Doppler en la preeclampsia

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Doppler en la
preeclampsia
Dr. Gallo M.
Dr. Gallo JL.
Dr. Espinosa A.
Dr. Zapata J.
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
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• INTRODUCCIÓN
• PLACENTACIÓN NORMAL
• 1ª PARTE. PROCESO HISTÓRICO
• Estudio de la onda de velocidad de flujo
(OVF) de las arterias uterinas
• Aplicaciones clínicas fundamentales
del estudio del Doppler en las arterias
uterinas
• Estudios clinicos realizados
• Resultados
• Comentarios
• 2ª PARTE. SITUACIÓN ACTUAL DEL
TEMA
• ESTUDIO DOPPLER DE LA ARTERIA
UTERINA
• Estudio de cribado en el segundo
trimestre
• Estudios de cribado en el primer
trimestre
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una de las más importantes causas mundiales de mortalidad materna y perinatal;1 se trata de un
desorden multisistémico diagnosticado por elevación arterial asociada a proteinuria masiva y edema generalizada.2
La incidencia de esta complicación obstétrica en diferentes series a nivel mundial, está entre un 5 y un 8% del total de embarazos.3 Los trastornos fisiopatológicos en esta
entidad suceden, principalmente, en el sistema vascular
materno, placentario y secundariamente en el feto, alterando sustancialmente la hemodinámica y, por tanto, el
aporte de oxígeno y otros nutrientes por el lado materno:
la arteria uterina.4-8
Figura 1. Sistema de Doppler continuo.
La velocimetría Doppler ha permitido una aproximación
más exacta a la fisiopatología de los desórdenes hipertensivos del embarazo9 y por consiguiente un mejor control
de la embarazada con preeclampsia.
Nuestro grupo de trabajo empezó a utilizar el Doppler en
el año 1989, comenzando con un aparato de Doppler continuo (Figuras 1-3) y a continuación el Doppler pulsado
(Figura 4), realizando los primeros estudios en pacientes
con trastornos hipertensivos del embarazo y en el crecimiento intrauterino restringido, ya que era la principal
aplicación al comienzo del estudio Doppler.
Por ello, nos ha parecido dividir este capítulo en dos partes:
etapa histórica y etapa actual, aunque estemos hablando de
un periodo corto de tiempo en los últimos 20 años.
Figura 2. Primero se localizaba el cordón umbilical con
el ecógrafo y a continuación se aplicaba el transductor de
Doppler continuo del aparato.
Doppler en la preeclampsia
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do ser endotelio y así avanzan hacia las arterias espirales
barriendo con la capa muscular y elástica de estos vasos,
aumentando considerablemente el diámetro de los vasos
más pequeños; por lo tanto, el área de sección transversal
de la placenta aumenta mucho y permite que el flujo placentario también aumente significativamente, y además,
no es capaz de reaccionar frente a drogas vasoactivas, lo
cual resulta óptimo.
Figura 3. Onda Doppler de arteria umbilical con sistema de
Doppler continuo.
Sin embargo, hay un grupo de pacientes en los cuales este
proceso de invasión celular no ocurre y aún no se sabe el
por qué, pero no se produce la dilatación de las arterias y
por lo tanto se forma una placenta hipóxica; el endotelio, frente a la hipoxia, se daña, se expone el colágeno del
subendotelio, se agregan plaquetas, se forma el trombo,
se libera el tromboxano, hay más vasoconstricción, más
agregación, el endotelio dañado no produce tanto oxido
nítrico (NO) ni prostaciclina y se libera endotelina.
Todo este fenómeno puede generar una disminución importante del flujo placentario y la madre, en un intento de
aumentar la presión de perfusión, hace una enfermedad
hipertensiva, y esta es la génesis de la preeclampsia.
1ª PARTE. PROCESO HISTÓRICO
Figura 4. Onda de velocidad de flujo con Doppler pulsado.
