Protocolo de Intervención Psicológica en la Transexualidad

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA TRANSEXUALIDAD.
Comisión de Psicología Clínica y de la Salud
Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas
PROTOCOLO DE
INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA DE
LA TRANSEXUALIDAD
COLEGIO OFICIAL
DE PSICÓLOGOS
DE LAS PALMAS
Comisión de Psicología Clínica y de la Salud
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA TRANSEXUALIDAD.
Comisión de Psicología Clínica y de la Salud
Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas
PROTOCOLO
DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
EN LA TRANSEXUALIDAD
AUTORAS:
Rosario Bordón Guerra
Lourdes M. García Averasturi
Agradecimiento a Nieves Pérez García.
DISEÑO DE PORTADA:
Eugenio Egea Molina
EDICIÓN: diciembre 2001
Publicado en Hojas Informativas de l@s Psicólog@s de Las Palmas, Año IV nº 43
diciembre de 2001 (D.L. GC 502-2000. ISSN 1576-2157).
Prohibida su reproducción sin permiso expreso del editor.
EDITA:
Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas
C. Carvajal, 12 bajo
35004 Las Palmas de Gran Canaria
Tel. 928 24 96 13
Web: www.coplaspalmas.com
Correo-e: [email protected]
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA TRANSEXUALIDAD.
Comisión de Psicología Clínica y de la Salud
Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA
TRANSEXUALIDAD
Introducción:
El que el área de Psicología Clínica y de la Salud del Colegio Oficial de
Psicólogos de Las Palmas, nos planteásemos la elaboración de un
documento que sirviera como marco de referencia en el tratamiento y
evaluación psicológica de los trastornos de identidad de género, se debe en
gran medida a las reflexiones que este colectivo produce en nuestro grupo.
Dicho colectivo nos hace llegar las grandes dificultades a las que el o la
transexual se enfrenta, y descubrimos a un grupo poblacional, en ocasiones
muy sensibilizado con el trabajo del psicólogo que, a veces, no sabe como
afrontar este problema.
Hablamos de marco de referencia y no de documento maestro, puesto
que somos conscientes de la diversidad de orientaciones teóricas que
impregnan el panorama actual de nuestra ciencia y que, producen fórmulas
de intervención y tratamiento dispares. Se trata por tanto de un intento de
establecer nomenclaturas comunes, y de acercar al profesional de esta área
a un conjunto de pautas genéricas a seguir.
De entre las deficiencias mas importantes que el lector encontrará en
el siguiente protocolo están las referidas a las edades de intervención.
Aunque en muchas ocasiones la edad de aparición de los trastornos de
identidad de género se establecen en la infancia, nosotros establecemos el
tratamiento psicológico a seguir en adultos, las diferencias en ambos casos
tendrán que ser discutidas en otro momento.
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Existen ciertos términos relacionados directa o indirectamente con la
transexualidad y que creemos conveniente volver a definir. Entendemos por
sexo, todos aquellos caracteres físicos y biológicos, incluidos nuestras
gónadas y nuestros genitales, por el que pasamos a ser hombres o mujeres
según sean estos unos u otros (sexo de asignación). Hay varios tipos de
sexo, el cromosómico, gonadal, genital, psíquico y social. Normalmente
todos ellos coinciden y, entonces se adopta el rol sexual esperado. Si el
psíquico no concuerda con los restantes, hablamos de una discordancia con
el rol presumiblemente esperado y se adopta una identidad de género
distinta que es lo que conocemos como
con términos tales como
transexualidad, disforia de género, trastorno de la identidad sexual,
trastorno de la identidad de género, trastorno de la identidad sexual de
género y, gender identity disorder (GID).
Es
importante tener claro la diferencia entre orientación sexual e
identidad sexual. La orientación sexual es la atracción física hacia una
persona por razón de su sexo (que puede ser heterosexual u homosexual,
básicamente), mientras que la identidad sexual es el rol social que se
adopta, sea este el esperado o no por su sexo asignado. El homosexual se
siente a gusto con su propio sexo biológico y con todos sus caracteres
primarios y secundarios; diferenciándose del heterosexual
por su
orientación sexual. Así, podremos encontrar transexuales homosexuales y
heterosexuales.
Podemos hablar de transexualidad femenina y masculina. Por
transexualidad
masculina
nos
referimos
a
quien
siendo
mujer
biológicamente, socialmente adopta el rol masculino, tanto si se encuentra
en el proceso de cambio, como si ya lo ha efectuado. Mientras que la
transexualidad femenina se refiere a quien siendo hombre biológicamente se
siente mujer social y psicológicamente.
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Definiciones:
La transexualidad, tal y como la define Hariy Benjamín en 1953, es el
deseo irreversible de pertenecer al sexo contrario al genéticamente
establecido y asumir el correspondiente rol y de recurrir si es necesario a un
tratamiento hormonal y quirúrgico encaminado a corregir esta discordancia
entre la mente y el cuerpo.
