Obstrucción del bronquio principal derecho en una paciente

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 315-318)
CASO CLÍNICO
Obstrucción del bronquio principal derecho en una paciente intubada
con un tubo de doble luz izquierdo para cirugía de la aorta torácica
J. Valdivia, M. Ferrá, P. Moyano, P. Garrido*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del dolor. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
Resumen
Una mujer de 29 años, portadora de una prótesis
tubular en la aorta torácica tras haber sido operada de
un aneurisma aórtico postcoartación, fue reintervenida
debido a la infección fúngiga de la prótesis. Se practicó
una toracotomía izquierda y ventilación unipulmonar
mediante un tubo de doble luz izquierdo, seguido de circulación extracorpórea (CEC), hipotermia profunda y
parada circulatoria. La cánula de drenaje venoso se
colocó en la arteria pulmonar derecha, y la del retorno
arterial en la aorta descendente.
Una vez sustituida la prótesis aórtica infectada, se
procedió a interrumpir la CEC, pero todos los intentos
de ventilar el pulmón derecho fracasaron. Entonces la
fibroscopia reveló que la carina y la pared de la tráquea
ocluían por completo el orificio del bronquio principal
derecho. La CEC pudo interrumpir mientras se ventilaba únicamente el pulmón izquierdo. Después de retirar
la cánula situada la arteria pulmonar y de recolocar a la
paciente en decúbito supino, el índice de oxigenación y la
ventilación del pulmón derecho mejoraron. La paciente
fue extubada transcurridas 20 horas y dada de alta del
hospital 6 semanas después.
Palabras clave:
Coartación aórtica. Tubo de doble luz. Ventilación unipulmonar.
Fibrobroncoscopia.
Right main bronchus obstruction in a patient
intubated with a left double-lumen tube for
thoracic aortic surgery
Summary
A 29-year-old woman with a tubular thoracic aortic
graft prosthesis, placed after repair of a postcoarctation
site aneurysm, was reoperated due to fungal infection of
the prosthesis. A left thoracotomy was performed and
single lung ventilation established through a double
lumen tube followed by extracorporeal circulation
(ECC), deep hypothermia, and cessation of blood circulation. The venous drainage tube was placed in the right
pulmonary artery and arterial return was located in the
descending aorta.
After replacement of the prosthesis and interruption
of ECC, attempts to ventilate the right lung failed. Fiberoptic examination revealed that the carina and tracheal
wall completely occluded the opening of the right main
bronchus. ECC was interrupted and the left lung was
ventilated, but after withdrawal of the tube from the pulmonary artery and repositioning the patient in supine
decubitus, oxygenation and right lung ventilation improved. The patient was extubated after 20 hours and
discharged home 6 weeks later.
Key words:
Aortic coarctation. Double lumen tube. Pulmonary ventilation:
one lung. Bronchoscopy, fiberoptic.
Introducción
En la cirugía de la aorta torácica la técnica quirúrgica,
el manejo anestésico y las condiciones del paciente interaccionan de una forma compleja1,2. Entre todos los retos
*Jefe de Servicio.
Correspondencia:
José Valdivia Santandreu.
C/ Pere Martell, 41-1ºA.
07003 Palma de Mallorca (Illes Balears)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero de 2006.
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que plantea hay dos que son capitales: el primero, la
exposición de la aorta mediante disección quirúrgica del
mediastino (generalmente a través de una toracotomía
izquierda) y, el segundo, la prevención de la isquemia
medular, cerebral y visceral mediante diferentes modalidades de perfusión o de circulación extracorpórea (con o
sin parada circulatoria e hipotermia profunda).
En un sistema de circulación extracorpórea (CEC)
para cirugía de la aorta torácica, la ubicación de las
cánulas de perfusión admite diferentes posiciones. La
elección de la arteria pulmonar para situar la cánula
venosa, ha sido defendida por algunos grupos, ya de
forma electiva3, ya como segunda opción cuando la
vena femoral no es practicable4.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 5, 2006
El colapso intencionado del pulmón izquierdo es
otra medida que facilita el acceso a la aorta cuando
ésta se aborda mediante una toracotomía izquierda.
Para lograr este objetivo, la intubación endobronquial
con un tubo de doble luz (TDL) resulta un método
excelente, aunque no exento de riesgos5.
