Documentación para evaluación CEIC de EECC

Hospital Clínic Universitari
DOCUMENTACIÓN PARA EVALUACIÓN CEIC DE ENSAYO CLÍNICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Carta de Presentación.
Protocolo, Hoja de Información al Paciente y Consentimiento Informado, Cuaderno de Recogida de datos y
Manual del investigador.
Como Documentación adicional se podrá presentar toda aquella que se considere necesaria (materiales para
los pacientes, instrucciones de uso, etc)
Copia de la Solicitud de autorización a la Agencia Española del Medicamento (Anexo 1 A)
Fotocopia compulsada de otorgamiento de poderes, por parte del titular de la Empresa Promotora, a nombre
de la persona que debe firmar el contrato.
CV del Equipo Investigador (se recomienda formato abreviado)
Datos fiscales para la emisión de Facturas
Así mismo se deberá remitir un original de la siguiente documentación (según modelo propio del CEIC):
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Documento de Características Generales del Ensayo.
Informe del Investigador Principal.
Pruebas extraordinarias y /o colaboración con otros servicios. Conformidad de servicio implicado
(Únicamente cuando proceda)
Compromiso del Investigador y Autorización del Jefe de Servicio (Director del Centro Ajeno al H.C.U.V., si
procede).
Certificado de la existencia del seguro de Responsabilidad Civil y Postulados éticos de Ensayos clínicos.
Documentos sobre idoneidad de las instalaciones y del equipo Investigador.
Procedimientos y Materiales para el Reclutamiento.
Compromiso del Promotor en el manejo de muestras. (Únicamente cuando proceda)
Memoria Económica de Ensayo Clínico
De toda la documentación se deberá enviar una copia electrónica en formato CD
NOTAS:
En la “Hoja de información al paciente” y “Consentimiento Informado” es imprescindible:
- Que figuren los datos de contacto del Investigador Responsable del Centro (nombre, apellidos y teléfono de contacto)
- Hacer referencia a la cláusula de derecho de acceso, cancelación, rectificación y oposición según establece la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de carácter personal.
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 1 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
DOCUMENTO DE CARACTERISTICAS GENERALES DEL ESTUDIO
(a rellenar por el promotor)
D. ________________________________ como Promotor/ Representante Legal del Promotor, DECLARA:
1. Suministro de producto en investigación/ medicación.
Marque la opción que proceda:
¿El promotor aporta el producto de investigación?
SI 
NO 
¿Hay producto de comparación?
SI 
NO 
En caso afirmativo ¿lo aporta el promotor?
SI 
NO 
¿Hay medicación concomitante
SI 
NO 
En caso afirmativo ¿La aporta el promotor?
SI 
NO 
El promotor aporta los siguientes productos:
Producto
Dosis
Forma Farmacéutica
El promotor no aporta los siguientes productos:
Producto
Dosis
Forma Farmacéutica
2. Pruebas Extraordinarias
¿Existen pruebas extraordinarias y/o colaboración a realizar por otros servicios?
SI  / NO 
En caso afirmativo, cumplimentar el documento ”Pruebas extraordinarias y/o colaboraciones con otros Servicios”.
3. Muestras Biológicas
¿Durante el desarrollo del estudio se va a proceder a la extracción de muestras biológicas de los pacientes para su
SI  / NO 
conservación?
En caso afirmativo, cumplimentar el documento” Manejo de Muestras biológicas”.
En caso afirmativo, ¿Cuál va a ser el destino de estas muestras?
Biobanco SI  / NO 
Colección SI  / NO 
4. Estudio Farmacogenético
¿Durante el desarrollo del estudio se van a realizar estudios farmacogenéticos?
SI  / NO 
En caso afirmativo, cumplimentar el documento” Manejo de Muestras biológicas”.
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo.
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 2 | 13
Hospital Clínic Universitari
(Nombre del Representante Legal)
(NOMBRE DEL PROMOTOR)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 3 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
INFORME DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL
(IP Nombre y Apellido) como Investigador Principal del Ensayo, CERTIFICA que:
¿Existen pruebas extraordinarias y/o colaboración a realizar por otros servicios?
SI  / NO 
En caso afirmativo, cumplimentar el documento” Pruebas extraordinarias y/o colaboraciones con otros Servicios”.
¿La realización del estudio supone una modificación de la Práctica Clínica Habitual?
SI  / NO 
( en caso afirmativo, indicar en qué medida)
La realización del estudio, ¿implica algún uso extraordinario de los medios del HCUV? SI  / NO 
( en caso afirmativo, indicar en qué medida)
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo:
(IP Nombre y Apellido)
Investigador Principal
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 4 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
PRUEBAS EXTRAORDINARIAS Y /O COLABORACION CON OTROS SERVICIOS.
