Ablación con Catéter y Radiofrecuencia de la Vía Lenta Intranodal

Ablación con Catéter y Radiofrecuencia de la Vía Lenta Intranodal:
Un Enfoque abreviado de la guía anatómica.
Autores:
Sanziani L., Ramos J. L., Mariani G., Tierno N., Rojo L.,
Marcucci R., Vaccaro J., De Gennaro N.
Sección de Electrofisiología. Servicio de Cardiología.
Hospital Italiano "Garibaldi". Rosario.
La modificación con catéter y radiofrecuencia del nodo Aurículo-Ventricular
(NAV) se ha convertido en el tratamiento (Tto.) de elección para Taquicardias por
Reentrada Intranodal (TRNAV) refractarias a fármacos antiarrítmicos, siendo
actualmente la modificación de la vía lenta, la técnica preferida. El objetivo de nuestro
trabajo fue evaluar efectividad, complicaciones y duración de este procedimiento
comparando 2 enfoques diferentes. Entre enero de 1994 y diciembre de 1998, un
total de 40 pacientes (PP), 65 % de sexo femenino y 35% de sexo masculino, con una
edad media de 47 años 16.8, fueron sometidos a una Ablación con catéter y
Radiofrecuencia (ACRF) de una TRNAV común. Todos ellos tenían historia de
episodios recurrentes de taquicardias paroxísticas refractarias a 2 drogas
antiarrítmicas como mínimo, y todos también contaban con al menos 1 episodio de la
taquicardia documentado por Electrocardiograma (ECG), el cual sugería el
diagnóstico de TRNAV típica. Durante el Estudio Electrofisiológico (EEF), en 37 de
los 40 PP pudo inducirse la arritmia (con o sin el uso de isoproterenol), confirmando el
diagnóstico, con una frecuencia media de 168 lpm 28 latidos. En los otros 3 PP,
constatamos doble vía nodal anterógrada y debido a este hallazgo conjuntamente
con el documento electrocardiográfico de la taquicardia, decidimos realizar la
modificación de la VL. A los fines de este estudio, separamos a los PP en 2 grupos,
basándonos en la guía utilizada para realizar la ablación. En el Grupo N°1 (G1)
incluimos 18 PP en los cuales se eligió la guía anatómica clásica (comenzando las
aplicaciones de RF en la zona posterior del Triángulo de Koch) combinándola con la
búsqueda de potenciales de VL del tipo descripto por Jackman. El Grupo N°
2 (G2) estuvo conformado por 22 PP en los cuales el procedimiento fue dirigido
principalmente con guía anatómica pero en estos casos, comenzando las
aplicaciones en la zona limítrofe entre el Koch medio y posterior. En este grupo no se
buscaron potenciales de VL en forma sistemática, aunque 2/3 de ellos presentaron
un electrograma auricular fraccionado y 1/3 potenciales similares a los descriptos por
Haissaguerre.
Entre ambos grupos, analizamos los siguientes aspectos:
Éxito
Complicaciones
N° deAplicaciones
Duración del procedimiento
Tiempo deRadioscopía
G1
100%
1(2,5%). BAV 2:1 con implante
de MPD DDD
9±6
122±17Minutos
33±11Minutos
G2
100%
0%
5±4
95±14Minutos
21±10Minutos
Comparando los resultados de la tabla, observamos una tasa de éxito
similar para ambas divisiones, sin aumento del riesgo de BAV y con la ventaja de
reducir el tiempo total del procedimiento y el tiempo de radioscopía. El seguimiento
fue de 19.3meses ± 16.7.
Concluímos que el comienzo de una ablación de una TRNAV común,
aplicando RF sobre el piso del Koch medio constituye una opción segura y eficaz,
logrando además reducir la duración de este tratamiento. Y la exposición
radioscópica. Cabe aclarar que dicho enfoque no fue utilizado en PP portadores de
un Triángulo de Koch demasiado pequeño o de base estrecha, ya que dichas
condiciones anatómicas especiales podrían por sí mismas elevar el riesgo de BAV.
TRABAJO CIENTIFICO Nº 7
ANGIOPLASTIA CAROTIDEA CON STENT EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
Autores:
Cigalini, C.; Lanzotti R.; Visentin M.; Desábato I.; Caffaratti,O. Menichini R.
