Formulario para volver a solicitar planes individuales

Apartado Postal 30192
Salt Lake City, UT 84130-0192
801-442-5038/800-538-5038/Fax 801-442-0608
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Formulario para volver a solicitar planes individuales
Este formulario puede usarse para volver a solicitar la cobertura únicamente para los afiliados que actualmente figuran en su póliza. Si desea
agregar dependientes que actualmente no figuran en su póliza, envíe un formulario de solicitud de planes individuales completo que incluya un
historial médico completo. Aquellos que vuelvan a aplicar serán automáticamente evaluados por riesgos médicos, y si su solicitud para cambio
de plan es denegada, o si usted no desea aceptar la nueva oferta, usted será capaz de mantener su cobertura actual sin interrupciones. La nueva
solicitud está disponible únicamente para suscriptores que han estado en su plan actual durante dos renovaciones consecutivas de plan o más.
Las familias con dependientes de 18 años de edad o menores únicamente pueden aplicar de nuevo en el momento de la renovación del plan.
A. Información del suscriptor
Nombre del suscriptor
Nro. de identificación de suscriptor
Fecha de nacimiento
(ubicada en la tarjeta de identificación)
Dirección
Ciudad
Unidad/Apt. nro.
Código postal
Estado
Dirección de correo electrónico
)
Nuevo nro. tel. (
Estado civil q Soltero(a) q Legalmente casado(a) q Divorciado(a) q Viudo(a)
B. INFORMACIÓN DE SALUD
Indique la talla y peso actual para los siguientes afiliados en su plan:
NOMBRE
ALTURA
PESO (lbs)
Suscriptor
pies
Cónyuge
pies
Instrucciones: Responda cada pregunta considerando a cada persona que actualmente figura en su póliza. Si la respuesta a cualquiera
de estas preguntas es “sí ”, por favor explique en las casillas proporcionadas más abajo.
q Sí q No ¿Está usted o alguno de sus dependientes a ser cubierto actualmente embarazada o tiene razón para sospechar que
pudiera estar embarazada, o prevé adoptar un niño(a)?
q Sí q No En los últimos 12 meses, ¿se le ha recomendado a usted o cualquier dependiente a ser cubierto, o se le ha programado
pruebas de diagnóstico, tratamientos o cirugías que no se han completado?
NOMBRE DEL INDIVIDUO
descripción de la condición, ENFERMEDAD,
lesión, pruebas o tratamiento médico
Fecha en
que inició
(MM/DD/AA)
Resto de los
síntomas o
problemas
¿Tiene algún familiar que no esté solicitando la cobertura? En caso afirmativo, complete “a” abajo.
q Sí
Nombre y número de teléfono
del médico o el hospital
q No
a) Liste el/los nombre(s), edad(es), relación(es) y motivo(s) por los/las cuales algún familiar no solicita cobertura, y describa sus estados
de salud y dónde están actualmente cubiertos.
C. Autorización y reconocimiento
Solicito un cambio en mi cobertura con SelectHealth junto con los dependientes que figuran en mi póliza actual, si corresponde. Reconozco
que esto puede generar un cambio en mi prima mensual. Una vez que se haya firmado y ejecutado por completo, SelectHealth y yo estamos
de acuerdo con los términos establecidos en el contrato, que incluirán esta solicitud y el Resumen de pagos para afiliados. Estoy de acuerdo en
que soy y actuaré como agente y/o como tutor natural de mi cónyuge y dependientes al tratar con SelectHealth. Entiendo que la cobertura que
estoy solicitando se extenderá solamente si satisfago los criterios de evaluación de riesgo médico de SelectHealth. También comprendo que a
menos que se proporcione en el contrato, los beneficios no se extenderán después de la finalización de mi cobertura o el contrato.
La información que he presentado en esta solicitud es verdadera y completa. Comprendo que tengo la responsabilidad continua de reportar a
SelectHealth cambios en la elegibilidad para mí mismo o para cualquier dependiente que figure en mi póliza.
Comprendo que el contrato puede limitar mi elección de proveedores de atención médica y los servicios que proporcionan, y estoy de acuerdo
en que, en la medida que no cumpla con los términos del contrato, se pueden rechazar los servicios de atención médica que recibo.
Por medio del presente declaro que, según mi leal saber y entender, la información dada en esta solicitud es verdadera y completa.
Comprendo que las omisiones materiales o las tergiversaciones intencionales con respecto a la información que se proporcionó en
esta solicitud, de otra manera podría causar que un servicio cubierto sea rechazado y/o pueda anular cualquier cobertura emitida. Si
posteriormente me doy cuenta de que la información es diferente a la que se estipula en esta solicitud, estoy de acuerdo en proporcionar
inmediatamente esa información adicional a SelectHealth.