CONFORMIDAD DE SERVICIO IMPLICADO
En el caso de existir más de un servicio colaborador, cumplimentar un documento por servicio
Indicar Nombre del Servicio Implicado
PRUEBAS EXTRAORDINARIAS
NOMBRE
IMPORTE
UNITARIO
Nº PRUEBAS
(Indicar Nombre de la prueba)
€
€
€
€
€
€
PAGOS POR COLABORACIÓN
IMPORTE
€
€
€
€
En __________________, a __ de _____________de 20__
Investigador Principal
CONFORMIDAD JEFE DE SERVICIO IMPLICADO
Fdo: (IP Nombre y Apellido)
Fdo: (Nombre y Apellido)
Jefe de Servicio (Indicar Nombre del Servicio)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 5 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
COMPROMISO DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Y AUTORIZACIÓN JEFE DE SERVICIO
(IP Nombre y Apellido) como Investigador Principal del Ensayo, DECLARA:
- Que conoce y acepta su participación.
- Que cuenta con los recursos humanos y materiales necesarios para llevar a cabo el ensayo clínico.
- Que se compromete a que cada sujeto sea tratado y controlado siguiendo lo establecido en el protocolo autorizado
por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico Universitario de Valencia y por la Agencia Española
del Medicamento.
- Que respetará las normas éticas aplicables a este tipo de estudios.
- Que dicho ensayo se llevará a cabo contando con la colaboración de:
NOMBRE y APELLIDOS
Firma
Investigadores colaboradores
FIRMADO:
(IP Nombre y Apellido)
Investigador principal
AUTORIZACIÓN JEFE DE SERVICIO:
(Nombre Jefe de Servicio) como Jefe de Servicio de (nombre del servicio principal),
DECLARO:
Que conozco cuanta documentación da base al trabajo de ensayo clínico, que el investigador principal y el resto del
equipo, reúne las características de competencia necesarias para realizar ensayos clínicos, así como la metodología
específica del ensayo clínico de referencia, y por lo tanto:
(Señale lo que proceda)
☐ Autorizo la realización de este Ensayo Clínico en el Servicio que dirijo.
☐ NO autorizo la realización de este Ensayo Clínico en el Servicio que dirijo por los siguientes motivos:
En __________________, a __ de _____________de 20__
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 6 | 13
Hospital Clínic Universitari
Fdo: (Nombre Jefe de Servicio)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 7 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
CERTIFICACIÓN DE COMPROMISO DE EXISTENCIA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y POSTULADOS ÉTICOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
D. ________________________________ como Promotor/ Representante Legal del Promotor, con domicilio social en
_______________________________________________ y con poder bastante para ello según consta en
documentación adjunta.
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
1.- Que se compromete a realizar el ensayo en las condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la persona
y los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, siguiendo los contenidos de la
Declaración de Helsinki, como establece el Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero (BOE nº33 de fecha 7-02-04) por el
que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos y la Ley 29/2006 de 26 de julio,
de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.
2.- Que la empresa tiene suscrita y en vigor una póliza de responsabilidad civil con la compañía _____________________
y con domicilio social en ___________________________________________ cuyo número de póliza es
______________________ y con un período de vigencia desde _____________hasta _______________ , con el fin de
cubrir la responsabilidad civil derivada de ensayos clínicos, y de forma particular el presente ensayo con código
______________________ a realizar en el Hospital Clínico Universitario de Valencia.
3.-Que se compromete a mantenerla en vigor durante todo el período de duración del ensayo clínico y que la póliza
mencionada cubre todas las responsabilidades previstas en el artículo 8 del Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero (BOE
de 7 de febrero de 2004) y que (denominación de la empresa promotora) se encuentra al corriente en el abono de las
primas correspondientes a la misma. Y para que así conste a los efectos previstos en el artículo 8.2 del Real Decreto
223/2004 de 6 de febrero.
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo.
(Nombre del Representante Legal)
(NOMBRE DEL PROMOTOR)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 8 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
CERTIFICADO DE IDONEIDAD DE LAS INSTALACIONES Y DEL EQUIPO INVESTIGADOR
D. ________________________________como Promotor/ Representante Legal del Promotor, CERTIFICA:
- Que tras evaluar los procedimientos necesarios para la realización del ensayo se han considerado idóneas las
instalaciones del centro.
- Que en lo que respecta al equipo investigador:
- Cuenta con los recursos humanos necesarios para llevar a cabo el ensayo clínico, sin que ello interfiera en la
realización de otros estudios ni las tareas que tiene habitualmente encomendadas.. - - Que el equipo
investigador necesario para realizar el ensayo clínico es el propuesto a continuación, y que tras su evaluación
se ha considerado idóneo:
NOMBRE y APELLIDOS
Investigadores colaboradores
CATEGORIA
SERVICIO/ CENTRO
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo.
(Nombre del Representante Legal)
(NOMBRE DEL PROMOTOR)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 9 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
PRODECIMIENTOS Y MATERIAL UTILIZADOS PARA EL RECLUTAMIENTO DE LOS SUJETOS
(IP Nombre y Apellido)
como investigador principal del ensayo, CERTIFICA:
Que los procedimientos y materiales utilizados para el reclutamiento de los sujetos de este ensayo en el Hospital
Clínico Universitario de Valencia, serán:
(indicar cuales)
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo: (IP Nombre y Apellido)
Investigador Principal
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 10 | 13
Hospital Clínic Universitari
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
COMPROMISO DEL PROMOTOR EN EL MANEJO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA ENSAYOS CLÍNICOS
D. ________________________________ como Promotor/ Representante Legal del Promotor,
Se compromete al tratamiento de las muestras biológicas de los sujetos, de acuerdo a las exigencias que a continuación
formula el CEIC Hospital Clínico Universitario de Valencia:
1.- El promotor se compromete a que todas las muestras obtenidas durante el desarrollo de este estudio, serán tratadas
bajo la normativa legal que establece la Ley 14/2007 de investigación biomédica.
