cirugía palpebral en el hipertiroidismo
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CAPÍTULO 6 CIRUGÍA PALPEBRAL EN EL HIPERTIROIDISMO 6.1. ALTERACIONES PALPEBRALES INFERIORES EN ORBITOPATÍA DE GRAVES — CUADRO CLÍNICO — TRATAMIENTO — MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETRACCIÓN PALPEBRAL — BIBLIOGRAFÍA 6.2. CIRUGÍA PALPEBRAL EN EL HIPERTIROIDISMO (PÁRPADO SUPERIOR) — ALTERACIONES PALPEBRALES — CIRUGÍA PALPEBRAL — BIBLIOGRAFÍA Capítulo 6.1 ALTERACIONES PALPEBRALES INFERIORES EN ORBITOPATÍA DE GRAVES Guillermo Salcedo Casillas, Andrés Laiseca Rodríguez La orbitopatía distiroidea puede afectar en sus diferentes etapas prácticamente todos los tejidos blandos de la órbita, y consecuentemente alterar tanto la estática palpebral como la fisonomía de quien la padece. En el presente capítulo hablaremos de las diferentes alteraciones palpebrales inferiores, y de sus posibles tratamientos, tocando desde la retracción palpebral que por frecuencia es motivo de atención de todo cirujano oculoplástico, hasta los cambios cosméticos susceptibles de mejoría quirúrgica. Uno de los problemas que más afectan la vida de los pacientes con orbitopatía tiroidea es sin lugar a dudas la retracción palpebral, que aunque como sucede con frecuencia, no es indicativa de la gravedad del padecimiento, si es el motivo de preocupación, y la alteración más deformante al afectar el aspecto del paciente, ya sea con la cara de asombro al tratarse de la retracción superior, o la cara definida como de perro triste al ser el inferior. Las molestias por irritación secundaria a la exposición ocular varían de acuerdo al grado de retracción y la tolerancia individual, pero pueden representar un riesgo permanente para la función visual. La posición anatómica y cosmética normal del párpado inferior es a nivel del limbo inferior, de tal manera que la retracción palpebral inferior se presenta al existir una exposición de la esclera debajo del limbo inferior en posición primaria de la mirada, por el desplazamiento del borde palpebral inferior. Un método para cuantificar la retracción inferior es medir la distancia desde el reflejo de luz corneal hasta el borde del palpebral inferior, en forma comparativa entre los dos ojos en caso de ser asimétrica o entre el paciente y del observador en posición primaria de la mirada. La medición más que por su importancia en un momento dado, es útil para evaluar la progresión del padecimiento. Aunque la alteración distiroidea es la causa más frecuente de retracción palpebral, existen otras etiologías que deben ser descartadas para dirigir el manejo al factor anatómico alterado en forma espe- cífica. En el Servicio de Oculoplástica del Hospital «Dr. Luis Sánchez Bulnes» (APEC), se utiliza la clasificación etiológica, basada en el sustrato anatómico del acortamiento, localizándolo en las láminas palpebrales: anterior, media y posterior. En relación a las causas que acortan la lámina anterior (piel y orbicular), la más común es la blefaroplastía por la resección excesiva de piel siendo más marcada por el manejo del orbicular y del septum por la existencia preoperatoria de laxitud horizontal. Otras condiciones que causan acortamiento vertical de la piel son las quemaduras (térmicas, químicas o elécticas), enfermedades dérmicas (queratosis actinica, escleroderma, lesiones premalignas, carcinoma basocelular) y trauma por pérdida de piel o cicatriz retractil. El acortamiento de la lámina media (septum orbitario y retractores) se da principalmente por enfermedad tiroidea, siendo el motivo de esta revisión, pero también puede deberse cirugía previa de párpados o músculos extraoculares, principalmente del músculo recto inferior. También la lesión o sutura del septum en la cirugía; aumentando el riesgo de retracción palpebral si existe previamente un aumento de laxitud horizontal. Los problemas en la lámina posterior (conjuntiva, y tarso) se presentan por trauma, quemaduras químicas y enfermedades cicatriciales de la conjuntiva como el S. de Stevens-Johnson o el penfigoide ocular. La retracción palpebral secundaria a orbitopatia distiroidea puede presentarse aislada, o más frecuentemente asociada a exoftalmos. Generalmente es debida a la contractura del músculo recto inferior con su extensión de la fascia capsulo-palpebral. El mecanismo que se ha especulado es la activación del AMP cíclico en los sitios de receptores en el músculo de Müller. Por el