Departamento de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista e Instituto de Neurología y
Neurocirugía del Sanatorio Británico. Rosario
Diversas características clínicas y técnicas se asocian con una morbimortalidad incrementada
para EndarterectomíaCarotidea.
Reportamos nuestra experiencia sobre un grupo de pacientes (p) tratados con Angioplastia
Carotidea con Stent como alternativa de tratamiento por considerarlos con riesgo perioperatorio
incrementado para Endarterectomía carotidea.
Se incluyeron 17 p con una edad promedio de 67.5 años (rango 53-82), el 70,6% del sexo
masculino. El 41% de los pacientes habían presentado síntomas atribuibles a la obstrucción carotidea a
tratar.
Las características desfavorables para EAC consideradas fueron: reestenosis de EAC previa 2
p (11,76%), estenosis carotideas altas 1 p (5,88%), oclusión carotidea controlateral 3p (17,64%), IAM
reciente 2p (11,76%), angina de pecho inestable 5p (29,4%), previo a cirugía cardiovascular 3p (17,64%),
e insuficiencia hepática 1p (5,88%).
Resultados: éxito angiográfico 16 p (94,1%), hubo 1 fracaso técnico. Dentro de los 30 días del
procedimiento se registró un accidente isquémico transitorio con resolución completa. No hubo
mortalidad ni complicaciones vasculares. En todos los casos se utilizaron stents autoexpandibles.
Hasta la fecha, con una media de seguimiento de 10.57 meses (1-24) y un cumplimiento del 100% no se
registraron nuevos eventos isquémicos neurológicos. Se constató una muerte por IAM. No se detectó
reestenosis con seguimiento ecográfico almesyalosseismeses.
Conclusiones: En este grupo de pacientes la Angioplastia Carotidea fue un procedimiento altamente
factible y efectivo. Los buenos resultados hospitalarios se acompañaron de una baja tasa de eventos en
el seguimiento.
TRABAJO CIENTIFICO Nº 8
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBESIDAD, SU PREVALENCIA EN
VENADO TUERTO.
Autores:
Chávez R.D. , Batkis E. , Allegrini E. , Hernandez D. , Braguinsky J.*, M. De Sereday ,
C. De Libman ** , Cobeñas C. , Fox D. , Genovese D., Ranalli C.
Introducción. Reconociendo la importancia de los Factores de Riesgo en la incidencia de la enfermedad
cardiovascular se realizó este trabajo para conocer la prevalencia en nuestra ciudad.
Objetivo y métodos. Conocer la prevalencia de los Factores de Riesgo Cardiovascular y Obesidad en
Venado Tuerto.
Estudio poblacional de la ciudad de 60000 habitantes según el censo de 1991, con una técnica
probabilística, multietápica y estratificada, se estudió una muestra de 381 personas de 20 a 80 años (212
mujeres) según mapa habitacional de la planta urbana.
Resultado. Se obtuvo una inesperada alta prevalencia de hipertensión arterial, 44.6%, con una marcada
relación con el sobrepeso y obesidad que presentó una prevalencia de 59,3%. Diabetes de 7,8%. El
colesterol se relacionó con el aumento de la obesidad y descenso deHDL.Lostriglicéridos y el ácido úrico
no tienen significancia.
Conclusión. Se encontró una importante prevalencia de hipertensión arterial , 44,6%, relacionada con
una alta incidencia de sobrepeso y obesidad (59,3%) con mayor correlación en la 4ta y 6ta década.
*Escuela de Medicina Universidad de Buenos Aires.
** Escuela de Economía Universidad del Litoral.
TRABAJO CIENTIFICO Nº 9
VALOR PRONOSTICO DE LOS ESTUDIOS DE PERFUSION CON Tc99m
SESTAMIBI GATED SPECT.
Autores:
G. Raimondi, J.M. Lotti, N. Vita.
Servicio de Medicina Nuclear. Sanatorio Británico de Rosario.
Objetivo: evaluar la utilidad de los estudios de función perfusión como indicador pronóstico.
Población y métodos: se adquirieron imágenes Spect en protocolo de dos días y se gatillaron las
imágenes en reposo y pos esfuerzo inmediato para cálculo de la fracción de eyección, por medio del
programa de Guido Germano.