Se presenta un caso en el que un tubo de doble luz
izquierdo (TDL-izquierdo) no permitió mantener la
ventilación del pulmón derecho durante una operación
de la aorta torácica. Se analizan los hechos y se discuten cuestiones relativas al uso de los tubos de doble
luz.
Caso clínico
Mujer de 29 años (58 Kg y 168 cm) que ingresó tras presentar una hematemesis masiva y colapso cardiovascular. La
angiografía reveló la existencia de una coartación de la aorta torácica y un aneurisma postcoartación que englobaba y
obstruía el origen de la arteria subclavia izquierda.
Se practicó una toracotomía izquierda y ventilación unipulmonar (VU) mediante un TDL-izquierdo. Dado que el
acceso al arco aórtico fue imposible, se instauró CEC
mediante dos cánulas de perfusión (cánula venosa en el
tronco de la arteria pulmonar y cánula arterial en la aorta
descendente), seguido de hipotermia profunda y parada circulatoria (57 minutos). En ese intervalo se resecaron el
aneurisma y la coartación, y se descubrió un orificio en la
pared de la aorta que fistulizaba en el esófago. La aorta fue
reparada con una prótesis tubular de Dacrón de 15 cm de
longitud. Tras completar las suturas se ventiló el pulmón
derecho y se concluyó la CEC. El postoperatorio fue satisfactorio y el día 16º fue dada de alta del hospital.
El día 36º la paciente reingresó. Presentaba signos de
bacteriemia, hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, coluria, y hemocultivo positivo para Candida albicans. La tomografía computarizada (TC) torácica objetivó aire mediastínico, derrame pleural izquierdo e imágenes intraluminales a
nivel del injerto. Ante la sospecha de infección fúngica de la
prótesis y perforación esofágica residual, se decidió reintervenirla.
37 Fr. Mallinckrodt), cuya correcta colocación se comprobó
por auscultación.
En primer lugar se practicaron una esofagostomía cervical y una gastrostomía de descarga. Luego se colocó a la
paciente en decúbito lateral derecho con un rodillo debajo
de la axila y se comprobó de nuevo el TDL. Cuando el cirujano practicó la incisión en el 4º espacio intercostal izquierdo, el anestesiólogo interrumpió la ventilación a través la
luz bronquial del TDL-izquierdo. El inicio de la ventilación
unipulmonar (VU) ocasionó un aumento de la presión de las
vías aéreas (Pvías) y una disminución del índice PaO2/FiO2
desde 333 a 78. Se requirió un fibroscopio para comprobar
la posición del TDL, pero no fue posible porque el diámetro externo (DE) del fibroscopio disponible (Pentax FB-15X
5,8 mm OD) era superior al diámetro interno del TDL. El
volumen corriente y la frecuencia respiratoria se ajustaron
de forma que la Pvías no excediera de 40 cmH2O, permitiéndose una hipercapnia moderada. El gradiente PaCO2ETCO2 pasó de 14 mmHg a 11 mmHg tras iniciarse la VU.
Concluida la disección de la prótesis se administró heparina (Tiempo de Coagulación Activado 480 segundos), y se
insertaron dos cánulas de perfusión: una en la arteria pulmonar derecha para el drenaje venoso, y otra en la aorta
descendente para el retorno arterial (Figura 1). Tras 130
minutos de VU, se inició la CEC y se aplicó CPAP (2 cm
H2O) al pulmón derecho, pero dado que esta medida desplazaba el mediastino, tuvo que interrumpirse. Se practicó
hipotermia profunda (16ºC de temperatura nasofaríngea y
vesical) y una parada circulatoria (42 minutos) durante la
cual se realizó la anastomosis proximal de una nueva prótesis. Una vez hecho esto, se reanudó la CEC (perfusión distal a través de la cánula aórtica y proximal a través de una
cánula transprotésica), y se concluyó la anastomosis distal
(Figura 2).
Durante la CEC (205 minutos), la cánula situada en la
arteria pulmonar derecha se tuvo que revisar en repetidas
ocasiones porque el drenaje venoso era irregular y ocasio-
Reintervención
Al llegar a quirófano se monitorizaron el electrocardiograma (ECG) y la saturación periférica de oxígeno (SatpO2);
se insertaron dos cánulas venosas periféricas, un catéter de
tres luces en la vena subclavia derecha, y dos cánulas arteriales (humeral derecha y femoral derecha) para monitorización de la presión arterial proximal y distal a la prótesis.