estímulo de la norepinefrina activa el adenilciclasa de las membranas de las células foliculares de la tiroides y activa el metabolismo. Basándose en la teoría de la activación de anticuerpos circulantes contra el receptor para TSH del tiro- 106 cito. Estos anticuerpos estimulan a un fibroblasto anormal, sintetizando mucopolisacaridos y colágeno. Por la gran hidrofilia de los mucopolisacaridos (ácido hialurónico) se explica el edema, que es responsable de la alteración muscular y de los tejidos blandos de la órbita al inicio, y el colágeno producido al hacerse crónico el padecimiento sería la causa de la fibrosis ocasionando en los dos estadios retracción, que en el primero sería reversible de controlarse la inflamación, y en el segundo irreversible. CUADRO CLÍNICO Todos los factores que ocasionan retracción palpebral inferior dan como resultado la exposición escleral inferior, aumento del espacio interpalpebral, perdida del soporte palpebral, provocándose el lagoftalmos y queratitis por exposición. Por lo anterior, el paciente presenta irritación ocular y lagrimeo, por decremento de la función de bomba lagrimal y mala posición del punto lagrimal. También puede existir una alteración o distopia cantal dando una apariencia poco natural, principalmente si la alteración es asimétrica. Existe varios signos en los párpados, que nos ayudan al diagnóstico como el Dalrymple (retracción palpebral en posición primaria de la mirada), Ponchin (Disminución de la amplitud del parpadeo espontáneo), Enroth (edema palpebral inferior), Griffith (Lagoftalmos inferior en la mirada arriba), etc. TRATAMIENTO El tratamiento de la retracción del párpado inferior esta dirigido a la reposición del borde palpebral con lo que se espera una reducción de la sintomatología y a la restauración de una apariencia natural del paciente. El manejo médico se basa en lubricar y proteger el globo ocular. Inicialmente manejado con lágrimas artificiales durante el día y la aplicación de ungüento en la noche, en ocasiones con oclusión ocular con un parche. La oclusión de los puntos lagrimales con sutura, radiocirugía (Ellman) o con los oclusores comerciales, puede ser útil en algunos casos con sintomatología leve a moderada. En los casos con retracción palpebral de origen distiroideo se han manejado medicamentos como la guanetidina, timoxamina, propranolol y reserpina; sin embargo su efecto es transitorio o son poco tolerados como manejo terapéutico. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo Las indicaciones para realizar una intervención quirúrgica de la retracción palpebral inferior incluyen el lagoftalmos, la queratopatía y la conjuntivitis por exposición que no fueron controlados adecuadamente con el tratamiento medico. Además se indica en pacientes para dar una apariencia más natural y así mejorar su aspecto cosmético. No hay que olvidar la posibilidad de que el cuadro remita en forma espontánea requiriendo únicamente de manejo médico para la exposición (figs. 1 y 2). Para el tratamiento quirúrgico nos basamos como se menciona anteriormente, en el sitio del defecto anatómico. Siendo predominantemente la lámina media la involucrada en la retracción distiroidea, el manejo estará encaminado a romper la tracción de los retractores, y colocar un elemento que ocupe el espacio dejado al desplazarse los retractores hacia la órbita (espaciador). MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETRACCIÓN PALPEBRAL TIROIDEA La técnica quirúrgica ideal para el manejo de la retracción inferior por disfunción tiroidea depende del tamaño de la retracción y de los fenómenos de exposición ocular asociados. Consideramos que una retracción pequeña de menos de 2 mm. que se encuentre estable por un periodo mínimo de 6 meses puede ser manejada mediante la liberación de retractores y la reposición cantal externa con una tira tarsal, sin necesidad de espaciadores. Generalmente bajo anestesia local utilizando lidocaina con epinefrina mezclada con bupibacaína en una relación de 2/1, infiltrándola 10 minutos antes de la incisión para lograr una buena hemostasia, se practica una cantotomía amplia y posteriormente cantolisis y corte de retractores por debajo del borde adherente del tarso inferior, con lo que se sentirá la relajación del extremo del párpado inferior que tenemos sujeto en la pinza. Hasta este momento la técnica no difiere en nada de la de una tira tarsal convencional. El cambio consiste