Errores de medicacion: un sitio donde encontrarnos.

Espacio Editorial
Este artículo debería citarse como: Confalone, Mónica, “Errores de medicacion: un sitio donde
encontrarnos.” Disponible en World Wide Web:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Noviembre 2008. IIE. Academia Nacional de Medicina,
Buenos Aires.
Errores de medicacion: un sitio donde encontrarnos.
Dra. Mónica Confalone
Concurrente Instituto de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires
Los errores de medicación se definen como: "cualquier incidente prevenible que pueda causar
daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos
están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente o consumidor”.1 La frecuencia
de los errores de medicación publicada varía entre un 10 % hasta 70% de acuerdo a los distintos
criterios de medición, al contexto estudiado y a las definiciones que se usen. Esta amplia
variabilidad se reduce cuando se describe que al menos el 25% de estos errores y sus daños
potenciales son prevenibles.2 En el informe del IOM (Institute of Medicine) de Estados Unidos, se
estima que un paciente en el hospital se expone por lo menos, a un error de medicación por día.
El uso de medicamentos es una práctica generalizada, se ha estudiado en Estados Unidos que en
una semana 4 de cada 5 adultos toman al menos una medicación (prescripta o de venta libre) y
casi un tercio toma al menos 5 medicaciones diferentes. Esto demuestra que las oportunidades
de equivocarse con la medicación son múltiples y puede suceder en cualquier punto del proceso
(prescripción, dispensación, administración, adquisición) y en cualquier contexto (ambulatorio o
internación).
Uno de los tipos de errores de medicación es aquel que lleva a confusión debido a una similitud
ortográfica o fonética entre los nombres comerciales o principios activos o que presentan
similitud visual por el etiquetado o envasado. Estos errores son los llamados en inglés: LASA
(look alike sound alike). La FDA en el año 2001 presentó que la frecuencia de errores tipo LASA
fue de 13% de todos los errores de medicación.
En Argentina, no se conoce la frecuencia de este tipo de errores y tampoco creemos que la
sociedad esté sensibilizada sobre la posibilidad de un daño por este tipo de error. El reporte de
IOM pretende poner en la agenda de investigación el tema y mejorar el conocimiento del mismo.
Algunos organismos en el mundo que trabajan con el tema LASA son por ejemplo la FDA con su
programa para reporte de eventos adversos e información sobre seguridad; Medwatch que
informa, alerta y realiza un informe anual sobre LASA.3 La Joint Commission tomó la posta de
este tema también y entre las primeras Soluciones para la Seguridad del Paciente publicadas en
el año 2007 se encuentra “Medicamentos de nombre o aspecto parecido” 4 que analiza los
incidentes relacionados con la confusión que puede provocar similitudes en el etiquetado,
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envasado, denominación y preparación. El instituto para el uso seguro de los Medicamentos que
es la delegación española del Institute for Safe Medication Practices también actualiza el listado
de medicamentos LASA y realiza alertas sobre los mismos.5
Siguiendo estos ejemplos desde la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires; de manera
conjunta con Zona Metropolitana- Secretaria de Salud- Ministerio de Salud de Neuquén, Cátedra
de Farmacología-Facultad de Medicina-Universidad del Nordeste: Corrientes, Asociación Argentina
de Farmacéuticos de Hospital, Departamento de Bioquímica y Farmacia- Secretaria de SaludMinisterio de Salud- Santa Fe, Hospital Italiano de Buenos Aires y con el apoyo del Ministerio de
Salud de la Nación se comenzó a estudiar el problema con la idea de obtener el primer listado
argentino de drogas LASA. En esta primera etapa se está revisando el manual farmacéutico
argentino en búsqueda de LASA y hasta el momento se hallaron casi 600 pares de drogas que
pueden llevar a confusión por similitud visual, ortográfica y/o fonética. En la etapa piloto del
reporte de errores y casi errores analizamos 57 registros cuyos factores contribuyentes fueron:
error en la comunicación, falta de conocimiento, falta de datos en la prescripción,
almacenamiento de productos con nombres similares en el mismo lugar, entre los más
importantes. A partir de este material estamos trabajando en la realización de alertas de
medicación.
Evitar la confusión de las drogas LASA depende de muchos actores para eso hemos diseñado un
sitio Web que sirva como plataforma de comunicación con los profesionales del equipo de salud,
los pacientes y sus familiares. También ofrecemos documentos, artículos y novedades
relacionadas con los errores tipo LASA.
Se necesita de la voluntad de todos pero esté trabajo cobrará sentido si las autoridades del ente
regulador de medicamentos de nuestro país toma en cuenta este material y realiza la búsqueda
y análisis sistemática de este tipo errores, genera los alertas para sensibilizar y concientizar a
toda la sociedad y regula y fiscaliza los errores tipo LASA.
Como investigadores nos ponemos a disposición de las autoridades para transferir esta
experiencia y esperamos lograrlo.
1
Institute of Safe Medication Practices. http://www.ismp.org/faq.asp#Question_1/[acceso noviembre de 2008]
2
Rantucci MJ, Stewart C, Stewart I. Focus on safe medication Practices. 2008 Lippincot. Williams & Wilkins. Chapter
1:Defining the issues.
3
Medwatch. FDA. http://www.fda.gov/medwatch/[acceso noviembre de 2008]
4
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. http://www.ccforpatientsafety.org/32128/ [acceso noviembre de
2008]
5
Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos. http://www.ismp-espana.org/ [acceso noviembre de 2008]
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