Los patrones de perfusión se dividieron en cuatro categorías: normal, necrosis, isquemia o mixto; y se
comparó la fracción de eyección post esfuerzo y reposo considerando caída de la misma cuando la
variación entre ambos era de 5%omayor.
Se realizó en forma retrospectiva seguimiento de 32 pacientes, derivados al Servicio para realizar
estudios de perfusión; de los cuales 27 eran hombres y 5 mujeres. Edad promedio 54 años.
El tiempo promedio de seguimiento fue de 18 meses, y se consideraron eventos a: revascularización,
infarto agudo demiocardio y muerte.
Resultados: de los 32 pacientes, 14 presentaron aumento de la fracción de eyección, 9 respuesta plana
y 9 descenso de lamisma.
En cuanto a la perfusión, 9 presentaron isquemia, 8 necrosis, 4 patrónmixtoy11estudioserannormales.
En el seguimiento se registraron 9 eventos: 1 infarto agudo de miocardio, 6 angioplastias y 2 cirugías de
revascularización.
De los 9 pacientes que presentaron eventos, 6 sufrieron caída de la fracción de eyección (66%)y8tenían
evidencia de isquemia en la perfusión (88%).
De los 23 pacientes que no tuvieron eventos, 20 no presentaron caída de la fracción de eyección (87 %) y
18 no evidenciaron isquemia (78%).
Conclusión: los estudios de función perfusión presentan un aumento de la especificidad con respecto a
los estudios de perfusiónmiocárdica.
DEMORA PRE-REPERFUSION EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
El beneficio pronóstico de las estrategias de reperfusión tiene una relación inversa con el tiempo en que
lasmismas se concretan.
Esto fue ampliamente demostrado en los diversos estudios randomizados, con menor utilidad de los
trombolíticos luego de las 6 horas desde el inicio de los síntomas, y aún menor luego de las 12 horas. Pero
tampoco puede equipararse el beneficio de la reperfusión entre todos los pacientes que reciben trombolíticos en
las primeras 6 horas: es muy superior elmontode miocardio salvado en los trombolizados en la primera hora que
en los tratados en la sexta hora de dolor.
Como puede observarse en la siguiente tabla, el número de vidas salvadas cada 1000 pacientes
tratados con trombolíticos guarda una clara asociación inversamente proporcional con el número de horas
trascurridas desde el inicio de los síntomas.
1 HORA
35
2 A 4 HS
25
4 A 6 HS
19
7 A 12 HS
13 A 24 HS
16
5
También se ha objetivado el beneficio de la precocidad de la reperfusión por angioplastia primaria, en el
área del infarto medida por pico enzimático y por fracción de eyección. En un interesante análisis, el grupo de
Zijlstra comparó el pico de LDH y la fracción de eyección por cámara gamma, en pacientes que eran derivados de
un hospital sin angioplastia a otro con angioplastia. Para darle veracidad estadística cotejaron los 207 pacientes
derivados con 207 pacientes no transferidos, apareándolos en sus características clínicas y poblacionales.
La demora de los transferidos desde el acceso al sistema de salud fue de 103minutos, mientras que la de
los no transferidos fue de 60 minutos. Esa demora se tradujo en un mayor pico enzimático: 1536 UI. vs 1235 UI.
(p<0,005) y en unamenor fracción de eyección: 43% vs 47% (p<0.003).
Y en qué momentos se pierde tiempo en la estrategia de reperfusión ? Veamos primero los pasos desde
el inicio del dolor, que pueden resumirse así:
INICIO DE LOS SINTOMAS
SOLICITUD DE AYUDA
ARRIBO DE LA AYUDA
INICIO DEL TRANSPORTE
ARRIBO AL HOSPITAL
TRANSFERENCIA A UNIDAD CORONARIA
pudiendo retrasarse el inicio de la reperfusión en cualquiera de las etapas mencionadas.
La demora tiene diferentes "responsables", como puede notarse en el siguiente cuadro:
PACIENTE
TRANSPORTE
HOSPITAL
DROGA
22%
21%
38%
19%
% sobre el tiempo total de demora a la reperfusión con trombolíticos
Según una encuesta efectuada en 1997, sobre 151 infartos en 13 unidades coronarias de la ciudad de
Rosario, la demora promedio desde el inicio de los síntomas hasta la atención por sistema de emergencias o en
guardia médica fue de 175 minutos. Por su parte, según lo reportado por las diversas instituciones, el tiempo
entre la admisión y el inicio de la atención fue de 32minutos.
