dmek: resultados y comparación con dsek/dsaek

Capítulo 16
DMEK: RESULTADOS Y COMPARACIÓN CON DSEK/DSAEK*
Isabel Dapena, Lisanne Ham, Martin Dirisamer, Gerrit R.J. Melles
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La queratoplastia endotelial ha sido adoptada
mundialmente como alternativa a la queratoplastia
penetrante en el tratamiento de las alteraciones del
endotelio corneal. La queratoplastia endotelial
(automatizada) con pelado de la membrana de Descemet [DSEK/DSAEK: Descemet stripping (automated) endotelial keratoplasty], sería la técnica estándar, mientras que la queratoplastia endotelial de
membrana de Descemet (DMEK: Descemet membrane endothelial keratoplasty), en la que se trasplanta una membrana de Descemet aislada, podría
permitir una mejoría de los resultados en comparación con las técnicas precedentes. Sin embargo,
DSEK/DSAEK todavía podría presentar ciertos
inconvenientes: agudeza visual subóptima y una
rehabilitación visual relativamente lenta, accesibilidad limitada debido a la necesidad de realizar
inversiones relativamente elevadas en equipamiento (microqueratomo o láser de femtosegundo) o en
la compra de tejido pre-diseccionado, y una pérdida de células endoteliales del tejido donante en la
fase postoperatoria precoz. DMEK podría permitir
una rehabilitación visual mucho mas rápida y (casi)
completa, así como el uso de un instrumental más
simple para la preparación del tejido donante,
requiriendo, sin embargo, un mayor entrenamiento
inicial en la técnica quirúrgica para conseguir resultados consistentes. DMEK tendría potencial para
obtener clínicamente mejores resultados que
DSEK/DSAEK, con el 75% de los casos alcanzado
agudezas visuales ≥ a 0,8 en 1-3 meses. Además, la
preparación de los injertos de membrana de Descemet aislada no requeriría grandes inversiones económicas y podría aumentar la disponibilidad de
tejido donante total. Por todo esto, los cirujanos
corneales deberían considerar el «pasarse» de la
DSEK/DSAEK a la DMEK.
En la última década, la queratoplastia endotelial
se ha convertido en una alternativa a la queratoplastia penetrante en el tratamiento de las alteraciones
del endotelio corneal. Entre el 2005 y el 2008, el
número de corneas donantes suministradas por el
«Eye Bank Association of America» para queratoplastia endotelial aumentó del 3% al 33%; y durante el
2009, el 57% del tejido corneal enviado para trasplante en Europa por el «Banco de ojos Amnitrans»
en Rotterdam, fue destinado para queratoplastia
endotelial (1-3).
La queratoplastia endotelial ha ido evolucionando hacia una técnica mínimamente invasiva, buscando la implantación de una mayor área de superficie
endotelial y la menor pérdida de células endoteliales
posible, asociada a un riesgo mínimo de complicaciones. Al mismo tiempo, la técnica debería ser factible y accesible para cirujanos con distinta experiencia, en diferentes centros oftalmológicos y con presupuestos diversos.
*
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Desde 1998, hemos descrito diversas técnicas
para queratoplastia lamelar del endotelio corneal con
injerto posterior no suturado a través de una incisión
escleral o limbal (4). Tras la introducción de la queratoplastia endotelial con pelado de la membrana de
Descemet (DSEK: Descemet stripping endothelial
keratoplasty) en el 2003 (5-7) el concepto de queratoplastia endotelial fue adoptado mundialmente y simplificado mediante la pre-disección con microqueratomo del tejido donante con la denominada queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la
membrana de Descemet (DSAEK: Descemet stripping
automated endothelial keratoplasty) (fig. 1) (8).
Capítulo presentado como comunicación oral en el congreso de la SEO, en Madrid, septiembre de 2010.
186
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
Fig. 1: Técnicas DSEK/DSAEK y DMEK. Diagrama mostrando los procedimientos (A) DSEK/DSAEK y (B) DMEK. En ambas
técnicas, la membrana de Descemet del receptor es retirada mediante una descemetorrexis. En DSEK/DSAEK, se trasplanta un disco lamelar posterior constituido por estroma posterior, membrana de Descemet y su endotelio, mientras que en
DMEK, sólo se trasplanta una membrana de Descemet aislada con su endotelio sin estroma. En DSEK, la disección estromal se realiza manualmente, y en DSAEK con el uso de un microqueratomo. En DMEK, el injerto de membrana de Descemet es pelado a partir de un anillo córneo-escleral donante.
