Metastasis Hepáticas Embolización y Tratamientos Disponibles

Metastasis Hepáticas
Embolización y
Tratamientos Disponibles
Dr. Román Rostagno.
Radiología Intervencionista y Terapia Endovascular.
Instituto de Oncología Ángel Roffo.
Tratamiento de MTS Hepaticas
La cirugia es el
unico tratamiento
potencialmente
curativo
Lamentablemente
es aplicable en un
pequeño grupo de
pacientes.
Alternativas de tratamiento
QUIMIOTERAPIA
Radioembolizacion
Radiofrecuencia
Tto. Endovascular
Embolizacion portal
Quimioembolización
Quimioembolizacion:
Objetivos
• Administracion
selectiva de la droga
• Mayor accion antitumoral locorregional
• Menor repercusion sistemica.
Quimioembolizacion:
El procedimiento
Quimioembolizacion: Materiales
Quimioembolizacion:
Evolucion Historica
•
•
•
•
Quimioinfusion intraarterial.
Embolizacion con microparticulas.
Quimiolipiodol.
Quimioembolizacion.
Quimioembolizacion
Quimioembolizacion: Racional
ES POSIBLE PORQUE:
•
70-75% del aporte proviene de la vena porta y el 25-30% de la arteria
hepatica
•
Los tumores visibles se nutren casi exclusivamente (95%) de la arteria
hepatica.
Ali Nawaz Khan, Chemoembolisation, hepatic. http://www.emedicine.com/radio/topic800.htm
Quimioembolizacion:
El procedimiento
QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
Hepatocarcinoma
QEMB:
TECNICA
TAC PRE QEMB SEP 2004
TAC POST QEMB ENE 2005
QEMB HCC:
Resultados
Lancet, 2002
Hepatology, 2003
Sobrevida
100
75
50
QE
25
TM
0
1
2
3
4
5
QEMB:
Limitaciones del Lipiodol
• No es “captado” por todos los tumores
• Rapido “washout” de la droga en emulsion con el
lipiodol
• Persiste hasta dos meses dificultando el seguimiento
en la TAC por mala visualizacion del tumor residual.
SISTEMAS DE EMBOLIZACION
Y LIBERACION DE DROGAS
Capacidad de cargarse con
drogas citotoxicas
Liberación controlada y prolongada
de la droga
Objetivos de los TTOS intra-arteriales
Drug Eluting Deads (D C Beads)
• Hidrogel
• Constituido por un polimero biocompatible
de polivinil alcohol.
• Sulfonado para unirse al quimioterapico
DCB Indicaciones
•
•
•
•
HCC
MTS de TNE
Colangiocarcinoma
MTS de Melanoma
ocular
DC Beads + Doxorrubicina
• MTS de Tu.
Colorrectal
DC Beads + Irinotecan
Quimioembolización con Drug Eluting Deads
• Embolizacion de la vasculatura tumoral
• Liberacion local y aumento de concentracion
de la droga
DEB vs. TACE convencional
Farmacocinetica: concentracion serica de la droga
Varela et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Efficacy and doxorubicin
pharmacokinetics. J Hepatology 46 (2007) 474-481
QEmb. Con DCB en el HCC
Técnica. Caso clínico 1
QEmb. Con DCB en el HCC
Técnica. Caso clínico 1
Necrosis tumoral a 3 meses de TTO
RECIST M: Reducción de tumor viable del 92% (PR)
Objetivo administracion de dosis total
( no ectasia total)
Pre
Post
QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
MTS hepaticas
de
tumores colorectales
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
• El higado es el sitio mas común de MTS
– 60% de pts desarrollaran mts hepaticas
– 30 % confinadas al higado.
• La cirugía es el único tratamiento potencialmente
curativo. (40% sobrevida a 5 años)
• Solo son operables el 25% de los pacientes
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
• La quimioterapia sistemica es el tratamiento de
elección en pts inoperables.
• La sobrevida de pacientes inoperables es baja
(22 meses en pts bajo TTO quimioterapico)
• Pacientes con progresión a 2° linea de
quimioterapia tienen muy baja respuesta (12%)
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
• La quimioterapia intraarterial en pacientes con
MTS hepaticas de Tu colorrectales es atrayente
porque:
– Generalmente esta confinada al higado.
– Se puede exponer a altas dosis de quimioterapico
disminuyendo efectos secundarios.
– El Irinotecan es efectivo en pacientes con cáncer
colorrectal y enfermedad avanzada.
– Estan preferentemente perfundidas por via arterial.
DC Beads con Irinotecan
Vascularización de MTS hepáticas de tumores
colorrectales
La mayoria de las MTS de
CRC son hipervasculares y
nutridas por via arterial
(cuando son visibles por
imagenes).