Otra definición se extrae del DSMIV, donde se establece como criterios
diagnósticos del Trastorno de Identidad de Género (T.I.G.):
A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo
de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres
culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
siguientes rasgos:
(1) deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro
sexo.
(2) en los niños, preferencia por el travestismo o por simular
vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta
solamente ropa masculina.
(3) preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o
fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
(4) deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos
propios del otro sexo.
(5) preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
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En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por
síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser
considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como
del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las
sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación
con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los
siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los
testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no
tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas,
rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de
presentar en el futuro pene, de no querer poseer pechos ni tener la
regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta
por síntomas como preocupación por eliminar las características
sexuales primarias y secundarias (p. Ej., pedir tratamiento hormonal,
quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los
rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que
se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
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Una última clasificación viene a cargo del ICD-10 (Clasificación internacional
de enfermedades), que ofrece como diagnósticos:
1. -El deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto,
acompañado generalmente del deseo de hacer de su cuerpo lo más
congruente posible con el sexo preferido a través de cirugía y tratamiento
hormonal;
2. – La identidad transexual ha estado presente persistentemente por
lo menos durante dos años;
3. – El trastorno no es un síntoma de otro trastorno mental o de una
anormalidad cromosómica.
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El objetivo general de la terapia psicológica es lograr un bienestar
psicológico duradero con su genero, para maximizar la adaptación
psicológica y la autorrealización. En la actualidad queda clínicamente
comprobado que la única terapia válida para estos pacientes es la
reasignación sexual hacia el sexo deseado.
Revisando la bibliografía encontramos la aplicación en estos casos de
la conocida como terapia triádica, compuesta por la experiencia en la vida
real en el rol deseado, la hormonación para el género deseado y la cirugía
para cambiar los genitales y las otras características sexuales. La
experiencia clínica constata, en este sentido, que no todas las personas con
TIG, necesitan o desean los tres elementos de la terapia triádica.
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Algunas personas, después de la fase de valoración y diagnóstico
espontáneamente cambian sus aspiraciones; otros se adaptan de forma
adecuada a sus identidades de género sin intervenciones médicas y otros se
arrepienten durante la terapia psicológica a seguir la secuencia triádica. Las
diferencias personales se subrayan como aspectos a tener especialmente en
cuenta en estos pacientes.
Los pacientes van a beneficiarse de la terapia psicológica en cada
etapa de la evolución de género. Esto incluye la fase de diagnóstico y
verificación del proceso trasexualizador, el periodo hormonal y, por último,
el quirúrgico y posquirúrgico (si se realiza). Esta estructura intenta
adaptarse secuencialmente a los cambios físicos que va a vivir el individuo.
Periodo de verificación y diagnóstico del Proceso Transexualizador
Cualquier persona puede acceder al periodo de verificación y
diagnóstico, que tiene como finalidad descartar situaciones distintas de la
transexualidad,
comprobando
la
aptitud
psicológica
de
la
persona
solicitante. Como resultado de este periodo, el psicólogo emitirá un
certificado con el correspondiente diagnóstico.
Esta etapa incluye una fase de terapia que permite que se valore la
historia del paciente, que se comprendan los dilemas a los que se enfrenta y
las ideas irracionales y los comportamientos desadaptativos que presenta;
no se trata de curar el trastorno de identidad de género, sino de lograr un
estilo de vida estable con oportunidades realistas de éxito en las relaciones
sociales, en el área educativo y laboral y en la expresión de la identidad de
género. En este momento la familia juega un papel importante y directa o
indirectamente resulta necesario el trabajo psicológico.
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También, en esta etapa, el psicólogo discutirá con el paciente con el
fin de lograr una toma de conciencia, las consecuencias posibles a nivel
familiar, social, laboral, económicas y legales, que el cambio de genero le
acarrearía. Valorará además en el paciente, la existencia de adecuados
recursos psicológicos y sociales para afrontar dicho cambio.
Este periodo tendrá una duración no inferior a 3 meses. Durante este
tiempo el psicólogo diagnosticará con exactitud el trastorno de género del
individuo, explicitando la existencia o no de comorbilidad psicológica, para
ello se hace necesaria la realización de un diagnóstico diferencial.
Siguiendo lo expuesto en el DSM-IV, se tendrá en cuenta otros
diagnósticos tales como:
§ Comportamiento de disconformidad con el papel del propio
sexo. Lo diferenciamos del trastorno de la identidad sexual por la magnitud y
la extensión de los deseos, de los intereses y de las actividades propias del
otro sexo. Al comportamiento de niños-as que no se corresponde con es
estereotipo cultural de masculinidad o feminidad no debe asignársele el
diagnóstico de este trastorno a no ser que se dé todo el síndrome, con
malestar y deterioro. Si aparece disforia sexual en un individuo con
fetichismo transvestista, pero no se cumplen todos los criterios para el
trastorno de la identidad sexual, puede usarse entonces la especificación
con disforia sexual.