Las técnicas tipo DSEK/DSAEK son preferidas
actualmente a la queratoplastia penetrante convencional porque no requieren ni incisiones ni suturas
en la superficie corneal, evitando así la presencia de
astigmatismo elevado, la posible dehiscencia de la
herida y cualquier problema derivado de las suturas.
La queratoplastia endotelial podría por tanto minimizar las frecuentes complicaciones de la queratoplastia penetrante, proporcionando al mismo tiempo una
mayor estabilidad de la refracción y una recuperación visual más rápida (9-13). Sin embargo, con la
técnica DSEK/DSAEK todavía habría que enfrentarse
a tres retos. Primero, la recuperación visual tras
DSEK/DSAEK es relativamente lenta y la agudeza
visual final podría generalmente estar limitada a 0,5.
Segundo, DSAEK sería una técnica poco accesible
para muchos cirujanos corneales, ya que requeriría
una elevada inversión económica para la preparación del tejido donante con microqueratomo, o debido a que el tejido pre-diseccionado por los bancos
de ojos es relativamente caro. Tercero, con las técnicas actuales de implantación del donante para
DSEK/DSAEK se ha descrito mayor pérdida de células endoteliales que con la queratoplastia penetrante
convencional, resultando potencialmente en tasas de
supervivencia del trasplante comprometidas.
El trasplante de una membrana de Descemet aislada con su endotelio, denominado DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty: Querato-
plastia endotelial de membrana de Descemet) (1417) podría considerarse un perfeccionamiento del
concepto de queratoplastia endotelial, ya que su
objetivo sería restablecer la anatomía corneal normal
mediante una sustitución selectiva de las capas corneales alteradas (fig. 1). A pesar de que DMEK constituía un reto en sus inicios, los avances técnicos
conseguidos en la actualidad han permitido simplificar el manejo del tejido, aumentando posiblemente
la viabilidad de la técnica.
Sería interesante por tanto, comparar DSEK/DSAEK
con DMEK para determinar si los cirujanos corneales
obtendrían beneficio «pasándose» de una técnica a otra.
PREPARACIÓN DEL TEJIDO DONANTE
DSEK/DSAEK
Para obtener un disco posterior compuesto de
estroma posterior, membrana de Descemet y su
endotelio, el tejido donante podría ser diseccionado
manualmente (DSEK), con un láser de femtosegundo
(FS-DSEK) o, más frecuentemente, con un microqueratomo (DSAEK) (18,19).
La disección manual tiene la ventaja de proporcionar trasplantes posteriores muy finos, a bajo coste
y en cualquier centro clínico (18). La córnea se
diseccionaría preferiblemente a partir de un globo
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
ocular intacto utilizando espátulas curvas (20), aunque también podría realizarse mediante la separación de la capas posteriores con aire (21), o realizando la disección estromal con la superficie endotelial
mirando hacia el cirujano (22). A pesar de que los
resultados visuales podrían correlacionarse con el
grosor del trasplante (4,13), el manejo quirúrgico de
injertos ultrafinos tipo DSEK sería técnicamente
mucho más complejo (23).
Debido a que en la mayoría de los países el tejido corneal donante está disponible únicamente
como anillos córneo-esclerales, la disección con
microqueratomo sería más fácil y rápida de realizar
que la disección manual (8,24), pero requeriría una
mayor inversión de capital (13). A pesar de que el
láser de femtosegundo ha demostrado ser igualmente efectivo en la creación de injertos corneales posteriores con una capa celular endotelial intacta, el
microqueratomo crearía una superficie estromal más
lisa y discos endoteliales más finos (2,25,26). Por lo
tanto, la generación actual de láseres de femtosegundo no podría proporcionar aún resultados visuales
que puedan competir con los obtenidos mediante
disección manual o con microqueratomo (2,25-27).
DMEK
Se han descrito diversas técnicas para el pelado
de la membrana de Descemet a partir de un anillo
córneo-escleral para la obtención del injerto para
DMEK (15,28-30).