Doble efecto antitumoral
• Isquemia por obstruccion arterial
• Efecto citotoxico de la droga
Vascularizacion de las MTS
Quimioembolizacion:
El procedimiento
DSA BEFORE TACE
PRE QEMB
QEMB
1 MES POST QEMB
CONTROL
3 MESES POST QEMB
DC Beads con Irinotecan
Objetivo. Caso clinico 1: MTS de Ca de CRC
ANTES
Volume: 42.9 cc
1 MES DESPUES
Volume: 57.8 cc
3 MESES DESPUES
Volume: 14.5 cc
(-66%)
DC Beads con Irinotecan
Objetivo. Caso clinico 2: MTS de Ca de CRC
Necrosis tumoral a 3 meses de DCB
Modified (EASL) RECIST M: Reduccion de tumor viable de 53% (PR)
Remision parcial: 190 dias de seguimiento
Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan
(DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to
Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study
Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010
Characteristic
Liver involvement
<25%
26–50%
>50%
N = 55
30
18
17
Prior liver surgery
Hepatic resection (lobectomy)
11
Ablation
5
Prior systemic chemotherapy regimes
FOLFOX + Avastin
FOLFOX + Avastin and
FOLFIRI + Erbitux
FOLFOX + Avastin and
FOLFIRI + Eribitux and
Xelox + Vectibex or other
17
14
24
Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan
(DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to
Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study
Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010
Response
(n = 55)
3 months
6 months
12 months
Complete
response
7 (12%)
7 (12%)
8 (15%)
Partial
response
28 (53%)
21 (38%)
14 (25%)
Stable
disease
15 (30%)
19 (34%)
23 (42%)
Progression
of disease
3 (5%)
8 (15%)
10 (18%)
DC Beads con Irinotecan
Resultados
1- RESPUESTA TUMORAL
• Respuesta a 3 meses en ≈ 70% de los pacientes (RECIST M).
(Debe ser comparada con el 10% de respuesta esperada para ptes
no respondedores a dos lineas de quimioterapia)
2- SOBREVIDA
≈ 60 %
• 3 AÑOS ≈ 30 %
• 1 AÑO
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Trans Arterial Chemoembolization (TACE) of liver metastases (LM) from
colorectal cancer (CRC) using irinotecan-eluting beads
G. Fiorentini, C. Aliberti
DEBIRI (D)
36 patientes
RANDOMIZADOS
74 patientes
FOLFIRI (CT)
38 patientes
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Caracteristicas de los pacientes
PACIENTES
Tto PREVIO:
2/3 lineas QT
Compromiso hepatico:
25 - 50%
DEBIRI (D)
FOLFIRI (CT)
36
38
23/13
24/14
26/10
26/12
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Toxicidad
Toxicidad por procedimiento
Dolor
Vomitos
Diarrea
Astenia
Leucopenia
Anemia
Fiebre
DEBIRI (D)
30%
FOLFIRI (CT)
0%
25%
2%
20%
5%
5%
15%
25%
35%
50%
35%
35%
3%
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Sobrevida global (OS)
p=0.044
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Sobrevida libre de progresion (PFS)
p=0.006
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Conclusiones
• El grupo DEBIRI mostró un aumento de la sobrevida
media global (47%) comparada con FOLFIRI en
pacientes no respondedores a 2 lineas de QT previa.
• El grupo DEBIRI mostró menor toxicidad tardia.
• DEBIRI reduce significativamente los costos del
FOLFIRI.
QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
DC Beads en el Tratamiento
de MTS Hepáticas de TNE
• Tumores originados en las celulas neuroendocrinas
de la cresta neural.
• Anatomicamente se originan en el aparato
gastrointestinal, pancreas y broncopulmonar.
• Incidencia: 4-7 /100.000.
• Sobrevida: 60% a 5 años.
MTS hepaticas
• 15% presentan MTS hepaticas al DX.
• 10% se diagnostican MTS sin encontrar primario.
• Sobrevida: 40% a 5 años. (depende de primario,
etc..)
QEMB TNE:
Caso clínico 1
PRE
18 MESES POST
QEMB TNE:
Caso clínico 2
ANGIO T.CELIACO
DIAFRAGMATICA
POST QEMB
QEMB TNE:
Caso clínico 3
PRE
POST
QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular (coroideo)
• Sarcomas
DC Beads en el Tratamiento
de MTS Hepáticas de melanoma ocular
• Se originan en los melanocitos de la uvea.
• Baja incidencia (4,3 por millon)
• El 50% presentan MTS hepaticas.
• Muy mala espectativa de vida
– Sobrevida media
• 2 meses (sin TTO)
• 5 meses (con TTO)
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
• Mujer de 47 años / Melanona ocular enucleado
• MTS hepaticas
• Karnofsky 100%
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
Tomografia inicial.
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
1° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.
Pre
Pre
Post
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
2° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.
Pre
Pre
Post
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
Tomografia de control.
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
3° Qemb: Segmentos II, III y IV.
Pre
Post
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
4° Qemb: Segmento IV.
Pre
Post
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
4° Qemb: Segmentos II y III.
Pre
Post
QEMB MTS:
Caso clínico MTS de melanoma coroideo
Tomografia de control.
Intra-arterial hepatic chemoembolization (TACE) of liver
metastases from ocular melanoma with slow-release irinotecaneluting beads. Early results of a phase II clinical study.