Para la inducción se administraron etomidato, cisatracurio y
fentanilo; y para el mantenimiento, cisatracurio, fentanilo e
isofluorano, que se sustituyó por propofol durante la CEC.
Dado el antecedente de exposición a la aprotinina, se administró ácido epsilón aminocaproico. Para la intubación
endobronquial se utilizó un TDL-izquierdo (Broncho-Cath
316
Fig. 1. Esquema del circuito de circulación extracorpórea inmediatamente
antes de la parada circulatoria.
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J. VALDIVIA ET AL– Obstrucción del bronquio principal derecho en una paciente intubada con un tubo de doble luz izquierdo
para cirugía de la aorta torácica
Fig. 2. Exposición de las estructuras mediastínicas. Cánula venosa situada
en la arteria pulmonar derecha y cánula aórtica introducida a través de la
pared de la prótesis. La cánula aórtica supradiafragmática (aorta descendente) ya ha sido retirada. Se observa la anastomosis proximal de la prótesis tubular.
naba descensos en el nivel del reservorio, que se compensaron administrando volúmenes adicionales de fluidos y
hemoderivados.
Por el contrario, el pulmón izquierdo se ventilaba sin dificultad a través de la luz bronquial del TDL. Se intentó recolocar “a ciegas” el TDL, pero dado que todas las maniobras
fracasaron, el TDL fue sustituido por un tubo endotraqueal
(TET) de 7 mm de diámetro interno ((Mallinckrodt®). El
cambio se ejecutó antes de concluir la CEC con la ayuda de
un intercambiador. A continuación, la fibroscopia (Pentax
FB-15X 5,8 mm OD) que se practicó a través del TET mostró que la carina traqueal y la pared de la tráquea ocluían por
completo el orificio del bronquio principal derecho (BPD); y
que el bronquio principal izquierdo (BPI), por el contrario,
era permeable y contenía secreciones hemáticas procedentes
de las vías aéreas distales de ese lado.
Ante la imposibilidad de ventilar el pulmón derecho, se
finalizó la CEC ventilando únicamente el izquierdo. Cuando
el cirujano retiró la cánula venosa del interior de la arteria
pulmonar, el índice PaO2/FiO2, aumentó (tabla 1) y la SatpO2 pasó de 93% a 99%. Cuando la intervención concluyó
y se colocó a la paciente en supino, se observó una mejoría
de la ventilación del pulmón derecho y un aumento adicional del PaO2/FiO2. El comportamiento gasométrico en las
distintas fases se resume en la tabla 1.
Se administraron protamina, hematíes, plasma, y plaquetas. Los valores finales de hemoglobina y hematocrito fueron 9,5 g dL-1 y 28%, respectivamente. El balance de líquidos, tras 12 horas de intervención, fue muy positivo (9.500
mL), y la paciente presentaba gran edema facial. La radiografía postoperatoria mostraba un aumento de densidad en
ambos pulmones, pero mejoró tras forzar balance negativo.
Fue extubada transcurridas 20 horas y no presentó focalidades neurológicas. El día 10º tras la reintervención, pasó a
planta, donde se continuaron la rehabilitación respiratoria y
la terapia con meropenem, caspofungina y anfotericina. Fue
dada de alta del hospital 6 semanas después.
Fin de la CEC y dificultad para ventilar el pulmón
derecho
Discusión
Restablecida la normotermia se procedió a reanudar la
ventilación del pulmón derecho, pero esta maniobra resultó
infructuosa debido a que una gran resistencia impedía la VU.