Sorprendentemente, la escisión de la membrana
de Descemet de una córnea donante, no produce un
daño celular endotelial significativo (15,28-30). Además, con DMEK, el tejido corneal donante se utilizaría más eficientemente; ya que el tejido inservible
para queratoplastia penetrante o DSEK/DSAEK
podría utilizarse para DMEK, y las córneas anteriores
intactas tras el pelado de su membrana de Descemet,
podrían emplearse para procedimientos tipo DALK
(Queratoplastia lamelar anterior profunda: Deep
anterior lamellar keratoplasty). Además, utilizando la
técnica adecuada, la pérdida de tejido donante debido a desgarros durante la preparación de injertos
DMEK, podría estar limitada a menos del 5% (28,29).
Debido a que el tejido corneal donante es distribuido como anillos córneo-esclerales en la mayoría
de los bancos de ojos en todo el mundo, la accesibilidad a la queratoplastia endotelial podría ser mayor
con DMEK que con DSEK/DSAEK. Incluso en los países del tercer mundo, en centros con bajo volumen
187
de queratoplastias o con un presupuesto limitado
para equipamiento, la realización de DMEK sería
factible, puesto que requiere una inversión de capital relativamente baja.
Tejido Pre-Diseccionado
Tanto en DSEK/DSAEK como DMEK, la disección
del tejido donante podría realizarla el cirujano durante la operación, o bien el banco de ojos en un tiempo previo a la cirugía. El tejido pre-cortado o preparado con antelación, ahorraría tiempo de quirófano,
evitaría el tener que posponer cirugías debido a la
preparación no satisfactoria del tejido y requeriría
menor inversión en equipamiento y tiempo de aprendizaje para su preparación. Además, tiene la ventaja
de permitir la realización de controles de calidad del
tejido en el banco de ojos antes de su envío para cirugía, como la evaluación de la viabilidad de las células endoteliales y tests de esterilidad (31).
En un reciente estudio realizado entre múltiples
cirujanos en EEUU, el tejido pre-diseccionado fue
considerado aceptable en el 98% de las córneas
donantes designadas para DSAEK (32). En algunas
córneas, el diámetro del lecho estromal fue menor
que el de la trepanación con el punch, obligando a
los cirujanos a extender manualmente la disección
lamelar durante la cirugía para evitar irregularidades
en los bordes del injerto y el posible crecimiento epitelial donante en la entrecara con el receptor (32,33).
En general, el tejido diseccionado en el banco de
ojos sería comparable al diseccionado por el cirujano en términos de pérdida de células endoteliales,
tasa de desprendimiento o dislocación, y resultados
visuales y refractivos (31,34).
En la actualidad, los injertos para DMEK preservados en medio de cultivo son distribuidos a cirujanos
por toda Europa, sin que exista referencia de alteraciones del tejido donante hasta la fecha.
AGUDEZA VISUAL Y TASA DE RECUPERACIÓN
VISUAL
En la literatura, el porcentaje de ojos alcanzando
agudezas visuales ≥ a 0,5 entre los 6 hasta los 12
meses de la cirugía, es generalmente utilizado para
comparar los resultados visuales de la queratoplastia
endotelial. Con DSEK/DSAEK, entre el 38% y el