Firma
Fecha en que se firmó
Firma del cónyuge
Fecha en que se firmó
Sólo para uso de SelectHealth
Nro. de clase
Plan
Fecha de vigencia
Agente/Corredor
Porcentaje de ajuste de la tarifa
Notas
I-REAPP 01/01/13
Nro. de Agente/Corredor
Pago mensual $
Fecha de inicio PEC
HSA q Sí q No
D. INFORMACIÓN DEL PLAN
Seleccione una red, luego seleccione una de las siguientes opciones del plan, incluyendo cualesquier opciones de beneficios asociadas.
Red
q
q
*
q
FIRMA DE SELECTHEALTHSM $500 Y $1.000
SelectHealth HealthSaveSM
Beneficio y deducible
Seleccione un deducible
Deductible
Seleccione un deducible (el deducible se aplica a todos los servicios, excepto a
los de atención preventiva).
Planes de coaseguro del 100%
Planes de coaseguro del 80%
q Deducible médico de $500 (Deducible Rx de $250)
q Deducible médico de $1.000 (Deducible Rx de $500)
q Deducible de $1.500/$3.000
q Deducible de $2.500/$5.000
q Agregar exoneración de deducible de
consultorio
q Deducible de $2.500/$5.000
q Deducible de $3.500/$7.000
q Deducible de $3.500/$7.000
q Deducible de $5.000/$10.000
Exento de deducible para visitas al consultorio y
pruebas de diagnóstico menores.
q
AGREGAR Beneficio adicional por accidente
Los primeros $1.000 por año calendario cubiertos
al 100% para lesiones causadas por un accidente. El
deducible, los copagos y los coaseguros se aplican
después.
Preferencia de SelecthealthSM $2.500 a
$7.500
Beneficio y deducible
Seleccione un deducible
qDeducible médico de $2.500 (Deducible Rx de $1.000)
qDeducible médico de $5.000 (Deducible Rx de $2.000)
qDeducible médico de $7.500 (Deducible Rx de $2.000)
q
Agregar exoneración limitada de deducible de
consultorio
Exento de deducible para las dos primeras visitas al
consultorio del proveedor de atención primaria/proveedor
de atención secundaria y pruebas de diagnóstico menores
a $250 por persona por año calendario.
qAgregar beneficio adicional por accidente
Los primeros $1.000 por año calendario cubiertos al 100%
para lesiones causadas por un accidente. El deducible, los
copagos y los coaseguros se aplican después.
SelectHealth ha realizado un esfuerzo para diseñar la cobertura de HealthSelect
en cumplimiento con los requisitos para un Plan de salud de deducible
alto (HDHP, por sus siglas en inglés) de acuerdo con la ley federal (Sección
223 del Código de Ingresos Internos). Sin embargo, SelectHealth no hace
representación legal o garantías sobre la idoneidad de esta cobertura como un
plan compatible con HSA. SelectHealth no es responsable por ningún problema
relacionado con su uso de la cobertura en conjunto con una HSA, que incluyen
sin limitación, su cumplimiento con los requisitos del Código de Ingresos
Internos.
Distribuidor de cuenta de ahorros de salud (HSA, por sus siglas
en inglés)
El distribuidor de HSA preferido de SelectHealth es HealthEquity®. Se
establecerá automáticamente una HSA para usted con HealthEquity a menos
que se excluya de esta opción (consulte el cuadro a continuación). En el
monto de su prima se incluye una cuota administrativa independientemente
de si usted elige utilizar el proveedor preferido de HSA o no. Como con la
mayoría de los proveedores de HSA proveedores, también se le cobrará
una cuota nominal si opta por terminar la cuenta una vez que haya sido
establecida.
Exclusión
q Utilizaré otro administrador de HSA o no abriré una HSA.
Sección de beneficios de NetCare
Para la opción de NetCare, complete esta sección
Beneficio y deducible
Seleccione un deducible
q Deducible de $1.500
q Deducible de $3.500
* Opción de red de Select Care no disponible para planes de
NetCare.
e. Acuerdo del Agente/Corredor (si corresponde)
Comprendo y estoy de acuerdo en actuar como el agente/corredor para este solicitante que la solicitud fue completado por el solicitante.
Estoy en posesión de una licencia válida emitida por el estado de Utah que me autoriza a vender y comerciar contratos de seguro de salud.
No tengo la autoridad para (a) hacer, alterar, interpretar o desestimar una solicitud o contrato en el nombre de SelectHealth o (b) de exonerar
cualquiera de los términos de condiciones del contrato. No tengo autoridad para asignar fechas efectivas o para afectar los cambios de los
afiliados. La cancelación de este Acuerdo de Atención Médica ya sea por parte del suscriptor o de SelectHealth cancelará este Acuerdo con la
Agencia.
Nombre de Agente/Corredor
Firma del agente
I-REAPP 01/01/13
Agencia
Nro. de tel. (
)
Fecha en que se firmó
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