en que el corte conjuntival subtarsal, se prolonga hacia el tercio medio palpebral, y se resecan los retractores a todo lo largo de su adherencia tarsal, a fin de permitir su desplazamiento hacia el reborde orbitario. Para que puedan profundizarse sin retraer consigo a la conjuntiva es necesario que se diseque la unión entre ambos planos, a fin de que se mantenga la conjuntiva en un plano que pueda ser suturado a su extremo 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo 107 Fig. 1. Valorar la distancia entre reflejo corneal y borde palpebral inferior es útil en el seguimiento del caso. Fig. 2. Resuelta la retracción palpebral comparamos la distancia margen inferior reflejo, con la foto anterior. tarsal mediante puntos separados de catgut 6/0. La cirugía continúa terminando la tira tarsal en forma convencional, tratando de mantener una sobre tracción cantal a fin de hacer más efectiva la elevación del borde del párpado. En caso de que la retracción sea mayor (3 mm o más), no bastará con disecar los retractores y permitir su desplazamiento hacia la órbita, sino que tendremos que colocar un elemento que llene el puente entre los retractores y el borde tarsal, a fin de mantener una posición palpebral estable. Un espaciador ideal debe tener rigidez, maleabilidad, abundancia (sitio donador), bajo rechazo inmunológico, ser biocompatible con los tejidos palpebrales, en algunos casos poseer epitelio mucoso, así como brindar una apariencia y una posición palpebral natural y permanente. Los espaciadores que se han utilizado son de tipo autógenos (cartílago auricular, cartílago del septum nasal, fascia del temporal, fascia lata, tarso y paladar duro), injertos homólogos (esclera de banco, fascia lata y tarso de banco) e injertos sintéticos (politetrafluoretileno y membrana de colágeno). Últimamente hemos agregado a nuestra práctica los espaciadores de dermis acelular (Halloderm). De los espaciadores mencionados los que más utilizamos son el cartílago auricular y la mucosa palatina. Técnica con espaciador de cartilago auricular Se utiliza cuando la alteración de la posición palpebral es por efecto de los retractores, y las láminas externa e interna son suficientes. Siendo este el caso en la mayoría de las retracciones tiroideas, es con el que más experiencia tenemos en el servicio. En la zona infraciliar se infiltra lidocaína con epinefrina, mezclada con bupivacaína en relación 2/1. La incisión puede realizarse transcutánea o transconjuntival, sin embargo preferimos la vía cutánea por ser más fácil el manejo de los planos anatómicos. Se coloca un punto de seda 6-0 en el borde palpebral inferior para traccionar ese párpado hacia arriba. La tracción nos permite observar mas fácilmente los retractores conforme progresamos en la disección por debajo de piel y orbicular. En forma similar a la 108 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo que lo haríamos en una blefaroplastía cosmética, se abre el septum por debajo del tarso para exponer la grasa preaponeurótica inferior, y al igual que sucede en el párpado superior, al retraer esa grasa tendremos expuesta la fascia cápsulo-palpebral (retractores). Se separan del tarso inferior observando que cede la tensión al elevar el borde palpebral. En este momento tendremos expuesta la zona que debe ser ocupada por el espaciador. En la toma del injerto de cartílago auricular, se infiltra de lidocaína con epinefrina que nos ayuda a hidrodisecar el cartílago y disminuir el sangrado. Se incide la piel de la zona posterior del hélix. La piel se diseca, dejando expuesto el cartílago, que se incide con bisturí en una línea paralela al borde libre auricular siguiendo su curvatura. Se completa con tijeras la disección del cartílago, y se toma el injerto de aproximadamente 25 a 30 mm. de largo por 7 de ancho. La piel auricular se cierra con seda 4-0 puntos separados o surjete continuo. Previo a la colocación del injerto se debe separar de su pericondrio y moldearse con incisiones transversales paralelas a fin de que pueda moldearse fácilmente a la forma del párpado inferior. Dado que uno de los problemas frecuentes de esta cirugía es que el espaciador resulte muy aparente por su grosor (a pesar de las incisiones, una buena recomendación es usar un machacador de cartílago, con lo que se adelgaza y es mas manejable. El espaciador se sutura al borde adherente del tarso, y al borde de los retractores con vicryl 6-0 