100% de los casos podrían alcanzar agudezas visuales ≥ a 0,5 a los seis meses de la cirugía (fig. 2;
188
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
Tabla 1. Resultados tras DSEK/DSAEK y DMEK
Procedimiento
N.º
de ojos
(n)
Tiempo de
Seguimiento
(meses)
AVMC
media
(Snellen)
AVMC
≥ 0,5
AVMC
≥ 0,8
% Pérdida
de Células
Endoteliales
Tasa de
Desprendimiento
Ham et al (35)
DMEK
26
12
–
–
–
36%
–
Ham et al (36)
DMEK
50
6
–
95%
75%
28%
12 (25%)
Dapena et al (37)
DMEK
135
6
–
93%
73%
33%
17 (12,5%) (20% primeros 45 casos)
(13% segundos 45 casos)
(4% últimos 45 casos)
O’Brien et al (38)
DSAEK
89
7 (medio)
–
89%
–
–
23 (26%)
Bahar et al (39)
DLEK
DSEK
DSAEK
68
16
45
12
12
6-12
20/80
20/56
20/44
—
—
—
—
—
—
43%
38%
36%
6 (9%)
2 (12,5%)
7 (16%)
Bahar et al (40)
DSAEK (Deslizador)
DSAEK (Forceps)
26
37
6
6
20/37
20/42
—
—
—
—
25% (n=16)
34% (n=25)
2 (8%)
7 (19%)
Basak (18)
DSEK
75
3
≥ 20/60 (83%)
—
—
27%
6 (8%)
Busin et al (24)
DSAEK
10
12
20/38
80%
60%
24%
Chen et al (41)
DSAEK
100
6
20/30
97
19% (=20/20)
—
3 (3%)
Chen et al (42)
DSAEK (Pre-cortado)
100
—
—
—
—
—
1 (1%)
Covert y Koenig (43)
DSAEK
7
13
20/65
—
—
57%
2 (29%)
0
Covert y Koenig (44)
DSAEK
21
6
20/34
90%
14%
—
3 (14%)
Gorovoy (8)
DSAEK
16
12
20/54
100%
21%
40%
4 (25%)
Kaiserman et al (45)
DSAEK (Sutura)
DSAEK (Pinzas)
8
20
6
6
20/40
20/36
—
—
39%
38%
1 (12,5%)
2 (10%)
Kobayashi et al (46)
DSAEK
14
6
—
100%
62%
54%
2 (14%)
Koenig et al (47)
DSAEK
34
6
20/42
62%
–
50%
9 (26,5%)
Koenig y Covert (48)
DSAEK
26
3
20/45
62%
4% (=20/20)
–
9 (35%)
Mearza et al (49)
DSEK
11
12
≥ 20/40 (55%)
55%
0%
61%
9 (82%)
Mehta et al (50)
DSAEK
10
6-9
20/48
—
—
25%
0
Price y Price (51)
DSEK
263
34
6
24
—
—
—
—
—
—
34% (6 m)
41% (24 m)
17 (6,5%)
Price et al (31)
DSAEK (Cirujano)
DSAEK (Pre-cortado)
20
20
12
12
—
—
75% (6 m)
84% (6m)
—
–
32%
35%
Price y Price (13)
DSEK
DSAEK
114
216
6
6
≥ 20/40 (55%)
20/40 (69%)
55%
69%
—
—
—
—
Sarnicola y Toro (52)
DSAEK
16
12
20/86
38%
8%
30%
Suh et al (53)
DSAEK (Cirujano)
118
—
—
—
—
—
Terry et al (34)
DSAEK (Pre-cortado)
60
47
6
12
20/30
20/30
92%
91%
Terry et al (54)
DSEK/DSAEK
80
12
—
—
—
35%
Terry et al (55)
DSAEK
200
—
—
—
—
—
Terry et al (56)
DSAEK
350
12
—
—
—
36% (n=90)
9 (3%)
Wylegala
y Tarnawska (57)
DSEK
11
19 (medio)
20/50
45%
18%
36%
3 (27%)
20% (=20/20) 31% (n=65)
9% (=20/20) 29% (n=61)
(36% primeros 25 casos)
(12% últimos 25 casos)
2 (10%)
2 (10%)
1 de los últimos 140 (0,7%)
1 (6%)
27 (23%)
—
—
4 (5%)
3 (1,5%)
AVMC: Agudeza visual mejor corregida; DMEK: Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet; DSE(A)K: Queratoplastia endotelial (automatizada) con pelado de la
membrana de Descemet.
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
tabla 1) (8,13,24,31,34-57). A pesar de que pocos
casos alcanzarían agudezas visuales ≥ a 0,8 (8,34,
41,44,48,49,52,57) dos estudios recientes sugieren
que los resultados visuales tras DSEK/DSAEK podrían
mejorarse (24,46). En conjunto, los resultados tras
DSEK/DSAEK podrían compararse favorablemente
con la queratoplastia penetrante (58), técnica con la
que sólo el 40% aproximadamente alcanzarían agudezas visuales ≥ a 0,5 al año de la cirugía.