§ El fetichismo transvestista aparece en varones heterosexuales
(o bisexuales) para quienes el comportamiento transvestista tiene como
finalidad la excitación sexual.
§ Puede usarse la categoría de trastorno de la identidad sexual no
especificado para los individuos que tiene un problema de identidad sexual
junto a una enfermedad intersexual congénita concurrente (p. ej., síndrome
de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita).
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§ En la esquizofrenia rara vez hay ideas delirantes de pertenecer
al otro sexo. La insistencia por parte de un individuo de ser del otro sexo no
debe ser considerada delirante, ya que lo realmente se valora es el sentirse
del otro sexo y no la creencia de pertenecer a él. Sin embargo, en casos muy
raros coexisten la esquizofrenia y el trastorno de identidad sexual.
Existe en el ICD-10 el término Travestismo de doble rol, que hace
referencia a individuos que visten ropas del sexo opuesto para experimentar
una permanencia temporal con el otro sexo, no existe una motivación sexual
para vestirse como el sexo contrario y , no presentan deseos de un cambio
permanente al sexo opuesto.
El siguiente paso consistirá en el establecimiento del plan terapéutico
que se estime oportuno tras las valoraciones realizadas previamente,
concluyendo con un informe que estime lo apropiado del diagnóstico. Se
necesita la conformidad en este informe para que el endocrino inicie la fase
de hormonación.
Periodo Hormonal
Este proceso se inicia tras el periodo de verificación y diagnóstico, si
se ha realizado el informe que diagnostica a la persona como transexual y
con la suficiente madurez para iniciar el proceso transexualizador. Además,
debe contar con la mayoría de edad, o haber sido emancipado o que se le
haya otorgado el beneficio de la habilitación de la edad.
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La intervención del psicólogo en la fase de hormonación, está
orientada por un lado, a manejar las posibles reacciones adversas a la
medicación; por otro lado, resolver posibles dificultades que aparezcan en
la esfera biopsicosocial, durante este periodo, así como la orientación cara
el futuro; y por último ayudará al sujeto en la experimentación en la vida real
en el rol deseado.
FARMACOLOGÍA
(Tratamiento hormonal del transexualismo Henk Asscheman y Louis J.G.
Gooren)
La medicación hormonal se establecerá presentando especial atención
al perfil hormonal (niveles de andrógenos y de estrógenos endógenos). Las
hormonas son herramientas indispensables para la inducción y el
mantenimiento de las características del sexo al cual el/la transexual desea
pertenecer. Los transexuales esperan con ansiedad y demandan con
frecuencia la aparición de cambios rápidos y completos desde que empiezan
su terapia hormonal. Pero los efectos de las hormonas sexuales son, por
otra parte, limitados y aparecen de manera solamente gradual. Antes de
empezar un tratamiento hormonal se impone, por lo tanto, una explicación
clara a los pacientes sobre los posibles cambios y sus limitaciones,
considerando su caso específico, en orden a prevenir unas expectativas
irreales.
Los primeros efectos del uso de hormonas sexuales, en los
tratamientos de reasignación, aparecen al cabo de las 6 a 8 primeras
semanas (Futterweit, 1980). La voz en los transexuales masculinos va
cambiando; en los transexuales femeninos los pezones de los pechos se
vuelven dolorosos, como primeras manifestaciones.
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Posteriormente, otros cambios aparecen por encima de los 6 a 24
meses e incluso más tarde, por lo menos para ser completos (la barba suele
salir hacia los 4 o 5 años, en el caso de los transexuales masculinos
tratados con andrógenos).
Pocos estudios se han publicado sobre efectos colaterales del
tratamiento hormonal en transexuales. Meyer et al (1986) encontraron
anormalidades en enzimas hepáticas y elevación moderada en suero del
colesterol y los triglicéridos. Se han descrito casos de embolias pulmonares,
de trombosis cerebral, de infarto de miocardio, casos de metaplasia
prostática y de cáncer de mama en transexuales femeninos tratados con
estrógenos y de infarto de miocardio recurrente en una transexual masculina
tratada con andrógenos.
En 1989 un estudio retrospectivo (Asscheman y Gooren y Eklund), la
mortalidad de los transexuales femeninos se incrementó 8 veces en
comparación con la población general; esto se debió particularmente por
suicidios y muertes por causas desconocidas. No hubo muertes en el grupo
de los transexuales masculinos, aunque la media de edad de este grupo era
más baja. En transexuales femeninos se observó mayores efectos
colaterales, incremento de trombosis venosas, embolias pulmonares
cambios depresivos del ánimo, hiperprolactinemias y encimas hepáticas
elevadas en este grupo. En el grupo de transexuales masculinos se observó
acné, incrementos de peso como principales efectos colaterales. Muchos de
estos efectos podían revertirse con la adecuada terapia o con la supresión
temporal del tratamiento hormonal.
