Criterios para la selección de una prótesis cardíaca

Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 156-160
Artículos de Opinión
Criterios para la selección de una prótesis cardíaca
Criteria for selection of a prosthetic heart
Sergio Franco
Hospital Universitario San Vicente de Paul. Facultad de Medicina, Universidad CES. Medellín, Colombia.
INFORMACIÓN DEL ARTíCULO
RESúMEN
Recibido el 29 de junio de 2012
Aceptado el 10 de julio de 2012
Una vez que se define realizar una cirugía valvular, el cirujano cardíaco se enfrenta con el
interrogante de cual es el procedimiento más indicado para su paciente. La disponibilidad
actual de múltiples sustitutos valvulares biológicos y mecánicos, las diversas técnicas quirúrgicas reparadoras y la opción de diversos anillos valvulares, abren un abanico inmenso
de posibilidades en el cual se deben de combinar los factores que lleven a la toma de la
mejor decisión terapéutica. Las condiciones propias de los pacientes de nuestra región, su
origen, idiosincrasia y actividad laboral, entre otras, hacen que las recomendaciones clásicas
de reemplazo valvular sean diferentes a las de otras latitudes a la hora de definir el tipo de
prótesis a seleccionar.
Palabras clave: Bioprótesis. Prótesis mecánicas. Cirugía de reemplazo valvular.
Publicado on-line el 30 de septiembre de 2012
El autor declara no tener
conflictos de interés
Versión on-line: www.fac.org.ar
Criteria for selection of a prosthetic heart.
ABSTRACT
Once defined perform valve surgery, the cardiac surgeon is faced with the question of which
is the most appropriate procedure for your patient. The current availability of multiple
biological and mechanical replacement valves, various surgical techniques to repair and the
option of various valvular rings open up a vast range of possibilities which need to combine
the factors that lead to making the best therapeutic decision. The conditions of the patients
in our region, their origin, idiosyncrasy and work activity, among others, make the classic
valve replacement recommendations are different from other regions to defining the type of
prosthesis to select.
Key words: Bioprosthesis. Mechanical prostheses. Valve replacement surgery.
Al momento de realizar una cirugía valvular se enfrenta el reto
de tomar la mejor decisión acerca de cual es el mejor procedimiento que se debe realizar, la disponibilidad actual de
un amplio arsenal terapéutico de válvulas biológicas porcinas y de pericardio, válvulas mecánicas, una gran variedad de
anillos mitrales y tricuspídeos, homoinjertos, xenoinjertos, y
válvulas de de aplicación percutánea o transapical, abren un
abanico de posibilidades que requieren abordajes quirúrgicos
diferentes, el criterio en la adecuada selección de un dispositivo intracardíaco de una técnica reparadora depende de múltiples factores que incluyen las condiciones del paciente, la
durabilidad y funcionamiento hemodinámico de los dispositi-
Autor para correspondencia: Dr. Sergio Franco. Torre Norte (Falabella). Cra 43 Nº.36-02 Of.1101. Medellín, Colombia.
e-mail: [email protected]
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vos, la experiencia propia de cada operador y la disponibilidad
inmediata de los mismos1. La combinación racional de todos
estos factores orienta al cirujano cardiovascular en la selección
más adecuada del tipo de procedimiento y prótesis acorde con
su paciente.2
La tendencia mundial en reparación y conservación del tejido
cardíaco han llevado a desarrollar una seria de estrategias con
el fin de preservar las válvulas cardíacas nativas.3 El reparo o
plastia valvular muestra, a largo plazo, resultados con una mejor sobrevida y libertad de complicaciones cuando se compara
con el uso de prótesis cardíacas;4 sin embargo, debido a la patología de base y a las condiciones en las que se encuentran
tanto el paciente como el tejido valvular, no siempre es factible
realizar una plastia valvular, y es allí donde se debe decidir
cuál es el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente, es
decir, se trata de individualizar la cirugía y de esta manera elegir la prótesis mas apropiada para el individuo, su estilo de
vida y su patología de base.
En el momento actual hay una mayor tendencia mundial al
uso de válvulas biológicas, esta tendencia esta basada en la
conciencia generalizada de evitar la anticoagulación oral indefinida y en la disponibilidad de bioprótesis porcinas y de
pericardio bovino con mecanismos que proveen una mayor
durabilidad, menor deterioro estructural y mayor libertad de
reoperación.