Resultados más recientes sugieren una más rápida
y casi completa recuperación de la agudeza visual
tras DMEK, mediante la cual el máximo potencial
visual podría alcanzarse entre el primer y tercer mes
de la cirugía (59). En la primera serie de 135 cirugías
DMEK realizadas para tratamiento de la distrofia
189
endotelial de Fuchs, el 93% de los pacientes alcanzaron una agudeza visual mejor corregida (AVMC) ≥ a
0,5 y el 73% una AVMC ≥ a 0,8 a los seis meses de la
queratoplastia (fig. 2; tabla 1) (16,22,36,37,60). La
impresión clínica de que los tejidos donantes más
finos podrían alcanzar mejores resultados visuales
podría ser secundada, por tanto, por los resultados
obtenidos tras DMEK (fig. 3 y 4) (4,13).
Aparentemente, la casi perfecta restauración anatómica corneal alcanzada con el trasplante aislado de
membrana de Descemet, proporciona frecuentemente
una recuperación completa del potencial visual,
mientras que la presencia de una simple fina lámina
de estroma donante posterior en DSEK/DSAEK,
podría, de alguna manera, limitar la función óptica de
Fig. 2: Apariencia clínica de una DSEK y una DMEK. Foto en lámpara de hendidura y tomografía de coherencia óptica
(OCT) de dos córneas trasplantadas: a los seis meses de una DSEK (A y B) y a los seis meses de una DMEK (C y D). Nótese la relativamente fina lámina posterior tipo «Thin DSEK» (± 50 micras) obtenida con la disección manual (flechas naranjas y verdes); sin embargo, la membrana utilizada en DMEK (± 20 micras) es apenas distinguible en la biomicroscopía, y
en la OCT es apreciable únicamente por un pequeño desprendimiento del extremo superior (flecha amarilla). Las agudezas visuales fueron de 0,7 y 0,9 respectivamente.
190
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
Fig. 3: Fotografías en lámpara de hendidura de la misma córnea al año de una cirugía inicialmente tipo DSEK (A) y al año
de una cirugía tipo DMEK secundaria (B). A pesar de que la córnea estaba completamente transparente con mínima opacidad en la entrecara estromal (flechas blancas) tras la DSEK inicial, la agudeza visual era de 0,2. Debido a la agudeza
visual insatisfactoria, el paciente solicitó una DMEK secundaria, con la que se obtuvo una restauración casi perfecta de la
anatomía corneal y una agudeza visual de 1,0.
la córnea trasplantada a agudezas visuales de 0,5
aproximadamente. Puesto que una lámina de estroma
posterior del receptor no parece inducir una reducción de la agudeza visual significativa en la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) (en combinación con una córnea donante de espesor completo),
no se podría explicar cómo una lámina de estroma
posterior donante (en combinación con una córnea
receptora de espesor completo) en DSEK/DSAEK, estaría asociada a una degradación óptica.
Además, DMEK tendría también potencial para proporcionar una recuperación visual más rápida. Es relativamente frecuente que tras DMEK se alcancen agudezas visuales ≥ a 0,5 en el primer día postcirugía, y ≥ a
1,0 en la primera semana (fig. 5); proporcionando una
«recuperación visual casi instantánea» como podría
observarse rutinariamente tras la facoemulsificación. A
pesar de no conocerse aún por qué o de qué manera
difiere el aclaramiento corneal entre las córneas tras-
plantadas con DMEK, la identificación de aquellos
parámetros que pudieran estimular el funcionamiento
de un injerto de membrana de Descemet mejoraría los
resultados clínicos de la queratoplastia endotelial.
DENSIDAD CELULAR ENDOTELIAL Y
DESPRENDIMIENTO DEL TRASPLANTE
Después de la agudeza visual, la densidad de
células endoteliales y el desprendimiento del trasplante serían parámetros importantes para evaluar el
éxito de una queratoplastia endotelial.