Tal como mostró la fibroscopia, las tentativas para
ventilar el pulmón derecho al finalizar la CEC fracasaron a causa del colapso del orificio del BPD. ¿Se
TABLA 1
Descripción de la situación clínico-gasométrica de la paciente en los diferentes tiempos de la intervención
Tiempo quirúrgico
Tipo de intubación*
Cánula arteria pulmonar
Posición del paciente
PH
pCO2
pO2/FiO2
Bicarbonato
VC (ml)
Pvías (cm H2O)
FR (ciclos.min-1)
Pre-toracotomía
TDL-izdo
Supino
7,29
47
394
22,7
600
30
12
Toracotomía
TDL-izdo**
Decúbito derecho
7,29
41,2
78,3
19,7
500
40
17
Toracotomía
TDL-izdo**
Sí
Decúbito derecho
7,42
39,6
112,7
25
620
40
14
Post-CEC
TET
Sí
Decúbito derecho
7,29
49,8
89
23,3
600
34
15
Post-CEC
TET
Decanulada
Decúbito derecho
7,21
56,2
202
22
500
36
15
Post-CEC
TET
Decanulada
Supino
7,25
51,4
225
22
550
39
15
VC (Volumen Corriente), Pvías (Presión en las vías aéreas), FR (frecuencia respiratoria). *TDL-izdo (Tubo de doble luz izquierdo 37Fr), TET
(Tubo endotraqueal 7 mm DE). **Ventilación Unipulmonar.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 5, 2006
habría evitado esta complicación si la paciente hubiese sido intubada con un tubo de doble luz derecho
(TDL-derecho) en lugar de con un TDL-izquierdo?
Para muchos expertos 5-7 el TDL-izquierdo es la
mejor opción en la mayoría de las intubaciones endobronquiales, dado su mayor margen de seguridad. En
el caso expuesto se utilizó un TDL-izquierdo siguiendo estas directrices, y aunque cabe la posibilidad de
que un TDL-derecho tal vez hubiese impedido esta
complicación, no se puede afirmar, porque no conocemos la extensión del colapso del BPD.
¿Era correcta la posición del TDL tras la intubación?
El TDL permitió colapsar el pulmón izquierdo y
administrar VU durante los 130 minutos que precedieron la CEC, pero el pinzado de la luz bronquial ocasionó cambios inquietantes: a) aumento de la Pvías,
que se manejó limitando la presión y permitiendo una
moderada hipercapnia, y b) disminución del índice
PaO2/FiO2, que se atribuyó al aumento del cortocircuito intrapulmonar. Actualmente sabemos que en 2048% de los casos, tubos de doble luz aparentemente
bien colocados en realidad no están en “posición óptima”8. Sin embargo, tubos cuya posición se consideraría subóptima desde un punto de vista fibroscópico son
aceptables desde un punto de vista funcional9. Por
todos estos motivos, mientras que algunos expertos
sostienen que la confirmación visual mediante fibroscopio constituye un imperativo en todas las intubaciones con tubos de doble luz10, otros11 sostienen que el
uso del fibroscopio no disminuye la incidencia de malposiciones, y que la baja frecuencia con que éstas ocurren no justifica su uso sistemático.
En este caso la fibroscopia evidenció que la causa
del problema era el colapso del BPD, y no la posición
del TDL, y esta evidencia se vio reforzada por el
hecho de que la dificultad para ventilar el BPD persistió incluso después de sustituir el TDL por un TET
sencillo. En consecuencia, pensamos que esta experiencia demuestra hasta qué punto la fibroscopia resulta una asistencia imprescindible a la hora de esclarecer
la naturaleza de las complicaciones relacionadas con
los tubos de doble luz.
Esta complicación no ha sido comunicada antes;
únicamente Benumof y cols12 reportaron un caso de
obstrucción del BPD en un paciente de 10 años que
presentaba una recidiva de un cordoma espinal y que
fue intubado con un TDL-izquierdo. Una vez que
aquél fue colocado en decúbito derecho con un rodillo
de 6 cm de altura debajo de la axila, la fibroscopia
alertó al operador de que la pared lateral de la tráquea
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se había desplazado sobre la carina, colapsando el
BPD. Fue suficiente retirar el rodillo para que se restaurara la permeabilidad del BPD; los autores atribuyeron esta complicación a la altura excesiva del rodillo.
En resumen, en la cirugía de la aorta torácica que se
acompaña de canulación de la arteria pulmonar para la
CEC, el colapso del BPD es una grave complicación
que impide restablecer la función pulmonar tras la
CEC y para cuyo diagnóstico la fibroscopia es imprescindible.
Agradecimientos
Al Dr. Fernando Enríquez, por su decisiva ayuda en
la elaboración de las figuras.
Al Dr. Oriol Bonnin, porque su afán por lo bien
hecho siempre nos estimula.
A las señoritas Carolina Valdivia y Neus Cerdá, por
asesorarnos en cuestiones de gramática inglesa.
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