Debido a la amplia disponibilidad de válvulas mecánicas y
especialmente biológicas, existe una confusión generalizada
al momento de la selección de las válvulas cardíacas, y siempre la pregunta al momento de tomar esta decisión es cuál
es la mejor válvula disponible en el mercado para reemplazar
una válvula nativa. El cirujano está en la obligación de analizar cuidadosamente la información que proveen los estudios
y las casas productoras acerca de las prótesis disponibles en
el mercado, y evitar los sesgos propios del análisis individual
o comercial, a fin de comparar las opciones terapéuticas de
manera real y objetiva entre sí. Los datos de durabilidad de
las bioprótesis se presentan estadísticamente de dos formas,
actual y actuarial, y adicionalmente, se confunden los términos de sobrevida, libertad de deterioro valvular estructural o
libertad de reoperación, y se presentan al lector de manera
indistinta, definiciones y análisis estadísticos diferentes y no
comparables.
Deterioro valvular estructural es una definición ecocardiográfica que se refiere a la alteración en la funcionalidad del
tejido implantado y a la medición de gradientes transprotésicos anormalmente altos para la prótesis, la posición anatómica
y las condiciones hemodinámicas del paciente. De otro lado,
libertad de reoperación es un término que define a los pacientes a los que se les ha implantado una válvula cardíaca y
no han tenido que ser operados nuevamente para explantarles
dicha prótesis. Son por tanto términos diferentes con significado clínico distinto, de esta manera, un paciente puede estar
libre de reoperación, pero con deterioro valvular estructural, y
si se analiza únicamente el dato de libertad de reoperación, el
análisis estará sesgado en cuanto a la funcionalidad adecuada
de la prótesis, gradientes transvalvulares y recuperación de ca-
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lidad de vida, razón final por la que el paciente fue intervenido.
Adicionalmente, las poblaciones objeto de los estudios difieren
en sus criterios de inclusión (sexo, edad y patología de base)
dificultando el análisis objetivo de la información disponible.
Es responsabilidad de quien analiza los estudios establecer las
diferencias entre los grupos poblacionales y los resultados que
se presentan a fin de presentarlos adecuadamente. La edad
media y la desviación estándar en la misma hace que los resultados, aún con grupos etáreos parecidos sean diferentes, por
eso se deben evaluar cuidadosamente los extremos de edad de
inclusión y la mayor tendencia hacia uno y otro lado del límite,
pues de esto dependerán en mucho, los resultados que se presentan. Por último, es fundamental tener en cuenta que no hay
criterios rígidos en la selección de una prótesis y que el buen
juicio médico y la decisión de un paciente bien informado se
conjugan para acordar la recomendación.
Finalmente, cuando se decide reemplazar una válvula patológica, hay que partir de la base de que no existe un sustituto
valvular ideal que cumpla las características adecuadas que
permitan reemplazar una válvula nativa, surge entonces el
interrogante de cuál es la prótesis indicada, y a este respecto existen dos consideraciones generales a tener en cuenta: el
paciente y la prótesis.
CONDICIONES RELATIVAS AL PACIENTE
Adicionalmente, debemos pensar en factores asociados con
nuestra propia condición de vida en Latinoamérica, entre
otros, la procedencia geográfica, el nivel intelectual del paciente, la actividad laboral, sumando lo anterior a la posibilidad de acceso oportuno y continuo a un sistema de salud que
le provea los medicamentos adecuados, que permita la realización de exámenes de laboratorio y finalmente que pueda
costear la posibilidad de una reoperación (Tabla 1). Conjugar
todas estas variables no es tarea fácil, pero de su adecuada interrelación dependerá el éxito en la selección del dispositivo
a implantar.
Tabla 1.
