Apartado Postal 30192 Salt Lake City, UT 84130-0192 801-442-5038/800-538-5038/Fax 801-442-0608 s el e ct h eal t h .o rg Formulario para volver a solicitar planes individuales Este formulario puede usarse para volver a solicitar la cobertura únicamente para los afiliados que actualmente figuran en su póliza. Si desea agregar dependientes que actualmente no figuran en su póliza, envíe un formulario de solicitud de planes individuales completo que incluya un historial médico completo. Aquellos que vuelvan a aplicar serán automáticamente evaluados por riesgos médicos, y si su solicitud para cambio de plan es denegada, o si usted no desea aceptar la nueva oferta, usted será capaz de mantener su cobertura actual sin interrupciones. La nueva solicitud está disponible únicamente para suscriptores que han estado en su plan actual durante dos renovaciones consecutivas de plan o más. Las familias con dependientes de 18 años de edad o menores únicamente pueden aplicar de nuevo en el momento de la renovación del plan. A. Información del suscriptor Nombre del suscriptor Nro. de identificación de suscriptor Fecha de nacimiento (ubicada en la tarjeta de identificación) Dirección Ciudad Unidad/Apt. nro. Código postal Estado Dirección de correo electrónico ) Nuevo nro. tel. ( Estado civil q Soltero(a) q Legalmente casado(a) q Divorciado(a) q Viudo(a) B. INFORMACIÓN DE SALUD Indique la talla y peso actual para los siguientes afiliados en su plan: NOMBRE ALTURA PESO (lbs) Suscriptor pies Cónyuge pies Instrucciones: Responda cada pregunta considerando a cada persona que actualmente figura en su póliza. Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “sí ”, por favor explique en las casillas proporcionadas más abajo. q Sí q No ¿Está usted o alguno de sus dependientes a ser cubierto actualmente embarazada o tiene razón para sospechar que pudiera estar embarazada, o prevé adoptar un niño(a)? q Sí q No En los últimos 12 meses, ¿se le ha recomendado a usted o cualquier dependiente a ser cubierto, o se le ha programado pruebas de diagnóstico, tratamientos o cirugías que no se han completado? NOMBRE DEL INDIVIDUO descripción de la condición, ENFERMEDAD, lesión, pruebas o tratamiento médico Fecha en que inició (MM/DD/AA) Resto de los síntomas o problemas ¿Tiene algún familiar que no esté solicitando la cobertura? En caso afirmativo, complete “a” abajo. q Sí Nombre y número de teléfono del médico o el hospital q No a) Liste el/los nombre(s), edad(es), relación(es) y motivo(s) por los/las cuales algún familiar no solicita cobertura, y describa sus estados de salud y dónde están actualmente cubiertos. C. Autorización y reconocimiento Solicito un cambio en mi cobertura con SelectHealth junto con los dependientes que figuran en mi póliza actual, si corresponde. Reconozco que esto puede generar un cambio en mi prima mensual. Una vez que se haya firmado y ejecutado por completo, SelectHealth y yo estamos de acuerdo con los términos establecidos en el contrato, que incluirán esta solicitud y el Resumen de pagos para afiliados. Estoy de acuerdo en que soy y actuaré como agente y/o como tutor natural de mi cónyuge y dependientes al tratar con SelectHealth. Entiendo que la cobertura que estoy solicitando se extenderá solamente si satisfago los criterios de evaluación de riesgo médico de SelectHealth. También comprendo que a menos que se proporcione en el contrato, los beneficios no se extenderán después de la finalización de mi cobertura o el contrato. La información que he presentado en esta solicitud es verdadera y completa. Comprendo que tengo la responsabilidad continua de reportar a SelectHealth cambios en la elegibilidad para mí mismo o para cualquier dependiente que figure en mi póliza. Comprendo que el contrato puede limitar mi elección de proveedores de atención médica y los servicios que proporcionan, y estoy de acuerdo en que, en la medida que no cumpla con los términos del contrato, se pueden rechazar los servicios de atención médica que recibo. Por medio del presente declaro que, según mi leal saber y entender, la información dada en esta solicitud es verdadera y completa. Comprendo que las omisiones materiales o las tergiversaciones intencionales con respecto a la información que se proporcionó en esta solicitud, de otra manera podría causar que un servicio cubierto sea rechazado y/o pueda anular cualquier cobertura emitida. Si posteriormente me doy cuenta de que la información es diferente a la que se estipula en esta solicitud, estoy de acuerdo en proporcionar inmediatamente esa información