Densidad Celular Endotelial
En un principio, se mostró una cierta preocupación por la mayor pérdida de células endoteliales
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
191
Fig. 4: Imágenes de pentacam de la misma córnea al año de una DSEK inicial (B y E) y al año de una DMEK secundaria (A
y D). En los mapas diferenciales (C y F) se observa una curvatura corneal anterior estable y una disminución de la paquimetría de 73 micras, que presumiblemente refleja la diferencia en la anatomía corneal, es decir, la lámina de estroma posterior donante presente en el trasplante DSEK pero ausente en el injerto DMEK.
sugerida con la queratoplastia endotelial frente a la
clásica queratoplastia penetrante, a pesar de su
potencial superioridad en los resultados visuales
(40,61,62). Si la pérdida de células debida a la predisección del tejido donante antes de la cirugía, así
como la manipulación del injerto durante la cirugía
no pudiera mantenerse dentro de niveles aceptables,
la tasa de supervivencia de los injertos podría verse
significativamente comprometida.
En los últimos años, la densidad celular endotelial tras queratoplastia endotelial ha sido estudiada
extensamente por diversos autores. La pérdida de
células endoteliales tras DSEK/DSAEK oscila entre el
25% y el 54% a los 6 meses y entre el 24% y el 61%
al año de la cirugía (tabla 1) (8,18,24,31,34,39,40,
43,45-47,49-52,54,56,57). Con un descenso inicial
del 30% aproximadamente a los 12 meses de la
cirugía, las medidas de densidad celular endotelial
en DMEK serían comparables a las de otros tipos de
queratoplastia endotelial (24,35-37,61,62). En general, la reducción en la densidad de células endoteliales después de la queratoplastia endotelial sería
comparable también al 40% de pérdida celular tras
queratoplastia penetrante al año de la cirugía
(39,63,64). Puesto que el diámetro del injerto para
DSEK/DSAEK (8,0-9,0 mm) y DMEK (9,0-10,0 mm)
supera al de la queratoplastia penetrante (7,0-8,0
mm), y los injertos de mayor tamaño transportan
más células endoteliales, la tasa de supervivencia
del injerto podría mejorar con la queratoplastia
endotelial. Sin embargo, serían necesarios estudios
a largo plazo más extensos para comparar mejor la
pérdida de células endoteliales tras queratoplastia
endotelial y penetrante.
192
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
Fig. 5: DMEK potencialmente proporciona una agudeza visual de 1,0 a la semana de la cirugía. Foto en lámpara de hendidura de una córnea antes de la cirugía (A) y a la semana de realizar un trasplante de membrana de Descemet (DMEK) (B).
Nótese que la córnea trasplantada presenta una anatomía y transparencia casi dentro de la normalidad (con algo de edema
residual en la periferia), proporcionando una agudeza visual de 1,0 a la semana de la cirugía.
Desprendimiento o Dislocación del Injerto
La dislocación o falta de adherencia del injerto al
estroma posterior del receptor podría ser la complicación más frecuente de la queratoplastia endotelial.
Además, se ha sugerido que los injertos de menor
grosor podrían tener mayor riesgo de fracaso o desprendimiento (13) en el período postquirúrgico precoz, planteándose por tanto la posibilidad de que el
trasplante aislado de membrana de Descemet fuera
susceptible de una mayor tasa de desprendimiento.
Sin embargo, en la primera serie de 120 trasplantes DMEK para distrofia endotelial de Fuchs (65), la
tasa total de desprendimientos (definido como falta
de adherencia total o parcial entre el trasplante y el
estroma del receptor, requiriendo una intervención
quirúrgica secundaria como re-inyección de aire o
re-trasplante) fue del 12,5%. Además, la tasa de desprendimiento mostró una marcada disminución con
la experiencia quirúrgica y una relación significativa
con la curva de aprendizaje; siendo en los primeros
40 pacientes del 20%, en los siguientes 40 pacientes
del 12,5% y sólo del 5% en los 40 últimos (65). Si
comparamos estos resultados con los publicados
para DSEK/DSAEK que describen una tasa de dislocación o de desprendimiento del trasplante de entre
0% y 82% (8,13,18,24,31,36-57), la hipótesis sugerida de que existiría un mayor riesgo de desprendimiento en los trasplantes más finos parecería no ser
apoyada por los resultados clínicos publicados.
Se podrían relacionar dos causas con la fijación
incompleta del tejido donante: 1) la disminución de
presión negativa intracorneal y 2) la interposición.