Condiciones relativas al paciente
Edad al momento del implante
Estado funcional preoperatorio
Comorbilidades asociadas
Riesgo de sangrado / trombosis
Deseo de embarazo
Contraindicaciones absolutas de anticoagulación
Preferencias del paciente por una u otra prótesis
Condiciones religiosas (testigos de Jehová)
EDAD AL MOMENTO DEL IMPLANTE
En términos generales y basados exclusivamente en la edad del
paciente, cuando se requiere un reemplazo valvular, las guías
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americanas y los consensos europeos establecen un limite de
65 años, por debajo del cual se recomienda el implante de
válvulas mecánicas, así como el uso de válvulas biológicas en
personas mayores de 65 años. La recomendación de usar una
u otra válvula estará basada, entre otros, en el riesgo de la anticoagulación oral de por vida en pacientes con válvulas mecánicas y el deterioro estructural con necesidad de reoperación en
aquellos con válvulas biológicas, y la necesidad de establecer
un balance entre uno y otro, con el fin de realizar la mejor recomendación que se adapte a las condiciones de cada paciente
y a las complicaciones propias relativas a cada válvula.5
Los estudios de durabilidad de las bioprótesis muestran una
clara tendencia a la degeneración y necesidad de reintervención por deterioro valvular estructural cuando se usan biológicas en pacientes jóvenes; cerca de un 60% de los menores
de 50 años que reciben una prótesis requerirán al menos una
nueva cirugía para reemplazar la prótesis previamente colocada. La degeneración de una bioprótesis es un proceso mediado por la respuesta inmune, propia de cada individuo; el deterioro valvular, calcificación y posterior disfunción protésica
constituyen una respuesta propia del rechazo del ser humano
a un tejido (xenoinjerto), rechazo que es más agresivo en la
medida que el individuo es más joven y sus mecanismos inmunológicos son mas activos. Aun las válvulas de tercera generación, en las que se incluyen procesos de anticalcificación y
desarrollos tecnológicos muy sofisticados, no han demostrado
disminuir a largo plazo la necesidad de reintervención cuando
se usan en pacientes menores de 60 años.
El criterio de selección de válvulas mecánicas en pacientes jóvenes y/o menores de 65 años variará según ciertas condiciones, las cuales en general están relacionadas con la necesidad
de anticoagulación permanente en este grupo de pacientes, y
en estos casos la decisión de implantar una u otra prótesis no
es tan simple, si solo se toma en cuenta el criterio de la edad.
Con respecto a las complicaciones con el uso de válvulas mecánicas la incidencia de eventos hemorrágicos o trombóticos
relacionados con la anticoagulación oral de por vida, reporta
una tasa de eventos adversos que oscilan entre un 0,8% a un
2,2% por paciente y por año, siempre y cuando se conserven
los niveles de anticoagulación recomendados para las diferentes posiciones anatómicas.
DESEO DE EMBARAZO
El uso de válvulas mecánicas y anticoagulación oral de por
vida en mujeres jóvenes en edad reproductiva y con deseo de
embarazo, deberá sopesarse en dos vías: la primera, el riesgo de mortalidad debido a una reintervención futura por el
implante de válvulas biológicas6; y la segunda, el riesgo de
problemas fetales con el uso de warfarina por el implante de
válvulas mecánicas.7 Dado a que warfarina atraviesa la placenta puede generar un efecto teratogénico sobre el feto, el cual
se presenta en cerca del 6,5% de los casos, efecto que tiene
su mayor pico de incidencia entre los 6 a 12 semanas de la
gestación. Al atravesar la barrera placentaria produce un cuadro clínico denominado embriopatía warfarínica consistente
en condrodisplasia punctata, agenesis del cuerpo calloso, malformación de Dandy-Walker o atrofia cerebelosa, entre otros.
Igualmente el uso de warfarina durante el embarazo tiene una
clara asociación con una mayor incidencia de abortos espontáneos (25-30%) y mayor mortalidad infantil (hemorragia intracraneala del feto, generalmente a partir de la semana 36
de la gestación). Por esta razón si la paciente a quien se le
va a reemplazar una válvula desea un embarazo y la cirugía
valvular no da tiempo para llevar a término el mismo, se recomienda entonces el uso de válvulas biológicas, solucionar
la patología cardíaca, tener una gestación normal y, posteTABLA 2.
Condiciones relativas a la prótesis
Durabilidad
Factores hemodinámicos
Trombogenicidad
Suceptibilidad a la infección
Técnica de implante
Disponibilidad inmediata
TABLA 3.
Durabilidad. Análisis colectivo de diferentes prótesis biológicas y autores en posición aórtica.
Válvula / Autor
Edad
<65
>65
>75
Biocor / Myken
70.8
44,5% +/- 9.2%
92.1% +/- 3.9%
97.8% +/- 1.2%
Hancock / Borger
67
39.3% +/- 9%
73% +/- 16%
99%
CE Perimount / McClure
74
34.7%
89.4%
99.5%
CE Perimount / CReport
64.9
35.8%
81.5% +/- 9.6%
Mitroflow / Yankah
73
45.7%
71.8% +/- 6%
CE Perimount / Biglioli
67
35.8% +/- 10.7%
83.7% +/- 8.9%
Mitroflow / Ninami
75.6%
28.7%
65.8%
93.8% +/- 0.6%
89.5%
Estudios con seguimiento a largo plazo (<17 años). Se expresan los porcentajes en términos de libertad de reoperación por deterioro valvular estructural en tres
grupos etáreos diferentes. En edad se hace referencia a la edad promedio del paciente al momento del implante.