puntos separados. Se recomienda comprobar que el tamaño le de posición adecuada al párpado, antes de cerrar la piel con nylon o seda 6-0 surjete continuo (figs. 3 y 4). Técnica con espaciador de mucosa palatina Fig. 3. Para preparar el espaciador de cartílago se requiere de cortes en su superficie, o de machacarlo a fin de que se adapte adecuadamente a la forma del párpado. Fig. 4. Los espaciadores se encuentran colocados, y se valora la posición del párpado inferior antes de cubrirlos con el colgajo mío cutáneo. Acostumbrábamos recomendar esta técnica cuando la lámina posterior es deficiente por falta de mucosa (fondo de saco cortos), sin embargo en los casos que no han sido previamente tratados esto no tiene por que suceder. Lo que pasa es que el efecto exagerado de los retractores hacen perder la elasticidad del fondo de saco, pero la cantidad de conjuntiva no tiene ninguna razón para disminuir. Con la experiencia aprendimos que el espaciador de mucosa palatina tiene ventajas sobre el cartílago principalmente por el hecho de adaptarse mejor a las estructuras delicadas evitando que se haga notoria la presencia del espaciador. Siendo una cirugía predominantemente posterior se recomienda el acceso por vía transconjuntival. Se infiltra lidocaína con epinefrina mezclada con bupivacaína en proporción 2/1 por vía transconjuntival. Se evierte el párpado sobre un separador de Desmarres fijado con un punto de seda 4-0 a nivel de línea gris. Con tijeras de Westcott se incide conjuntiva de canto lateral hasta el punto lagrimal y se cortan los retractores a todo lo ancho, por debajo del borde adherente del tarso. Se diseca adecuadamente el lecho, dejando bien expuesta la zona receptora. Con la ayuda de un abrebocas, se infiltra el mismo anestésico a nivel del paladar duro dejando pasar 10 minutos para una adecuada hemostasia. Se incide con una hoja de bisturí núm. 15, paralelo a la línea del rafe medio del paladar de aproximadamente 25 a 30 mm, siendo una cirugía frecuentemente bilateral, se recomienda dejar un puente mucoso sin tocar en el centro del paladar para favorecer la cica- 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo 109 Fig. 7. El espaciador de mucosa palatina se encuentra suturado ocupando el espacio entre tarso y retractores. Fig. 5. La toma de mucosa palatina se hace del paladar duro, respetando una zona central para favorecer la cicatrización. trización hacia las zonas cruentas laterales de las que obtendremos los espaciadores (fig. 5). Se ha utilizado para la toma del injerto de paladar el equipo de radiocirugía (Ellman) con buenos resultados. Ya tomado el espaciador se recomienda adelgazarlo con tijeras. Se coloca el espaciador en el lecho receptor con la superficie mucosa hacia el ojo. Se sutura en el borde adherente del tarso en la parte superior y a los retractores en la inferior del espaciador con vicryl 6-0 puntos ocultos separados o catgut 5-0 surjete continuo. Se deja el punto de tracción, fijado a la frente por 5 a 7 días con parche compresivo (figs. 6, 7, 8 y 9). Fig. 6. Retracción palpebral que ha causado úlcera corneal. Fig. 8. La misma paciente 10 años después de la colocación del espaciador de mucosa palatina. Fig. 9. Exposición escleral inferior severa. Se planteó la colocación de espaciadores de polietileno poroso, y debilitamiento de retractores superiores. 110 Fig. 10. Los espaciadores se han suturado a tarso y retractores. Fig. 11. El aspecto postoperatorio inmediato es muy adecuado. Fig. 12. A partir de la cuarta semana inicia una reacción inflamatoria que hace evidente el borde del espaciador en el párpado inferior derecho, por lo que se recortó en una reoperación, siendo el resto bien tolerado. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo La diferencia fundamental entre ambas técnicas además del tipo de tejido usado como espaciador, es que en el caso de la mucosa, no se hace disección amplia entre la conjuntiva y los retractores como cuando se usa cartílago, ya que la mucosa desplazada hacia la órbita, será suturada junto con los retractores en el fondo de saco formando de hecho un fondo de saco más profundo que con el uso de cartílago. Entre las nuevas posibilidades quirúrgicas disponibles con el fin principalmente de evitar una segunda zona quirúrgica en el sitio de la toma del espaciador, existen las placas delgadas de polietileno poroso, y las placas de dermis acelular. De las primeras podemos decir