Aproximadamente seis meses después de haberse iniciado el proceso
de hormonación , los cambios físicos se hacen evidentes y es entonces se
inicia una parte muy importante en la intervención psicológica, que
llamaremos la experimentación en la vida real de la evolución del rol de
género.
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Para ello el paciente adopta vivir en el género deseado, con lo que se
pone a prueba la capacidad para funcionar en el género preferido y lo
adecuado de los recursos sociales y psicológicos que posee. El o la
transexual presenta en este momento características físicas propias del sexo
deseado y adoptará entonces la forma de vestir, hablar, andar y moverse
que considere más acorde con el tipo de hombre y/o mujer que desee ser. Es
muy importante recordar que no existe un único conjunto de características
asociados al rol de ser mujer u hombre (el, por ejemplo, vestir con faldas
cortas aunque se asocia al género femenino, no es compartido por todas las
mujeres), probablemente sea muy conveniente definir con la persona cual
es la imagen de mujer o de hombre en la que le gustaría convertirse. El vivir
en el rol deseado no significa incorporar patrones de conductas tipo que
socialmente son definidas como de uno u otro género, dentro de cada uno
de los roles de género existen grandes diferencias a tener en cuenta. Una
vez definido el rol que se desea asumir dentro de la gama existente en el
género deseado, es posible que sea conveniente trabajar algunas
características como pueden ser estilos de comunicación, comunicación no
verbal, etc... , que facilite la adaptación.
Es en este momento, cuando el paciente realmente afronta su
situación en una esfera pública, hasta ahora solo se ha trabajado la esfera
familiar, y en ocasiones puede generar un rechazo a continuar el proceso
transexualizador. El área laboral y de relaciones sociales van a ser claves en
el trabajo en este momento.
Si esta experimentación en la vida real es exitosa se confirma el
diagnóstico y su preparación para iniciar el tratamiento quirúrgico. El
paciente tiene que vivir durante por lo menos un año, de acuerdo con su
nueva identidad sexual antes de iniciar cualquier tipo de intervención
quirúrgica, dado lo irreversible de estas.
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Periodo Postquirúrgico y Quirúrgico
En los periodos pre y postoperatorio, se brindará apoyo emocional al
paciente y los familiares. La relación con el profesional de la cirugía se hace
indispensable en este momento, para la correcta preparación del paciente
sobre lo que ocurrirá durante las fases posteriores a la intervención
quirúrgica en el apartado biológico.
Este tipo de cirugía se conoce como Cirugía de Reasignación Sexual y
engloba todas aquellas técnicas quirúrgicas que tiene como objetivo la
eliminación de las características sexuales no deseadas y la incorporación
de las propias del deseado.
El trabajo del psicólogo tiene un papel importante cuando a pesar de
haber desaparecido los obstáculos anatómicos la persona puede continuar
sintiendo una falta de comodidad y habilidad para vivir su nuevo rol de
género, posibles cosecuencias del estrés post-traumático que acompaña a la
mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Es destacable el gran número de
suicidios que se producen en este momento del proceso transexualizador,
que parecen correlacionar a nivel de experiencia clínica con las dificultades
que pueden aparecer después de las intervenciones quirúrgicas, estas en
ocasiones no son todo lo acertadas que sería deseable, generando
discapacidades físicas que hacen que vuelva a poner al transexual en una
situación problemática con su propio cuerpo (reiniciándose el ciclo). La
intervención psicológica puede ser necesaria de por vida aunque estaría
dirigida a un acompañamiento del sujeto mas que a un programa de
intervención más definido.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Asscheman, H., Gooren, L.J.G. & Ekiund, P.L.E. (1989). Mortality and
morbidity
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transsexual
patienets
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cross-gender
hormone
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género, en: BSTc Transexualidad, ciencia y política. Nº1. Sep., dici., 1999.
12-16.
• Protocolo de tratamiento médico de la transexualidad en: BSTc
Transexualidad, ciencia y política. Colectivo de transexuales de
Catalunya. nº3. Año 2000. 19-22.
• Identificación, desidentificación, identidad. Kim Pérez F. 2001.
• Meyer,W.J., Webb, A., Stuart, C.A., Finkeistein, J.W., Lawrence, B., Walker,
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• Normas de Tratamiento para los Trastornos de Identidad de Género.
Sexta Versión. The International Journal of Transgenderism, Vol. 5, No. 1,
Jan-March, 2001-05-17.