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riormente cuando se presente degeneración valvular protésica, reemplazarla por una válvula mecánica. Por otra parte, si
ya tiene implantada una prótesis mecánica y se presenta un
embarazo, se debe coordinar un régimen de anticoagulación
diferente, donde se suprima la warfarina, al menos entre la
6 y 12 semana de la gestación, se reanude entre la 12 a 36 y
posteriormente se suprima nuevamente luego de la semana
36, hasta el final del embarazo. Estos ciclos donde se suprime el uso de warfarina deberán cubrirse con otro régimen de
anticoagulantes, con heparinas fraccionadas o no fraccionadas, balanceando cuidadosamente riesgos maternos y fetales,
enfatizando en que nunca dejar desprotegida de anticoagulación a una gestante con una prótesis mecánica, sin dejar de
tener en mente que aún no disponemos de un sustituto que
reemplace adecuadamente a la warfarina para anticoagular un
paciente con una prótesis mecánica.
ACTIVIDAD LABORAL
Ciertas condiciones laborales pueden limitar a los pacientes
jóvenes que tengan una válvula mecánica y requieran anticoagulación oral. Trabajadores rurales que usen objetos cortopunzantes o cortocontundentes y estén expuestos a traumatismos
diarios, obreros de la construcción y trabajadores que realicen
actividad física pesada o extrema, deportistas de alto rendimiento, entre otros, en quienes deberán sopesarse el riesgo /
beneficio de una u otra prótesis frente a su condición de vida.
PROCEDENCIA GEOGRáFICA
Las condiciones de vida en Latinoamérica y la diversidad geográfica propia de nuestra región, con limitación en las vías y
dificultad en los accesos, y disponibilidad cercana de un recurso de salud, pueden constituir en una contraindicación para
implantar una prótesis mecánica en un paciente joven.
NIVEL INTELECTUAL
Pacientes quienes por incapacidad de comprensión no puedan
manejar por sí mismos los niveles adecuados de anticoagulación, deberían considerarse como candidatos potenciales a
una prótesis biológica, independiente de su edad al momento
del implante.
DESEO DEL PACIENTE
Finalmente, un paciente informado adecuadamente y consciente puede, según su estilo de vida, escoger una u otra prótesis, y esto se aplica a cualquier grupo etáreo. Referencia específica a un porcentaje no despreciable de pacientes mayores
de 65 años, quienes prefieren por mucho una prótesis mecánica que le asegura, según su creencia, una mayor longevidad
si necesidad de una nueva cirugía cardíaca.
Todas las condiciones referidas diferencian la población Latinoamericana de poblaciones de otras latitudes, en quienes las
guías americanas o europeas si se pueden seguir de manera
estricta, tal y como están recomendadas. Nuevamente la idea
central es individualizar la cirugía y el tipo ideal de válvula
protésica para que se adapten de la mejor manera posible a las
condiciones propias de cada paciente.
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Existen también condiciones propias de cada prótesis cardíaca disponible en el mercado, mecánicas o biológicas, que las
diferencian unas de otras y que dadas ciertas características
especiales de cada una, permitirán escoger la válvula que a criterio del médico tratante, cumpla con los mejores parámetros
hemodinámicas y técnicos para cada paciente en particular.
CONDICIONES RELATIVAS A LA PROTESIS
La durabilidad es un concepto que aplica en la selección de
la bioprótesis y se refiere al análisis específico de libertad de
deterioro estructural y libertad de reoperación por daño estructural de la prótesis. El término de durabilidad se divide en
tres grupos según el tiempo de libertad de reoperación: Long
term: 10 años, Late term: 15 años, y Very late term: 20 años. Desde el punto de vista práctico, una bioprótesis biológica será
mejor que otra en el sentido que cumpla con características
de mínimo deterioro estructural, excelente comportamiento
hemodinámico y alto porcentaje de libertad de reoperación a
largo plazo. Factores que son críticos cuando se trata de seleccionar la bioprótesis para implantar en pacientes menores
de 60 años, sobre la base de que mientras a más temprana
edad se realice el implante, mayor deterioro y disfunción de
la misma y por tanto mayor número de reintervenciones. La
evidencia actual demuestra que, en términos de durabilidad,
el comportamiento de las válvulas biológicas en pacientes mayores de 75 años es esencialmente igual en la mayoría de las
prótesis disponibles (Tabla 2). Sin embargo, la población crítica muestra diferencias en cuanto a los grupos etáreos, y es allí
donde es fundamental la decisión en la selección, con énfasis
nuevamente en el análisis muy cuidadoso de cómo se presentan los resultados de los trials y cuál es el desvío estándar en la
edad al momento del implante.