adicional a SelectHealth. Firma Fecha en que se firmó Firma del cónyuge Fecha en que se firmó Sólo para uso de SelectHealth Nro. de clase Plan Fecha de vigencia Agente/Corredor Porcentaje de ajuste de la tarifa Notas I-REAPP 01/01/13 Nro. de Agente/Corredor Pago mensual $ Fecha de inicio PEC HSA q Sí q No D. INFORMACIÓN DEL PLAN Seleccione una red, luego seleccione una de las siguientes opciones del plan, incluyendo cualesquier opciones de beneficios asociadas. Red q q * q FIRMA DE SELECTHEALTHSM $500 Y $1.000 SelectHealth HealthSaveSM Beneficio y deducible Seleccione un deducible Deductible Seleccione un deducible (el deducible se aplica a todos los servicios, excepto a los de atención preventiva). Planes de coaseguro del 100% Planes de coaseguro del 80% q Deducible médico de $500 (Deducible Rx de $250) q Deducible médico de $1.000 (Deducible Rx de $500) q Deducible de $1.500/$3.000 q Deducible de $2.500/$5.000 q Agregar exoneración de deducible de consultorio q Deducible de $2.500/$5.000 q Deducible de $3.500/$7.000 q Deducible de $3.500/$7.000 q Deducible de $5.000/$10.000 Exento de deducible para visitas al consultorio y pruebas de diagnóstico menores. q AGREGAR Beneficio adicional por accidente Los primeros $1.000 por año calendario cubiertos al 100% para lesiones causadas por un accidente. El deducible, los copagos y los coaseguros se aplican después. Preferencia de SelecthealthSM $2.500 a $7.500 Beneficio y deducible Seleccione un deducible qDeducible médico de $2.500 (Deducible Rx de $1.000) qDeducible médico de $5.000 (Deducible Rx de $2.000) qDeducible médico de $7.500 (Deducible Rx de $2.000) q Agregar exoneración limitada de deducible de consultorio Exento de deducible para las dos primeras visitas al consultorio del proveedor de atención primaria/proveedor de atención secundaria y pruebas de diagnóstico menores a $250 por persona por año calendario. qAgregar beneficio adicional por accidente Los primeros $1.000 por año calendario cubiertos al 100% para lesiones causadas por un accidente. El deducible, los copagos y los coaseguros se aplican después. SelectHealth ha realizado un esfuerzo para diseñar la cobertura de HealthSelect en cumplimiento con los requisitos para un Plan de salud de deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) de acuerdo con la ley federal (Sección 223 del Código de Ingresos Internos). Sin embargo, SelectHealth no hace representación legal o garantías sobre la idoneidad de esta cobertura como un plan compatible con HSA. SelectHealth no es responsable por ningún problema relacionado con su uso de la cobertura en conjunto con una HSA, que incluyen sin limitación, su cumplimiento con los requisitos del Código de Ingresos Internos. Distribuidor de cuenta de ahorros de salud (HSA, por sus siglas en inglés) El distribuidor de HSA preferido de SelectHealth es HealthEquity®. Se establecerá automáticamente una HSA para usted con HealthEquity a menos que se excluya de esta opción (consulte el cuadro a continuación). En el monto de su prima se incluye una cuota administrativa independientemente de si usted elige utilizar el proveedor preferido de HSA o no. Como con la mayoría de los proveedores de HSA proveedores, también se le cobrará una cuota nominal si opta por terminar la cuenta una vez que haya sido establecida. Exclusión q Utilizaré otro administrador de HSA o no abriré una HSA. Sección de beneficios de NetCare Para la opción de NetCare, complete esta sección Beneficio y deducible Seleccione un deducible q Deducible de $1.500 q Deducible de $3.500 * Opción de red de Select Care no disponible para planes de NetCare. e. Acuerdo del Agente/Corredor (si corresponde) Comprendo y estoy de acuerdo en actuar como el agente/corredor para este solicitante que la solicitud fue completado por el solicitante. Estoy en posesión de una licencia válida emitida por el estado de Utah que me autoriza a vender y comerciar contratos de seguro de salud. No tengo la autoridad para (a) hacer, alterar, interpretar o desestimar una solicitud o contrato en el nombre de SelectHealth o (b) de exonerar cualquiera de los términos de condiciones del contrato. No tengo autoridad para asignar fechas efectivas o para afectar los cambios de los afiliados. La cancelación de este Acuerdo de Atención Médica ya sea por parte del suscriptor o de SelectHealth cancelará este Acuerdo con la Agencia. Nombre de Agente/Corredor Firma del agente I-REAPP 01/01/13 Agencia Nro. de tel. ( ) Fecha en que se firmó © 2012 SelectHealth. Todos los derechos reservados. 1969 10/12