PLACENTACIÓN NORMAL
Antes de analizar el estudio clínico de la embarazada con
preeclampsia, es importante recordar el fenómeno de placentación normal que ocurre en dos fases: 1) la primera
onda, la fase lacunar, que termina cerca de la semana 10;
en esta, el trofoblasto penetra y llega hasta las arterias espirales, las invaden y se forman lagunas. 2) la segunda onda de migración en donde las lagunas trofoblásticas desaparecen y se inicia la conexión de sangre entre las arterias
espirales y el espacio vellositario. Lo que ocurre en este
periodo es lo más importante: las células del trofoblasto
cambian su patrón de moléculas de superficie simulan-
Conocer estos datos de la posible fisiopatología de la preeclampsia, es importante para poder entender la aplicación
del Doppler en su estudio. Se han estudiado muchos vasos maternos y fetales en la preeclampsia y vamos a ver un
resumen de resultados.10
Harrington, en 1996,11 publica uno de los primeros trabajos importantes en Doppler de arterias uterinas comparando un total de 1.094 pacientes con Doppler normal
contra 110 pacientes con Doppler alterado, obteniendo
los resultados perinatales que se muestran en la tabla 1:
Si nos fijamos en el riesgo relativo (RR), es decir, la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en una de las
personas con el Doppler alterado comparando con las de
Doppler normal, la posibilidad de desarrollar preeclampsia, RCIU, DPPNI, PPT o uno de estos cuadros es alre-
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
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Tabla I
N
SENSISILIOAD
ESPECIFlC10AD
VPP
VPN
RR
PREECLAMPSIA
44
77
93,9
30,9
99,1
34,7
RCIU
13t
32
93,6
36,2
91,8
6,7
DPPNI
13
30,7
91,1
3,6
99,2
4,5
UNA 0 MÁS
157
40,9
95,1
53,6
91
6
UCEN
65
30,7
93,1
29,1
96,8
9,6
CESÁREA
94
37,2
94,1
31,8
94,6
6,1
PP<34S
49
44,8
92,4
20
97,5
8,4
HARRINGTONJUOG:1996
dedor de 6 veces más alta, sin embargo, el RR es de 34,7
para la preeclampsia.
Si revisamos los trabajos publicados de Doppler en arteria
uterina, veremos que las sensibilidades van desde un 10
hasta un 80%, esto se explica porque en un principio no
se contaba con protocolos formales y se medían los índices de resistencia, S/D y pulsatilidad, ahora se utiliza sólo
uno; además, las mediciones del flujo se realizaban en diferentes tramos de la arteria (arriba, abajo, zona media,
etc.). Hoy en día y de manera estándar, la medición se
hace a nivel del cruce virtual con las arterias ilíacas. Uno
de los últimos trabajos aclara la situación ya que muestra
una sensibilidad cercana al 32% para preeclampsia, pero
cuando buscaban la relación entre el Doppler y la preeclampsia severa o prematuros menores de 34 semanas la
sensibilidad se encuentró cercana al 80%, por lo tanto, al
momento de pesquisar a la población de alto riesgo con
malos resultados perinatales, el Doppler de arterias uterinas es, quizás, una muy buena opción.
Estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF)
de las arterias uterinas
En el segundo trimestre se terminan de producir los cambios en la circulación uteroplacentaria, trayendo como
consecuencia en la OVF de las arterias uterinas un aumento del flujo diastólico y la desaparición en forma paulatina del notch.
En condiciones normales ya no se observa incisura protodiastólica a las 20 semanas en el 85% de las gestaciones
(Fig. 5).12
El flujo uteroplacentario aumenta progresivamente durante todo el embarazo, aunque se estabiliza discretamente durante el tercer trimestre. Este aumento se debe a la
disminución de las resistencias vasculares que, en su segunda oleada, afectan a los vasos miometriales. El aumento del flujo es menor que el experimentado en la arteria
umbilical (Fig. 6).
También se comprueba un aumento de las resistencias
vasculares a partir de las 40 semanas de embarazo. Estas
inflexiones en la curva de los índices puede deberse al fenómeno de acomodación uterina.
Fundamentalmente, los estudios se han realizado en embarazos con retraso del crecimiento fetal (CIR) y en aquellos con hipertensión arterial (THE). En la mayoría de
estos estudios, se ha demostrado una relación significativa
entre la velocimetría Doppler y el resultado del embarazo.
En el siguiente apartado nos dedicaremos a este tipo de
patología, veamos ahora el patrón anormal de Doppler en
la arteria uterina.
Si el patrón normal se caracterizaba por un componente
diastólico alto y casi horizontal, la persistencia de un flujo
de alta resistencia con escasa diástole y del notch o esco-