que aunque disminuye el tiempo quirúrgico, y por supuesto las incomodidades del post operatorio temprano, en nuestra experiencia el índice de rechazo resultó alto, probablemente relacionado a la delgadez del párpado con la consecuente falla de tejido para cubrir y vitalizar al espaciador (figs. 9, 10, 11 y 12). La asimetría representa un problema especial en la orbitopatía de graves, ya que no solo se establecen diferencias notorias entre ambos ojos, sino que frecuentemente es evidente entre el párpado superior y el inferior. Una observación que se repite desde el punto de vista de la cirugía palpebral es que en los pacientes sean previamente operados o no, el párpado superior es grueso y pesado mientras que el inferior se ve adelgazado. Este adelgazamiento inferior se debe en parte al efecto de tracción que sobre la grasa producen los retractores hiperactivos, y al exoftalmos, que ocasionalmente da la impresión de que el ojo sale del reborde orbitario apenas cubierto por la piel. Para estos casos hemos diseñado una cirugía en la que tratamos de resolver las alteraciones cosméticas aprovechando el tejido que sobra para reponer donde falta a la vez que diseñamos un nuevo espaciador para elevar la posición palpebral inferior (fig. 13). La técnica inicia con infiltrar anestésico con vaso constrictor. Se realiza un incisión en el párpado superior tipo blefaroplastia prolongada lateralmente hasta un punto en donde puedan confluir esta incisión y una subciliar del párpado inferior a unos 3 mm. del canto externo. Se diseca exclusivamente piel hacia el reborde orbitario, dejando expuesto el músculo orbicular. Se procede a la disección del paquete de grasa suborbicular (SOOF superior), que quedará adherido al orbicular. Esta disección se hace a todo lo largo del párpado superior. Este complejo músculo-adiposo se separa de su unión medial y superior, quedando fijo de su extremo temporal, con lo cual tendremos un colgajo mio-graso pediculado. En el párpado inferior 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo Fig. 13. Este es un aspecto común del paciente, en donde el párpado inferior muy retraído se hace sumamente delgado, mientras que el superior se observa pesado. 111 Fig. 15. El colgajo pediculado mio-adiposo superior se ha tallado, y se dirige al párpado inferior. Fig. 16. El colgajo se sutura como espaciador entre retractores y tarso, manteniendo tensión en la base del pedículo, a fin de producir tracción superior del párpado inferior y el canto externo. Fig. 14. La cirugía consiste en formar un colgajo pediculado de orbicular y grasa sub orbicular superior, y descenderlo para dar volumen al párpado inferior al colocarlo entre tarso y retractores, a la vez que se produce tracción hacia arriba para elevar el borde palpebral. se diseca por debajo del orbicular hasta el tercio nasal, dejando expuesto el septum hasta el reborde orbitario inferior. Se cortan los retractores permitiendo su desplazamiento hacia el reborde. Se traspone el colgajo pediculado del párpado superior al inferior cuidando que además de dar volumen produzca tensión hacia arriba, lo que se logra manteniendo tenso el punto de soporte temporal del colgajo. El colgajo es suturado con puntos separados de ácido poliglicólico 6-0, dejando la cara orbicular al frente y la adiposa hacia el espacio dejado por los retractores desinsertados (sitio anatómico de la grasa preaponeurótica inferior). Se sutura la piel con material no absorbible mediante un surgete continuo, cuidando que el canto externo quede sin abultamientos (que se producirán si se rota el colgajo al transponerlo). Se mantiene tracción en el postoperatorio con un punto en la línea gris del párpado inferior, que se mantendrá por aproximadamente 4 días (figs. 13, 14, 15, 16, 17 y 18). 112 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo Cantoplastia externa En algunos casos seleccionados es posible elevar la posición del párpado inferior mediante una cantoplastia externa. Esta técnica puede usarse sola o como adyuvante de otra técnica, ya sea descompresión o cirugía del párpado superior. BIBLIOGRAFÍA Fig. 17. Aspecto final de la cirugía. Fig. 18. 10 días postoperatorio, nótese la posición de párpados inferiores y superiores, así como el volumen inferior ganado. 1. Pérez-Moreiras J, Prada-Sánchez MA. Salcedo-Casillas G. Tratamiento quirúrgico de la Retracción Palpebral. 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