formato para nuevas conexiones

FORMATO PARA NUEVAS CONEXIONES
1 DATOS DEL SOLICITANTE o REPRESENTANTE: LLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA NOTIFICACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
CELULAR/RPM/RPC/TEL. FIJO
DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC)
Nro
MANZANA / LOTE / SUB LOTE
URBANIZACION
PROVINCIA
DISTRITO
2 DATOS DEL PREDIO en donde se instalaran los servicios
DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC)
Nro
URBANIZACION
MANZANA / LOTE / SUB LOTE
PROVINCIA
DISTRITO
TIPO DE PREDIO
INDEPENDIENTE
SUB DIVISION
EDIFICIO MULTIFAMILIAR :
PLANO DE SUBDIVISION
DERIVAR AL DPTO. DE ESTUDIOS
USO DEL SERVICIO:
SERVICIO SOLICITADO:
AGUA
DESAGUE
CONEXION ESPECIAL
DOMESTICO
COMERCIAL
INDUSTRIAL
ESTATAL
OBSERVACION
ESTADO DEL PREDIO:
CONEXION EXISTENTE EN EL PREDIO:
NINGUNA
UNA (1)
DOS (2)
No CONEXION :
USARA DESGUE DE LA CONEXION NRO
EN CONSTRUCCION
HABITADO
TERRENO VACIO
OTROS
INDICAR:
ESTADO DE LA VIA
SIN ASFALTO Y/O VEREDAS
CON ASFALTO Y/O VEREDAS
ANCHO DE LA VIA:
ml.
ESTADO DE LA CONEXION
SIN ISTALACION ALGUNA
EJECUCION:CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA
O FRENTERA DEL PREDIO / SIN SERVICIO.
HABILITACION: CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA
O FRENTERA DEL PREDIO / CON SERVICIO.
FIRMA
PISO Nro
DOCUMENTOS A PRESENTAR
DOCUMENTO QUE ACREDITO POSESION O
PROPIEDAD.
COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
/ PROPIETARIO / REPRESENTANTE.
RESUMEN DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LOS
DESAGUES PARA CASO DE EVACUACION DE
RESIDUOS QUIMICOS Y BACTERIOLOGICOS.
PLANO DE DISENO DE SALIDA DE
ALCANTARILLADO ( EDIFICIOS).
RECIBO POR PAGO DE FACTIBILIDAD
OTROS.
SELLO DE RECEPCION