Hay factores que favorecen la demora en consultar desde el inicio del síntoma, y otros que hacen
más precoz la solicitud de atención:
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
ANGINA PREVIA
INFARTOS EXTENSOS
SEXO FEMENINO
RECONOCIMIENTO DEL ORIGEN DE LOS
SINTOMAS
EDAD AVANZADA
DOLOR TORACICO INTENSO
INFARTO DIURNO
BUSQUEDA DE AYUDA CON DESCONOCIDOS
AUTO TRATAMIENTO
CONSULTA SOBRE DECISIÓN DE BUSCAR AYUDA
De las diversas variables que determinan la
demora pretratamiento del infarto, surge como resultado
que la demora promedio hasta es de 120 minutos, con
diferencias significativas en las diversas condiciones
clínicas.
Pero, si el paciente es responsable solamente
del 22 % de la demora hasta la reperfusión, quién se
lleva el resto: 78%?
Los sistemas de transporte y emergencia
demoran un 21% la llegada del paciente, pudiendo
identificarse causas como: tardanza en acudir al
llamado al domicilio, dificultad para establecer un
diagnóstico electrocardiográfico correcto, necesidad de
llamar otro móvil con médico especialista o la lentitud o
longitud del recorrido.
La demora dentro de la institución es la más
significativa y preocupante (38%) y obedece habitualmente a la escasa operatividad para las emergencias
cardiológicas: trámites, traslados de salas, estudios complementarios innecesarios, demora en la llamada al
médico, etc.
Y por último, un sorprendente 19% del tiempo para obtener el trombolítico del lugar de depósito.
En definitiva, las distintas instancias desde el inicio de un infarto que competen a los profesionales
médicos, son la causa principal de la demora del tratamiento, y es crucial tomar medidas para reducirla.
! Instruir a los pacientes anginosos a solicitar auxiliomédico si el cuadro doloroso dura más que lo habitual
o si no cede con nitritos.
! Lograr que los servicios de emergencia acudan prontamente a los llamados por dolor tóraco-abdominal.
! Extender la concientización en la comunidad médica de la necesidad de efectuar un trazado
electrocardiográfico A LA BREVEDAD, a todo paciente que consulta por dolor, presión o disconfort torácico, dorsal o abdominal , independientemente de la edad o los factores de riesgo.
! Evitar los traslados innecesarios dentro de la institución y la realización de estudios complementarios no
imprescindibles.
! Favorecer la rápida comunicación con el médico hemodinamista, para los casos en que se decida
efectuar angioplastia primaria.
! Tener rápido acceso al sitio de depósito de los trombolíticos a cualquier hora.
! Recordar que muchas veces esmejorunatrombolisis precoz que una angioplastia primaria tardía.
ELITE II: Comparó Captopril y Losartán en pacientes con Insuficiencia Cardíaca. En un
seguimiento medio de 555 días, la mortalidad total en el grupo Captopril fue de 15,9% vs. 17,7%
en el grupo Losartán (P=0,16). La muerte súbita ocurrió en 101 y 130 pacientes, y las
hospitalizaciones por todas las causas fueron 638 y 659 para los grupos Captopril y Losartán
respectivamente. Se concluyó que la hipótesis de que el Losartán podría ser superior al Captopril
en la InsuficienciaCardíaca no fue confirmada.
Lancet 2000; 355:1582-7.
ALLHAT: Estudio que evalúa la incidencia de Enfermedad Cardiovascular en pacientes
hipertensos tratados con Doxazosina vs. Clortalidona. En el seguimiento a 3,3 años la
mortalidad total no difirió en ambos grupos, pero el riesgo de Stroke y Enfermedad
Cardiovascular combinada (enfermedad coronaria, IAM no fatal, ACV, angor, Cirugía de
Revascularización Miocárdica, Insuficiencia Cardíaca y Vasculopatía Periférica) fue
significativamente superior en el grupo Doxazosina, lo que motivo al Comité de Etica a
suspenderla de la comparación con Clortalidona.