En la Tabla 3 se muestra el análisis colectivo de durabilidad
de diferentes prótesis biológicas en posición aórtica; en la Tabla 4 el análisis individual de durabilidad de prótesis biológica
porcina Biocor–St Jude en posición aórtica y mitral en diferentes grupos etáreos, y en la Tabla 5 el análisis individual de
durabilidad de prótesis biológica porcina Mosaic-Medtronic
en posición aórtica y mitral en rangos de edad.
El análisis individual de durabilidad de prótesis biológica de
TABLA 4.
Análisis individual de durabilidad de prótesis biológica porcina BiocorSt Jude en posición aórtica y mitral en diferentes grupos Etáreos.
Edad
Aórtico
Mitral
<50
37.7% +/- 8.6%
57.6% +/- 1.5%
51-60
60.7% +/- 10.3%
80.0% +/- 1.9%
61-70
81.0% +/- 5.1%
86.3% +/- 0.7%
71-80
97.8% +/- 1.2%
100%
>80
100%
100%
Estudios con seguimiento a muy largo plazo (20 años). Se expresan los porcentajes actuariales en términos de libertad de reoperación por deterioro valvular
estructural.
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TABLA 5.
Análisis individual de durabilidad de prótesis biológica porcina Mosaic-Medtronic en posición aórtica y mitral en rangos de edad.
n
FUP
Edad
Libertad de deterioro
valvular estructural
Libertad de reoperación
Aórtica
255
8.3
67 (23-82)
84.8 % +/- 7.8%
73.3% +/- 7.3%
Mitral
47
8.2
67 (41-84)
93.8%
89.3% +/- 6.5%
Mosaic / Porcina
pericardio bovino Capentier-Edwards en posición aórtica en 3
rangos de edad (menores de 65 años, de 65 a 75 años y mayores de 75 años)8 se presenta en la Figura 1.
Figura 1.
Estudio con seguimiento a 17 años de durabilidad de prótesis biológica de pericardio bovino de Carpentier Edwars en posición aórtica en
3 rangos de edad. Se expresan los porcentajes actuariales en términos
probabilidad de sobrevida.
El criterio de selección en cuanto al comportamiento hemodinámico de una prótesis cardíaca dependerá de su funcionamiento integral para las condiciones propias del paciente, en
donde se deben tener en cuenta los factores co-mórbidos, superficie corporal y actividad física. Con estas condiciones de base,
valorar el comportamiento funcional de la prótesis bajo el punto
de vista de tres factores decisivos: 1) Gradientes trans-protésicos,
2) Área de orificio efectivo indexada-IAOE (cm2 / m2), y 3) Regresión de la masa ventricular.9,10 Nuevamente la prótesis ideal
sería aquella que en combinación cumpla mejor con estos factores e igualmente provea la mejor durabilidad a largo plazo.
A pesar del conocimiento adquirido a través de los años a la
fecha quedan algunos puntos por definir en cuanto al reemplazo valvular cardíaco, especialmente en el grupo de pacientes jóvenes en quienes aún no se encuentra el reemplazo valvular ideal. Esto es especialmente cierto en Latinoamérica, en
donde es alta la prevalencia de enfermedad valvular reumática
/ degenerativa que limita el reparo valvular, que sumado a las
condiciones propias de los pacientes por su procedencia geográfica y actividad laboral, el uso de prótesis biológicas a temprana edad se realiza cada vez con mayor frecuencia.
Queda por definir si los mecanismos anticalcificantes y los
desarrollos técnicos mas sofisticados serán efectivos para prevenir el deterioro estructural de una prótesis biológica en pacientes inmunologicamente competentes.
A pesar de una recomendación de expertos aún no está claro si
el uso de estatinas y ácido acetilsalicílico, por tiempo indefinido, pudiera ayudar a mejorar la durabilidad de las bioprótesis.
Finalmente, aunque una de las principales ventajas de una
bioprótesis es que no requiere anticoagulación oral de por
vida, se debe tener en mente que existe clara recomendación
con nivel de evidencia suficiente, que en ausencia de contraindicaciones de anticoagular un paciente, el uso de anticoagulación oral durante los tres primeros meses después del implante de una válvula biológica debe ser una constante en el
manejo post quirúrgico inmediato, y que no hay estudios que
soporten lo contrario en Latinoamérica.11
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