In Vivo. 2009 Jan-Feb;23(1):131-7.
Fiorentini G, et al
Diez pacientes con metastasis hepaticas de melanoma
ocular tratados con DCB cargadas con 100 mg de
irinotecan.
Todos los pacientes mostraron respuesta tumoral
D C Beads en el Tratamiento de Tumores hepáticos
Conclusiones
• La QEmb ofrece la posibilidad de tratamiento a
pacientes que antes no tenían.
• Es segura con un bajo indice de complicaciones.
• Es efectiva:
• Disminuye el volumen tumoral.
• Aumenta la sobrevida.
• Convierte en quirúrgicos pacientes previamente
inoperables
Clinical Programme
Primary Liver Cancer
Very Early/Early Stage
Prior to resection
Bridge to transplant
RFA + PRECISION TACE
Intermediate Stage
Precision I
Precision II
Precision V
Advanced Stage
TACE
Colorectal Metastases
Early CT Lines
Late Stage
Sorafenib + PRECISION
Cholangiocarcinoma
Renal
Other Secondary Liver
Cancer
Other Primary Cancers
Breast
Melanoma
Gastric
NET
Lung NSCLC
Ablación
por
Radiofrecuencia
Ablación por Radiofrecuencia
• NECROSIS TUMORAL.
• COAGULACION TERMICA
Y DESNATURALIZACION
PROTEICA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CORRIENTE
ALTERNA
CORRIENTE
ALTERNA
AGITACIÓN IÓNICA
CALOR POR FRICCIÓN
DESHIDRATACIÓN CELULAR NECROSIS POR COAGULACIÓN
AUMENTO DE IMPEDANCIA
DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE
CORRIENTE
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
Mecanismo de Acción
CORRIENTE ELECTRICA
IGUAL AGITACION IONICA
CALOR POR FRICCION
CONDUCCION DEL CALOR
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
TECNICAS
RITA
RADIOTHERAPEUTICS
RADIONICS
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
INDICACIONES
• HIGADO
• RIÑON
• SUPRARRENAL
• PULMON
• OSEO
algo meter
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
INDICACIONES
• HIGADO
• RIÑON
• SUPRARRENAL
• PULMON
• OSEO
algo meter
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
INDICACIONES
• HCC , METASTASIS
• SIN ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA
• LESIÓN FOCAL , NODULAR
• LESIÓN ÚNICA O MULTINODULAR (MAX 4?)
• TAMAÑO MENOR A 5 CM ?
• NO PASIBLE DE RESECCION QUIRURGICA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
TECNICA
POSICIONAMIENTO DE AGUJA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
TECNICA
APERTURA DE LA AGUJA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
TECNICA
PRE-RF
POST-RF
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
TECNICA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CASO CLINICO
TAC 24-04-01
POST RADIOFRECUENCIA
TAC 7-7-99
TAC 20-9-00
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CONTRAINDICACIONES
• Contacto íntimo con viscera hueca
N
E
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CONTRAINDICACIONES
• Contacto con bifurcacion biliar (dilatada)
• El contacto con grandes vasos no es una
contraindicacion pero mas dificil ablacion
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
Caso Clínico
TAC PRE RF
TAC POST RF
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
RESULTADOS
– Respuestas completas: 40- 95% de los tumores
– En mts < 3cm : Sobrevida 5 años en 30 -50%
Eur J Cancer. 2009 Jul
A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as
treatment of colorectal liver metastases.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
Resection versus no intervention or other surgical interventions for colorectal cancer
liver metastases.
Ablacion por radiofrecuencia
RESUMEN
• Alternativa para el tratamiento locorregional de
tumores
• La necrosis es predecible
• La guía con ecografía/tomografia es fundamental
para un correcto tratamiento
• Sobrevida es similar a la obtenida en series
quirúrgicas ????
Oclusión Portal
previa a la resección
Hepática
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
35%
T.C EMB PORTAL
6 SEMANAS POST
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Factores Hepatotróficos
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
SELECCIÓN DEL PACIENTE
• Tumores hepáticos primarios o secundarios.
• Técnicamente resecables.
• En ausencia de enfermedad extrahepatica
• Riesgo de insuficiencia hepática post-resección.
• Disfuncion hepatica < 30%
• Sin disfuncion hepatica < 20%
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
EMBOLIZACION PORTAL
SELECTIVA
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
30%
HIPERTROFIA DEL HIGADO
NO EMBOLIZADO
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
HIPERTROFIA
ATROFIA
HIPERTROFIA DEL HIGADO
NO EMBOLIZADO
40%
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Portografía pre-embolización
Embolización selectiva.
SV
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Embolización selecitiva.
Embolización selecitiva.
S VIII
S VII
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Materiales
Cianoacrilato + Lipiodol
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Materiales
Microparticulas + coils
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Radiografía simple de abdomen
control post-embolización.
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Intervalo: 72 días
T.C post-resección.
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO
QUIMIOTERAPIA
Reseccion
Transplante
Terapias endovasculares
Terapias Ablativas