Cuando el tejido corneal, donante o receptor, se
encuentra hiperhidratado, se altera la presión negativa intracorneal, disminuyendo posiblemente la
adherencia entre ambos (55). Por lo tanto, se ha
sugerido que el tejido pre-diseccionado con la entrecara estromal expuesta al medio de preservación,
podría inducir una tasa de desprendimientos más
elevada, mientras que el tejido fresco (no preservado)
raramente fracasaría en su adhesión (66). De la
misma manera, la fijación del injerto sería más difícil de obtener en córneas con queratopatía bullosa
pseudofáquica severa y/o de larga evolución.
Un segundo factor que podría interferir con la
adhesión del tejido donante es la interposición. En
todos los tipos de queratoplastia endotelial, el uso de
ácido hialurónico dentro de la cámara anterior debería evitarse (excepto para la protección del endotelio
donante en DSEK/DSAEK), ya que podría formar una
película sobre el estroma posterior del receptor, es
decir, en la entrecara entre el donante y el estroma
del receptor, impidiendo el contacto directo de los
tejidos. De la misma manera, fragmentos residuales
de membrana de Descemet del receptor o irregularidades en la entrecara, podrían causar un mayor riesgo de desprendimiento precoz del injerto (4). Por lo
tanto, sería recomendable realizar la descemetorrexis «bajo aire» en vez de «bajo solución salina balan-
16. DMEK: resultados y comparación con DSEK/DSAEK
ceada (BSS)» para poder visualizar mejor la membrana de Descemet del receptor y la calidad del lecho
estromal durante la descemetorrexis.
Para evitar el desprendimiento del injerto, sobre
todo en los casos de alto riesgo, podríamos alargar el
tiempo de llenado de la cámara anterior con aire al
final de la cirugía y asegurar una tonicidad ocular
adecuada tras el intercambio de aire-BSS. Además, la
retirada del blefarostato así como de los paños quirúrgicos adhesivos, debería realizarse sin provocar
deformación ocular, ya que la compresión inadvertida podría dislocar el injerto de su posición en la córnea receptora.
En DMEK, se requeriría todavía una mayor duración del llenado de aire de la cámara anterior, hasta
aproximadamente 45-60 minutos, al final de la cirugía. Además, deberían utilizarse materiales de cristal
en vez de plástico para la preparación del tejido
donante, ya que las cargas electrostáticas del plástico podrían, de alguna manera, inhibir la adhesión de
la membrana aislada de Descemet al estroma posterior del receptor (36). Sorprendentemente, a pesar
del desprendimiento completo del injerto en DMEK,
se podría alcanzar una recuperación de la agudeza
visual de hasta 1,0, sugiriendo que la migración
endotelial postqueratoplastia, jugaría un papel más
importante del reconocido hasta ahora (67).
NUEVAS PERSPECTIVAS
Recientes observaciones clínicas sugieren que una
transferencia de células endoteliales en la cámara
anterior del receptor, podría ser suficiente para conseguir un aclaramiento corneal mediante la migración
de células endoteliales (67). Si no fuera necesaria la
colocación del tejido donante en su posición anatómica, el concepto de utilizar un carrier para implantar células endoteliales cultivadas ex-vivo en la cámara anterior del receptor podría convertirse en un procedimiento todavía más realista (68-72).
CONCLUSIONES
Para aquellos cirujanos familiarizados con
DSEK/DSAEK, DMEK podría convertirse pronto en el
tratamiento de elección para las enfermedades del
endotelio corneal. Independientemente de cómo
pudiera alterar la calidad óptica de la imagen el
estroma posterior del donante en DSEK/DSAEK,
observaciones clínicas tras DMEK mostrarían que
193
trasplantes más finos desprovistos de estroma posterior, proporcionarían una rehabilitación visual más
rápida y completa. Con la mejoría de los resultados
clínicos, el criterio para comparar los resultados
visuales tras queratoplastia endotelial podría haber
cambiado de «porcentaje de casos alcanzando una
AVMC ≥ a 0,5» a el «porcentaje de casos alcanzando una AVMC ≥ a 0,8». Además, el criterio para
comparar la recuperación visual podría haberse
transformado de los 6-12 meses a 1-3 meses. Con un
mayor perfeccionamiento en el banco de ojos y de la
técnica quirúrgica, estos criterios serán probablemente revisados en un breve espacio de tiempo, y
adaptados a una tasa de recuperación visual todavía
más rápida.
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