JAMA, 2000 Apr. 283: 15, 1967-75.
CIDS: Pacientes (659) con taquiarrítmias ventriculares revertidas fueron randomizados a
recibir Amiodarona o Cardiodesfibrilador Implantable (ICD). En el seguimiento a 3 años hubo
98 y 83 muertes para los pacientes tratados con Amiodarona e ICD. respectivamente. Se realizó
un a n á l i s i s m u l t i v a r i a d o ( C o x ) p a r a v a l o r a r e l i m p a c t o de l o s p a r á
metros basales en la mortalidad y se definieron distintos cuartiles de riesgo. En el cuartil de alto
riesgo hubo un 50 % de reducción del riesgo relativo (95 % IC 21 % a 68 %) de muerte en el
grupo ICD. mientras que en los 3 cuartiles mas bajos no hubo beneficios.
Los pacientes que se beneficiarían con ICD podrían ser identificados con un simple score de
riesgo que considera edad, fracción de eyección y clase funcional.
Circulation, 2000 Apr. 101: 14, 1660-4.
HEAP: En el HEAP piloto se observó un efecto benéfico de altas dosis de heparina en la
permeabilidad temprana en el IAM respecto a los controles. Se hipotetizó que altas dosis de
Heparina endovenosa podrían aumentar la permeabilidad del vaso relacionado al infarto en
pacientes programados para Angioplastia Directa (ATCD). Se randomizaron 584 pacientes con
IAM recibir altas dosis (300 UI/Kg.) o bajas dosis (0-5000 UI.) de heparina antes de la ATCD.
El flujo Timi II-III fue observado en 65 pacientes (22%) en el grupo de altas dosis y 60 (21%) en
el grupo de bajas dosis antes de la ATCD., mientras que el Timi III fue observado en 38 (13%) y
24 (9%) respectivamente (P=0,11).Nohubodiferencias en los puntos finales clínicos entre los 2
grupos. El grupo con altas dosis de heparina requirió transfusiones con mayor frecuencia
(P=0,07).
Conclusión: No se observaron efectos benéficos en los pacientes que recibieron altas dosis de
heparina previo a la ATCD.
JACC, 2000Mar.,35:3,600-4.
SYMPHONY II: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con AAS que evaluó 2
concentraciones de Sibrafibán (antagonista oral de la Glucoproteína IIb/IIIa) en 9233 pacientes
portadores de Síndrome Coronario Agudo. El punto final primario fue compuesto y consideró
mortalidad, IAM no fatal o reinfarto, o isquémia recurrente a 90 días.
Resultados: El punto final primario no difirió significativamente a 90 días entre AAS (9,8%),
bajas dosis de Sibrafibán (10,1%) odds ratio 1,03 [95% CI 0,87-1,21] y altas dosis del fármaco
(10,1%); OR 1,03 [0,87-1,21]. Tampoco difirieron significativamente los puntos finales
secundarios. El sangrado mayor fue mas común con altas dosis de Sibrafibán (5,7%) que con
AAS (3,9%) o bajas dosis de Sibrafibán (5,2%).
Interpretación: Sibrafibán no demostró adicional beneficio sobre AAS en la prevención
secundaria de eventos isquémicos después de un Sme. Coronario Agudo y fue asociado con
sangrado mayor.
Lancet 2000; 355:337-45.
COPERNICUS: El trabajo del Carvedilol en Insuficiencia Cardíaca Severa debió ser
suspendido porque la droga demostró significativos beneficios en mortalidad comparado con el
placebo.
El análisis de mayores datos se encuentra pendiente.
PRAISE II: El estudio PRAISE que randomizó 1153 pacientes clase funcional IIIb o IV a
recibir Amlodipina o Placebo además de Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina
(IECA), diuréticos y digitálicos demostró reducción del riesgo relativo de muerte súbita o
muerte por falla de bomba, fenómeno mas evidente en pacientes con miocardiopatía de origen
no isquémico.
El estudio PRAISE II fracasó en demostrar el beneficio de la Amlodipina en la falla cardíaca no
isquémica. Sobre 1652 pacientes con ICC no isquémica, no hubo diferencias en la mortalidad
entre los dos grupos (262 muertes en el grupo placebos y 278 en el grupoAmlodipina).
El análisis de mayores datos se encuentra pendiente.