SOLICITUD DE INGRESO EN LA RESIDENCIA DE PERSONAS

RESIDENCIA DE TERCERA EDAD “JERÓNIMO ZURITA” DE
MOSQUERUELA (TERUEL)
C/ Isabel Belsa, 6
44410 MOSQUERUELA (TERUEL)
residenciajeró[email protected]
Teléfonos: 978807007
978805080
Fax Ayuntamiento: 9788070 08
SOLICITUD DE INGRESO
EN LA RESIDENCIA
D E P E R S ONAS M AY O R E S
“ J E R Ó NI M O Z UR I T A” D E
M O S Q UE R UE LA
SOLICITANTE:
LOCALIDAD: ___________________________________FECHA:_____________


De acuerdo con la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales, se informa al solicitante que
los datos personales facilitados a través de éstas solicitud así como los indicados a través de la documentación
aportada, serán almacenados en el fichero de “Residencia de Personas Mayores “Jerónimo Zurita” titularidad del
Ayuntamiento de Mosqueruela.
Asimismo se informa a los interesados de la posibilidad que tienen de ejercitar los derechos de acceso, rectificación
y cancelación, en relación a sus datos personales, en los términos establecidos por la Agencia Española de
Protección de Datos Personales, y dirigiéndose al Ayuntamiento de Mosqueruela, Plaza Mayor, 1 44.410 Mosqueruela
(Teruel), acompañando su petición con una fotocopia del DNI .
RESIDENCIA DE TERCERA EDAD “JERÓNIMO ZURITA” (TERUEL)
C/ Isabel Belsa, 6
44410 MOSQUERUELA (TERUEL)
residenciajeró[email protected]
MOSQUERUELA
Teléfonos: 978807007
978805080
Fax Ayuntamiento: 978807008
SOLICITUD DE INGRESO EN LA RESIDENCIA MUNICIPAL DE PERSONAS MAYORES
“JERÓNIMO ZURITA” DE MOSQUERUELA
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALIDAD NACIMIENTO
DOMICILIO
Nº
RECONOCIMIENTO DE DEPENDENCIA
SI
Grado: _____
NO
NOMBRE
SEXO
PROVINCIA
N.I.F.
TELEFONO
LOCALIDAD
C.P.
PROVINCIA
Nº SEGURIDAD SOCIAL
ESTADO CIVIL
CÓNYUGE/ACOMPAÑANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALIDAD NACIMIENTO
RECONOCIMIENTO DE DEPENDENCIA
SI
Grado: _____
NO
NOMBRE
SEXO
PROVINCIA
TELEFONO
Nº SEGURIDAD SOCIAL
Solicita plaza solo para el/ella
N.I.F.
ESTADO CIVIL
Solicita plaza ambas personas
DATOS DEL FAMILIAR/REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
LOCALIDAD
PROVINCIA
DOMICILIO
CODIGO POSTAL
NOMBRE
N.I.F.
TELEFONO DE CONTACTO
DECLARACIÓN
Los abajo firmantes solicitan a la Dirección de la Junta de Gobierno de la Residencia de Personas Mayores “Jerónimo Zurita” de
Mosqueruela sea tenida en cuenta mi solicitud de ingreso en la misma, al mismo tiempo declaran ser ciertos cuantos datos anteceden, siendo
conscientes de que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo suficiente para la cancelación de su expediente o la expulsión
del Centro en caso de haber sido admitidos.
En
a
de
de
FIRMAS
AYUNTAMIENTO DE MOSQUERUELA (TERUEL)
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RESIDENCIA DE TERCERA
MOSQUERUELA (TERUEL)
EDAD
“JERÓNIMO
C/ Isabel Belsa, 6
44410 MOSQUERUELA (TERUEL)
residenciajeró[email protected]
ZURITA”
-
Teléfonos: 978807007
978805080
Fax Ayuntamiento: 978807008
DOCUMENTACION QUE APORTA EL INTERESADO:
Impreso de Solicitud firmada y cumplimentada
Fotocopia del DNI.
Fotocopia del libro de familia
Tarjeta sanitaria
En caso de extranjeros, tarjeta de residencia o pasaporte.
Certificado de Pensiones u otras prestaciones.
Fotocopia de la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
o en su defecto declaración negativa del IRPF, expedido por la Agencia Tributaria.
Certificado de intereses bancarios.
Certificado de Reconocimiento de la Situación de Dependencia.
Autorización Bancaria
Informe Social
Informe Médico
Otros documentos que se consideren necesarios. (Grado de discapacidad, COPIA DEL
SEGURO FUNERARIO si se dispone del mismo…)
RECORDAR:
Llevar la ropa marcada
No traer prendas que requieran servicio de tintorería
4 Calcetines de algodón o medias que no opriman
4 Camisetas de interior.
6 Conjuntos de ropa interior.
2 Pijamas
1 Bata
4 Equipos de ropa de calle.
3 Pares de zapatos/zapatillas
1 Prenda de abrigo
UTILES DE ASEO: Peine, maquinilla de afeitar eléctrica, cepillo de dientes,
dentífrico, caja para guardas prótesis dentales, colonia, gel, champú.
MUY IMPORTANTE: No traigan ni joyas, ni cantidades elevadas de dinero. La
Residencia no se responsabiliza del los objetos, ni del dinero, ni de las joyas en
caso de pérdida o sustracción.
AYUNTAMIENTO DE MOSQUERUELA (TERUEL)
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