2.- Se respetará los derechos del paciente, en cuanto a participar voluntariamente y: “retirar su consentimiento en
cualquier momento, pudiendo solicitar la destrucción de sus muestras, y poder ejercer el derecho de acceso, cancelación
y rectificación de sus datos tal y como se contempla en la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.
Proporcionándole al paciente la oportuna información para que preste su consentimiento.
3.- Las muestras de los pacientes y los resultados que pudieran derivarse de su estudio, serán utilizadas con fines
científicos bajo condiciones de la más estricta confidencialidad de acuerdo con la Ley de Protección de Datos de Carácter
Personal. Las muestras de los pacientes, serán etiquetadas con un código que no les identifique directamente, pero que
permita la conexión de los datos.
4.- Las muestras de los pacientes y los resultados que pudieran derivarse de su estudio, serán utilizadas siempre en el
ámbito del proyecto que ha sido previamente aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital.
5.- El material biológico no será bajo ningún concepto, ni en ningún momento motivo de lucro para el Promotor, bien
sea por la venta del material genético o de los derechos para realizar estudios sobre los mismos. No pudiéndose transferir
ni el material ni la información a terceros sin la autorización previa del Comité.
6.- Las muestras obtenidas, serán destruidas a los 10 años de cerrado el Ensayo Clínico. Excepcionalmente, si el Promotor
considera que los resultados de las investigaciones aconsejan mantener las muestras, podrán solicitar al CEIC prórrogas
de 5 años para mantener las muestras, justificando debidamente dicha prórroga. De dicha destrucción el Promotor
enviará un certificado al Investigador Principal, y al CEIC del Hospital.
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo.
(Nombre del Representante Legal)
(NOMBRE DEL PROMOTOR)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 11 | 13
Hospital Clínic Universitari
HOJA 1 de 2 de la MEMORIA ECONÓMICA
CÓDIGO:
TITULO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
PROMOTOR:
MEMORIA ECONÓMICA
Pago total por paciente:
Forma de pago:
1.
€/paciente
(Trimestral | semestral |anual | pago al finalizar | Otra forma (especificar):
COSTE ORDINARIO DEL ESTUDIO
PRESUPUESTO TOTAL DEL ESTUDIO:
II.
COSTE POR PACIENTE
Costes ordinario del estudio (paciente reclutado)
II.a. Costes indirectos (20%)
.-€
.-€
II.b. Compensación para Investigador, Colaboradores y servicio
.-€
- Investigador principal y Colaboradores
(La remuneración del investigador principal y de los colaboradores de la
investigación por los trabajos realizados fuera del horario laboral no podrá
superar el 45% de la aportación total por paciente)*
.-€
- Compensación Servicio
(Los gastos para el desarrollo del Servicio se calcularán mediante la diferencia
entre el importe total por paciente y los gastos consignados en el resto de los
apartados)
- Otros
II.c. compensación para Servicios Centrales, en caso de ensayos clínicos y otros
.-€
.-€
.-€
.-€
- Servicio de Farmacia, en caso de EECC con medicamentos (8%)
.-€
- Servicio de Laboratorio (4%)
ESTAS CANTIDADES NO INCLUYEN IVA.
*NINGÚN MIEMBRO DEL EQUIPO INVESTIGADOR RESIDENTE DEL DEPARTAMENTO RECIBIRÁ REMUNERACIÓN ECONÓMICA
NOMBRE Y APELLIDOS
ASIGNACIÓN
(Insertar tabla pago por visitas si procede)
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Documentación para evaluación CEIC de EECC 12 | 13
Hospital Clínic Universitari
HOJA 1 de 2 de la MEMORIA ECONÓMICA
2. PRUEBAS EXTRAORDINARIAS (por protocolo fuera de la práctica clínica habitual, si están clínicamente indicadas…)
SERVICIO
NOMBRE( Nombre de la prueba)
Nº
PRUEBAS
IMPORTE
UNITARIO
IMPORTE TOTAL
€
€
€
€
€
€
3. OTROS PAGOS (Fallos de selección, Puesta en marcha, Visitas extraordinarias, Preparación y envío de muestras…)
SERVICIO
CONCEPTO
IMPORTE TOTAL
€
€
€
4.
PAGO A PACIENTES
CONCEPTO
IMPORTE TOTAL
€
€
€
En __________________, a __ de _____________de 20__
Fdo: (IP Nombre y Apellido)
Investigador Principal
F-CE-GEva-1 v1.1 (23-julio-2015)
Fdo: (Nombre Jefe del Servicio principal)
Nombre Servicio principal
Documentación para evaluación CEIC de EECC 13 | 13