del mero hecho de
someterse a una intervención de cesárea que estaba correctamente indicada, cabe considerar que los días que normalmente
corresponderían a su ingreso por cesárea serían aproximadamente de una semana, por lo que habría que indemnizar los 23
días restantes que permaneció ingresada. A este respecto, sería de aplicación la Tabla V del anexo de la Resolución de 20
de enero de 2009, que establece la cantidad de 65,48 euros por día, de lo que resulta un importe de 1.506,04 euros.
Asimismo, se desconoce la magnitud de la cicatriz y si se trata o no de un resultado inevitable de la intervención
quirúrgica de cesárea y en qué modo pudiera haber afectado a la misma las sucesivas intervenciones quirúrgicas, cuya
indicación no es cuestionada en la reclamación. No obstante, este Consejo, sin perjuicio de lo indicado sobre la concreción
de lo anteriormente señalado, según las reglas de utilización que para el perjuicio estético se contiene en el Real DecretoLegislativo 8/2004, de 29 de octubre, estima que el perjuicio estético debe ser calificado de ligero, atribuyéndose en el
Capítulo especial de la Tabla VI del citado Real Decreto-Legislativo a esta calificación de 1 a 6 puntos, por lo que en el
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presente supuesto este Consejo estima que por este concepto se le deben asignar 2 puntos. En consecuencia, siendo el valor
de cada punto de 739,73 euros, la indemnización que le corresponde es de 1.479,46 euros.
Sobre la leve insuficiencia respiratoria, según se señala en el Capítulo 2 de la Tabla VI del Real Decreto-Legislativo
8/2004, de 29 de octubre, estaría encuadrada en la restricción tipo I (100-80 por ciento) al que se le asignan de 1 a 10
puntos, por lo que suponiendo que su insuficiencia respiratoria está en el 13 %, -conforme a la última espirometría
practicada a la paciente con fecha 28 de abril de 2010, de la que se tiene constancia en la historia clínica remitida- los
puntos que corresponde asignar son 7, siendo el valor de cada punto, según la edad de la misma, de 854,69 euros, lo que
supone una indemnización por las lesiones permanentes de 5.982,83 euros.
Tampoco ha quedado acreditado, aunque se encontraba en edad laboral, si percibía ingresos derivados del trabajo, ni
evidentemente su cuantía, por lo que en aplicación de los factores de corrección de la Tabla IV del citado Real Decreto
Legislativo procede aplicar un incremento del 10 % sobre la cifra anterior, por perjuicios económicos vinculados al nivel de
ingresos netos de la reclamante, tomando en este caso el porcentaje máximo señalado para damnificados en edad laboral
que no justifican su nivel de ingresos, lo que supone una suma de 896,83 euros.
Efectuada la anterior determinación valorativa, debe señalarse que conforme se dice en las Tablas III y V de la
Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 24 de enero de 2006, la fijación de las
indemnizaciones por incapacidad temporal y por lesiones permanentes ya incluyen los daños morales, por lo que no debe
reconocerse ninguna cantidad adicional por este concepto.
En conclusión, la cuantía de la indemnización que correspondería percibir a D.ª X, derivada de la asistencia prestada
en el Hospital Universitario H sería de un importe total de 9.865,16 euros, sin perjuicio de la actualización que corresponda
por aplicación de lo previsto en el artículo 141.3 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:
Que existiendo relación de causalidad entre el servicio público dispensado en el Hospital General Universitario H y el
daño sufrido por D.ª X, por la deficiente asistencia médica prestada, procede dictar resolución estimatoria de la reclamación
de responsabilidad patrimonial examinada en la cuantía que resulte calculada conforme se señala en la consideración VI.
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